SQUELRTTE DE LA JAMBE

extension. Les attelles plâtrées sont appliquées, et les deux aides restent en place jusqu'à ce que le plâtre soit sec. S'il y a une plaie, les attelles ont été disposées de façon qu'elle reste à découvert, et Ton en pratique ensuite Tocclusion avec de la baudruche et du coUodion. La partie antérieure de la jambe restant ainsi à nu, on reconnaît aisément si le fragment supérieur fait saillie. Dans ce cas, à Taide d'une boulette d'ouate et d'une bandelette de diachylon, qui prend point d'appui sur les bords durcis et immobiles des attelles plâtrées, on exerce une pression aussi forte que l'on veut et avec une précision égale à celle du doigt.

Peut-on toujours, en clinique, distinguer une fracture par flexion d'une fracture par torsion? Oui, dans la grande majorité des cas, et très -facilement même dans les cas types; mais on conçoit qu'à la flexion vienne se joindre un certain mouvement de torsion d'où résulte une variété intermédiaire dont le diagnostic précis présente quelque obscurité.

Gomment se comporte le péroné dans les fractures de jambe? Il est presque toujours fracturé en même temps que le tibia. Malgaigne dit qu'il ne connaît pas d'exemple d'intégrité du péroné dans le cas de fracture oblique du tibia ; j'en ai cité plus haut un exemple certain, mais il reste à Tétat d'exception extrêmement rare, et c'est le seul que j'aie rencontré. 11 n'en est pas de même des fractures directes, qui, suivant que la cause fracturante a agi sur une surface plus ou moins large, peuvent n'exister que sur l'un des deux os. Il est encore une différence importante à signaler : dans une fracture directe, les deux os sont cassés au même niveau, tandis que dans les fractures indirectes le péroné cède en général à plusieurs centimètres au-dessus du tibia. Étant donné une fracture ancienne, on pourrait donc avec quelque vraisemblance inférer de la situation respective des deux cals si la fracture a été directe ou indirecte, ce dont la médecine légale tirerait au besoin parti. Je dois dire toutefois que dans un certain nombre de fractures expérimentales j'ai trouvé les deux os cassés au même niveau.

Le péroné n'a pas pour principal usage, ainsi qu'on le dit généralement, de multiplier les points d'attache musculaires : il sert à consolider le squelette de la jambe d'une manière très-effective. Cet os constitue pour le tibia, ainsi que le fait remarquer M. Leriche, une armature qui en augmente notablement la résistance à la flexion latérale. Les deux os de la jambe réunis entre eux par le ligament interosseux constituent un système analogue à ce que l'on désigne en mécanique sous le nom de poutre en treillis ou américaine, A quantité de substance égale, les deux os ainsi disposés résistent beaucoup plus à ta flexion latérale que s'ils étaient fusionnés en un os unique.

La forme triangulaire du tibia dans sa partie supérieure oblige à abattre d'tin trait de scie la crête de l'os lorsqu'on pratique l'amputation de la jambe au lieu d'élection.

Le tibia se développe par quatre points d'ossiflcation : un primitif pour le corps, un complémentaire pour chaque extrémité et un quatrième pour la tubérosité antérieure.

Le point primitif apparaît au 35* jour de la vie intra-utérine et s'étend rapidement. L'épiphyse supérieure existe à la naissance et se soude au corps de l'os de 18 à 22 ans. Elle correspond au plateau du tibia et ne mesure pas plus d'un centimètre et demi de hauteur.

L'épipliyse inférieure apparaît vers Tàge de 15 mois et se soude au corps de l'os entre 1 G et 18 ans. Elle comprend la malléole interne.

Le point osseux de la tubérosité antérieure du tibia se montre vers Tàge de 13 ans et se soude d'abord à Tépipbyse voisine, puis à la diaphyse.

Les deux épiphyses du tibia, mais surtout la supérieure, sont assez souvent le point de départ d'une affection grave appelée par M. Gosselin ostéite juxtaépiphysaire des adolescents; une contusion sur la tubérosité antérieure du tibia suffit à la déterminer chez les sujets préalablement affaiblis et surmenés. Cette affection débute par un ensemble de symptômes généraux graves, nullement en rapport avec l'état local, ce qui fait songer souvent à une fièvre typhoïde. L'inflammation envahit la couche celluleuse sous-périostique et produit une périostite phlegmoneuse diffuse qui se propage à tout ou partie du membre ; ce qui est plus grave encore, elle gagne souvent le canal médullaire, donne naissance à une ostéo-myélite et frappe de nécrose totale toute la portion du tibia à laquelle elle s'étend.

On a proposé dans ces derniers temps de désigner l'ensemble de cette maladie sous le nom d^ostéo-myéiite, s'appuyant sur ce que la moelle imprègne en quelque sorte la totalité de l'os, mais il me paraît y avoir là une confusion clinique, et je pense que l'expression d'ostéo-myélite doit être réservée à l'inflammation du canal médullaire et de la moelle qu'il renferme.

Lorsqu'il n'existe qu'un décollement du périoste, de larges débridements peuvent suffire, mais dans les cas d'ostéo-myélite, l'os étant frappé de mort, la seule ressource est l'amputation du membre ou mieux la résection souspériostique de la partie nécrosée. Si la diaphyse entière est mortiûée, on pourra la sectionner préalablement sur son milieu et enlever séparément les deux moitiés.

J'ajoute que les accidents généraux emportent quelquefois le malade avant que la chirurgie ait eu le temps d'intervenir d'une façon «active.

Le tibia est un des os le plus fréquemment atteints de rachitisme ; il présente alors une incurvation plus ou moins prononcée. On a proposé dans ces derniers temps de le redresser violemment, soit en fracturant l'os (ostéoclasie), soit en le sectionnant à l'aide du ciseau et du maillet (ostéotomie). Ces opérations ont été suivies de bons résulUits entre les mains de MM. Bœckel (de Strasbourg) ; cependant elles sont loin d'être passées dans la pratique. S'il s'agit d'un très-jeune enfant, il faut commencer le redressement à l'aide des appareils; on ne doit recourir à l'ostéotomie que sur les sujets ayant déjà dépassé l'enfance et chez lesquels tout espoir de redressement par des moyens plus simples est abandonné.

Articulation pét'onéo^tibiale supérieure. — Elle appartient à la classe des diarthroses et au genre arthrodie. On trouve du côté du tibia une facette plane regardant en bas et en dehors ; du côté du péroné, une facette semblable dirigée en haut et ea dedans. Les surfaces sont maintenues unies par deux ligaments : l'un antérieur, l'autre postérieur. Elles sont lubrifiées par une synoviale qui d'après les recherches de Lenoir communiquerait 1 fois sur 10 avec celle du genou. J'ai signalé plus haut le rapport intime de la tête du péroné avec le nerf sciatique poplité externe.

Le péroné peut se luxer sur le tibia, et j'indiquerai bientôt un mécanisme qui n'avait pas encore été, que je sache, entrevu jusqu'ici. Il se produit parfois une

COU-DE-PIKD. ïim

luxation lente, spontanée, analogue à celle que j'ai signalée pour lextrémité supérieure du radius : c*est lorsque le tibia a éprouvé une perte de substance ou une diminution de hauteur, le péroné ayant conservé sa longueur normale. Le ligameni intero$$eux^ qui unit le péroné au tibia, est composé de fibres obliques dirigées pour la plupart de haut en bas et du tibia vers le péroné. Plus large en haut qu en bas, il donne insertion par ses deux faces à des fibres musculaires et présente un certain nombre de trous livrant passage à des vaisseaux* 11 est traversé en haut par Tartère et les veines tibiales antérieures ; en bas par Tartére et les veines péronières antérieures.