A. — DIAPHRAGME

Situé à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du tronc, le diaphragme forme une cloison musculo-aponévro tique qui sépare complètement la poitrine de l'abdomen et constitue la base de la cavité thoracique. Par les mouvements dont il est doué, ce muscle joue dans la respiration un rôle essentiel en agrandissant et en diminuant tour à tour la cavité thoracique.

Envisagé comme région, le diaphragme est constitué par trois couches : deux séreuses et une fibro-musculaire ; il est recouvert en effet sur ses deux faces, en

S&S ANATOHIB TOPOGRAPHIQUE.

haut par la plèvre et le péricarde, en bas par le péritoine. En certains points la

couche musculaire est parfois incomplète, et l'on trouve alors les deux séreuses

immédiatement adossées.

Le diaphragme a la forme d'une voûte dont la convexité regarde en haut.

Cette voûte n'est pas régulière, elle remonte un peu plus haut à droite qu'à gauche et présente sur la ligne médiane une sorte de plateau en rapport avec le péricarde.

Envisagé sur une coupe Terticalc antéro-postérieure (voir fig.

184], le muscle présente une portion verticale (PVD) constituée par les piliers appliqués sur la coloane vertébrale, et une portion horizontale (PHD) qui occupe ton!

l'espace compris entre les vertèbres et le sternum. On l'a comparé à un parasol: la comparaison est juste, si l'on ajoute que te mancheest fixé non pas au centre, mais sur un point de ta circonférence du muscle.

Le diaphragme s'insère à l'intérieur de la cage Ihoracique à tout le pourtour de sa base. De là, les fibres charnues vont se Qzer sur un plan fibreux appelé centre phrénique, ce qui a fait comparer avec raison le diaphragme h un muscle digastrique, mais un point essentiel, c'est que ce centre phrénique, étant lui-même solidement attaché au péricarde, constitue pour- les fibres musculaires un second point d'insertion fixe, notion sans laquelle on ne saurait comprendre l'action assez com-

1 * lî. .e.i*bre,dor«i«. plgxe du diaphragme.

I, I, lea dtui premier» lerièbret lombairM. ' ' °

Les insertions de ce muscle sont les suivantes : en avant, à la base de l'appendice xiphoïde, par deux faisceaux charnus. Ces deux faisceaux laissent entre eux un espace plus ou moins large, à travers lequel le tissu conjonclif du médiastin communique avec le tissu conjonctif sous-péritonéal : d'où la propagation des inflammations du thorax à l'abdomen et le passage du pus d'une région dans l'autre.

Sur les côtés : h la face postérieure et au bord supérieur du carlilage et de la portion osseuse des six dernières côtes par des digitationa qui s'entre-croisent avec celles du muscle transversc de l'abdomen.

En arrière : l'insertion dilfëre sur la ligne médiane et sur les côtés. Sur la

Fig. IB4. -

DE LA rolTHINE. B!t3

ligue médinnc, ello si3 fait à l'aiilc de deux Tuisceaux cbarDu^i qui porleul le nom de pilias du diaphragme, l'un droit, l'autre gauche. Le pilier droit, plus volumineux que le gauche, descend aussi plus bas; il s'attache aux trois premières vertèbres lombaires et aux disques correspondants, en se confondant avec le surtout ligamenteux antérieur. Le pilier gauche s'attache aux deux premières vertèbres seulement. En se portant en haut, ces deux piliers s'entre-croisenl en 8 de chiffre de façun à former deux orifices : l'un postérieur, fibreux, destiné au passage de l'aorte, de la grande veine azygos et du canal thoracique; l'autre antérieur, complètement charnu, livrant passage à l'œsophage.

Sur les côtés, dans l'espace qui sépare la colonne vertébrale du sommet de la douzième côte, les libres charnues s'attachent sur deux arcades Hbreuses : la plus interne s'étend du corps de la deuxième vertèbre lombaire h la base do l'apophyse transverse de la première cl livre passage au muscle psoas; la deuxième, plus étendue, appelée encore ligament cintré, s'attache à la base des apophyses transverses des deux premières vertèbres lombaires, pour se porter au sommet et au bord inférieur de la douzième côte. Nous verrons plus loin, en étudiant l'abdomen, que cette dernière arcade n'est autre que l'insertion du Teuillet interno de l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen, du feuillet qui recouvre le carré des lombes.

De ces diverses insertions, les fibres charnues vont toutes s'insérer en rayonnant sur le pourtour du centre aponévrotiquo. Ce dernier a été comparé à une feuille de trèfle dont la foliole droite serait la plus grande. Entre cette foliole et la foliole moyenne existe un oriQco fibreux, assez régulièrement quadrilatère, qui donne passage à la veine cave inférieure.

Le diaphragme, muscle inspirateur par excellence, agrandit par ses contractions les trois diamètres do la poitrine. Il est animé par le nerf phrénique, qui lui-mCmc naît de la moelle au niveau de la deuxième vertèbre cervicale.

Le diaphragme est susceptible de se rompre sous l'influence d'un violent effort, ou à la suite d'une forte pression exercée sur la poitrine, ou h. la suit« d'une chute d'un lieu élevé. La rupture se fait ordinairement à gauche, et les viscères i abdominaux, l'estomac, le côlon, l'épipfoon, etc., pénètrent dans la poitrine : j grûce à son élasticité, le poumon ne passe jamais dans la cavité abdominale à la { suite des ruptures du diaphragme. D'après Malgaigne, si la rupture se fait | durant un effort, le muscle élant en contraction, c'est le centre aponévrotique qui cède ; ce sont au contraire les fibres charnues, si la rupture a lieu pendant le relâchement.

11 existe des hernies congénitales des viscères abdominaux à travers le diaphragme, hernies résultant d'un arrCt do développement du muscle, sujet bien traité par M.Duguet.

Il résulte de la voussure du diaphragme que le contre phrénique se trouve I situé sur un plan de beaucoup supérieur h celui qui passerait par la base du J thorax. Les fibres charnues se portent donc de bas en haut en convergeant ver» I le centre. L'inlervalic triangulaire k base supérieure qui sépare laparoi coslatcf de la face externe ou supérieure du diaphragme, signalé surtout par M. J. CIo- 1 quel, a reçu le nom de iinus coslo-diaphrogmalique. Il est tapissé dans toute soâ ( étendue par la plèvre et n'est qu'en partie occupé par le poumon, détails d'un à haut intérêt sur lesquels je vais revenir pins loin.

Ce oul-dr-sao pari de la base de l'appendice xiphoide et suit, îi partir do

point, comme les attaches costales du diaphragme, un trajet oblique en bas et en arrière jusqu'à la douzième côte; c'est lui qui forme la limite réelle de la cavité thoracique. 11 déborde légèrement en bas la douzième côte.

Les plaies du diaphragme présentent une extrême gravité. Elles ne peuvent d'ailleurs être séparées des plaies pénétrantes de la poitrine ou de Tabdomen avec lesquelles elles coïncident nécessairement. On leur a attribué à tort la production du rire sardonique. Blandin rapportait à l'inflammation du diaphragme la douleur de l'épaule droite qui existe dans l'hépatite, douleur sympathique dont nous ne connaissons pas la véritable explication.

Il n'est pas rare de voir un abcès du foie ou bien un kyste hydatique ulcérer le diaphragme et s'ouvrir soit dans la plèvre, soit dans les bronches.