RÉGION POSTÉRIEURE DU GENOU OU CREUX POPLITÉ

Le creux poplité est au membre inférieur ce que le pli du coude est au supérieur ; il contient les gros troncs vasculaires et nerveux qui se rendent à la jambe. Les plaies de cette région, heureusement rares, présentent une gravité particulière, puisque, indépendamment de l'articulation du genou, elles peuvent intéresser Tarière ou la veine poplitées, ou Tune des branches du nerf sciatique. Cette région est encore remarquable en ce qu'elle 6st le siège de prédilection de Tanévrysme artériel; on y observe souvent des tumeurs de nature diverse, solides ou liquides, dont le diagnostic est, en général, assez difficile. Elle offre donc, pour le chirurgien, un intérêt de premier ordre, et mérite toute l'attention de l'anatomiste.

Le creux poplité représente une vaste excavation située en arrière du genou, à la partie inférieure de la cuisse et supérieure de la jambe. Il n'est pas dû seulement au relief formé sur ses côtés par les muscles qui le circonscrivent, mais résulte encore de la vaste échancrure qui sépare, en arrière, les deux condyles du fémur (voir fig. 212), et de l'excavation, plus petite, située entre les deux condyles du tibia. Le creux poplité s'étend sur le fémur, à quatre travers de doigt environ au-dessus des condyles, tandis qu'il empiète à peine sur la face postérieure du tibia. 11 occupe à la cuisse tout l'espace qui, sur la face postérieure du fémur, est circonscrit par la bifurcation de la ligne âpre, espace à surface plane, légèrement excavée, et revotant la forme d'un triangle dont le sommet est dirigé en haut, et dont la base répond aux condyles. Le quart inférieur du fémur environ, la face postérieure de l'articulation du genou, une trèspetite partie du tibia, forment donc le fond de cette excavation.

Nous étudierons successivement les parois du creux poplité et les organes qui y sont contenus .

Parois du creux poplité.

Les parois du creux poplité se divisent en latérales, postérieure et antérieure.

Parois latérales, — Mi-partie osseuses et mi-partie musculaires, les parois latérales sont constituées profondément par une portion de la face interne des condyles fémoraux, et superficiellement par un certain nombre de muscles. On trouve en dehors: le muscle biceps en haut, le jumeau externe en bas; en dedans : le demi-membraneux, le demi-tendineux, le droit interne et le couturier en haut, le jumeau interne en bas. La figure 212 montre bien la disposition respective de ces muscles au niveau du pli du jarret. Les muscles biceps et demi-membraneux sont d'abord accolés. Parvenus au quart inférieur de la cuisse, environ à la bifurcation de la ligne âpre du fémur, ils s'écartent l'un de l'autre sous un angle aigu et se portent : le premier en dehors et le second en dedans, en interceptant un espace triangulaire dont la base est dirigée en bas. Les deux jumeaux, écartés au contraire l'un de l'autre à leur origine, ne tardent

PAH0I8 iXI CKBL1X POPLITË.

pas ù se rapprocher, et circonscrivent également un iuteivallu Iriangtilaii-e, mais dont la base est en haut. Ces divers muscles, par4BUr écartcmcnt, forment donc deux triangles, l'un supérieur, beaucoup plus long, désigné encore sous le nom de triangle fémoral, l'autre inférieur, très-petit, appelé triangle libîal. Les deux triangles sont unis par leurs bases, qui correspondent aux condyles du fémur et circonscrivent de la sorte un espace losangiijuo à grand diam^t^e vertical, d'où le nom de losange poplilê sous lequel il est connu. Des quatre côtés du losange, deux sont supérieurs et beaucoup plus longs; les deux inférieurs, formés par les jumeaux, sont très-courts. Les boi'ds internes do ces deux derniers muscles sont mCme si rapprochés normalement, que, pour donner à la ré};ion l'aspect losangique représenté figure 243, il fautécarter lcg^reme^t les muscles, en sorto qu'on pourrait aussi justement l'appeler triang/e poplUé.

Voyons rapidement ce que chacun de ces muscles présente d'intéressant à considérer.

Le bicrps limite à lui seul le bord supérieur et externe du losange poplité (MB, pg. 243). Simple en bas, billde en haut, il s'altachc par sa longue portion à l'ischion et par sa courte portion à la moitié inférieure do In ligne âpre du fémur. 11 se termine en bas par un fort tendon qui se lixe h la partie supérieure et externe de la tète du péroné. On ne rencontre que très-rarement une bourse séreuse au niveau de cette insertion. Le muscle biceps est un Uéchis- Mur de la jambe sur la cuisse et il peut déterminer une flexion permanente lorsqu'il est atteint de contracture.

Le biceps est fréquemment afTeclé de rétraction fi la suite des tumeurs blanches du genou, t^orsqu'on n'a pas pris la précaution de maintenir lu membre inférieur immobilisé dans la rectitude, la jambe se lléchit peu il peu sur la cuisse, le biceps se rétracte, attire en arrière le'péroné et le tibia, qui se luxent insensiblement sur le fémur, et porte en même temps ces os on dehors. La Bubluxation du tibia en arrière et en dehors est un phénomène fréquent dans les tumeurs blanches du genou, et elle doit être en grande partie attribuée à l'action de ce muscle. Le biceps était fortement contracture dans un cas de valgus du genou que j'opérai en 1876 dans le service de M. Gosselin à la Charité. Il forme alors d.ins le jarret une corde dure, saillante, qui oppose une résistance invincible à l'extension de la jambe. Si le muscle ne s'allonge pas sous l'action du chloroforme, il faut le couper par la méthode sous-culanée. Cette opération n'offre pas de difficulté réelle; cependant elle peut être accompagnée 'il'nn accident sérieux, la section du nerf sciatique poplité externe, qui affecte avec le tendon des rapports intimes au moment où il contourne la face externe du genou. Il en résulte une paralysie des muscles de la région externe de la jambe. Pour éviter cet accident, il faut pratiquer la section à 3 centimètres environ au-dessus de la tète du péroné, en ramenant le lénolome de dedans en dehors.

Le demi-membraneux s'attache en haut <l l'ischion. Il se Hxc en bas par trois tendons : l'un s'insère à la tubérosité interne du tibia à un centimètre au-dessous de l'interligne articulaire; l'autre, qui est horiionlal, se porte en avant, contourne la tubérosité interne du tibia et s'Insère h sa partie anlértcure ; le troisième, oblique ascendant, se continue avec le ligament postérieur de l'ai'tifîulation du genou qu'il renforce puissamment. Le demi- membraneux est rarement atteint de rétraction. Il est remnr-

ANATiiMlt: ïl.irO(iH.Vl'lll«UB.

PAROIS 01 CREUX POPLITÉ. 9«y

quablo par l'existence d'une lai^ge bourse séreuse (BS, fi(j. 243) qui le sépare en bas du muscle jumeau interne. Cette bourse est const^mte, très-développéc, et c'est elle qui est presque toujours le point do départ des kystes du jarret. Ces kystes sont, donc situés en général à la partie inférieure du creux poplité, sur son côté interne, et à une certaine distance de la ligne médiane, circonstances fort importantes pour le diagnostic différentiel des tumeurs de cette région. Je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet dans un instant.

Le demi-tendineux est beaucoup plus faible que les deux précédents. Il se fixe également en haut à l'ischion et en bas par un tendon limg et grôle à la face interne du tibia en un point qui sera précisé plus loin. Ce muscle fait dans le jarret un relief très-appréciable au toucher, et se trouve plus rapproché de Taxe du membre que le demi-membraneux. Comme le biceps, il est fréquemment atteint de rétraction dans les tumeurs blanches du genou, et sa section ne présente aucune difficulté.

. Indépendamment des muscles précédents, ou trouve encore sur la paroi latérale interne du creux poplité le couturier et le droit interne (fig. 2i2). Ces deux muscles joints au demi-tendineux sallachent par des tendons distincts à la partie la plus élevée de la face interne du tibia. Ils contournent le ccmdyle interne en décrivant une courbe à concavité antérieure et se présentent dans l'ordre suivant d'avant en arrière : d'abord le couturier, tout à fait à côté de lui le droit interne, et à une certaine dislance en arrière le demi-tendineux. Le tendon du couturier est également le pins superficiel des trois; de son bord inférieur se détache une expansion aponévrotique qui recouvre les deux autres. Ces derniers, unis entre eux par un feuillet fibreux, sont situés sur un même plan souS'jacent à celui du muscle couturier. Le demi-membraneux occupe un troisième plan. Quoique les trois tendons ne divergent pas, mais décrivent chiieun une courbe parallèle, on en a coniparé la disposition à celle d'une patle d'oie.

Les muscles de la patte d'oie reposent sur le ligament latéral interne de l'articulation du genou, dont ils sont séparés par une bourse séreuse large et aplatie. Comme la bourse pré-rotulienne, celle-ci peut être atteinte d'hygroma et aussi d'inflammation aiguO (fui se propag(^ au tissu cellulaire voisin; on traitera celte affection de la manière que j'ai indicjuée plus haut.

Les muscles jnnH aux forment les deux bords inférieurs du losange poplité et se divisent en externe et interne. Ils sont recouverts à leur origine : Texterne par le biceps, l'interne par le demi-membraneux. L'interne est beaucoup plus volumineux que l'externe. Ils reposent directement sur les capsules fibreuses des condyles; entre le jumeau interne et la capsule fibreuse du condyle interne existe ime bourse séreuse qui lui est commune avec le demi-membraneux et dont j'ai déjî\ parlé plus haut. Or, la capsule fibreuse du condyle interne est quelquefois percée d'un trou, et il est possible que la bourse séreuse du jumeau interne communique alors avec la séreuse articulaire, ce qui constitue une redoutable complication en cas de kyste.

Aux muscles jumeaux est en quelque sorte annexé un petit muscle, le plantiiire grôle, sur lequel je reviendrai plus loin.

JI, muscle jumeau iiilcruc.

MB, muscU biceps.

F, peau.

SK, Tpiiic sa|ilii>n«> culornr.

SPE, ucrf sciatiquc poplilé Citerne.

SP1. nerr sciatique poplilë întcnic.

VP. vciiio poplilée.

970 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

Paroi postérieure. — La paroi postérieure du creux popliié est formée par les téguments qui se portent d'un bord à Tautre comme une sorte de pont. Elle comprend : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et Taponévrose d'enveloppe du membre.

Fine et glabre, la peau qui recouvre le creux poplité présente des plis transversaux. Lep/i du jatret, c'est-à-dire l'angle que forment la cuisse et la jambe lorsque cette dernière est fléchie, ne répond pas à l'interligne articulaire : il est situé au-dessus, ainsi que le démontre la figure 242. J'ai fait passer la coupe exactement par le pli, et l'on voit qu'elle a rencontré les condyles fémoraux.

La peau se déplace et glisse facilement; cependant, lorsqu'à la suite d'une tumeur blanche du genou la jambe a été longtemps fléchie, le tégument est susceptible, comme les muscles fléchisseurs, de subir une certaine rétraction et de se déchirer dans les tentatives violentes de redressement. Il convient donc, après avoir pratiqué la section des tendons, de procéder avec douceur et ménagement, de ne jamais quitter de vue la peau et de s'arrêter, si elle se distend outre mesure.

La couche sous-cutanée renferme toujours de la graisse ; elle est traversée par la veine saphène externe, qui va se jeter dans la veine poplitée. Au niveau même du pli du jarret, la veine est comprise dans un dédoublement de l'aponévrose (SE, fig. 242). Cette veine correspond à peu près à la ligne médiane, en sorte que dans les abcès du creux poplité il faut ouvrir un peu sur le c6té pour la ménager.

L'aponévrose est la prolongation de celle qui recouvre la région antérieure. Elle se continue : en haut avec l'aponévrose fémorale, en bas avec l'aponévrose jambière. Elle est assez résistante pour brider les tumeurs de toute nature qui se développent en avant d'elle; sur les côtés, elle adhère aux muscles qui circonscrivent la région, de telle sorte que les abcès, par exemple, restent limités au creux poplité et n'ont aucune tendance à envahir les parties latérales du genou.

Paroi antérieure. — La paroi antérieure est formée par les faces postérieures du fémur et du tibia, par le ligament postérieur de l'articulation du genou, que nous étudierons plus loin, et par le muscle poplité. Ce muscle occupe la partie la plus inférieure de la région et ne peut ôti*e vu que si Ton écarte les jumeaux l'un de l'autre. Il s'attache en haut dans une dépression située au-dessous de la tubérosité du condyle externe du fémur et à la partie inférieure de la capsule fibreuse de ce condyle ; en bas, il s'insère à la ligne oblique du tibia et à toute la surface osseuse située au-dessus de cette ligne.

Le tendon du poplité est entouré par la synoviale articulaire, qui l'accompagne quelquefois assez loin et communique dans ce cas avec l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Organes contenus dajis le creux poplité.

L'excavation que limitent les parois que nous venons de décrire est de forme losangique, et présente son plus grand diamètre dans le sens vertical ; ce dernier mesure environ 10 centimètres chez l'adulte. Le diamètre transversal, pris à

ORGANES COiNTBNUS DANS LE CREUX POPLITÉ. 971

l'origine des jumeaux, n'en mesure guère plus de 2, et rantéro-postérieur, intermédiaire aux deux autres, est en moyenne de 4 à 5.

On trouve dans le creux poplité : 1* l'artère poplitéc; 2* la veine poplitée; 3<* les nerfs scialiques poplités interne et externe ; 4° des ganglions lymphatiques ; 5" de la graisse.

i** Artère poplitée, — L'artère poplitée fait immédiatement suite à l'artère fémorale et commence par conséquent au niveau de l'orifice inférieur du canal du troisième adducteur pour se terminer à l'anneau du muscle soléaire où elle se divise en deux branches : la tibiale antérieure et le tronc tibio-péronier. Cette artère, mesurant en moyenne de 15 à 16 centimètres, se trouve être plus longue que le creux poplité, qu'elle déborde en haut et en bas.

D'abord oblique en bas et en dehors, l'artère parvenue dans le losange devient verticale, ce qui lui a fait considérer deux portions, Tune supérieure, l'autre inférieure, division importante au point de vue de la ligature du vaisseau.

Dans sa partie supérieure, elle est recouverte par le muscle demi-membraneux.

Ses rapports dans le creux poplité doivent être étudiés en avant, en arrière et sur les côtés.

En avant, et de haut en bas, l'artère répond : à la face postérieure du fémur, au ligament postérieur de l'articulation du genou et au muscle poplité. Elle est éloignée des condyles du fémur par un espace assez considérable rempli de graisse, mais en bas elle n'est plus séparée des condyles du tibia que par l'épaisseur du ligament postérieur: aussi dans la résection du genou, une fois Tarticle ouvert, on peut sans inconvénient diviser les condyles du fémur d'avant en arrière, mais il n'en peut être de môme des condyles du tibia : on s'exposerait de la sorte à blesser l'artère poplitée dans une échappée de l'instrument. L'ablation du plateau du tibia constitue le temps le plus difficile delà résection du genou et doit être pratiquée d'arrière en avant avec une scie spéciale, après avoir dégagé préalablement avec beaucoup de soin les vaisseaux poplités en rasant de près la face postérieure de l'os.

Lorsqu'à la suite d'une tumeur blanche du genou le tibia s'est peu à peu subluxé en arrière, l'artère poplitée subit une distension progressive qu'elle supporte aisément, mais, si l'on tente le redressement brusque dans ces conditions, au lieu de revenir à sa place, le tibia peut se luxer complètement et glisser derrière le fémur. L'artère, tendue alors sur l'os de la jambe comme la corde d'un violon sur le chevalet, peut se déchirer, et l'on devine la conséquence d'un pareil accident. Il ne faut donc pas procéder au redressement d'une jointure disposée de la sorte : la seule opération rationnelle dans ce cas serait la résection cunéiforme des condyles du fémur. Une luxation traumatique du tibia en arrière peut également s'accompagner de la déchirure de l'artère poplitée.

En arrière, l'artère poplitée est en rapport dans toute l'étendue de son trajet avec la veine poplitée. Ce rapport est immédiat et très-intime. L'adhérence des deux vaisseaux rend assez difficile le temps de l'isolement dans la ligature de l'artère. Médiatement, l'artère est en rapport en arrière avec le nerf sciatique poplité interne, qui est en même temps légèrement porté en dehors, et avec les graisses du jarret. Dans la portion crurale de son trajet, elle est de plus recouverte par les deux jumeaux à l'écartement desquels elle répond, et enfin par les trois couches communes enveloppantes décrites plus haut.

972 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUB.

Sur les côtés, l'artère poplitée est en rapport : en dedans, avec le muscle demi-membraneux, et plus bas avec le jumeau interne ; en dehors, avec le biceps, qui en est beaucoup plus éloigné.

La ligature de la poplitée est une opération qui avait une importance capitale lorsqu'on opérait Tanévrysme parla méthode ancienne, c'est-à-dire par l'ouverture du sac et la ligature immédiatement au-dessus et au-dessous. La ligature à distance sans ouverture du sac d'après les méthodes de Desaultet de Hunter étant aujourd'hui la seule employée (du moins dans l'anévrysme artériel spontané), la ligature de la poplitée n'est plus guère devenue qu'un exercice de médecine opératoire, car j'ai dit plus haut que le lieu d'élection était la fémorale dans le canal du troisième adducteur.

Pour découvrir l'artère poplitée, voici les règles que je conseille. Commencer par déterminer d'une façon précise la situation du pli du jarret. Faire une incision qui s'étende à une égale distance au-dessus et au-dessous du pli ; l'incièion doit être verticale et médiane. Les premières couches seront divisées en ayant soin de ménager la veine saphènc externe ; on découvrira l'interstice des jumeaux que l'on écartera l'un de l'autre en se servant du doigt ou de la sonde cannelée. On rencontrera ensuite successivement d'arrière en avant et un peu de dehors en dedans : le nerf sciatique poplité interne, qui sera reporté en dehors, la veine et, tout à fait profondément-, l'artère.

La poplitée est, de toutes les artères, la plus fréquemment atteinte d'anévrysme, sans qu'il soit facile d'en fournir la raison, car, s'il est vrai qu'elle est soumise dans la marche à des mouvements continuels de distension et de relâchement, l'artère humérale au pli du coude n'en présenta pas moins, et les anévrysmes spontanés dans cette région sont exceptionnels. Ce n'est pas ici le lieu d'étudier l'anévrysme poplité, qui d'ailleurs sert de type aux descriptions générales ; toutefois on peut prévoir, d'après les détails anatomiques précédents, quelles seront sa marche et son influence sur les parties voisines, sur le nerf sciatique, sur les surfaces articulaires, etc. Souvent, au bout d'un certain temps, la poche se crève, et il se produit un anévrysme diffus consécutif. On voit aussi se former des abcès autour de la poche, ce qui vient compliquer le diagnostic.

La flexion forcée de la jambe sur la cuisse suspend les battements dans le sac, et cette attitude a été utilisée comme procédé de guérison des anévrysmes poplités II n'y a jan^ais d'inconvénient à commencer le traitement par cette manœuvre, mais on échoue le plus ordinairement. La compression digitale est particulièrement applicable aux anévrysmes poplités parce qu'il est facile de supprimer complètement et facilement le cours du sang en l'exerçant sur Téminence ilio-pectinée. On échoue assez souvent par ce procédé, mais on obtient aussi parfois des résultats brillants. Cette année (1876), à l'hôpital Lariboisière, j'ai, pour un anévrysme poplité du volume d'un gros œuf de dinde, commencé la compression digitale h dix heures du matin, et tout battement avait cessé dès trois heures de l'après-midi. Quelques faibles battements se montrèrent, il est vrai, le troisième jour, mais pour disparaître définitivement après une compression légère que le malade exerça lui-môme.

L'artère poplitée fournit des branches musculaires aux jumeaux, les artères jumelles, et des branches collatérales, les articulaires. Celles-ci sont au nombre de cinq, deux de chaque côté, et une médiane. Les latérales sont divisées en su-