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cutanée s'arrêtent au pourtour de Torifice et forment un bourrelet circulaire autour (le la cicatrice. Ce bourrelet est parfois si prononcé, surtout chez les sujets gras, qu'il masque la dépression ombilicale, laquelle se trouve située au fond d'une soite d'entonnoir. La matière sébacée mélangée à des débris d'épiderme peut, en s'y accumulant, produire de véritables corps étrangers qui déterminent une inflammation érytbémateuse et phlegmoneuse de la région.
Chez certains individus dont la paroi abdominale est chargée de tissu adipeux, la graisse s'engage peu à peu dans r<inneau,rentr'ouvre, l'agrandit, distend la peau et prédispose singulièrement à rentérocèie. La hernie peut rester graisseuse pendant longtemps, toujoun même, ainsi que cela avait lieu sur la femme dont je représente l'ombilic figure 191, mais rinlestin peut à un moment donné s'y engager, et nul doute que ce ne soit là le mode de production ordinaire des hernies ombilicales de l'adulte.
D'après M. Richet, l'anneau ombilical serait doublé à sa face profonde par un second anneau fibreux, rudiment du sphincter ombilical décrit par cet auteur, mais je n'ai pu le rencontrer dans mes dissections.
2^ Anneau ombiHcaL — L'anneau ombilical est formé aux dépens de Taponévrose qui constitue la ligne blanche. Il se resserre tellement après la naissance que c'est à peine si l'on en sent les contours. On le perçoit cependant encore chez les petits enfants en déprimant la peau, et il devient très-apparent et comme tranchant chez les sujets afl'eclés de hernie ombilicale. La peau en avant, et le péritoine en arrière, adhèrent intimement au pourtour de cet anneau, de telle sorte qu'à son centre ces deux membranes se trouvent au contact. Aussi cette portion de la paroi abdominale est-elle d'ime oxtrùme minceur, ce dont on se rend bien compte, par exemple, dans l'ascite, lorsque le liquide distend la cicatrice et la repousse en avant. On conçoit que Tombilic puisse se rompre spontanément à la suite de la péritonite purulente, ainsi que MM. Féréol, Baizeau, etc., en ont rapporté des exemples. On y observe encore des fistules urinaires, des fistules hépatiques (de Lignerolles), etc. La forme de l'anneau ombilical a été comparée par Blandin à celle que présente la gueule d'un four, la partie cintrée étant en haut et la partie droite en bas. Quels sont lesi*apporis des vaisseaux ombilicaux avec l'anneau ombilical ? — Dans les premiers temps qui suivent la naissance, les vaisseaux correspondent à peu près au centre de l'anneau, de telle sorte que, lorsqu'une hernie se produit à cette époque de la vie (hernie des enfants), l'intestin pénètre au centre de la cicatrice et se trouve recouvert des vaisseaux ombilicaux, qui hii impriment en divergeant une forme trilobée, si la hernie est volumineuse.
Plus tard, les artères ombilicales et l'ouraque, exerçant sur la cicatrice une action plus forte que colle de la veine ombilicale, l'attirent en bas, en sorte que
Fig. 190. — Schéma représentant la région omhilicnle sur une coupe verticale médiane nntéro-posKrieure,
AP, aponévrose formant la ligue
blanche (rouge).
FS, fascia supcrficialiri.
G, tisiu celluiu-grais&eus sous-cu-
taué.
P, peau.
PK, péritoine (ligne pointillée).
DE LOMUILIC. 633
iinalemenl les vaisseaux ombilicauic, uu plitlAt les <:oi-doii:i ({ui résultent de leur ublitcration, ne correspondent plus au centre do l'anneau ombilicnl, mais bien fi'ion bord inférieur (vmr fig. 1111 1: le bord supéncur, an contraire, sp trouve li-
bre d'adhérences. 11 en résulte, que la hcrniu onnbilii-alt? de l'adulte ne sort plus par le centre de la cicatrice, entre les trois vaisseaux ombilicaux, comme cheK l'cnTant, mais au-dessus de la veine ombilicale et par la partie supérieure de l'anneau. On avait rru à cause de cela que les viscères s'engageaient par des orifices situés au voisinage de l'ombilic, mais il n'en est rien, c'est toujours bien l'anneau ombilical qui leur donne passage. Sans doute, l'intestin ou l'épiploon peuvent s'engager par les oriGces de la ligne blanclie, de niûmc que les pelotons fie graisse, mais ce n'esl plus alors une véritable hernie ombilicale.
a34 ANATOMIE TOPOGHAPUIQUE.
3« Péritoine. — Le péritoine tapisse la face postérieure de la cicatrice ombilicale et adhère intimement au pourtour de lanneau, surtout à la partie inférieure. Un peu plus haut, la veine ombilicale, en se portant en arrière et en haut, attire avec elle le péritoine, qui lui forme une sorte de ligament appelé favx de la veine ombilicale et Tempôche d'adhérer à la paroi. Il est ordinairement séparé de la partie supérieure de Tanneau par une couche celluleuse assez lâche au sein de laquelle existent quelques pelotons adipeux qui occupent Tespace laissé libre entre la veine ombilicale et le rebord supérieur de l'anneau.
Il n'est pas douteux qu'il existe toujours un sac péritonéal dans les hernies ombilicales : seulement il faut se rappeler qu'au centre de la cicatrice le péritoine et la peau adhèrent le plus souvent si intimement l'un à l'autre qu'il serait impossible de les séparer : aussi, dans l'opération de la hernie ombilicale étranglée, lorsque le bistouri porte sur ce point, c'est-à-dire sur le centre de la tumeur, on ne peut isoler le sac et l'on arrive d'emblée sur Tintestin: c'est ce qui a fait dire que la hernie ombilicale n'avait pas de sac, assertion inexaete. La vérité est que le sac de cette hernie diffère de ceux des hernies inguinale et crurale, en ce que sur certains points il se confond avec la face profonde de la peau, en ce qu'il n'est pas partout isolable. La kélotomie externe, méthode qui consiste à réduire la hernie sans ouvrir le sac, est donc ici d'une application bien difficile, sinon impossible, à moins de ne faire porter l'incision qu'au voisinage de l'anneau ombilical, dans un point où le péritoine ne soit pas adhérent à la peau. L'étranglement s'observe d'ailleurs moins souvent dans la hernie ombilicale que dans les autres hernies; il s'y développe plutôt des péritonites herniaires. C'est pour cette raison que dans les cas d'étranglement l'indication d'opérer se présente beaucoup plus rarement pour les hernies ombilicales que pour les hernies inguinale et crurale. Il ne faut pas faire d'incision sur toute la hauteur de la poche, mais seulement à sa partie supérieure, en évitant de sectionner la peau dans le point où elle adhère au péritoine herniaire. Pour arriver plus sûrement encore à ce but, M. C. Périer fait son incision extérieure parallèlement à la ligne blanche, mais en dehors de la tumeur et à gauche. Dans tous les cas, on débridera l'anneau en haut et un peu à gauche.
Après l'opération il sera bon de suturer les bords de l'anneau ombilical luimême, en adossant le péritoine comme on le fait dans l'ovariotomie. C'est à cette précaution sans doute que j'ai dû cette année un très-beau succès à l'hôpital Beaujon, car on a beaucoup plus de chances d'éviter ainsi la chute du pus dans la cavité péritonéale.
Avant de faire la kélotomie, on doit tenter le taxis dans les mêmes conditions que pour les autres hernies, car, s'il est vrai que dans les hernies volumineuses et anciennes une partie du contenu du sac soit irréductible, les accidents peuvent être le résultat, non de l'inflammation de ces parties, mais de rengagement d'une nouvelle anse d'intestin, ainsi que j'en ai observé un exemple remarquable sur un confrère dont la hernie s'étrangla subitement dans mon cabinet.
Le péritoine, avons-nous dit, est écarté de la paroi abdominale par la veine ombilicale. Il est parfois doublé, au niveau de l'anneau, d'une couche fibreuse allant du bord interne de la gaine de l'un des muscles droits à l'autre. M. Richet a proposé d'appeler cette couche fascia ombilicalis^ par analogie avec le fascia transversalis, mais, ainsi que le fait du reste remarquer l'auteur lui-même, ce fascia est bien loin d'être constant ; j'ajoute que sa présence est même de beau-
coup l'exception. D'après les recherches récentes de M . ûauderoii, il manquerait 8 fois sur 10. Poussant plus lùin les analogies, M- Itichet a tenté d'établir un parallèle entre le canal ombilical et le canal inguinal ; entraîné par son sujet,
il a rapproché la pathogénie ries hernies de l'une et l'autre région et admis des hernies ombilicales directes et indirectes. L'idée est ingénieuse, mais il est aisé de s'assurer t|ue le canal ombilical est par trop virtuel pour qu'on admette l'opinion de l'auteur. On peut suns doute arriver à faire un trajet en décollant le
péritoine au niveau de la veine ombilicale, mais c'est un trajet artiflciel que n'a jamais suivi une hernie ombilicale, car il n'y a pas d'orifice supérieur. Comment l'intestin s'engagerait-il dans un canal qui ne présente ni trajet ni orifices? Il ne saurait donc y avoir de hernies ombilicales obliques. Les hernies ombilicales se produisant spécialement chez les sujets gras, il est probable que le? pelotons adipeux sous-péritonéaux occupant la partie supérieure de Tonneau distendent ce dernier en se développant, et que l'intestin s'y engage directement à leur suite .
