B. — RÉGIONS PLEURO-PULMONAIRES

Les régions pleuro-pulmonaires occupent les parties latérales de la cavité thoracique et en comprennent environ les quatre cinquièmes. Elles sont constituées de chaque côté par la plèvre et le poumon.

De la plèvre.

La plèvre est une membrane séreuse qui tapisse la face interne de la paroi thoracique (plèvre pariétale) et la surface externe du poumon (plèvre viscérale). Les feuillets pariétal et viscéral sont continus l'un à l'autre et ne forment qu'une seule et même membrane fermée de toutes parts à la manière d'un sac. L'intérieur de ce sac constitue la cavité de la plèvre. 11 existe une plèvre droite et une plèvre gauche qui ne communiquent jamais entre elles et sont séparées sur la ligne médiane par un espace considérable, appelé médiaslin^ espace occupé surtout par le cœur. Etudions d'abord la plèvre pariétale.

Pour se rendre un compte exact de sa disposition, il faut la considérer sur une coupe verticale transversale, sur une coupe verticale antéro-postérieure^ et sur une coupe horizontale du thorax telle que la représentent les figures ld3, 185 et 186.

Envisagée sur une coupe horizontale pratiquée au niveau du pédicule du poumon, c'est-à-dire au niveau de la cinquième vertèbre dorsale [fig. 186), voici comment la plèvre se comporte. Supposons-la partir du sternum : elle tapisse une partie de la face postérieure de cet os, se porte en dehors, recouvre la face interne de la paroi costale et arrive jusque dans les gouttières vertébrales. Elle change alors de direction, recouvre les faces latérales des vertèbres dorsales, et se porte d'arrière en avant jusqu'à la rencontre du pédicule du poumon. Arrêtée dans sa marche par ce pédicule, elle se réfléchit à sa surface, et là commence le feuillet viscéral. Ce feuillet tapisse la face postérieure du pédicule, la portion de la face interne du poumon située en arrière, le bord postérieur, qui ressemble plutôt à une face, la face externe, le bord antérieur, la portion de la face interne du poumon placée en avant du pédicule, et la face antérieure de ce pédicule. Elle se réfléchit alors d'arrière en avant, recouvre la face externe du péricarde et regagne le sternum, d'où nous l'avons supposée partir.

Au-dessus et au-dessous du pédicule du poumon, la plèvre costale se continue directement avec la plèvre médiastine, car le poumon ne présente normalement d'autre attache que celle de son pédicule.

Envisagée sur une coupe verticale et transversale du thorax {pg. 185) (1), nous voyons la plèvre costale descendre sur la face interne des côtes jusqu'à une certaine distance des attaches du diaphragme, puis se réfléchir de bas en haut sur ce muscle, de façon à le recouvrir et à constituer la plèvre diaphragmatique.

Le point de réflexion de la plèvre costale sur le diaphragme porte le nom de cul-^e-sac inférieur de la plèvre, et correspond à ce que j'ai déjà désigné sous le nom de sinus costo-diaphragmatique.

Le poumon ne descend pas jusqu'au cul-de-sac pleural inférieur, en sorte que les deux plèvres costale et diaphragmatique sont en contact immédiat l'une avec l'autre dans une certaine hauteur. Dans quelle hauteur ? Elle varie suivant que le poumon est à l'état d'inspiration ou d'expiration. Pendant l'inspiration, en môme temps que le diaphragme s'abaisse, le poumon descend et vient remplir une grande partie du sinus costo-diaphragmatique, sans cependant jamais le remplir complètement ; pendant l'expiration, le poumon remonte en même temps que la voussure du diaphragme s'élève, le sinus devient libre et l®s>deux plèvres frottent l'une contre l'autre. M. J. Cloquet et avec lui Malgaigne^ -^ avaient estimé de 13 à 16 centimètres la hauteur maximum à laquelle le poumonC) / *^ C s'élève au-dessus du cul-de-sac inférieur de la plèvre pendant l'expiration, (^h^ /u Suivant M. Sappey, elle ne dépasserait pas 7 centimètres.

Quoi qu'il en soit, on comprend, d'après cette disposition, comment un instrument pénétrant dans la poitrine peut intéresser le diaphragme sans toucher le poumon ; comment une plaie pénétrante de poitrine peut s'accompagner de la blessure du foie, par exemple, sans que le poumon soit intéressé. On a même signalé plusieurs fois, à la suite d'une plaie pénétrante de poitrine, des hernies de l'épiploon, qui auraient pu en imposer aisément pour des hernies du poumon ; l'épiploon sorti par la plaie du diaphragme s'engage dans un espace intercostal, à travers le sinus costo-diaphragmatique.

Poursuivons le trajet de la plèvre. Celle-ci abandonne donc la paroi costale pour se réfléchir sur la face supérieure du diaphragme, mais elle est loin de recouvrir la surface entière de ce muscle. La partie centrale, celle qui correspond au centre phrénique, adhère intimement au péricarde et est dépourvue de séreuse. Arrivée au niveau du péricarde, la plèvre se réfléchit de bas en haut sur le sac fibreux du cœur et le recouvre de façon à former la plèvre péricardique ou médiastine. Elle fournit un prolongement qui enveloppe le pédicule du poumon et ensuite tapisse les gros vaisseaux qui partent du cœur, jusqu'au sommet de la cavité thoracique ; elle se continue en ce point avec la plèvre costale pour former le ctU-de-sac supérieur de la plèvre. Ce cul-de-sac est remarquable en ce qu'il déborde en haut la première côte dans une étendue variable que l'on peut évaluer à un travers de doigt en moyenne. Il répond à la première côte en avant et à l'artère sous-clavière en dehors, en sorte qu'à tous les dangers inhérents à la ligature de ce vaisseau il faut encore joindre celui d'ouvrir la poitrine dans le cours de l'opération.

La plèvre pariétale peut donc se subdiviser en trois portions : portion costale,

(1) Cette figure n'est pas en réalité une coupe, mais elle en peut tenir lieu au point de vue de la démonstration.

(102 ^^AT0M1E TOPubUAPlUQUE.

portion diaphrogmalique et purtion médiastine. Chacune fJu tes |)orlions présenta

dea caractères qu'il importe de signaler.

La plèvre coslole est remarquable par son épaisseur et sa faible atihérenco aux parties sous-jaconles. Elle est en rapport, d'avaol en arrière, avec le slcrnum, I muscle Iriaugubire du sternum, les vaisseaux mammaires internes, les cartH

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lagcs costaux, les muscles inlercuslaiix internes et les câLes. Plus en arrière, niveau des gouttières verlcbrales, elle recouvre les vaisseaux et nerfs interoo» taux au moment où Us traversent l'espace intercostal pour gagner le bord infS rieur de la côte qui est au-ilcssus. Sur les côtés de la colonne dorsale, la pL6vrfl répond aux artères intercostales, au grand sympathique, et va furmer easuiU la plèvri? mi^riiailinc.

La plèvre costale s'enflamme très-souvent : elle s'épaissit sous cette influence et oppose en général une grande résistance aux collections purulentes, que celles-ci viennent du dedans ou du dehors.

Au-dessous de la plèvre costale existe une couche lâche et abondante de tissu cellulo-graisseux ; la graisse sous-pleurale se présente sous Taspect de bandes, de flocons ou d'îlots jaunâtres. Entre la plèvre et les muscles intercostaux internes existe une mince couche aponévrotique.

Le tissu cellulaire sous-pleural est également susceptible de s'enflammer et[ peut devenir le siège d'abcès qu'il importe de difl*érencier d'un empyème {accumulation de pus dans la cavité pleurale) ; cette inflammation est rarement primitive. Elle peut procéder de dedans en dehors : le plus souvent alors elle s'est propagée par voisinage à la suite d'une pleurésie aiguë et a donné naissance à un abcès péri-pleurétique ; très-rarement ces abcès proviennent d'une perforation spontanée de la plèvre déjà remplie de pus. Par contre, les abcès de la paroi / thoracique, surtout les abcès sous-musculaires et principalement ceux qui sié-1 gent au-dessous du petit pectoral (voir p. 479), peuvent se propager de de-» hors en dedans, gagner le tissu cellulaire sous-pleural, déterminer une pleurésie qui est généralement purulente d'emblée et môme se vider dans la plèvre. Il est probable que les nombreux vaisseaux et nerfs perforants qui se portent de la couche sous-pleurale aux muscles et à la peau du thorax, en traversant les muscles intercostaux, sont la voie de transmission du processus inflammatoire.

hsi plèvre diaphragmatique est plus mince que la plèvre costale et aussi beau-\ coup plus adhérente au diaphragme que celle-ci ne l'est aux côtes. L'inflam-' mation de cette portion do la plèvre constitue la pleurésie diaphragmatique.

La plèvre médiastine oflre des caractères qui la rapprochent de la plèvre costale ; elle est assez épaisse, doublée d'un tissu cellulaire lâche et abondant, sauf cependant au niveau du péricarde, sur lequel elle maintient le nerf phrénique accolé.

La. plèvre viscérale recouvre toute la surface extérieure des poumons. Elle pénètre dans les scissures de l'organe de façon à lui constituer des lobes indépendants. Les feuillets qui tapissent les parois d'une scissure peuvent adhérer l'un à l'autre à la périphérie et circonscrire ainsi un foyer purulent interlobaire que l'on prendrait facilement pour un abcès du poumon.

La plèvre pulmonaire est extrêmement mince, transparente et très-adhérente au tissu pulmonaire. Elle est susceptible de subir de profondes modifications dans sa couleur, son épaisseur, sa texture, etc., sous l'influence du processus inflammatoire. Il n'est pas rare de la voir afi'ectée de cancer, surtout de cancer secondaire.

Quant aux lésions traumatiques de la plèvre, elles sont si rarement isolées et si intimement liées à celles du poumon, que je les signalerai à propos de ce dernier organe.

Du poumon.

Le poumon est un organe mou, spongieux, composé de cellules dont la cavité est remplie par J'air atmosphérique. Les parois de ces cellules contiennent des vaisseaux capillaires à travers lesquels se fait un échange gazeux : exhalation d'acide carbonique et d'azote, absorption d'oxygène. Le poumon est l'organe de

rhématose, c'est dans son intérieur que se fait la transformation du sang noir en sang rouge.

Les poumons occupent les quatre cinquièmes environ de la cavité thoracique. Situés de chaque côté du médiastin, ils sont au nombre de deux, mais, grâce à la bifurcation de la trachée, on peut les considérer comme un seul organe bifide.

Ils se moulent exactement sur la cavité qui les renferme, et sont partout en contact avec la paroi thoracique. Il n'existe jamais normalement ni liquide ni gaz entre leur surface externe et la paroi. Ils éprouvent incessamment un mouvement de glissement de bas en haut et de haut en bas ; les deux feuiUets de la plèvre sont donc toujours en contact immédiat, en sorte que la cavité des plèvres est virtuelle. Les plèvres pariétale et viscérale sont physiologiquemeni indépendantes, mais on y trouve si souvent des adhérences sur le cadavre qu*on avait un instant considéré cet état comme normal.

La couleur des poumons varie avec Tàge : elle est rouge-brun chez le fœtus, blanc rosé chez Tenfanl, grisâtre chez Tadulte avec des plaques noires qui augmentent dans la vieillesse.

Le poids spécifique du poumon est moindre que celui de tous les autres organes ; il est moindre que celui de Teau : c'est pourquoi le poumon surnage toujours quand il est sain, ce qui tient à ce qu'il est infiltré d'air. Aussi ces ca* ractères ne se rencontrent-ils point sur le poumon d'un sujet qui n'a pas respiré : le poumon, dans ce dernier cas, tombe au fond de l'eau.

Quant au poids absolu, il varie également suivant l'âge et suivant Tétat de santé. Le poids d'un poumon qui a respiré est plus considérable que celui d'un poumon qui n'a pas respiré. Les poumons malades peuvent acquérir un poids huit à dix fois plus considérable que le poids normal, lequel varie entre 1,100 et 1,300 grammes chez l'homme, entre 900 et 1,000 grammes chez la femme.

On considère à chaque poumon une face externe, une face interne, un bord postérieur, un bord antérieur, une base et un sommet.

La face exte?me ou costale est convexe ; elle répond aux côtes et aux espaces intercostaux. C'est elle qui est presque toujours blessée dans les fractures de côtes ou les plaies pénétrantes de poitrine. Elle est parcourue obliquement de haut en bas et d'arrière en avant par une grande scissure, simple à gauche, bifide à droite, qui divise profondément le poumon droit en trois, et le poumon gauche en deux lobes.

La face interne ou médiastine est concave, surtout du côté gauche ; c'est sur cette face qu'on observe lepédiciUey la racine ou le hile du poumon. Ce pédicule est essentiellement constitué parles bronches, qui en forment la charpente, par l'artère pulmonaire et les veines pulmonaires. On y trouve encore des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Les bronches occupent le centre du pédicule ; Tartère pulmonaire est placée en haut et en avant, les veines pulmonaires en bas et en avant. Ces organes sont entourés d'une couche de tissu cellulaire abondante et de ganglions lymphatiques qui prennent avec l'âge la couleur noirâtre du poumon. Ils sont reliés entre eux par la plèvre, qui enveloppe de toutes parts le pédicule en se portant du médiastin sur le poumon. Un repli triangulaire de la plèvre se détache de la face inférieure du pédicule pour aller se fixer au diaphragme ; on l'appelle ligament du poumon. I Le diamètre vertical du pédicule mesure environ 3 centimètres et le diamètre

anléro-poslérieur en mesure 2. Également distant du sommet et de la base, le pédicule correspond à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la face interne. La partie de cette face placée en arrière du pédicule répond au médiastin postérieur ; l'autre partie, située en avant, répond au médiastin antérieur. Il résulte de l'obliquité du cœur vers le côté gauche que la face interne \ du poumon gauche est beaucoup plus concave que celle du poumon droit, et/ qu'on a fort justement appelé cette face le lit du cœitr. Aussi le poumon gauche recouvre-t-il en grande partie le péricarde, en sorte que dans les plaies du cœur il est fréquent de voir atteinte en môme temps la partie antérieure du poumon gauche, ce qui peut donner lieu à un emphysème du médiastin.

11 existe donc entre le péricarde et la face interne du poumon gauche une cavité virtuelle d'assez grande dimension. A la suite de plaies pénétrantes de poitrine, il peut se produire un épanchement de sang et d'air dans cette cavité, ce qui, je crois, n'a pas encore été signalé.

Incessamment battus par les mouvements du cœur, le sang et l'air donnent naissance à un bruit spécial, analogue à celui qui résulte de l'hémo-pneumo- \ péricarde. Ce sont donc là deux affections généralement confondues jusqu'ici ) et qu'il importe de distinguer l'une de l'autre, car l'épanchement 3e sang et d'air dans le péricarde expose à beaucoup plus de dangers que le même épanchement en dehors de cette cavité. Le siège de la blessure, la matité précordiale, \ le bruit spécial de gargouillement provoqué par les battements du cœur sont \ des symptômes communs ; mais, si l'épanchement siège dans le péricarde, les j bruits du cœur sont voilés, lointains, tandis qu'ils n'ont subi aucune modifition dans le cas contraire.

Lorsque l'épanchement occupe la cavité pneumo-péiicardique^ le bruit de gargouillement est susceptible de grandes modifications, suivant (jue le sujet est couché ou assis. Si l'épanchement est en voie de diminution, le bruit n'apparaît plus que dans l'attitude assise, phénomènes que l'on n'observe pas dans l'épanchement péricardique. Je me contente d'ailleurs en ce moment d'appeler l'attention des cliniciens sur cet intéressant sujet.

Les blessures de la face interne du poumon sont infiniment plus graves que celles de la face externe, à cause de la présence des gros vaisseaux.

Le bord antérieur est mince, sinueux et comme déchiqueté ; il descend jusqu'au niveau de la cinquième côte. Celui de gauche recouvre une grande partie du péricarde. Écartés l'un de l'autre en haut, les bords antérieurs de chaque poumon se rapprochent et arrivent même à un contact médiat au niveau du troisième espace intercostal, puis s'écartent de nouveau. Le contact s'efl*ectue, non sur la ligne médiane du sternum, mais, ainsi que l'a fait remarquer M. le D' Baréty de Nice, un peu à gauche de cette ligne. C'est ce que démontre la figure 186, laquelle, je dois le faire observer, existait dans la première édition

de cetouvrage. /rA ù/ic ' ^^*^<^< t

Le bord posténeur est arrondi et si large qu'il ressemble plutôt à une face. Il occupe la gouttière costo-vertébrale, qu'il remplit complètement. Beaucoup plus long que l'antérieur, il descend en arrière jusqu'à la onzième côte. Ce bord est souvent intéressé dans les fractures de côtes. Il sîengoue fréquemment et c'est sur lui que porte principalement l'exploration du poumon.

La base du poumon répond au diaphragme, sur la voussure duquel elle se moule. Il en résulte qu'elle est très-obliquement coupée d'avant en arrière et de

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haut en bas ; qu'elle est concave et regarde en bas, en avant et en dedans. Le pourtour de la base du poumon est formé d'une sorte de languette qui pénètre à chaque inspiration dans le sinus costo-diaphragmatique.

La base du poumon droit n'est séparée du foie que par Tépaisseur du diaphragme : aussi comprend-on Touverture d'un kyste hydatique ou d'un abcès du foie dans la plèvre et dans les bronches.

Le sommet du poumon est arrondi. Comme dans le cul-de-sac supérieur delà plèvre qu'il remplit, il déborde en général la première côte d'environ un travers do doigt. M. Cruveilhier l'a vu déborder de 5 centimètres. On y remarque souvent deux dépressions : l'une en avant, formée parla première côte ; Tautre en dehors, formée par l'artère sous-clavière.

Les poumons sont doués d'une très-puissante élasticité, propriété inhérente à leur tissu. Insufflez un poumon, vous le verrez se distendre et revenir immédiatement sur lui-môme dès que l'insufflation aura cessé. Cette expérience vuus rendra également compte de leur grande résistance à l'insufflation. Il est trèsdifficile de rompre les cellules pulmonaires en soufflant de toute la force de ses propres poumons, carie tissu du poumon, quoique mou, est fort tenace. Aussi n'a-t-on pas à craindre de produire l'emphysème lorsqu'on pratique l'insufflation ' en cas d'asphyxie ; cet accident est d'autant moins à craindre que, sur le pou- ' mon en place, une partie de la force est employée à dilater la paroi thoracique.

L'élasticité du poumon joue un rôle considérable dans la physiologie et la pathologie de cet organe.

Le poumon distendu par l'air qu'amènent dans ses alvéoles les puissances inspiratrices tend aussitôt à revenir sur lui-même en raison de cette élasticité et attire à lui la paroi thoracique et le diaphragme. C'est à cette sorte d'attraction de la cage thoracique exercée par le poumon sur la portion osseuse des côtes, moins élastique que la portion cartilagineuse, que M. J. Cloquet attribue la déiormation en carène du thorax chez les rachitiques. C'est grâce à cette élasticité que, dans une rupture ou une plaie du diaphragme, les viscères abdominaux pénètrent toujours dans la poitrine, sans que jamais le poumon s'engage dans l'abdomen. C'est encore le poumon qui maintient la voussure du diaphragme, et la preuve en est facile à fournir sur le cadavre, car ce muscle' s'affaisse aussitôt que la poitrine est ouverte.

Mais quelle est la cause qui, sur le cadavre aussi bien que sur le vivant, empêche le poumon d'abandonner la paroi thoracique? Quelle est la force qui contre-balance son élasticité, et ne lui permet de s'exercer normalement que dans des limites telles qu'elle ne soit jamais épuisée?

M. Richet a formulé sur ce sujet une longue théorie dans son Traité ftanatomie médico-chriurgicale ; la voici résumée par l'auteur : « C'est en premier lieu l'élasticité des côtes et des cartilages, qui jouent le rôle d'agents passifs, et en second lieu les puissances musculaires qui tendent, en écartant les parois thoraciques, à faire le vide dans la cavité pleurale, vide que vient/combler le poumon pressé par l'atmosphère pesant sur tous les culs-de-sac bronchiques. Ainsi, d'une part, à la périphérie du poumon, tendance à la formation d'un vide, en vertu duquel cet organe est appelé vers les parois thoraciques ; d'autre part, attraction vers sa racine par le tissu rétractile qui lui est propre : telles sont les deux forces qui luttent sans cesse entre elles et dont l'équilibre est indispensable au jeu régulier des fonctions respiratoires. »

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Sur le cadavre, lorsque la paroi Lhoracique est iiilacle ou que les celiules pulmonaires ne sont pas largement ouvertes, la pression atmosphérique, ne s'exerçant par la tiachée et les bronches que sur ta face interne des vésiculea I pulmonaires, fait équilibre à l'élasticité du poumon. Mais ouvrez la poitrin6( ' l'équilibre est détruit, l'élasticité propre du poumon entre en jeu, et cet organe se rétracte aussilAt vers la colonne vertébrale, à son point d'attache.

On avait dit d'abord que le poumon s'affaissait sous l'influence de la compression qu'exerçait à sa surface externe l'air atmosphérique, mais P. Bérard a fait remarquer qu'après l'ouverture de la poitrine la pression atmosphérique, agissant sur les deux faces des alvéoles pulmonaires, se fait équilibre à ellemême, de telle sorte que le retrait des poumons a pour cause unique leur élasticité.

Quelle que soit d'ailleurs l'explication, le fait est qu'aussitôt la poitrine ouverte, sur le vivant comme sur le cadavre, le poumon, à moins qu'il ne soit emphysémateux, se rétracte brusquement le long de ta colonne vertébrale. Dès lors la cavité pleurale, qui était virtuelle, devient réelle ; elle se remplit d'air ; i il y a jtneumo-ihorttx. Si le feuillet pariétal de la plèvre a été seul intéressé, l'air extérieur/ s 'engouffre dans la poitrine à la suite de la rétraction pulmonaire: mais ce phénomène se produit très-rarement, parce qu'il est exceptionnel \ qu'une plaie de poitrine n'intéresse pas à la fois les deux feuillets de la plèvre, et par conséquent le poumon : aussi l'air qui constitue le pneumo-lhorax pro- ' vient-il à peu près toujours d'une lésion de cet organe.

La lésion peut être le résultat d'une plaie de poitrine, d'une fracture de côte, ou survient spontanément, ainsi qu'on l'observe chez les pbtbisiques, par exemple : c'est pourquoi le pneumo-lhorax doit èlro divisé en daumatiçue et en aponlané.

La déchirure du poumon par un fragment de côte se produit assez fréquemment. On donne aux fractures de eûtes qui s'accompagnent de cet accident le nom de Iraclures compliquées. Que se passe-t-il alors?

L'ouverture des alvéoles pulmonaires livre passage à l'air atmosphérique el] au sang. Le sang peut tomber dans les bronches et être expectoré; en effet, l'un des meilleurs symptûmes des fractures compliquées de côtes est le crachement de sang: mais il n'est pas pathognomonique, car une forte contusion du poumon sans fracture produirait ce résultat. Le sang tombe encore dans la cavité de la plèvre; c'est là un phénomène à peu près constant. De plus, la plèvre sécrète immédiatement un liquide séreux qui se mélange au sang, en sorte qu'il existe, on peut dire toujours, dans le cul-de-sac inférieur de la plèvre, une quantité plus ou moins grande de liquide séro-sanguinolent (hydro-hémo- Ihoras) à la suite d'une fracture compliquée des eûtes.

Quant à l'air, il peut suivre trois voies ; se répandre dans le tissu cellulaire du 1 poumon lui-même, el produire l'emphysème inler-lobulaire; s'accumuler dans | la cavité de la plèvre el donner naissance au pneumo-lhorax ; sortir à travers la I plaie de la paroi, et constituer un emphysème sous-cutané. Ce sont les deux ' derniers accidents, le pneumo-thorax et l'emphysème sous-cutané, qu'on observe le plus souvent. La pathogénie en a été fort discutée.

Dans le but de l'éclairer, beaucoup d'expériences ont été faites sur les animaux ; j'en ai fait mui-mëme en 1860 un certain nombre à l'École pratique en collaboration avec Dolbeau (voir la Thèse d'ugrégalion de Dolbean, sur jcmphy-

(/tCll^'^

608 ANATOMIE TOPOGRAPIirQUE.

sème iraumaiique), mais je crois devoir dire seulement en quelques mots ce que nous enseigne à cet égard la clinique.

Si le poumon n'a été qi^éraflé, il peut ne pas s'échapper d'air ou s'en échapper si peu que ce ne soit pas appréciable : mais on peut dire que, d*une façon générale, la blessure du poumon s'accompagne toujours de la sortie de Tair contenu dans les alvéoles pulmonaires. Or, l'appareil pleuro-pulmonaire se présente dans deux conditions : tantôt il existe des adhérences entre les feuillets pariétal et viscéral de la plèvre, en sorte qu'il n'existe plus de cavité pleurale; tantôt il n'y a pas d'adhérences. Il est bien évident que la production du pneumo-thorax est impossible dans le premier cas, puisqu'il n'y a pas de cavité pour recevoir l'air : ce fluide s'infiltre alors dans la plaie de la paroi thoracique et produit un emphysème sous-cutané. Ajoutons que, par suite des adhérences des deux feuillets de la plèvre entre eux, le mouvement de locomotion du poumon dans le sens vertical étant supprimé, les deux plaies pariétale et viscérale restent toujours parallèles, circonstance qui favorise puissamment la sortie de l'air. C'est dcins ce cas que l'on observe des emphysèmes sous-cutanés énormes, occupant presque tout le corps, (jui deviennent graves par eux-mêmes et nécessitent une intervention spéciale. (Si l'infiltration de l'air était favorisée par l'étroitesse de la plaie extérieure, on devrait l'agrandir.)

S'il n'existe aucune adhérence entre les deux feuillets de la plèvre, le poumon se rétracte, l'air remplit aussitôt la c.ivité pleurale et produit un pneumo-thorax. Mais l'emphysème sous-cuUmé peut-il apparaître dans ces conditions? Là est le point en litige. M. Hichet ne le pense pas. Par suite des mouvements de locomotion du poumon, le parallélisme entre les plaies pariétale et viscérale étant détruit immédiatement après la production de la plaie pulmonaire, Tair remplit la plèvre, mais no peut s'engager dans le tissu cellulaire sous-cutané ; en sorte que, pour cet auteur, il y aurait antagonisme entre le pneumo-thorax et l'emphysème sous-cutané : si ce dernier phénomène existe, le second manque, et réciproquement. Certes, si la cavité pleurale est supprimée, il n'y a évidemment pas de pneumo-thorax, et l'emphysème sous-cutané ne s'en développe que mieux, ainsi que je viens de le dire. Mais la vérité est que l'existence d'un pneumo-thorax n'exclut nullement l'apparition d'un emphysème sous-cutané ; ce dernier accident peut se rencontrer sur un sujet dont la plèvre est libre d'adhérences, et j'ai le souvenir bien précis d'avoir montré en 1860 à M. Richet lui-môme, à l'hôpital Saint-Louis, une autopsie qui confirmait cette assertion. Depuis cette époque, j'ai toujours examiné à ce point de vue les malades «atteints de fractures de côtes avec plaie du poumon, et bien souvent j'ai constaté civecla dernière évidence l'existence simultanée d'un pneumo-thorax et d'un emphysème sous-cutané.

D'ailleurs on ne voit vraiment pas pourquoi l'air qui remplit la caiité de la plèvre ne passerait pas dans le tissu cellulaire de la paroi, tant que la plaie de cette dernière et celle du poumon no sont pas cicatrisées. C'est «lussi Topinion de Malgaigne, qui, dans son Anal, chirurgicale^ t. II, 2^ édition, p. 214, a trèssévèrement apprécié la théorie proposée par M. Richet.

En résumé, une fracture de côtes compliquée s'accompagne ordinairement des symptômes physiques suivants : crachement de sang, épanchement sérosanguinolent dans la plèvre, pneumo-thorax et emphysème sous-cutané.

A la rigueur, dans une plaie de la paroi thoracique limitée aux parties molles,

Il pénétrante de poitrine, n

I L'emphysème sous-cul

I plaie du poumon ; c'est a

' Ils arrêter la lutte malgré