FACE INFÉRIEURE OU PLANTAIRE

La face inférieure ou plantaire présente une longueur plus grande des deux tiers que celle de la face dorsale. Rétrécic en arrière, au niveau du talon, elle s'élargit successivement d'arrière en avant jusqu'aux orteils.

La face plantaire est excavée et ne repose pas sur le sol à l'état normal par tous ses points. Elle en est surtout écartée au niveau du bord interne, qui est cintré. Trois points peuvent être considérés comme les piliers de la voûte que représentent les os du pied, et supportent principalement le poids du corps dans la station verticale; ce sont : le talon et la tête des premier et cinquième métatarsiens. Lorsque la voûte plantaire est affaissée de telle sorte que la face inférieure repose par tous ses points sur le sol, on dit que le pied esiplat. Chez certains sujets, au contraire, la voûte est plus profonde, c'est un pied creux. Le pied plat constitue quelquefois une véritable infirmité, puisqu'il peut être une cause d'exemption du service militaire; il est néanmoins des individus atteints de pied plat qui sont d'infatigables marcheurs. Nous verrons la raison de cette différence en étudiant le squelette.

Les éléments qui composent la plante du pied sont très-nombreux et présentent une grande analogie avec ceux que nous avons décrits dans la paume de la main, mais ils intéressent moins directement le chirurgien, car les blessures et les lésions spontanées atteignent rarement les parties molles de celte région. Je passerai donc plus rapidement sur leur description, me contentant, pour la plupart de ces organes, de les énumérer dans leur ordre de superposition.

On trouve tout d'abord à la plante du pied trois couches enveloppantes : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose plantaire.

La peau est complètement glabre et douée d'une vive sensibilité que démontre le chatouillement. Très-fine dans tous les points où elle ne subit pas de pression, la peau est au contraire très-épaisse au niveau des piliers de la voûte ; elle s'épaissit chez les sujets qui marchent beaucoup, et les cellules épi-

PORTION TAIISO-XÊTATlRSlK!<5E DC PIED. 1033

théliales, en s y accomolant, lui donnent la dureté et la résistance de la corae. Lorsque la pression porte plus spécialement dans un point, U se produit un dvriZ/on. Au-dessous du durillon se développe ensuite une bourse muqueuse susceptible de s*enflammer et de suppurer. Il s^établit alors un trajet fistuleux qui devient de i^as en plus profond, et arrive jusqu*au squelette : les os sont atteints à leur tour et finalement on constate un trajet qui s'étend d'une face à Tautre du pied. On donne à cette affection, dont la marche est lente et insidieuse, le nom de mal plantaire perforant.

Beaucoup de chirurgiens se sont occupés de la pathogénie de cette singulière affection. On Fa rattachée à des troubles circulatoires produits par Tathérome ; on a invoqué la lésion du système nerveux déterminant des troubles trophiques analogues à ceux qui se produisent sur la pulpe des doigts, sur les ongles, etc., à la suite de la section des nerfs du bras. Les autopsies sont venues démontrer rinexactitude de la première opinion; quant à la seconde, elle s'appuie sur Tindolence de la maladie, le peu de douleur que fait ressentir Texploration, la zone d*anesthésie qui entoure parfois, mais rarement, la fîstule. Il n'est pas douteux, d'ailleurs, que des ulcérations de la peau, des arthrites, des caries, ne surviennent à la suite des blessures du système nerveux, et j'ai récemment obser>'é des lésions de ce genre sur un jeune homme auquel M. U. Trélat avait retranché une portion du nerf sciatique atteint de myxome. Mais, en ce qui concerne le mal perforant proprement dit, je n'accepte l'intervention du système nerveux que comme cause prédisposante, et encore pas toujours.

Le mal perforant est le résultat d'une malformation congénitale ou acquise du pied qui fait que, la pression du poids du corps, n'étant plus uniformément répartie sur toute la voûte, s'exerce en un point déterminé et amène insensiblement la série des accidents décrits plus haut: et la preuve, c'est que le repos seul guérit le plus souvent et vite un mal perforant, si invétéré qu'il soit. Gomment expliquer autrement le fait suivant, et j'en ai observé bien d'autres analogues : un jeune homme de vingt-sept ans entre dans mon service avec un double mal perforant au niveau de la tête de chaque premier métatarsien ; le stylet arrive jusque sous la peau de la face dorsale en passant à travers l'articulation. Le malade avait quitté la campagne pour venir comme garçon d'hôtel à Paris où il montait les escaliers du matin au soir. Je le mis au repos, m'abstenant de tout autre traitement, même de cataplasmes. La guérison était complète après trois mois. Je fis faire une chaussure telle que la pression ne portât plus sur le môme point, et le malade reprit sa profession sans inconvénient, ainsi que j*ai pu m'en assurer depuis.

En conséquence, il ne faut jamais amputer un sujet atteint de mal perforant avant de l'avoir soumis à un repos complet et prolongé; le malade doit porter après la guérison une chaussure spéciale dans le but de répartir uniformément la pression du poids du corps sur les trois piliers de la voûte.

A chacun de ces piliers correspond une bourse muqueuse normale décrite parLenoir; ces bourses siègent profondément sur le squelette, et je ne serais pas éloigné de croire qu'elles puissent, au même titre que les bourses muqueuses accidentelles développées sous un durillon, être parfois le point de départ d'un mal perforant.

La peau de la plante du pied, et celle du talon en particulier, contient une quantité considérable do vaisseaux qui, comme ceux du cuir chevelu, adhèrent

1034 ANATOMIB TOPOORAPHIQUE.

intimement aux cloisons qui partent de sa face profonde : aussi est-il très-diffi cile de tordre ou de lier ces vaisseaux à la suite des amputations à lambeau talonnier; le 'meilleur moyen d'arrêter le sang est d'exercer sur eux la forcipressure pendant quelques minutes.

La peau est doublée d'une coucbc de tissu adipeux fort épaisse, surtout dans les points destinés à supporter la pression ; cette couche mesure environ 2 centimètres (Voir fig, 251) au niveau du talon. La graisse est cloisonnée par des travées fibro-musculaires qui, partant de la face profonde de la peau, vont se fixer àTaponévrose : elle ne peut donc pas s'affaisser en s'étalant. Très-mince au niveau du bord interne du pied, le coussinet adipeux est au contraire trèsépais au niveau du bord externe {fig, 255), qui repose sur le sol.

Entre la peau et la couche graisseuse se développent parfois de très-petits abcès occasionnant une vive douleur qui disparaît aussitôt après Tincision. Il faut en quelque sorte deviner la présence du pus, car l'épaisseur de la peau empêche de le voir par transparence et aussi de percevoir la fluctuation.

Il n'est pas rare que des corps étrangers (aiguilles, clous, etc.) pénètrent dans la plante du pied ; leur extraction est fort difGcile en raison de l'épaisseur de la couche graisseuse et de sa densité, qui ne permet pas d'écarter les bords de la plaie. Je conseille de ne tenter l'extraction que si l'on sent préalablement l'objet avec le doigt à travers la peau, et même alors l'opération est encore délicate.

Certains sujets sont atteints d'une douleur vive et tenace du tilonsans qu'il existe aucune lésion appréciable à la vue ni au toucher. Elle est comparable à la coccyodynie, dont j'ai parlé plus haut, et la cause en est très-obscure. Nulle lorsque le sujet est au repos, la douleur apparaît dès qu'il est debout et l'empêche de marcher. Elle était si vive dans un cas et si limitée que je cédai aux instances du malade et fis une incision dans la pensée qu'il existait peut-être un corps étranger, le malade ayant marché quelque temps auparavant pieds nus sur une plage, mais je ne trouvai rien. Je préviens que la sensation fournie au stylet par les cloisons qui emprisonnent les îlots graisseux pourrait en imposer pour un corps étranger. La douleur du talon résiste à tous les traitements et finit par disparaître spontanément.

M. A. Després la rattache à une contusion produite par la station debout prolongée et l'a plusieurs fois observée chez des gardiens de la paix, par exemple, mais dans beaucoup de cas cette cause ne saurait être invoquée. On a vu l'afTection apparaître sur des sujets atteints de blennorrhagie, et je ne serais pas éloigné de croire qu'elle est due dans ce cas à l'inflammation de la bourse séreuse sous-calcanéenne de Lenoir.

L'aponévrose plantaire est extrêmement résistante. Étendue du calcanéumàla racine des orteils et d'un bord du pied à l'autre, elle présente la même forme que la région plantaire, c'est-à-dire celle d'un triangle dont le sommet est en arrière et la base en avant. De même que l'aponévrose palmaire, avec laquelle elle affecte beaucoup de ressemblance, elle se divise en trois portions continues entre elles par leurs bords : une moyenne, aponévrose plantaire moyenne^ et deux latérales, aponévrose plantaire externe^ aponévrose plantaire intefme.

L'aponévrose plantaire moyenne (PM, fig, 255) est la plus résistante des trois. Elle est composée de fibres parallèles, dirigées d'arrière en avant.

En arrière, ces fibres forment un faisceau compacte qui s'attache aux deux tubérosités dUyCalcanéum. En avant le faisceau s'élargit, s'amincit et se divise

l'UKTION TAHSO-MÉTATAHSIENNE bl PIEU IO;!:i

en plusieurs languelles reliées entre elles par des libres transversales. Au nombre de cinq, ces languettes no lardent pas à se subdiviser clles-mùmes pnnr aller s'attacher aux métatarsions correspondants cl aus articulations mélalarsophalangienncs.

L'aponévrose plantaire moyenne joue le rùle d'une corde qui sous-tend l'arc décrit parla squelette du pied du calcanéum à la tête des métatarsiens et elle contribue puissamment à maintenir la courbure plantaire. Il suit de lu ijue, lorsqu'elle est rétractée, la courbure s'exagère : le pied se llécliit et s'enroule

l.l, loge pl<

sur liti-ménie ; c'est ce qu'on observe dans certains cas do pied-bol varuséquin, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer plus haut. Si celte déformation est portée assez loin pour qu'on ne puisse espérer la corriger à l'aide des appareils, il convient de pratiquer la section sous-cutanêe do l'aponévrose , opération peu grave en raison de l'éloignemenl des artères plantaires.

L'aponévrou plantaire fxlerne (PE, fig. 253) est presque aussi résistante quu la moyenne, surtout en arrière. Elle se Rse en ce point sur le calcanéum; en avant, sur lo cinquième métatarsien ; elle se continue en dedans avec Taponévrose précédente et en dehors avec l'aponévrose dorsale du pied.

L'aponévrose plantaire interne (PL, fig. 255) présente une disposition analogue h la précédente, mais s'en dislin^o par une minceur beaucoup plus grande.

Aux l)ord9 latéraux de l'aponévrose planlaire moyenne correspondent deux

i036 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

dépressions liées à Texistence de deux cloisons intermusculaires qui se détachent à ce niveau de sa face profonde ; ces cloisons sont, Tune interne, l'autre externe. La cloison interne se fixe au scaphoïde, au premier cunéiforme et à la face inférieure du premier métatarsien; Texterne va s'attacher à la coulisse du long péronier latéral et au quatrième métatarsien.

De cetle disposition des cloisons intermusculaires interne et externe résulte la division de la plante du pied en trois loges : une médiane et deux latérales, ainsi que nous Tavons déjà obser>'é à la paume de la main.

La loffe latérale interne, qui est Tanalogue de Téminence thénar, contient l'adducteur et le faisceau externe du court fléchisseur du gros orteil, le tendon du long fléchisseur propre.

La loge latérale exteime^ qui roprèsente l'éminencc hypothénar, renferme l'abducteur, le court fléchisseur du petit orteil et le dernier interosseux plantaire.

La loge moyenne est la plus large et la plus importante des trois. Elle est trèsprofonde, grâce à la disposition en forme de voûte que présentent les os du pied. On y trouve successivement : le court fléchisseur commun des orteils, l'accessoire du long fléchisseur commun ; les lombricaux, les tendons du long fléchisseur commun et les muscles abducteurs oblique et transverse du gros orteil.

Le court fléchisseur commun des orteils est au pied ce qu'est le fléchisseur sublime à la main, c'est-à-dire qu'il est perforé^ tandis que le long fléchisseur commun est l'analogue du fléchisseur profond, c'est-à-dire per/bran^ Les lombricaux se comportent comme à la main.

La loge moyenne du pied contient en outre les vaisseaux et nerfs plantaires.

Nous avons vu plus b&ut que l'artère tibial<$ postérieure, parvenue dans le canal ostéo-fibreux que forment la face interne du calcanéum et le ligament annulaire interne du tarse, se divise en deux branches : Wplantaire interne et la plantaire externe. Vers la partie moyenne du tarse, ces deux artères siègent au niveau de la cloison intermusculaire correspondante, et la cloison interne fournit môme un dédoublement à l'artère du même côté {fig. 255).

La plantaire interne, moins volumineuse que l'externe, pourrait à la rigueur être considérée comme une branche collatérale plutôt que terminale. Elle s'anastomose avec la malléolaire et la dorsale du tarse et, parvenue à l'extrémité postérieure du premier métatarsien, elle se termine en fournissant la collatérale interne du gros orteil et une branche anastomotique avec la plantaire externe.

La plantaire externe paraît être la continuation du tronc de la tibiale postérieure. Elle se dirige d'abord d'arrière en avant et de dedans en dehors, puis, arrivée au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, elle se porte obliquement vers le bord interne du pied et gagne l'extrémité postérieure du premier espace interosseux où elle s'anastomose par inosculation avec l'artère pédieuse.

La pédieuse et l'artère plantaire externe forment donc sous la plante du pied une arcade artérielle qui met en continuité directe les artères tibiales antérieure et postérieure; cette arcade décrit une courbe dont la concavité regarde en arrière et en dedans. Par sa convexité elle fournit cinq branches dont qtiatre interosscuses plantaires qui, arrivées aux espaces interdigitaux, se bifurquent pour former les collatérales des orteils, ainsi que cela a lieu à la main.

De l'arcade se détachent en outre des branches perforantes plantaires qui

PORTION TARSO-METATARSIENNE îi\] PIED. 1037

traversent l'extrémité postérieure des espaces interosseiix pour s'anastomoser avec les interosseuses dorsales.

Le nerf tibial postérieur se divise, comme Tarière, en deux branches terminales : le plantaire interne et le plantaire externe.

Contrairement à ce qui a lieu pour les artères, le nerf plantaire interne est plus volumineux que Texterne. Il fournit des rameaux cutanés au côté interne de la plante du pied, les nerfs collatéraux plantaires des premier, deuxième et troisième orteils, et le nerf collatéral interne du quatrième.

Il donne un grand nombre de rameaux musculaires au court fléchisseur et à Tadducteur du gros orteil, au court fléchisseur commun, aux muscles interosseux du premier espace, aux deux lombricaux internes, et de plus beaucoup de filets articulaires.

Le nerf plantaire externe fournit : des filets cutanés au côté externe de la plante du pied, les branches collatérales du cinquième orteil et le collatéral du quatrième; des filets musculaires à l'accessoire du long fléchisseur commun, à l'abducteur et au court fléchisseur du petit orteil, aux abducteurs oblique et transverse du gros orteil, aux interosseux des deuxième, troisième et quatrième espaces, aux deux lombricaux externes, et des filets articulaires.

Les vaisseaux lymphatiques de la plante du pied, très-nombreux, aboutissent pour la plupart aux ganglions de l'aine ; quelques-uns se rendent aux ganglions situés dans le creux du jarret.

Squelette de la portion tarso-métatarsienne.

Le squelette de la portion tarso-métatarsienne du pied se divise en deux parties distinctes : le tarse et le métatarse.

. Le tarse se compose de sept os groupés en deux rangées : une postérieure formée de deux os, l'astragale et le calcanéum ; une antérieure qui en comprend cinq : le scaphoïde, le cuboïde et les trois cunéiformes; ces derniers sont distingués en premier, deuxième et troisième, en comptant de dedans en dehors.

Je n'étudierai pas chacun des os en particulier, mais seulement leur modi) d'union. Disons d'abord qu'ils sont assemblés de façon à former une doubla voûte dans le sens transversal (pg, 255) et dans le sens antéro-postérieur [fig. 256) ; l'astragale en constitue la clef. Le tibia reposant directement sur l'astragale, c*est en définitive cet os qui supporte tout le poids du corps. Il le transmet d'une part au calcanéum en arrière et en avant au scaphoïde, qui à son tour le transmet aux trois cunéiformes, de telle sorte que la force se trouve décompo* sée. En même temps que la disposition <les os du pied en forme de voûte donne à cet organe une plus grande résistance, les vaisseaux et nerfs plantaires logés dans la concavité de la voûte se trouvent à l'abri de la compression pendant U station verticale.

Dans cette attitude, la plante du pied ne repose donc pas sur le sol par tous ses points, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, mais seulement par certaines parties qui constituent les piliers de la voûte. Ces piliers sont au nombre de trois : l'un postérieur, constitué par la grosse tubérosité du calcanéum, les deux autres antérieurs, formés par la tête des premier et cinquième métatarsiens ; nous avons vu que dans ces mêmes points le tissu adipeux est

i(m ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

plus abondant et disposé de façon à suppor.ter la pression. Lorsque la voûte se déforme et que le poids du corps porte directement sur des parties qui ne sont pas disposées à cet effet, la marche est gênée et s'accompagne rapidement de fatigue. Ce phénomène peut se produire sur des sujets ayant dépassé la période de développement et qui jusqu'alors étaient d'infatigables marcheurs. On invoque alors l'existence du rhumatisme, de la goutte, etc., tandis qu'il en faut chercher la raison dans un affaissement de la voûte plantaire, dû sans doute lui-même à un relâchement des ligaments. Si la pression anormale porte sur l'avant-pied, au niveau de la tête du deuxième ou du troisième métatarsien, on en acquiert la preuve irrécusable par l'existence en ce point d'un durillon qui n'existait pas antérieurement. Le malade accuse en même temps un peu de gonflement sur la face dorsale du pied. On conçoit combien sont inutiles les frictions et les emplâtres dont on recouvre souvent alors le pied d'une façon empirique ; le seul remède efficace consiste à diminuer les effets de la pression anormale à l'aide d'une chaussure convenable et à garder un repos suffisamment prolongé, pour permettre aux ligaments distendus de reprendre leur tonicité.

La portion tarso-métatarsienne du pied présente à considérer trois articulations principales : 1* l'articulation des deux os de la première rangée entre eux, ou calcanéù-astragalienne ; ^^ l'articulation des deux rangées entre elles ou médiotarstenne ; 3* l'articulation du tarse avec le métatarse ou tarso^méiatarsienne. Nous aurons ensuite à dire quelques mots de l'articulation des os de la deuxième rangée entre eux.

1® ARTICULATION CALCANÊO-ASTRAGALIENNE.

L'astragale et le calcanéum sont unis entre eux par deux facettes : l'une antérieure et interne, plus petite, l'autre postérieure et externe, plus grande. L'articulation antérieure communique avec l'articulation astragalo-scaphoTdienne, dont elle fait en quelque sorte partie ; la postérieure en est indépendante. Cette dernière appartient à la classe des diarthroses et doit être considérée comme un emboîtement réciproque. Les surfaces articulaires sont obliquement dirigées de haut en bas et d'arrière en avant, de telle sorte que la pression du poids du corps n'est pas transmise au calcanéum suivant un plan vertical.

Il n'existe pas à proprement parler de ligaments périphériques entre l'astragale et le calcanéum. La synoviale qui sépare ces os est lâche et fait hernie à l'extérieur, ce qui est d'un grand secours pour découvrir l'interligne articulaire dans les diverses opérations que l'on pratique en ce point. Entre les surfaces de chaque os existe une gouttière. Les deux gouttières en se réunissant forment un canal situé dans un plan horizontal et très-obliquement dirigé d'arrière en avant et de dedans en dehors. L'extrémité postérieure et interne de ce canal est étroite et siège en arrière de la petite apophyse du calcanéum ; l'extrémité antérieure et externe est au contraire largement évasée et s'ouvre au-dessus de la grande apophyse du môme os. Un ligament interosseux très-résistant remplit ce canal et se fixe à chaque paroi par des flbrcs courtes entremêlées de tissu adipeux. La présence de ce ligament constitue le principal obstacle à la désarticulation sous-nstragalienne, et c'est pour cela que M. Verneuil a donné l'excêl-

lenl conseil, une fois le lambeau taillé. it'aElaqiier d'emblée rarliculBlioii v.n plongeanL la pnînle du couteau à sa partie externe, c'ost-il-diro dans l'excavation calcauéo-astragalicnne. Je rappelle que, pour réussira bien exécuter ce temps diflicilo, il Taut se garder d'ouvrir préalablement l'articulation calcanéocuboïdienne, car on manquerait ensuite de bras de levier pour tendre le ligament interosaeux sous le couteau et pour luxer le calcanéum.

Parmi les nombreuses dillicultés dont est entourée la résection totale du calcanéum, la section du ligament interosseux n'est pas la moindre, car, tant qu'il n'est pas divisé, le calcanéum ne peut éprouver le mouvement de bascule nécessaire à son énucléalion. Pour exécuter cette opération, je conseille de commen-

.r»ple. — S, iJBO

cer par pratiquer une incision verticale sur la Tace postérieure du calcanéum au câté interne du tendon d'Achille et de détacher ce tendon. De l'extrémité ïnrérieure de cette incision on en mènera une autre paraltële au bord externe du pied jus(|u'au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienncet une troisième, longue de deux ou trois centimètres seulement, partant du même point que la précédente et longeant le bord interne du pied. Cette dernière a pour but de dégager complètement les tubérosilés du calcanéum et de permettre de saisir la partie postérieure de l'os avec un davier. Les tendons des péroniers étant sn levés, les faces externe et inférieure du calcanéum bien découvertes, on ouvn ' l'articulation calcanéo-cuboldienne et on divise le ligament interosseux calcanéo*' ( astragalien. On imprime alors à l'os un mouvement de bascule en le renversant en dehors et on le dégage par sa face interne en ménageant aisément les ' vaisseaux et nerfs plantaire».

^OiO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

Cotte opération difficile, et qui donne en général des résultats médiocres, ne doit être, à mon avis, pratiquée que s'il est démontré qu'une résection partielle ou un évidement sont insuffisants.

Quant à l'amputation sous-astragalienne, c'est une opération excellente dont la valeur a été surabondamment démontrée, en particulier dans ces derniers temps, par M. Maurice Perrin. On fournit de la sorte au corps une excellente base de sustentation, à condition toutefois de prendre comme lambeau la peau du talon.

L'enclavement de l'astragale entre la mortaise tibio-péronière en haut, le calcanéum en bas et en arrière, et le soaphoïde en avant, son union si solide avec le calcanéum par le ligament interosseux, permettent à peine de comprendre comment cet os peut être chassé, énucléé de sa cavité, et cependant cet accident est relativement fréquent. L'astragale, expulsé comme un noyau que l'on presse entre les doigts, se porte le plus souvent sur le dos du pied, soit en dedans, soit en dehors, et soulève la peau à ce point qu'elle se déchire parfois primitivement ou se gangrène, si l'on n'intervient pas. Pour que la luxation se produise, il faut que l'astragale soit soumis à une pression violente, comme dans la chute d'un lieu élevé, par exemple. Or le pied peut à ce moment se trouver par rapport à la jambe dans trois positions difi'ércntes : à angle droit, dans l'extension ou dans la flexion. Si le pied est à angle droit, il se produit un écrasement du calcanéum ; s'il est dans l'extension forcée, la pression, s'exercent sur l'astragale obliquement en bas et eu avant, expulsera cet os en avant d'autant mieux que la direction des surfaces ^articulaires a lieu dans le même sens. Si le pied est dans la flexion forcée, le til^ia chassera l'astragale en arrière et sur les côtés.

Si l'astragale a largement déchiré la peau et fait saillie au dehors, il faut compléter tout de suite l'extirpation ; s'il n'y a pas de plaie, on tentera d'abord la réduction. Celle-ci s'obtient parfois facilement, mais peut aussi présenter des difficultés insurmontables. Convient-il alors d'attendre les événements ou bien est-il préférable d'extirper immédiatement l'astragale pour éviter le sphacèle de la peau ? C'est au premier parti qu'on me paraît devoir donner la préférence.

L'articulation calcanéo-astragalienne est très-mobile. Elle exécute des mouvements d'adduction et d'abduction et des mouvements de rotation. J'ai déjà dit que les premiers étaient souvent rattachés à tort à l'articulation libio-tarsienne dans l'exploration des fractures du péroné et qu'il fallait bien se garder de les confondre avec les mouvements dits de latéralité. Il est probable qu'un certain nombre d'entorses du pied ont pour siège cette articulation.

La synoviale externe est indépendante, tandis que l'interne se continue avec celle de l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Il n'est pas très-rare d'obsen^er une soudure complète entre l'astragale et le calcanéum.

2* ABTICDLITION mAdIO-TARSIENNE.

L'articulation médio-tarsienne se compose de deux articulations distinctes : celle de l'astragale et du scaphoïde en dedans, celle du calcanéum et du cuboîdo en dehors. On la désigne encore sous le nom à' articulation de Ckopart, à cause de l'amputation qu'on pratique en suivant le procédé de ce chirurgien.

Articulation astragalo-scaphoïdienne. — Cette articulation appartient à la classe

SQUELETTE DE LA PORTION TARSO-MÉTATARSIENNE. J041

des diarthroses et au genre énarthrose, c'est-à-dire qu'elle est caractérisée parla réception d'une tôtedans une cavité. La tête appartient à Tastragale et repré-* sente une surface oblongue à grand diamètre obliquement dirigé de haut en bas et d'avant en arrière. Cette surface, encroûtée de cartilage, se prolonge en arrière sur la face inférieure de l'os et se continue avec la facette destinéeà s'unir avec la petite apophyse du calcanéum. Il existe du côté de l'astragale une surface articulaire beaucoup plus large que la cavité de réception offerte par le scaphoïde. Du côté du scaphoïde, on trouve une cavité peu profonde destinée à recevoir seulement la partie antérieure de l'astragale. Quant au large espace qui sépare sur le squelette le scaphoïde de la petite apophyse du calcanéum, il est comblé par un fibro-cartilage qui complète en bas la cavité de réception de la tête de l'astragale et joue en même temps le rôle de ligament SLp^elécalcanéoscaphoïdten inférieur. Extrêmement épais et résistant, ce ligament présente une forme triangulaire. Sa base répond au bord interne du pied et adhère aux fibres superficielles du ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne ; le sommet, dirigé en dehors, répond au point de rencontre du scaphoïde et du cuboïde. En avant il se fixe au rebord delà surface articulaire scaphoïdienne et en arrière à la petite apophyse du calcanéum.

L'astragale n'est directement uni au scaphoïde que par un ligament peu résistant appelé astragalo'Scaphoïdten, Étendu de la face supérieure du col de l'astragale à la face correspondante du scaphoïde, il unit lâchement ces deux os : aussi dans l'extension du pied la tête de l'astragale fait-elle une saillie appréciable sous les téguments, ce qui en facilite la luxation.

Articulation calcanéo-cuboïdienne. — Cette articulation appartient à la classe des diarthroses et au genre emboîtement réciproque^ c'est-à-dire que les os se correspondent par des surfaces réciproquement concaves et convexes. Les deux os sont unis parun ligament dorsal, un ligament plantaire et un ligament interne. Le ligament dorsal, étendu de la grande apophyse du calcanéum à la face supérieure du cuboïde, est mince, aplati, et laisse passer entre ses fibres des portions de synoviale.

Le ligament inférieur calcanèo-cubotdien inférieur est extrêmement puissant et contribue pour une grande part au maintien de la concavité plantaire antéropostérieure. Il s'attache en arrière à toute la partie de la face inférieure du calcanéum placée au devant des tubérosités de cet os, et en avant à la face inférieure du cuboïde, sur la lèvre postérieure de la coulisse destinée au tendon du long péronier latéral. Quelques fibres plus superficielles passent au-dessous de la coulisse qu'elles contribuent ainsi à fermer, et se rendent à l'extrémité postérieure des quatrième et cinquième métatarsiens. Ce ligament est suffisamment épais pour combler Tespace angulaire qui, sur le squelette, existe eutre la tubérosité antérieure du calcanéum et le cuboïde.

Quant au ligament interne, il est commun aux deux segments qui constituent l'articulation médio-tarsienne, car, simple en arrière, il se bifurque en avant pour se fixer au scaphoïde et au cuboïde. On le désigne pour cette raison sous le nom de ligament en Y. Profondément situé, il peut être considéré comme un ligament interosseux. Il s'attache en arrière sur la partie interne de la grande apophyse du calcanéum, au fond de la dépression calcanéo-astragalienne, par un faisceau unique ; celui-ci se divise en deux parties qui se fixent aux faces correspondantes du scaphoïde et du cuboïde. Le ligament en Y a été

TiLLAox. — Anat. topographique, 66

avec raison considéré comme la clef de rarliculation médio-tarsienne, car celle-ci ne s'ouvre en effet que lorsqu'il a été divisé.

Si nous considérons maintenant l'articulation médio-tarsienne dans son ensemble, nous voyons qu'elle est représentée par une ligne à direction générale transversale, mais légèrement sinueuse et figurant assez bien une <S italique allongée et couchée en travers.

L'interligne articulaire est exactement limité : en dedans par le tubercule du scaphoïde, qui est situé immédiatement en avant, et en dehors par le rebord de la grande apophyse du calcanéum, situé immédiatement en arrière. Ce dernier point de repère n'est pas toujours facile à sentir ; on y arrive cependant en général avec un peu d'habitude en déprimant la peau avec la jpulpe du doigt pendant quelques instants: mais le tubercule du scaphoïde est toujours appréciable, môme chez les sujets infiltrés, et à lui seul il suffit pour faire pénétrera coup sûr dans l'articulation: il suffît en effet pour cela de pratiquer sur le dos du pied une incision sensiblement horizontale passant immédiatement en arrière du tubercule. Il faut toutefois remarquer que l'interligne calcanéo-cuboï dien décrit une légère courbe à concavité antérieure, de telle sorte que sur le bord externe du pied la lame du couteau doit être ramenée du côté des orteib et non du côté du talon, ainsi qu'on a de la tendance à le faire ; c'est même là le principal écueil à éviter dans l'amputation médio-tarsienne, qui d'ailleurs est facile. Lorsqu'au lieu de ramener la lame en avant on la porte en arrière de façon que l'incision décrive une courbure, même légère, à concavité postérieure, l'instrument pénètre dans l'excavation calcanéo-astragalienne, et, comme on éprouve en ce point un défaut de résistance, on s'imagine avoir pénétré dans l'interstice alors qu'on est sur la grande apophyse du calcanéum. Si l'on avait quelque peine à sentir le tubercule du scaphoïde, on se rappellerait qu'il se trouve à 2 centimètres environ en avant de la malléole interne. On pratiquera donc la désarticulation de Ghopart de la façon suivante : Après avoir embrassé la plante du pied avec la main gauche et fixé les limites latérales de l'interligne articulaire avec le pouce et l'index, on pratique sur la face dorsale du pied et d'un bord à l'autre une incision transversale et légèrement convexe en avant. Les tendons extenseurs ainsi que les ligaments dorsaux sont divisés du même coup. On ouvre l'articulation astragalo-scaphoïdienne» puis l'articulation calcanéo-cuboïdienne, et l'on divise ensuite avec la pointe du couteau le ligament en Y. Dès lors l'articulation s'ouvre largement. Il ne reste plus qu'à sectionner les ligaments inférieurs et à tailler le lambeau, qui doit comprendre toutes les parties molles de la plante du pied jusqu'à laracine desorteils. On a souvent observé à la suite de l'amputation de Ghopart un mouvement d'extension du moignon qui dirigeait la cicatrice vers le sol et s'opposait à la marche: aussi la plupart des chirurgiens ont-ils de la tendance à substituer à cette opération la désarticulation sous-astragalienne.

L'articulation médio-tarsienne est le siège de la plupart des mouvements partiels, consistant dans la rotation et la circumduction du pied : aussi est-elle susceptible d'éprouver des entorses, ainsi que M. Terrillon en a signalé plusieurs exemples. C'est à son niveau que l'on constate presque toujours la douleur que détermine la pression dans la maladie que M. Gosselin a dénommée tarsalgie des adolescents, affection curieuse dont la pathogénie n'est pas encore bien connue et que l'on a appelée aussi pied plat valgus douloureux.

SQUELETTE DE LA PORTION TARSO-MÉTATARSIENNE. 40i3

Duchenne (de Boulogne) pensa que la cause initiale de cette affection était une impotence du long péronier latéral. Pour lui, les accidents se succéderaient de la façon suivante : impotence du long péronier latéral ; affaissement de la voûte plantaire ; distension et tiraillement des ligaments plantaires ; arthrites consécutives ; contractures péri-articulaires. Le meilleur mode de traitement consisterait, d'après cet auteur, à rendre au muscle sa puissance primitive à Taide de Télectrisation.

Pour expliquer les mômes accidents, M. Gosselin a fait jouer le rôle initial à l'arthrite (presque toujours Tarthri te médio- tarsienne), qui serait primitive. Si Ton obtient la guérison en électrisant le long péronier latéral, c'est, dit-il, que Von condamne en même temps les malades au repos, qui à lui seul guérit aux premières périodes de l'affection.

L'une et l'autre théorie sont soutenables; j'ajouterai môme qu'on en peut émettre une troisième intermédiaire à laquelle me rattacheraient de préférence les très-nombreux cas que j'ai observés. Voici en quelques mots ce qui se passe : Un sujet jeune, âgé de 15 à 20 ans en général (j'ai vu cependant des individus atteints de tarsalgie après l'âge de 30 ans), fait des courses ou se tient debout une grande partie de la journée. Il finit par éprouver après plusieurs heures de travail une vive douleur dans un ou dans les deux pieds, et la marche devient pénible. Elle devient môme bientôt impossible, et le malade doit se reposer. Le repos fait disparaître complètement et immédiatement la douleur. Au lever, le sujet ne souffre plus et reprend ses occupations, mais les phénomènes de la veille ne tardent pas à se reproduire et apparaissent de plus en plus vite, si bien qu'à un moment donné, tout travail devenant impossible, les malades demandent à entrer à l'hôpital. On trouve alors le pied plat, porté le plus souvent en valgus, et plusieurs muscles sont contractures; quelquefois le pied est en varus, ce qui dépend des muscles atteints : ce sont tantôt les péroniers latéraux, tantôt lejambier antérieur, tantôt l'extenseur commun des orteils. Le pied est rigide, immobile. La pression au niveau de l'interligne médio-tarsien détermine ordinairement une douleur assez vive, mais celle-ci disparaît aussitôt et, caractère pathognomonique, ne se développe jamais spontanément quand les malades sont au repos.

Il me paraît difficile d'admettre, dans la plupart des cas au moins, que la lésion initiale soit une arthrite médio-tarsienne, puisque la douleur disparaît complètement aussitôt que les malades cessent de reposer sur leurs pieds. D'autre part, l'impotence du.long péronier latéral n'est qu'une hypothèse ingénieuse difficile à vérifier, et l'on comprend difficilement l'impotence d'un muscle apparaissant d'une façon intermittente.

Je pense que la cause première de la tarsalgie réside dans l'appareil ligamenteux de la plante du pied. Les os du pied, quoique taillés en coin pour former voûte (fig, 255), sont rattachés entre eux par des ligaments très-résistants qui l'affermissent. La station verticale longtemps prolongée tend à affaisser la voûte, et il se produit alors un tiraillement des ligaments plantaires, ce qui provoque la douleur. Les ligaments deviennent de moins en moins suffisants à maintenir les os, et la fatigue s'empare des malades de plus en plus vite. La tarsalgie est donc caractérisée, selon moi, par l'affaissement de la voûte plantaire à la suite de la pression longtemps prolongée du poids du corps sur des sujets dont le squelette n'a pas encore subi son développement complet, et la

douleur résulte de la distension des ligaments, qui en est la conséquence nécessaire. Cette hypothèse me semble expliquer mieux que les précédentes pourquoi, au début de raffection, le pied reprend sa forme aussitôt que le malade n'est plus debout, et surtout pourquoi la douleur disparaît instantanément par la position horizontale.

. Les os ne peuvent pas s'affaisser sans qu'il survienne entre eux des frottements qui à la longue déterminent une légère arthrite avec usure des cartilages, mais ces phénomènes sont secondaires, ainsi que les contractures péri-articulaires ; Tinflammation est d'ailleurs si peu accusée que, sur des sujets qui ont lutté pendant des mois entiers contre cette affection et qui en sont arrivés à une incapacité complète de travail, le repos seul suffit à faire disparaître toute espèce de douleur. Il est vrai qu'alors la contracture des muscles peut durer très-longtemps et ne cesser qu'à l'aide du chloroforme ; elle peut même se transformer en une véritable rétraction qui nécessite la section sous-cutanée des tendons. Chose singulière, j'ai vu sur des sujets complètement au repos la contracture d'un muscle se substituer à celle d'un autre muscle : un jour le jambier antérieur était contracture et le pied porté en varus; les jours suivants, la contracture siégeait sur les péroniers et le pied était en valgus.

En conséquence, le seul traitement rationnel du pied plat valgus douloureux au début est le repos dans la position horizontale, qui supprime l'affaissement de la voûte et la distension des ligaments plantaires.

Certains sujets atteints de pied plat sont néanmoins d'infatigables marcheurs ; en voici, selon moi, la raison: ce n'est pas parce que le pied est plat que la marche devient fatigante, c'est parce que l'aplatissement du pied amène un tiraillement douloureux des ligaments. Si donc le pied est plat de naissance, les sujets marchent facilement, aucune violence n'étant exercée ni sur les ligaments ni sur les os ; si au contraire le pied plat est acquis, s'il résulte d'un défaut de fermeté de la voûte, la marche est pénible et peut à un moment donné devenir impossible.

3® ARTICULATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

L'articulation tarso-métatarsienne se compose du cuboïde et des trois cunéiformes d'une part et de l'extrémité postérieure des cinq métatarsiens d'autre part. Les trois premiers métatarsiens s'articulent avec les cunéiformes correspondants ; le quatrième et le cinquième s'unissent avec le cuboïde.

L'interligne articulaire présente une direction sinueuse, irrégulière, et qu'il importe de préciser soigneusement, afin d'y pouvoir pénétrer dans l'amputation désignée sous le nom d'amputation de Lisfranc.

Les points de repère sont : en dehors, l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, extrémité toujours très- saillante et facilement appréciable à la vue et au toucher, même sur les sujets les plus infiltrés, à la condition de déprimer les téguments, de refouler le liquide. La saillie du cinquième métatarsien déborde le pied de telle sorte qu'on peut introduire la pulpe du doigt entre elle et le cuboïde.

Ce point de repère externe, si facile à trouver, suffit à la rigueur à lui seul pour déterminer d'une façon précise la ligne d'incision dans l'amputation de

SQUELETTE DE. LA PORTION TARSO'METATAflSlEXNE. 104S

Lisfranc ; c'esl le premier et d'ailleurs le seul relief que l'on rencontre sur le bord externe du pied en procédant de son extrémité libre vers sa racine : il n'y a donc pas d'erreur possible.

Le point de repère interne est beaucoup plus difflcilo à trouver. Il consiste (voyez fig. 257) dans une petite saillie que présente l'extrémité postérieure du premier raélatarsien, inimédiateraent en avant de l'interligne articulaire. Si» immobilisant le pied, on déprime fortement la peau sur «on bord interne en <

i046 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

partant de la racine du gros orteil, on suit d'abord la surface lisse et unie que présente la face interne du premier métatarsien et Ton rencontre bientôt une petite crôte saillante, en arrière de laquelle existe une dépression linéaire qui est précisément l'interligne. Le point de repère interne est donc constitué par la première saillie osseuse que Ton trouve en allant d'avant en arrière sur le bord interne du pied ; l'interligne est immédiatement en arrière ; malgré cela, on le trouve parfois difficilement. Il faut alors savoir que, si .l'on mène sur la face dorsale du pied une ligne transversale partant de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, cette ligne aboutit sur le bord interne du pied à deux centimètres environ en arrière de l'articulation cunéo-métatarsienne : aussi, toutes les fois que dans une amputation de Lisfranc on voit l'opérateur commencer par tracer sur le dos du pied une incision tout à fait transversale, on peut affirmer qu'il ne pénétrera pas d'emblée dans l'articulation.

Il faut encore se rappeler que le point de repère interne se trouve situé à trois centimètres environ en avant du tubercule du scaphoïde, toujours facile à reconnaître, renseignement qui peut aider l'opérateur à trouver son cbemin au cours de l'opération.

L'interligne articulaire tarso- métatarsien est donc représenté par une ligne dont la direction générale est oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans ; c'est suivant cette direction qu'il convient d'inciser les téguments dans l'amputation de Lisfranc. Mais l'interstice, loin d'être régulier, constitue une ligne brisée : l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme est oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors ; l'interligne qui sépare les deux derniers métatarsiens du cuboïde est très-oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, de telle sorte que ces deux interlignes prolongés se couperaient au tiers postérieur environ de la face dorsale du deuxième métatarsien. L'interligne articulaire du troisième métatarsien avec le troisième cunéiforme est un peu moins oblique que celui des quatrième et cinquième métatarsiens ; cependant il se trouve sensiblement dans la même direction, de telle sorte que tous les trois sont en général ouverts du môme coup de couteau.

Quant à l'interligne de l'articulation du deuxième métatarsien avec le deuxième cunéiforme, il est transversal et situé en arrière des précédents ; le deuxième cunéiforme étant en effet moins long que le premier et le troisième, ces trois os forment une sorte de mortaise dans laquelle se trouve enclavée l'extrémité postérieure du deuxième métatarsien. Cette disposition anatomique engendre l'une des principales difficultés de l'amputation de Lisfranc ; on ne sait pas exactement où porter le couteau pour ouvrir cette articulation, et il y a souvent de la part des débutants un long tâtonnement.

J'ai fait une remarque qui simplifie ce temps opératoire. La difficulté consiste à savoir exactement à quelle distance il faut porter le couteau en arrière des interlignes du premier et du troisième métatarsien : or, cette distance varie suivant les sujets, mais elle ne varie que par rapport à l'articulation du troisième métatarsien, et non par rapport à celle du premier. On rencontre parfois l'interligne du deuxième presque sur le prolongement de celui du troisième, en sorte que l'enclavement existe à peine, mais il m'a paru siéger à une distance à peu près constante en arrière du premier, c'est-à-dire à un centimètre environ; d'où la règle suivante : lorsqu'il ne reste plus à ouvrir que l'interligne du deuxième métatarsien, il ne faut pas, pour le trouver, se guider sur celui

SQUELETTE DE LA PORTION TARSO-MÉTATARSIENNE. 1047

du troisième, mais seulement sur celui du premier, et porter le couteau à un centimètre en arrière de ce dernier. Je rappelle qu'il faut agir avec la lame du couteau et jamais avec la pointe.

Moyens (Tunion, Les ligaments de Tarticulation tarso-métatarsienne sont divisés en dorsaux, plantaires et inter osseux.

Il existe sept ligaments dorsaux, un pour chaque métatarsien et deux en plus qui unissent le deuxième aux bords de la mortaise dans laquelle il est enclavé ; ces ligaments n'opposent aucune résistance pendant l'amputation. Malgaigne a fait observer avec raison que, les ligaments dorsaux présentant une certaine longueur, il n'est pas nécessaire, pour ouvrir les articulations, que le couteau tombe exactement sur l'interligne, mais sur un point de ces ligaments compris entre leurs deux attaches, ce qui permet d'y pénétrer à pleine lame.

Les ligaments plantaires sont peu résistants, se fixent aux surfaces osseuses correspondantes et n'apportent aucun obstacle à l'amputation, mais il n'en est pas de même des ligaments interosseux.

Ces ligaments sont au nombre de trois : un interne, un moyen et un externe; rinterne se compose de quelques fibres qui unissent le premier cunéiforme au premier métatarsien, il est peu résistant.

Le ligament interosseux moyen est au contraire remarquablement puissant. Il se compose d'un trousseau de fibres étendu à peu près transversalement du premier cunéiforme au deuxième métatarsien. L'épaisseur de ce ligament dans le sens vertical est d'environ un centimètre et demi, et il se continue à la plante du pied avec le ligament plantaire; son épaisseur dans le sens antéro-postérieur mesure un demi-centimètre. Tant qu'il n'est pas divisé, ce ligament oppose une résistance invincible à l'ouverture de la jointure, et sa section constitue l'un des temps difûciles de l'amputation de Lisfranc. Il faut pour cela enfoncer profondément la lame du couteau dans le premier espace intermétatarsien, le tranchant dirigé en arrière et la lame inclinée d'abord à 45®, puis relever le manche en le ramenant au parallélisme avec la jambe de façon que l'instrument pénètre entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien.

Le ligament interosseux externe s'étend de la facette externe du troisième cunéiforme à la facette interne du quatrième métatarsien et à la facette correspondantedu troisième. Il est beaucoup moins résistant que le précédent et cède en général à l'action de la main sans qu'on ait besoin de le diviser avec le couteau.

De la disposition de ces ligaments interosseux il résulte que l'articulation tarso-métatarsienne est en réalité composée de trois articulations distinctes :

Une interne, entre le premier cunéiforme et le premier métatarsien ;

Une moyenne, entre les deuxième et troisième cunéiformes et les deuxième et troisième métatarsiens : mais, détail important, celle-ci est une dépendance de l'articulation scaphoïdo-cunéenne;

Une externe, entre le cuboïde et les quatrième et cinquième métatarsiens.

Indépendamment des trois grandes articulations calcanéo-astragalienne, médio-tarsienne et tarso-métatarsienne, les seules qui intéressent réellement le chirurgien, je dois encore signaler : 1** l'articulation du scaphoïde avec le cuboïde ; 2® l'articulation du scaphoïde avec les trois cunéiformes ; 3" l'articulation des trois cunéiformes entre eux ; 4** Tarticulation du cuboïde avec le troisième cunéiforme. Les surfaces articulaires sont maintenues en contact par des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux.

Synoviales de la portion tarso-métatarsienne.

11 m*a semblé utile de faire pour le pied ce que j'ai fait pour la main, c'est-àdire de présenter une élude d'ensemble des synoviales du tarse. L'examen de

Fig. 258. «— Synoviales du tarse et de Varticulation tarso-métatarsienne.

la figure 258 en dit plus qu'une longue description et me permettra de ne faire

DES ORTEILS. i049

qu*unc simple énumération ; il sera intéressant de la comparer avec la figure 169, page 541.

Il existe une synoviale propre à Tarticulation de Tastragale et du scaphoïde ; une seconde est spéciale à Tarticulation du calcanéum et du cuboïde.

La synoviale de l'articulation scaphoïdo-cunéenne est commune aux trois cunéiformes ; c'est la plus grande des synoviales du tarse. Elle envoie en effet un prolongement entre le premier et le second cunéiforme, de là elle se porte entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien, puis, se dirigeant en dehors, s'interpose entre le deuxième cunéiforme et le deuxième métatarsien, entre le troisième cunéiforme et le troisième métatarsien, et s'engage entre le deuxième et le troisièmemétatarsien.

Il existe une synoviale indépendante pour l'articulation du cuboïde avec le troisième cunéiforme.

Une synoviale spéciale est destinée à l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme. Il en est de même de l'articulation du cuboïde avec les quatrième et cinquième métatarsiens. Nous venons de voir que la synoviale située entre les deuxième et troisième cunéiformes et les métatarsiens corres- ' pondants est une dépendance de la grande synoviale cunéo-scaphoïdienne.

L'articulation tarso-méta tarsienne est donc composée de trois articulations indépendantes; j'ajoute que la clinique permet souvent de suivre pas à pas la description qui précède.

On comprend combien doit être rare l'indication de pratiquer l'amputation de Lisfranc, au moins pour lésions spontanées, puisque la plus grande partie de la synoviale qui tapisse l'articulation tarso-métatarsienne est un prolongement de la séreuse scaphoïdo-cunéenne. Aussi des amputations partielles du tarse une seule est-elle en réalité bonne, mais alors très bonne : c'est l'amputation soits-astragalienne, qui, dans la plupart des cas, doit être substituée à celles de Ghopart et de Lisfranc.

Des orteils.

Les orteils présentent avec les doigts la plus grande analogie, et j'engage le lecteur à se reporter à la description de ces derniers pour la plupart des détails ; je me contenterai d'insister ici sur les différences qui existent entre eux.

Les orteils, au nombre de cinq, sont désignés par les noms de premier, etc., et cinquième, en procédant de dedans en dehors ; on donne encore au premier et au cinquième les noms de gros et de petit. En cas d'orteil surnuméraire, on se comportera comme je l'ai dit pour les doigts (page 563).

Sur un pied bien conformé, le second orteil doit dépasser les autres ; vient ensuite le premier, puis les trois autres, qui sont de moins en moins longs en les envisageant de dedans en dehors.

Les orteils sont plus courts que les doigts ; ils sont aussi beaucoup moins volumineux, sauf le premier , qui par son volume l'emporte sur celui du pouce. Ils sont légèrement recourbés en bas, sauf le premier, qui est rectiligne. Il n'est pas rare d'observer le renversement, la déviation d'un orteil qui se trouve hors rang et peut gêner la marche au point de nécessiter une désarticulation. Cette déformation est due généralement à l'usage de chaussures trop étroites ou trop

1050 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

courtes, mais peut reconnaître pour cause la rétraction d'un tendon. Dans la subluxation en bas de la tôle du premier métatarsien, cet os fait une saillie considérable à la plante du pied et gêne beaucoup la marche : Taffection résulte, en général, d'une rétraction du tendon d'Achille qui force les malades à marcher sur la pointe du pied. La section du tendon peut devenir nécessaire. La rétraction des fléchisseurs pourrait amener une flexion forcée d'un ou de plusieurs orteils. Ceux-ci sont crochus et reposent sur le sol parleur extrémité ; la marche devient très pénible, sinon impossible. On pratiquerait alors la section des tendons rétractés et au besoin l'amputation de l'orteil.

La pression des chaussures détermine souvent le développement d'une hypertrophie locale de l'épiderme désignée sous le nom de cor. Lorsque cette production est épaisse, elle exerce sur les papilles du derme une pression trèsdouloureuse qui gêne beaucoup la marche, surtout lorsque le temps est humide. L'abrasion de l'épiderme fait disparaître la douleur en supprimant la compression. J'ai observé le fait curieux d'un vieil invalide de Bicètre qui, amputé d'une jambe 40 ans auparavant, continuait toujours, chaque fois que le temps changeait, à souffrir d'un cor qu'il portait jadis au pied de ce côté.

On observe encore, et le plus souvent sur la face interne du gros orteil, au niveau de l'articulation niétatarso-phalangienne et lorsque cet orteil est dévié, un durillon présentant des caractères particuliers et appelé oignon. Ce n'est plus une simple hypertrophie de l'épiderme: le derme est lui-même épaissi, induré, et au-dessous de lui se trouve une bourse séreuse plus ou moins développée, qui s'enflamme parfois et donne lieu à un phlegmon de voisinage. Normalement, cette bourse ne communique pas avec la synoviale articulaire voisine, mais il n'est pas rare de voir cette communication s'établir secondairement et provoquer une arthrite.

La lésion précédente, qui est en général légère, peut, chez les sujets alcooliques et chez les diabétiques, être le point de départ d'un érysipèle qui devient rapidement gangreneux et entraîne la mort.

Je rappellerai à ce propos que les orteils sont un siège fréquent de gangrène spontanée, dans l'athérome artériel, à la suite de l'usage interne du seigle ergoté, etc.

C'est également aux orteils que l'on observe le plus ordinairement la gangrène produite par congélation. J'ai, le premier, signalé l'atrophie des muscles de la jambe, qui est parfois la conséquence d'une congélation même très-limitée : on fera donc bien de toujours porter dans ces cas un pronostic réservé.

Au niveau de la commissure des orteils et sur leurs faces latérales se développent souvent des plaques muqueuses qui exhalent une odeur infecte. Une sueur profuse des pieds peut produire des ulcérations presque analogues.

Les articulations métatarso-phalangiennes sont conformées d'après le même type que celles des doigts; elles appartiennent au genre énarthrose. Du côté du métatarsien, on trouve une tête volumineuse et dont la dimension est loin d'être en rapport avec la cavité ofl'erte par la phalange. Elle est aplatie dans le sens transversal, séparée du corps de l'os par un col anatomique très-accusé et recouverte d'un cartilage d'encroûtement qui se porte plus en arrière sur la face inférieure que sur la face supérieure.

La cavité gléuoïde de la phalange est agrandie par un flbro-cartilage analogue