LOGE POSTÉRIEURS DE LA JAMBE

B. — LOGE POSTÉRIEURE DE LA JAMBE {fig. 248).

La loge postérieure de la jambe occupe environ les trois quarts du membre à sa partie supérieure, dans le point où existent les muscles qui constituent le mollet ; mais, plus bas, ces muscles disparaissant pour faire place à des tendons, les deux loges présentent une dimension sensiblement égale.

L'aponévrose jambière délimite la loge postérieure en arrière et sur les côtés; une cloison qui se détache de la face profonde de cette aponévrose pour se fixer au bord postérieur du péroné, le ligament interosseux et la face postérieure du tibia, la délimitent en avant.

Ge vaste espace est divisé en deux parties par une cloison transversale, Vaponévrose jambière profonde^ qui se porte du bord interne du tibia au bord posté* rieur du péroné (APP, fig, 248) : il en résulte deux loges, Tune superficielle et l'autre profonde; toutes deux sont remplies par des muscles, formant ainsi une couche superficielle et une couche profonde entre lesquelles sont situés les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. A mesure qu'on descend et que les tendons font suite aux fibres musculaires, l'inégalité entre les deux loges disparaît, mais nous retrouverons encore au cou-de-pied les vaisseauxrecouverts par deux plans aponévrotiques.

Étudions les organes que contient la loge postérieure de la jambe en procédant d'arrière en avant. Leur disposition est loin d'être la môme en haut et en bas; mais, la partie inférieure de la jambe se confondant avec le cou-de-pied, ce qu'elle présente d'important trouvera sa place à propos de cette région : je m'occupe donc exclusivement ici de cette partie de la jambe où l'on pratique l'amputation dite au lieu d'élection, et la ligature de l'artère tibiale postérieure à sa partie supérieure.

Les connexions de l'aponévrose jambière avec les muscles sous-jacents sont loin d'être les mêmes en arrière qu'en avant. Nous avons vu qu'en avant l'aponévrose adhère de la manière la plus intime aux muscles jambier antérieur, extenseur commun des orteils, ainsi qu'aux péroniers ; en arrière, au contraire, elle est séparée des muscles jumeaux par une couche de tissu cellulaire trèslâche qui permet de faciles glissements. L'aponévrose est également séparée de la peau par une couche de tissu cellulo-graisseux plus épaisse en arrière qu*en avant. On rencontre dans cette couche la veine saphène externe ; vis-à-vis de la veine se trouve le nerf saphène externe qui, encore sous-aponévrotique à ce niveau, est situé exactement dans l'interstice des jumeaux.

En avant de l'aponévrose se présentent les deux muscles jumeaux; complètement distincts l'un de l'autre en haut, ils se condensent inférieurement en un tendon commun, le tendon d Achille; le jumeau interne est de beaucoup plus large que l'externe, et il s'étend latéralement jusqu'à un centimètre environ du bord interne du tibia, auquel le rattache une lamelle celluleuse très-lâche.

En avant des jumeaux se trouve le muscle soléaire. Large et aplati, plus épais en dehors qu'en dedans, ce muscle se fixe également en bas sur le tendon d'Achille et forme avec les deux jumeaux le triceps sural. En dehors, le muscle soléaire répond directement à l'aponévrose et à la peau dans l'étendue de plusieurs centimètres.

1000 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

L*insertion supérieure du soléairc est fort remarquable et mérite de nous arrêter un*instant. Il s'attache : en dehors, à la tête du péroné, à la moitié supérieure du bord externe et au tiers supérieur de la face postérieure de cet os; en dedans, à la ligne oblique de la face postérieure du tibia au-dessous du poplité et à Taponévrose de ce muscle, au bord interne du tibia, et enfin par quelques-unes de ses fibres à une arcade aponévrotique étendue de la tête du péroné à la ligne oblique du tibia. De cette dernière insertion résulte Inexistence d'un anneau aponévrotique dans lequel s'engagent les vaisseaux et nerfs poplités et qui sert de limite inférieure à l'artère de ce nom.

Dans l'épaisseur du muscle soléaire existe ordinairement une lame tendineuse (1, fig. 248) beaucoup plus rapprochée de la face profonde que de la face superficielle ; elle naît de la face interne du tibia pour se porter jusque vers Taxe de la jambe, disposition importante à connaître dans la ligature de l'artère tibiale postérieure, ainsi que je le montrerai dans un instant.

Le soléaire est séparé des jumeaux par une couche très-lâche de tissu cellulaire ; dans cette couche et en avant du jumeau interne se trouve le tendon do plantaire grêle (PG, fig. 248).

La couche musculaire profonde est comprise dans une loge ostéo-fibreuse dont les parois sont formées : en avant, par le ligament interosseux ; en arrière, par l'aponévrose jambière profonde ; en dedans, par le tibia ; en dehors, par le péroné. Infiniment moins épaisse que la précédente, cette couche se compose en haut de deux muscles : le fléchisseur commun des orteils en dedans, et le jambier postérieur en dehors; plus bas, à ces deux muscles vient se joindre le fléchisseur propre du gros orteil.

Entre les deux couches de muscles, et dans un dédoublement de l'aponévrose jambière profonde, sont compris les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.

Vaisseaux tibiaux postérieurs. — Les vaisseaux tibiaux postérieurs se composent d'artères, de veines et de lymphatiques. Les artères méritent d'attirer principalement notre attention.

Au moment où l'artère poplitée pénètre dans l'anneau du soléaire, elle se divise en deux branches : l'une, antérieure, plus petite, se porte en avant et traverse l'espace interosseux : c'est la iibiale antérieure déjà décrite ; l'autre, postérieure, beaucoup plus volumineuse : c'est le tronc tiàio-péronier. Après un trajet de 15 millimètres environ, ce dernier se subdivise lui-même en deux branches de volume inégal : l'une, interne, plus grosse, la tibiale postérieure ;V autre, externe, plus petite, la péronière.

Le tronc tibio-péronier continue le trajet de l'artère poplitée et présente un volume considérable. Il est en rapport en arrière avec le muscle soléaire, et repose en avant sur le jambier postérieur. Il se bifurque en général après un trajet de 15 millimètres, mais la bifurcation peut n'avoir lieu que beaucoup plus bas. Ce tronc fournit une branche récurrente interne qui s'anastomose avec l'articulaire inférieure interne de la poplitée; il fournit encore l'artère nourricière ^du tibia et des branches musculaires volumineuses destinées au soléaire.

C'est dans le tronc tibio-péronier que s'arrêtent en général les embolus lancés parle cœur; les malades éprouvent à ce moment une douleur très-vive dans le mollet, douleur brusque et instantanée comme serait celle qu'occasionnerait un coup de bâton.

L'anévrysme du tronc tibio-péronier est une affection assez rare, dont le

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diagnostic n'est pas très-difficile en raison du siège qu'occupe la tumeur à la partie supérieure du mollet et en avant du triceps sural. J'en ai observé un exemple remarquable dans mon service à Beaujonen 1878 (1;, La compression indirecte amena la cessation des battements dans la tumeur, mais détermina en môme temps la gangrène du pied, accident tout à fait exceptionnel à la suite de la compression digitale ; M. Broca n'en cite en effet que deux cas, et encore ne sont-ils pas très-concluants.

Je pense d'ailleurs que la gangrène est un accident spécial à l'anévrysme du tronc tibio-péronier, et je l'explique de la façon suivante : les caillots déterminent la compression de la tibiale antérieure son oblitération, et par suite celle de la récurrente antérieure : or, lorsque les trois artères qui fournissent le sang à la jambe sont oblitérées à leur origine, la récurrente tibiale antérieure est à peu près la seule voie qui par ses anastomoses avec les articulaires rétablisse le cours du sang. L'anévrysme poplité ou celui de la cuisse exposent donc beaucoup moins à la gangrènera la jambe que l'anévrysme du tronc tibio-péronier, car la circulation collatérale de la récurrente tibiale antérieure est toujours intacte dans les deux premiers cas.

La ligature du tronc tibio-péronier se fera suivant le procédé que j'ai indiqué pour l'artère poplitée, en prolongeant l'incision un peu en bas ; mais cette opération exposera presque à coup sûr à une hémorrhagie secondaire à cause du voisinage de grosses collalcrales.

La tibiale postérieure Q%i la plus importante des artères de la région. D'abord oblique en bas et en dedans, elle devient bientôt verticale et se trouve un peu plus rapprochée de la face interne que de la face externe de la jambe. Comprise dans un dédoublement de l'aponévrose jambière profonde, elle est flanquée de deux veines collatérales et entourée par une couche lùche de tissu cellulaire. Le nerf tibial postérieur en occupe le côté externe. Elle répond ; en avant, au muscle jambier postérieur ; en arrière, au muscle soléaire, et se termine derrière a malléole interne, où elle se divise qh plantaire interne et plantaire externe, La disposition et les rapports de la tibiale postérieure à la partie inférieure delà jambe seront étudiés plus loin avec le cou-de-pied.

La profondeur à laquelle est située cette artère, l'absence de points de repère précis qui en indiquent le trajet, feraient croire à priori que la ligature de ce vaisseau est entourée de grandes difficultés, mais il n'en est rien, grâce surtout au facile écartement des muscles qui l'environnent.

Pour lier cette artère au tiers supérieur de la jambe, là où porte la coupe représentée figure 248, c'est-à-dire dans le point le plus épais de la région, en pratiquant une incision au niveau du bord interne du tibia et en détachant les insertions du soléaire à cet os, on arriverait assez facilement sur le vaisseau, mais on risquerait de s'égarer à travers les fibres du soléaire et de pénétrer au milieu des muscles de la couche profonde : aussi ce procédé est-il généralement abandonné, et l'on a recours au suivant.

La jambe reposant sur sa face externe, on recherche le bord interne du tibia (j'engage le lecteur à suivre cette description sur la figure 248), puis à deux travers de doigt environ en arrière de ce bord, on^pratique une incision

(I) L'observation est rapportée avec tous ses détails dans la thèse de M. le D^ Gancel, à qui je la communiquai.

verticale longue de 5 à 6 centimètres comprenant successivement : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose jambière. On recherche le bord interne du jumeau interne, qui est facile à reconnaître, et on le soulève jusque vis-à-vis du point où se trouve Tartère. On divise ensuite verticalement et avec précaution les fibres du muscle soléaire de sa face superficielle vers sa face profonde, jusqu'à ce que Ton trouve l'aponévrose intra-musculaire (I, fig. 248), sur les deux faces de laquelle s'insèrent des fibres musculaires. 11 faut se garder de confondre ce feuillet avec l'aponévrose jambière profonde : comme il existe encore des fibres charnues sous-jacentes, on se croirait engagé dans la couche profonde et, revenant alors sur ses pas, on ne trouverait pas l'artère ; d'un autre côté, on rencontre des cas rares où ce feuillet fibreux limite le muscle sans qu'il y ait de fibres musculaires insérées à sa face profonde: on doit donc, en prévision de cette disposition, ne l'inciser qu'avec le plus grand ménagement. Si l'incision ainsi conduite n'aboutit pas exactement sur le vaisseau, il suffit d'écarter l'une de l'autre les deux moitiés du soléaire divisé, ce qui se fait sans la moindre difficulté, grâce au tissu cellulaire très-lâche qui le sépare de la couche profonde.

La ligature de la tibiale postérieure ne devrait être pratiquée que dans les cas de blessure de ce vaisseau et dans la plaie même ; elle n'aurait aucune influence sur une lésion quelconque située au-dessous d'elle, grâce à ses nombreuses anastomoses.

Vartèt^e péronière^ branche externe de bifurcation du tronc libio-péronier, est en général la plus petite des trois artères de la jambe ; son volume est d'ailleurs en raison inverse de celui de la tibiale antérieure, qu'elle est quelquefois destinée à suppléer pour une partie de son trajet. Située dans un dédoublement de l'aponévrose jambière profonde, l'artère péronière répond : en dehors, à la face interne du péroné ; en avant, au muscle jambier postérieur ; en arrière, au muscle soléaire; plus bas elle se place entre le jambier postérieur et le fléchisseur propre du gros orteil et s'applique contre le ligament interosseux. Elle se divise au bas de la jambe en deux branches, l'une antérieure, l'autre postérieure, que nous retrouverons plus loin.

La ligature de la péronière ne se pratique ordinairement pas, même comme exercice d'amphithéâtre. Si l'on voulait la faire, on se comporterait à la face externe et postérieure de la jambe, en prenant pour point de départie péi:oné au lieu du tibia, ainsi que je viens de le dire pour la tibiale postérieure.

Le nerf tibial postérieur (NP, pg. 248) est la prolongation du nerf sciatique poplité interne. Il s'engage avec l'artère dans l'anneau du soléaire et accompagne l'artère tibiale postérieure, en dehors de laquelle il est situé, jusque derrière la malléole interne, où il se divise en deux branches terminales, le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe. Il fournit le nerf saphène externe et un grand nombre de branches musculaires, de façon à innerver tous les muscles et la peau de la partie postérieure de la jambe.

Il existe entre les deux couches de muscles un lacis veineux extrêmement abondant étudié principalement par MM. Verneuil et Le Dentu. Ces veines sont souvent variqueuses alors que les veines superficielles ne sont pas atteintes, et d'après M. Verneuil les varices commenceraient même toujours par les veines profondes ; elles occasionnent du gonflement, de la douleur et de l'engourdissement dans le mollet. Gomme les varices superficielles, elles font naître et entre-