C. — SQUELETTE DE LA JAMBE

Le squelette de la jambe se compose de deux os, le tibia et le péroné^ réunis l'un à l'autre par un ligament interosseux et articulés ensemble à leurs extrémités supérieure et inférieure. L'articulation péronéo-tibiale supérieure, souvent décrite avec le genou, fait réellement partie de la jambe; quant à Tinférieure, «Ue est intimement liée au cou-de-pied.

Le tibia, très-large à sa partie supérieure, se rétrécit de plus en plus jusque vers son quart inférieur, pour s'élargir de nouveau en bas. Il se compose donc de deux cônes adossés par leur sommet. Les mensurations pratiquées par M. le docteur Leriche (de Joigny) ont donné les résultats suivants : le diamètre transversal immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure d'un tibia d'adulte est en moyenne de 4 cent. 7 ; de 4 cent. 4 à la base des malléoles, et de 2 cent. 7 dans le point le moins large, c'est-à-dire à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Dans un corps homogène, la résistance étant proportionnelle aux diamètres des surfaces de section, le tibia offrira donc sa moindre résistance dans ce dernier point, s'il peut être considéré comme un corps homogène. Or, M. Leriche a également démontré que dans les différentes parties du tibia la quantité de tissu compacte est sensiblement la môme, ce qui lui a permis de formuler la conclusion suivante : d'après sa conformation extérieure et la disposition de son tissu compacte, le tibia présente une résistance une fois plus considérable à ses extrémités qu'à l'union de son tiers moyen et de son tiers inférieur. Triangulaire dans sa partie supérieure, le tibia est cylindrique dans son tiers inférieur : or, il est démontré en mécanique que, si deux solides homogènes présentent une surface de section égale, l'une triangulaire, l'autre circulaire, l'avantage de la résistance est du côté du solide triangulaire.

Telles sont les deux principales raisons pour lesquelles certaines fractures de la jambe par cause indirecte présentent un lieu d'élection qui est à peu près constamment le même, le tiers inférieur de la jambe.

Je signalerai encore, comme cause accessoire, une disposition spéciale du tissu spongieux, indiquée par MM. Fayel (de Gaen) et Duret, aide d'anatomie à la faculté de Paris : le tissu spongieux du tibia çst, d'après ces auteurs, disposé en deux systèmes de colonnes verticales indépendants : l'un occupe les deux tiers supérieurs et l'autre le tiers inférieur de l'os, de telle sorte que le minimum de résistance correspond à l'union des deux systèmes, c'est-à-dire au tiers inférieur de la jambe.

Les fractures de la jambe par cause directe ne diffèrent pas de celles des autres parties du corps ; elles sont ou non compliquées, s'accompagnent de l'intégrité du péroné, si le choc a ^té limité au tibia, et peuvent occuper tous les points de la jambe.

Les fractures indirectes présentent, au contraire, un vif intérêt. La fracture occupe, soit le corps, soit les deux extrémités du tibia. Les extrémités se frac-

lOOi ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

turent suivant le mécanisme de Tarrachement. J'en signalerai une variété non décrite en étudiant le cou-de-pied. Les fractures qui se font dans les condyles du tibia sont fort rares et d'un mécanisme obscur.

Le corps de Tos ne cède que lorsqu'il subit un mouvement de flexion ou bien un mouvement de torsion. Une pression directe exercée de haut en bas sur le tibia, comme cela résulte, par exemple, d'une chute d'un lieu élevé, ne fracture jamais l'os sans qu'il s'y joigne un certain degré de flexion ou de torsion. Si le tibia forme au moment de la chute une tige rigide avec le fémur, on observe alors une fracture, soit du calcanéum, soit du bassin, de la colonne vertébrale ou même de la base du crâne.

Nous avons démontré, M. Leriche et moi, par de nombreuses expériences faites dans mon laboratoire de Clamart, que les fractures indirectes de la jambe reconnaissent deux causes : la flexion et la torsion. J'ajoute que ces deux grandes variétés se retrouvent nettement en clinique et que l'une est aussi simple que l'autre est grave. Il est aisé de comprendre le mécanisme suivant lequel elles se produisent.

Pour obtenir une fracture par flexion sur le cadavre, fixez le tibia sur le bord d'une table en le faisant dépasser d'une certaine quantité ; attachez une corde sous forme d'anse à l'extrémité libre de l'os et introduisez par cette anse un levier qui prendra point d'appui sur la face inférieure de la table. En abaissant fe levier, on déterminera une fracture par flexion directe et sans un développement de force bien considérable. Un homme est sur une échelle ou sur un marchepied, il tombe à la renverse et une de ses jambes se trouve prise entre deux échelons ou entre les deux branches du marchepied qui forment point d'appui, tandis que le tronc joue le rôle de levier : il se produit une fracture par flexion directe suivant un mécanisme analogue au précédent.

Ce qu'il y a d'important pour la pratique, c'est que dans toutes les fractures par flexion le trait de la fracture est sensiblement perpendiculaire à Taxe de l'os ; la fracture est transversale et plus ou moins dentelée ; elle ne présente que peu ou pas de tendance au déplacement ; la peau n'est jamais intéressée ; la consolidation se fait vite, en général, et tous les appareils, même une simple gouttière, suffisent pour donner un résultat qui fait le plus grand honneur au chirurgien.

Les fractures indirectes par flexion ne présentent pas de lieu d'élection, puisqu'elles se produisent au niveau du point d'appui.

Il est loin d'en être de même pour la fracture par torsion. Celle-ci est remarquable par son siège à peu près constant, le tiers ou le quart inférieur do la jambe ; par la forme de ses fragmen ts, qui sont toujours taillés en bec de flûte ; par l'existence d'une fissure qui occupe le fragment inférieur et pénètre souvent jusque dans l'articulation tibio-tarsienne. L'obliquité des fragments facilite leur glissement l'un sur l'autre, et, comme ils sont pointus, ils traversent souvent la peau et font saillie à l'extérieur : il en résulte une fracture compliquée, ei de plus communiquant avec une grande articulation. Il n'est donc pas étonnant qu'on ait songé à pratiquer, dans ces cas, l'amputation immédiate, que je repousse toutefois^ pour mon compte, de la manière la^lus absolue, quelle que soit l'étendue des désordres.

Cette fracture oblique du tibia a vivement préoccupé les chirurgiens dans ces dernières années ; elle reçut de Gerdy le nom de fracture spirotde, et de

SQl'ELETTE DE U JAMBE. liMKi

M. Gosselin celui de fraclui^e on V. Chacun connaît les belles recherches cliniques de ce dernier, mais un détail important manquait à leur histoire, c était le mécanisme de leur production, car on considérait comme impossible d en obtenir sur le cadaTre. Celte lacune est aujourd'hui comblée, grâce aux nombreuses expériences de M. Leriche, qui mit à résoudre ce problème obscur la plus louable persévérance. Ainsi qu'il le dit lui-mOme, ensemble nous avons varié, perfectionné nos procédés d'expérimentation, et nous les avons multipliés au point que le résultat de nos recherches repose sur plus de cent fractures expérimentales.

Sans vouloir entrer trop avant dans le détail de ces expériences consignées dans la thèse inaugurale do M. Lerichevjc dirai seulement que nous avons pu reproduire un grand nombre de fractures obliques du tibia occupant le tiers inférieur avec fissure sur le fragment inférieur, identiques à celles qu'on observe sur le vivant. Pour cela, il suffit, Tune dos extrémités do l'os étant t\xéo (et c'est là le point difficile), d'imprimer à l'autre un mouvement do torsion.

Comment se produit la fissure, qui peut ôtre considérée comme constante? M. Gosselin a admis qu'elle résultait de la pression de l'angle saillant du fragment supérieui^ dans l'angle rentrant de l'inférieur, le premier agissant sur le second à la manière d'un coin et le faisant éclater. Mais cette explication no peut être acceptée, puisque, dans nos expériences, les deux fragments ne subissaient aucune pression verticale et que la fissure n'en existait pas moins. H suffit d'ailleurs d'examiner attentivement une pièce expérimentîile ou pathologique pour saisir le mécanisme de la production de la fissure. Si l'on mot les deux fragments en place et que immobilisant le fragment inférieur de la main gauche, on imprime de la main droite au fragment supérieur un mouvement de torsion, on constate qu'en faisant subir à l'un des bords du V inférieur une pression latérale on entrouvre la fissure. Celle-ci est donc bien manifestement le résultat d'une pression latérale et non pas d'une pression verticale de l'un des bords du fragment supérieur sur le bord contigu do l'inférieur. Il est même possible (et nous l'avons vérifié souvent sur le cadavre) do déterminer de cette façon, pièces en main, si la torsion a été exécutéo do dedans en dehors ou de dehors en dedans, car la fissure ne s'écarte que si l'on porte le fragment supérieur dans le sens où il avait été primitivement tordu.

La fissure n'est jamais rectiligne: elle décrit une /iélice autour du fragment inférieur (une fois nous avons trouvé une fissure sur le fragment supérieur) et pénètre, en général, dans l'articulation tibio-tarsienne. Le nom do spiroïde donné à cette fracture est donc mauvais, puisqu'une spire est une courbe décrite par un point cheminant circulairement autour d'un axe, comme un ressort de montre, par exemple. Si l'on voulait ajouter une épithète à la désignation suivante, qui me paraît bonne, fracture oblique de la jambe, il faudrait remplacer, ainsi que l'a proposé justement M. Leriche, le mot spiroïdo par le mot Aélicoïde.

. Sur le vivant, la fracture oblique se produit lorsque, le sujet étant debout, le tronc éprouve un mouvement brusque de torsion sur la jambe plus ou moins immobilisée. Ce n'est donc pas en tombant que le malade se casse la jambe : il tombe parce que la jambe est cassée ; les phénomènes se produisent avec une telle rapidité que l'analyse en est le plus souvent impossible ; cepen-

lOOA ANATOMIR TOPOGHAPIllQUE.

dant j'ai pu en obtenir la preuve siu* le vivant. Le nommé Lacoche, âgé de 30 ans, entra dans mon service le 25 décembre 1873. Au moment où on lui appliquait sur les épaules une charge pesant 100 kilogrammes, il entendit un craquement sec qui fut également entendu par lés assistants. Il s'assît alors trèsdoucement et put retirer sa chaussure. Il fut aussitôt apporté àThôpital, et je constatai Texistence d'une fracture oblique du tibia dans le siège ordinaire. £f péi'oné éfaù intact. Ce cas permet, si je ne me trompe, de saisir sur le fait la production de la fracture oblique : le tibia soumis à ua mouvement de torsion s'est brisé dans son point le moins résistant, le tiers inférieur, et le mouvement s'est arrêté là; s'il eût été prolongé, le péroné cédait à son tour.

11 existe donc à la jambe deux grandes variétés de fractures indirectes : la fracture par flexion des os, et la fracture par torsion. La première peut occuper tous les points du tibia et présente une direction générale transversale. Elle est sans doute susceptible de s'accompagner d'éclats, d'esquilles et de petites fissures verticales, qui occupent l'un ou l'autre fragment, mais on n'y observe jamais la grande fissure hélicoïdale dont je viens de parler. La réduction en est facile, la guérison rapide, et son traitement n'exige pas d'appareils particuliers.

La seconde occupe un point spécial, répondant à la partie la moins résistante de l'os, qui est le tiers inférieur ; elle est toujours oblique, dirigée, en général, de haut en bas et d'arrière en avant. Les deux fragments sont taillés en forme de Y ; dé l'angle du fragment inférieur part une fissure qui contourne le tibia à la manière d'une hélice et aboutit à l'articulation. C'est la fracture dont fut atteint A. Paré, qui raconte lui-même que le fragment supérieur, après avoir traversé la peau et les vêtements, alla se fixer en terre. Dans la fracture par torsion, en effet, le fragment supérieur, très-pointu, perfore souvent les téguments, ce qui se produit, non pas au moment précis de l'accident, mais dans la chute qui le suit. Le fragment supérieur présente, en outre, une grande tendance à se porter en avant et à distendre la peau au point que celle-ci peut se sphacéler consécutivement, si l'on n'y prend garde. Cette saillie du fragment supérieur, due selon toute vraisemblance à la contraction du muscle triceps, est difficile à combattre ; Laugier, guidé par la pensée que la contraction des jumeaux et du soléaire pouvait produire une sorte de bascule des fragments, tenta sans succès la section du tendon d'Achille, et Malgaigne inventa contre cette saillie sa pointe métallique, à l'aide de laquelle il exerçait sur les fragments une pression directe.

Je n'éprouve, pour mon compte, en général, aucune difficulté à combattre la saillie du fragment supérieur grâce à l'appareil plâtré. Voici comment je traite invariablement toutes mes fractures obliques depuis nombre d'années, qu'elles soient ou non accompagnées de plaie, et avec un résultat à peu près constamment favorable. Je considère que la gouttière plâtrée de M. Hergott, ou mieux les attelles plâtrées employées pour la première fois à Paris par M. Maisonneuve, constituent le progrès le plus important qui ait jamais été accompli dans le traitement des fractures, de celles de la jambe en particulier. L'appareil doit être appliqué le plus tôt possible après l'accident. La réduction étant faite (et on emploierait au besoin le chloroforme, si le malade opposait une trop grande résistance}, le pied est confié à un aide vigoureux, qui exerce une traction continue, pendant qu'un second aide fait sur la cuisse la contre-