MOYENS D'UNION DE L'ARTICULATION DU GENOU

des ailerons ligamenteux et à la disposition de la poulie fémorale ; mais il n*en est pas de môme de la fracture, en vertu de cette loi générale d'après laquelle les ligaments arrachent les os beaucoup plus souvent qu'ils ne cèdent euxmêmes.

La fracture de la rotule est donc Taccident de beaucoup le plus commun qui résulte d'une contraction violente du muscle triceps. Elle est dite alors par cause indirecte. Dans une chute sur le genou, il est possible que la rotule portant sur un corps dur et saillant, tel qu'un pavé, une marche d'escalier, se brise directement, mais je pense que ces cas sont extrêmement rares. Malgaigne adit que, si le sujet tombait en avant, la fracture était directe, et qu'elle était indirecte, s'il tombait en arrière. J'accorde que le sujet, faisant un effort instinctif pour éviter la chute, se jette plus souvent en arrière, mais il ne faut attribuer, selon moi, qu'une importance très-secondaire à ce renseignement. Il est impossible qu'un choc qui a agi assez violemment sur la rotule pour la briser n'ait pas commencé par contusionner, sinon par déchirer la peau qui la recouvre, puisque celle-ci repose sur un plan résistant. Nous observons d'ailleurs journellement la déchirure de la peau dans les chutes ou les chocs sur le genou. Si donc un malade présente une fracture de rotule sans lésion de la peau, il est indiscutable qu'elle a été produite par la contraction musculaire, c'est-à-dire qu'elle est indirecte.

Je ne saurais non plus accepter le mécanisme invoqué par Malgaigne pour la production des fractures indirectes. La plupart se feraient d'après lui dans la flexion du genou ; la rotule attirée en haut par le tendon rotulien et maintenue en bas par le ligament éprouverait une inflexion en arrière et se briserait par le même mécanisme qu'un bâton appliqué en travers sur le genou ; mais, pour cela, il faudrait que la rotule reposât en arrière sur un plan résistant : or, dans la flexion, elle répond à l'espace intercondylien, et appuie sur le gros bourrelet adipeux intra-arliculaire. La fracture se produit en réalité toujours dans un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse, et la preuve en est que c'est tantôt la rotule, tantôt le ligament, ou d'autres fois le tendon, qui s'arrachent.

La fracture indirecte est toujours transversale, et se produit sur un point variable entre le sommet et la base de l'os. Le fragment inférieur reste en place, mais le fragment supérieur est attiré en haut par le muscle triceps ; l'écart est en général considérable ; il Test d'autant plus que le périoste et les ailerons de la rotule ont été plus ou moins déchirés, circonstance qui influe beaucoup sur le résultat du traitement.

L'écartcment des fragments est aussi d'autant plus grand que l'épanchement intra-articulaire est plus considérable, et c'est pour ce motif que M. F. Guyon, attribuant à cette dernière cause une importance capitale, applique sur le genou une série de vésicatoires volants, pratique bizarre au premier abord, mais qui donne de bons résultats.

Quel que soit le moyen que Ton emploie pour rapprocher les fragments, môme les grifi*es de Malgaigne, il paraît jusqu'alors impossible d'obtenir un cal osseux. 11 ne s'agit, bien entendu, que des fractures par cause indirecte, c'est-àdire par arrachement. Une fracture directe, en effet, produite par un coup de pied de cheval, je suppose, n'a que peu ou pas de tendance à l'écartement, et la consolidation peut alors être osseuse; mais un cal flbreux est la règle dans les

AlfATONIE TOPOGRAPBIQDB.

fractures de rotule, el tous les efTorU du ctûrurgien doivent tendre à l'oblrnirle plus court possible, il est une cause d'erreur dans le diagnostic des fractures de ixtlulequeje cruis

devoir ï^igualer pour l'avoir rencontrée plusieurs fois. Un épancbemenl sanguin dans la bourse pré-rotulienne peut donner lieu à de la crépitation, et les caillots Tournissont mSine au doigt la sonsnlion d'un véritable écarlement. On peut ' croire alors à une fracture transversale avec un trÈs-faible écarlement ou môme ^

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sans écartement. Je ne puis guère m'empêcher de croire à une erreur semblable lorsque je lis dans un de nos auteurs les plus remarquables et les plus compétents en fait de fractures : « Il s'était fait une fracture transversale delà rotule, sans écartement sensible, mais facilement reconnaissable à la crépitation. » Plus tard, le genou était « aussi bien conformé, aussi ferme et aussi flexible que Tautre. » L'auteur cite ce fait comme un exemple de cal osseux. Je conserve mes doutes.

Après la fracture de la rotule, l'accident le plus fréquent qui résulte d'une violente contraction du triceps est la déchirure du ligament rotulien. Notre confrère, M. Blacher, ayant subi cet accident, en a fait l'objet d'une étude spéciale en 1875. D'après lui, la rupture peut être complète ou incomplète; elle se fait par ordre de fréquence : à l'insertion tibiale, à l'insertion rotulienne et à la partie moyenne. Le ligament peut arracher la tubérosité antérieure du tibia. Ce n'est qu'après trois ou quatre mois que la marche redevient régulière.

Vient ensuite l'arrachement du tendon à son insertion à la rotule , accident plus grave que les précédents au point de vue des conséquences ultérieures, car la moitié environ des malades atteints sont restés plus ou moins impotents. L'âge paraît être une cause prédisposante de cet accident : sur 13 cas rassemblés par Demarquay, les sujets avaient dépassé quarante ans. D'après M. Binet (de Genève), la rupture du tendon rotulien atteindrait plus souvent le membre droit, et celle du ligament, le membre gauche.

Lorsque la jambe est dans l'extension [fig. 245), la rotule repose sur la poulie intercondylienne, et l'intervalle resté libre entre les surfaces articulaires est rempli par un bourrelet adipeux constant qui occupe l'intérieur de l'articulation et est destiné à combler les vides qui s'opèrent par suite du déplacement des condyles. Lorsque la jambe est dans la flexion [fig, 246), les deux condyles s'écartent largement l'un de l'autre en avant, de telle sorte que la rotule, qui est maintenue solidement fixée par le ligament rotulien, ne correspond plus à la poulie condylienne, mais à l'espace laissé libre en avant. La rotule ne suit pas le tendon rotulien; si c'est la cuisse qui se fléchit sur la jambe, comme dans l'attitude assise, par exemple, la rotule ne bouge pas de place, ce senties condyles du fémur qui remontent; quand on fléchit la jambe sur la cuisse, la rotule, attirée par le ligament rotulien, suit le mouvement de la jambe et s'abaisse. Dans les deux cas, le résultat est le môme, la rotule comble l'espace qui sépare les surfaces articulaires, protège l'articulation et correspond au sommet de l'angle que forment la jambe et la cuisse. C'est le sommet de la rotule et la tubérosité antérieure du tibia qui portent dans l'attitude à genoux.

Ligament postérieur. — Le ligament postérieur occupe toute la face postérieure 4e l'articulation du genou. Il est composé de fibres propres dirigées obliquement en sens difl'érent, et d'autres fibres plus nombreuses fournies par le tendon réfléchi du demi-membraneux, qui de la tubérosité interne du tibia se porte obliquement vers le condyle externe du fémur. Le ligament emboite exactement l'extrémité postérieure arrondie de chaque condyle du fémur, et leur constitue une sorte de capsule fibreuse fort épaisse sur laquelle s'insèrent les muscles jumeaux. Latéralement, chaque capsule se continue avec les ligaments interne et externe de l'articulation, et de plus donne insertion aux ailerons de la rotule. Dans l'espace intercondylien, le ligament postérieur est perforé d'un grand nombre de trous occupés par des vaisseaux. C'est par ces trous que se font les ber-

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nies de la synoviale qui donnent naissance aux kystes articulaires du jarret, dont j'ai parlé plus haut.

Le ligament postérieur contribue surtout à limiter le mouvement d'extension.

Ligaments latéraux, — On les divise en externe et interne.

Le ligament latéral externe présente la forme d'un cordoa arrondi, long de 5 à G centimètres, épais de 4 ou 5 millimètres. Il s'attache en haut au condyle externe du fémur immédiatement au-dessus de la rainure occupée par le tendon du muscle poplité, et en bas à la partie externe de la tète du péroné.

Le ligament latéral interne est aplati, rubané ; sa longueur est de 8 à 10 centimètres et sa largeur de 2 à 3. Un peu plus large et moins épais en haut qu'en bas, il s'attache en haut à la tubérosité du condyle interne du fémur au-dessous du tendon du troisième adducteur et en bas à la partie la plus élevée de la face interne du tibia. Nous avons déjà vu qu'il était recouvert en ce point par les muscles de la patte d'oie qui glissent à sa surface à l'aide d'une synoviale.

Les ligaments latéraux sont unis par leur face profonde avec la base de chaque cartilage semi-lunaire. Il faut remarquer que l'insertion de ces ligaments se fait plus près de la face postérieure que de la face antérieure de l'articulation; elle a lieu à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur. Il en résulte qu'ils sont fortement tendus dans l'extension, limitent ce mouvement et s'opposent alors à toute espèce de mouvement de latéralité ou de rotation. Ils sont relâchés dans la demi-flexion du genou et permettent alors ces derniers mouvements.

Dans les tumeurs blanches anciennes, les ligaments latéraux sont souvent altérés et détruits. Ils éprouvent une élongation remarquable dans certaines hydarthroses volumineuses, dans celles surtout qui compliquent assez souvent l'arthrite sèche. On observe alors les mouvements latéraux et les mouvements de rotation les plus étendus ; et, chose remarquable, ils ne donnent pas lieu à des troubles fonctionnels aussi prononces qu'on pourrait le prévoir; c'est là du reste l'un des caractères cliniques propres à l'arthrite sèche.

Les ligaments antérieur et latéraux étant très-accessibles, la résection du genou présente sous ce rapport une grande facilité.

Ligaments a'oisés, — Les ligaments croisés ou intra-articulaires {fig. 245 et 238) sont deux gros faisceaux fibreux d'un blanc nacré qui occupent l'espace intercondylien. On les distingue en antérieur et postérieur. Tous deux s'attachent en haut sur une même ligne transversale qui coïncide précisément avec la ligne d'insertion des ligaments latéraux, c'est-à-dire à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur des condyles ; en bas, ils se fixent sur une même ligne antéro-postérieure. Il en résulte qu'ils se croisent dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. L'insertion supérieure se fait sur les faces qui limitent l'échancrure intercondylienne; lune est externe, l'autre interne. Le ligament externe, c'est-à-dire celui qui s'attache à la paroi externe de l'échancrure, se fixe en avant de l'épine du tibia, et le ligament interne en arrière de l'épine. Pour graver dans l'esprit ces insertions assez complexes, un ancien professeur d'anatomie à l'École préparatoire de médecine de Gaen, Ameline, l'inventeur de l'anatomie élastique, a proposé le mot AEPI, qui se traduit ainsi : antérieur externe, postérieur interne.

Les ligaments croisés ont principalement pour but d'empêcher le déplace-