LOGE ANTÉRIEURE DE LA JAMBE

Ce qui caractérise Tarière iibiale antérieure est donc sa situation profondç et son rapport avec le squelette : aussi n'est-il pas étonnant qu'on ait observé la blessure de ce vaisseau dans certaines fractures obliques du tibia ; la ligature des deux bouts présente alors de grandes difAcultés. Notons encore la multiplicité des anastomoses, qui en cas d'anévrysme oblige à recourir à la ligature du tronc principal du membre, c'est-à-dire de la fémorale à l'anneau. Néanmoins il est utile de connaître les règles de la ligature de l'artère tibiale antérieure, ne fût-ce que pour se graver dans l'esprit les principaux rapports de la région. Elle se pratique en deux points différents : au tiers supérieur de la jambe et au tiers inférieur. Dans tout son trajet, le vaisseau correspond à une ligne menée du tubercule du jambier antérieur à la partie moyenne de l'espace inter-malléolaire. Le tubercule du jambier antérieur n'est pas toujours trèsappréciable au toucher, mais il existe deux autres saillies que l'on trouve facilement : la tubérosité antérieure du tibia en dedans et la tôte du péroné en dehors. Or, le tubercule du jambier antérieur se trouve exactement situé à michemin entre ces deux éminences osseuses.

Pour découvrir l'artère tibiale antérieure au tiers supérieur de la jambe, il convient de faire une incision de 5 à 6 centimètres sur le trajet de la ligne indiquée, de diviser successivement la peau et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, en ayant bien soin de ne pas intéresser en môme temps l'aponévrose. Celle-ci étant découverte, on recherche une petite ligne jaunâtre verticale, qui n'est autre que l'interstice des deux muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils et au fond duquel se trouve l'artère. La principale cause d'erreur consiste à pénétrer non dans l'interstice, mais dans l'épaisseur de l'un des deux muscles ; si la ligne jaunâtre n'existe pas, ce qui arrive quelquefois, il faut s'en rapporter de nouveau aux points de repère précédents et diviser l'aponévrose sur le trajet précis de la ligne indiquée.

Lorsqu'on est en présence d'un sujet vigoureux, l'interstice est si profond et l'aponévrose tellement tendue, qu'on arrive difficilement à écarter suffisamment les deux muscles ; on pratique alors un débridement transversal de l'aponévrose jambière sur la face externe du jambier antérieur. Malgré toutes ces précautions, il peut être encore difficile de pénétrer dans l'interstice, et pour y arriver sûrement on exécutera la petite manœuvre suivante, qui est toujours suivie de succès : plaçant les deux indicateurs de chaque main sur la crête du tibia, on les ramène de dedans en dehors en déprimant fortement la face externe du jambier antérieur; arrivés au niveau de l'interstice, les doigts y tombent d'eux-mêmes et fatalement, puisque c'est le point le moins résistant. Il n'y a plus qu'à isoler l'artère de ses veines et à la charger à l'aide d'une aiguille de Cooper.

Au tiers inférieur de la jambe, la tibiale antérieure, bien que reposant directement sur la face interne du tibia, est beaucoup plus superficielle à cause de la diminution de volume des muscles. Elle est située entre le tendon du jambier antérieur, qui est en dedans, et le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, qui est en dehors. On la découvrira à l'aide d'une incision pratiquée sur le trajet

NTÀ, nerf tibial antérieur.

PÀ, muscle përonier antérieur.

PL, muscle court péronier latéral.

8PE, nerf sciatique poplité externe.

TàT, tubérosité antérieure du tibia.

TJA, tubercule du jaipbier antérieur.

TP, tète du péroné.

. VTA, veine tibiale antérieure.

998 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUB.

de la ligne indiquée plus haut ; Tunique cause d'erreur est de se tromper d'interstice, de se porter trop en dehors et de pénétrer entre l'extenseur propre et l'extenseur commun. 11 faut donc, après avoir divisé l'aponévrose, porter le doigt sur la crête du tibia, rechercher le tendon du jambier antérieur et pénétrer immédiatement en dehors de lui.

Le nerf tibial antérieur accompagne l'artère dans tout son trajet ; situé en dedans d'elle supérieurement, il la croise ensuite et lui devient externe au bas de la jambe. La situation de ce nerf au voisinage du tibia l'expose à être contusionné dans certaines fractures de jambe, et c'est à cela qu'il faut rattacher sans doute les cas, rares, il est vrai, où des malades éprouvent au niveau de la fracture des douleurs vives et persistantes qu'aucune autre cause n'explique.

J'ai dit plus haut que quelques chirurgiens préfèrent pour la jambe l'amputation à lambeaux à l'amputation circulaire. L'un des meilleurs procédés consiste à tailler un lambeau externe. Le couteau enfoncé en dehors de la crête du tibia pénètre par transflxion au devant du ligament interosseux, passe en avant du péroné (il faut bien éviter de passer entre le tibia et le péroné) et sort à la face interne et postérieure de la jambe en enlevant une portion du muscle soléaire. Le résultat immédiat est très-satisfaisant, mais ce procédé expose à un accident que j'ai obsené pour mon compte et qui m'a fait abandonner absolument le lambeau externe, à moins d'indications spéciales, à la suite, par exemple, de certains traumatismes, où il faudrait sans cela remonter au-dessus du genou. Cet accident est la gangrène du lambeau, ce dont l'examen de la figure 248 rend parfaitement compte. EIn effet, en raison de la situation profonde de l'artère au devant du ligament interosseux, le couteau passe nécessairement en dehors d'elle, et le lambeau est privé de ses principaux moyens de nutrition.

Région péronière. — La région péronière répond à la face externe de la jambe et le péroné en forme le squelette. Elle est nettement délimitée par l'aponévrose jambière en dehors, la face externe du péroné en dedans et deux cloisons aponévrotiques (voir fig. 248) qui se détachent de la face profonde de l'aponévrose d'enveloppe pour se fixer : l'antérieure, au bord antérieur du péroné ; la postérieure, au bord postérieur du même os. Il en résulte la formation d'une loge ostéo-flbreuse exclusivement occupée parles deux muscles péroniers latéraux. La cloison antérieure les sépare de l'extenseur commun des orteils, et la cloison postérieure du muscle soléaire. Les péroniers latéraux se terminent en bas par deux longs tendons que nous retrouverons en étudiant le cou-depied.

La région péronière contient en haut le nerf sciatique poplité externe (SPE, fig. 249), qui traverse les fibres du long péronier latéral en contournant le col du péroné ; aussi est-on exposé à couper le nerf dans la résection de cet os. Ce nerf fournit des branches cutanées, le saphène péronier, la branche cutanée péronière, et des branches musculaires récurrentes destinées au muscle jambier antérieur. Deux branches inférieures plus volumineuses, véritables branches terminales, sont le nerfmusculo-cutané et le «er/* tiàial antérieur. Ce dernier nous a déjà occupé dans la région précédente.

Tous les muscles qui remplissent la loge antérieure de la jambe reçoivent leurs nerfs du sciatique poplité externe ; ce nerf fournit de plus la sensibilité à la peau de la région externe.