SURFACES ARTICULAIRES

Les deux condyles ne descendent pas au môme niveau, le condyle interne deseendplus bas que V externe. De ce fait découlent des résultats très-intéressants. Les surfaces articulaires du tibia étant situées sur un plan parfaitement horizontal, et les deux condyles ne descendant pas au môme niveau, il s'ensuit que le fémur €st incliné sur le tibia de haut en bas et de dehors en dedans. L'axe du fémur et celui du tibia ne forment donc pas une ligne droite, mais une ligne brisée au niveau du genou : d'où l'existence d'un angle très-obtus, ouvert en dehors et saillant en dedans : cette disposition a pour but de diminuer par une décomposition parallélogrammique des forces les efforts ou pressions qui se produisent dans le sens vertical.

Le genou est donc naturellement dévié en dedans, et cela tient, je le répète, à ce que le condyle interne du fémur descend plus bas que l'externe. Cette attitude naturelle peut ôtre exagérée au point de devenir une difformité très-choquante à laquelle on donne le nom de genou en dedans, genu valgum Le sujetqui en est atteint est dit bancal. Or, il est bien évident que cette déviation latérale du genou est due à l'exagération de la cause qui produit la déviation physiologique, c'est-à-dire à une disproportion entre le développement des deux condyles. Sous une influence quelconque, le condyle interne se développe plus vite que l'externe en hauteur, et l'inclinaison du fémur sur le tibia augmente nécessairement d'autant. On conçoit d'ailleurs qu'une excavation de la cavité glénoïde du tibia, plus prononcée sur le condyle externe que sur l'interne, produirait le môme résultat ; de môme l'usure du condyle externe : mais ces deux dernières causes doivent agir bien rarement, simôme elles agissent, et je ne les mentionne que pour mieux faire comprendre le mécanisme du genu valgum. Ce qu'il y a d'absolument certain, c'est que la déviation du genou ne se rattache ni à une faiblesse ligamenteuse, ni aune contracture ou rétraction musculaire, mais bien à un trouble dans l'ossification du fémur. Si l'on songe que cette affection apparaît en général sur des sujets en voie de développement et dont l'épiphyse du fémur n'est pas soudée, on sera porté à croire que le point de départ est dans cette épîphyse ; l'activité physiologique est plus grande du côté du condyle interne que de l'externe, l'apport des matériaux y est plus abondant.

Sous quelle influence se produisent ces phénomènes d'hypernutrition unilatérale? 11 est actuellement impossible de le dire; on a invoqué le rachitisme, mîiis à tort. Je ne dis pas que le rachitisme ne puisse chez les petits enfants produire une lésion analogue, mais le véritable genu valgum est une affection spéciale, indépendante du rachitisme.

11 apparaît en général sur des sujets âgés de quatorze à dix-huit ans. La plupart de ceux que j'ai opérés étaient remarquablement vigoureux, n'avaient pas la moindre trace de rachitisme. L'affection se développe rapidement, en quelques mois, sans qu'on en puisse trouver la cause, et elle atteint soit un seul, soit les deux membres en môme temps. On a invoqué la station debout prolongée, l'influence de fardeaux portés sur la tôte ; j'avais cru moi-môme en trouver l'explication dans l'attitude que forcent à prendre certaines professions, mais tout cela n'est pas la vraie cause, car j'ai vu et opéré le genu valgum sur des jeunes filles qui travaillaient constamment assises.

La marche est médiocrement gônée ; les sujets sont assez solides sur leurs jambes, et la principale raison qui les amène à réclamer notre intervention est la difformité très-choquante qui en résulte. La déviation peut ôtre telle que les

TiLLAvi. — Anat, topographijme, 62

genoux se croisent complètement dans la marche. Pour apprécier le degré de genu valjum, il faut, le sujet étant couché dans une extension parfaite, et les deux genoux mis au contact, mesurer Técartement qui sépare les deux malléoles internes. On reconnaît que la déviation est corrigée lorsque les deux malléoles peuvent être rapprochées Tune de l'autre alors que les deux genoux se touchent, mais il faut avoir grand soin dans cette exploration de maintenir le membre dans l'extension, car, chose singulière, toute espèce de déviation disparaît lorsqu'on met le membre dans la flexion, aussi bien du reste à l'état physiologique qu'à l'état pathologique, ce qui pourrait faire croire à un redressement qui n'existe pas.

Gomment comprendre cette disparition du genu valgum dans la flexion de la

jambe sur la cuisse? L'explication n*en a pas été donnée jusqu'à présent et elle me paraît être la suivante. Si l'on représente le tibia par la ligne verticale AB et le fémur par la ligne oblique CA, le point A représentera le genou. Or, si l'on suppose le point A immobilisé (condition qui se trouve naturellement remplie dans les mouvements de flexion et d'extension du genou), les mouvements dont le point A est le centre s'effectuent en engendrant une surface conique. Cette surface diffère sensiblement peu de celle qui serait obtenue en abaissant préalablement une perpendiculaire AD sur la base BG du triangle GAB et faisant tourner le triangle rectangle DBA autour de la ligne AD prise comme axe de révolution.

Les lignes AG et AB représentent deux positions successives d'une môme génératrice GB, et l'on peut ainsi se rendre compte de la coïncidence qui, dans la flexion extrême du genou, ne manque jamais de s'établir entre les points B et G. Si l'on songe que le premier de ces points représente le talon et le second la fesse, on comprendra pourquoi le genu valgum disparaît dans la flexion extrême de la jambe sur la cuisse.

Le genu valgum abandonné à lui-même ne guérissant pas, il convient de le redresser. Nous avons, pour obtenir ce résultat, deux moyens : les appareils et le redressement forcé. Les appareils peuvent être employés utilen\ent chez les enfants, mais j'affirme qu'ils sont absolument impuissants chez les sujets âgés de quatorze ans et plus. G'est à M. Delorc de Lyon que revient l'honneur d'avoir appliqué, le premier, le redressement forcé à la cure du genu valgum. J'ai imité, un certain nombre de fois, la conduite de notre collègue, en variant un peu le procédé, et j'ai pu présenter à la Société de chirurgie des résultats reiparquables. Le redressement s'obtient par l'arrachement des épiphyses, soit du tibia, soit plus souvent du fémur. Gette opération, en apparence effrayante, ne produit pas en définitive plus de dégâts qu'une fracture simple ou qu'une forte entorse (1). La seule chose à craindre, car la solidité du genou pourrait en être

(1) Voici le procédé que j'emploie. Le sujet, profondément endormi, repose sur une table coo- Yerte d'un seul matelas peu épais. Le membre inférieur est appliqué sur le rebord do la table de

Fig. 244. — Figure schématique représentant l inclinaison du fémur sur le tibia. — Côté gauche.