Ç. — RÉGION DU CANAL INGUINAL

Je désigne sous le nom de région du canal inguinal cette portion de la paroi antéro-latérale de l'abdomen limitée: en bas par l'arcade crurale, en haut par une ligne fictive dirigée horizontalement de l'épine iliaque antéro-supérieureà la ligne blanche.

Au devant de la région du canal inguinal la peau n'offre nen de spécial à noter. Des poils, qu'il convient d'enlever soigneusement quand on opère une hernie inguinale, la recouvrent en bas et en dedans. Elle est fréquemment soulevée dans les efforts d'expiration, car la paroi tout entière est plus faible à ce niveau que dans les autres points, d'où les saillies que l'on observe chez certains sujets au moment de la toux. C*cst à ce niveau qu'aboutissent les abcès de la fosse iliaque, développés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. C'est aussi en ce point que Ton pratique l'incision pour aller à la recherche de l'artère iliaque externe et de l'épigastrique-

Avant de décrire le canal inguinal proprement dit, il est nécessaire dinsister sur la disposition du péritoine à son niveau, où l'on observe trois /bs«ef /es oa dépressions qui jouent un rôle considérable dans l'histoire de la hernie inguinale.

Fossettes inguinales.

Les fossettes, au nombre de trois, se distinguent en externe^ moyenne et interne. Elles sont situées sur une ligne sensiblement horizontale ; cependant la fossette moyenne siège légèrement au-dessous des deux autres. Les fossettes sont loin d'être également manifestes chez tous les sujets, ce qui tient à la différence de relief que font sur la paroi abdominale l'artère épigastrique et le cordon des artères ombilicales.

La paroi abdominale vue par sa face interne dajis le point où je l'étudié présente plusieurs cordons qui soulèvent le péritoine; ce sont de dehors en dedans: Tarière épigastrique, le cordon résultant de l'oblitération de l'artère ombilicale, puis l'ouraque sur la ligne médiane. Très-rapprochés au niveau de l'ombilic, ces cordons divergent en bas et délimitent les fossettes inguiujiles : la fossette externe est située en dehors de l'artère épigastrique; la fossette moyenne siège entre cette artère et le cordon de l'artère ombilicale, la fossette interne entre ce même cordon et l'ouraque, ou, ce qui revient au môme, le sommet de la vessie. Cette dernière fossette ne peut donc ôtre visible que si la vessie n'est pas distendue.

La fossette interne, répondant à l'espace qui sépare la symphyse de l'épine du pubis, a été encore désignée pour cette raison sous le nom de fossette sus-pubtenne.

La fossette externe diffère des deux autres en ce qu'on y aperçoit par trans-

parence au-dessous du péritoine et soulevant légèrement cette membrane les éléments du cordon spermaliquc et en particulier le canal déférent et Tarière spermatique. Ces organes occupent la partie inférieure et interne de a fossette, en sorte qu'il est aisé de comprendre à priori que, si une anse d'intestin s*engage par cet oriflce, le cordon spermatique sera nécessairement situé au-dessous et en dedans de la hernie. En cas d'étranglement, on ne devra donc jamais dans cette variété de hernie débrider ni en bas ni en dedans, sous peine d'intéresser le cordon spermatique. Une autre raison sur laquelle je reviendrai plus loin, la présence de l'artère épigastrique en dedans du collet du sac, s^oppose encore au débridemcnt en dedans.

La paroi abdominale offrant au niveau des fossettes sa plus faible résistance, c'est en ce point que les viscères faisant effort s'engagent souvent pour former hernie à l'extérieur.

Lorsqu'un viscère (et c'est presque toujours l'intestin grôle) sort de la cavité abdominale par l'une des trois fossettes précédentes, on donne à cette lésion le nom de hernie inguinale. Il existe donc trois grandes variétés de hernie inguinale désignées, comme les fossettes elles-mêmes par lesquelles elles s'engagent, sous les noms suivants : heitiie inguinale externe^ heimie inguinale moyenne^ hernie inguinale inteme, ou sus-pubienne. En raison du trajet que suit ultérieurement l'intestin pour se porter sous la peau après avoir franchi l'enceinte péritonéale, on a ajouté à ces dénominations les noms : oblique externe, directe, oblique interne, ce dont va nous rendre compte l'étude du canal inguinal.

Un coup d'œil jeté sur la flgure 193 fera comprendre les rapports les plus importants du collet herniaire dans les trois variétés de la hernie inguinale. Dans la hernie inguinale externe, le collet répond en dedans et en bas au cordon spermatique et à l'artère épigastrique : il ne faut donc jamais dans cette espèce de hernie débrider en dedans ni en bas. Dans la hernie moyenne, l'artère épigastrique répond à la partie externe du collet du sac : il ne faut donc jamais débrider en dehors. La hernie interne ou sus-pubienne constitue une espèce extrêmement rare. De plus, il est difficile, sinon impossible, de la distinguer de la hernie directe ou moyenne, en sorte qu'en réalité, dans la pratique, on peut n'admettre que deux grandes espèces de hernie inguinale, l'externe et l'interne, la première siégeant en dehors et la seconde en dedans de l'artère épigastrique.

Le collet du sac herniaire est donc en rapport sur ses côtés, dans chaque variété de hernie inguinale, avec des organes qu'il est indispensable do ménager. Ce serait facile, si le diagnostic était exactement fait: mais ce diagnostic, possible au début d'une hernie, devient bientôt impossible. En effet, les deux orifices du canal inguinal ne tardent pas à se rapprocher l'un de l'autre, le canal s'ciface et les orifices finissent par se confondre, si bien que dans toute hernie ancienne les viscères paraissent sortir directement de la cavité abdominale. Lorsqu'une hernie est facilement réductible, lorsque l'anneau très-largo permet l'introduction du doigt, on peut à la rigueur sentir les battements de l'artère épigastrique, mais cette exploration n'est plus possible quand la hernie est étranglée, et c'est alors seulement qu'elle pourrait fournir de précieuses indications. J'en dirai autant du siège du cordon spermatique comme élément de diagnostic. Étant situé en dedans du collet du sac dans la hernie externe, il se trouve en dehors dans la hernie interne : mais, s'il s'agit d'une hernie ancienne, les parties constituantes du cordon sont souvent éparpillées et difficiles à recon-

CANAL INGUINAL. 639

naître quand la hernie est réductible ; à plus forte raison cette recherche devient-elle à peu près impossible quand la hernie est étranglée.

La hernie interne descend moins facilement dans le scrotum que Texterne, et reste ainsi plus longtemps que l'autre à Tétat de bubonocèle. A cette période, le diagnostic peut être établi, si la hernie est récente, la tumeur ayant son grand axe oblique en bas et en dedans dans la hernie externe, tandis que ce même axe est vertical dans la hernie interne, en même temps que cette dernière est plus rapprochée de la ligne médiane : mais, je le répète, quand les deux anneaux se sont confondus en un seul, tout diagnostic différentiel devient impossible. Il n'existe donc aucun signe, dans une hernie inguinale ancienne, qui puisse faire distinguer sûrement si Tintestin s'est primitivement engagé par la fossette externe ou par les fossettes internes, et Ton ne sait jamais, lorsqu'une semblable hernie s'étrangle, à quel côté du sac correspond l'artère épigastrique.

Les dispositions anatomiques nous permettent toutefois de sortir d'embarras. On peut en effet constater que, si les fossettes inguinales présentent en bas et sur les côtés des rapports importants, il n'en est pas de même en haut; elles sont simplement limitées dans ce sens par les diverses couches amincies de la paroi abdominale, en sorte que dans les trois espèces de hernie inguinale le débridement peut sans danger être pratiqué en haut, ainsi que l'ont fait d'ailleurs Scarpa, Dupuytren, Boyer, etc.

Il résulte donc : 1* de la situation de l'artère épigastrique et du cordon spermatique sur l'un des côtés du sac dans la hernie inguinale (en dedans, si la hernie est externe ; en dehors, si elle est interne) ; 2* de l'impossibilité où l'on se trouve, dans la majorité des cas, d'établir le diagnostic différentiel entre les deux espèces de hernie inguinale ; 3® de l'absence d'organes importants à la partie supérieure du collet du sac dans ces deux espèces, il résulte, dis-je, de ces trois données que, dans la hernie inguinale étranglée ^ le débridetnenl doit porter directement en haut.

J'indiquerai plus loin comment il convient d'opérer ce débridement.

Les fossettes inguinales correspondent aux deux orifices d'un canal qui traverse obliquement la région, le canal inguinal^ dont l'histoire est intimement liée à celle des fossettes.

Canal IngninaL

Envisagée au point de vue de la superposition des couches qui la constituent de la peau vers le péritoine, la région du canal inguinal présente une disposition analogue à celle que j'ai signalée précédemment : il est donc inutile d'y revenir. Ce qui la distingue, c'est que ces couches sont obliquement traversées par le cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond de l'utérus chez la femme. Il en résulte l'existence d'un trajet, d'une sorte de canal virtuel, auquel on a donné le nom de canal inguinal. Il semblerait rationnel d'étudier avec le canal inguinal les organes qu'il renferme, mais il me paraît plus utile de ne pas scinder l'importante étude du cordon spermatique, et de le décrire plus tard avec les organes génitaux comme une région spéciale. Le canal inguinal présente une importance de premier ordre, car c'est toujours par ses orifices, et le plus ordinairement en suivant son trajet, que les viscères sortent delà cavité abdominale pour constituer la hernie inguinale.

640 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Le canal inguinal, situé immédiatement au-dessus de Tarcade crurale, est obliquement dirigé de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant. Beaucoup plus large, mais un peu moins long chez Thomme que chez la femme, il présente des variétés individuelles nombreuses qui favorisent plus ou moin:^ la formation des hernies. Ces variétés se rapportent principalement à Torifice inférieur du canal, dont la description a tant préoccupé les anatomistes de notre époque, J'ajoute que cette portion de la paroi abdominale présente d*ailleun des variétés infinies dans le nombre, la force et même la disposition des plans^ fibreux qui entrent dans sa composition (on peut s'en assurer en comparant- les figures 194 et 196) : d'où la diversité des descriptions, d'où robscurité ni6me de certaines d'entre elles.

Il est toutefois possible de présenter une étude de cette région qui réponde àla grande majorité des cas, qui soit en harmonie avec ce que nous enseigne la clinique, et nous permette de comprendre le mode de production des hernies inguinales, ainsi que le traitement qu'il convient de leur appliquer.

Le canal inguinal ofi're à considérer deux orifices et un trajet : Tun des orifices est superficiel, cutané ; Tautre est profond, péritonéal. L*orifice cutané est le plus souvent désigné sous le nom d*orifice externe, d'anneau externe, mauvaise expression, puisqu'il est en définitive plus rapproché ' que Tautre de la ligne médiane du corps. Les expressions supérieur et inférieur sont plus exactes. J'étudierai donc successivement l'orifice inférieur ou cutané, rorifice supérieur ou péritonéal et le trajet du (*anal inguinal.

VOr\fice inférieur ou cutané{fig. 494). Cet orifice présente uneforme elliptique à grand diamètre obliquement dirigé en bas et en dedans. Sa hauteur est en moyenne de 2 à 2 centimètres 1/2 ; sa largeur est moitié moindre.

Il est essentiellement constitué par deux faisceaux de fibres provenant de l'aponévrose du grand oblique de l'abdomen. D'aboi'd contigus, ces faisceaux s'écartent l'un de l'autre, de façon h donner naissance à deux piliers qui vont se fixer solidement au pubis. Les deux piliers en s'écartant laissent entre eux un inter\'alle triangulaire dont le sommet est externe et supérieur; cet intervalle est transformé en un orifice ellipticiue par l'adjonction de fibres dont la disposition varie à l'infini, mais qui ont toujours pour but de relier entre eux les deux piliers, d'empôchcr leur écartement, de fermer en haut l'orifice, de constituer, en un mot, l'anneau inguinal.

Ces dernières fibres ont reçu des noms difi*érenls suivant l'aspect sous lequel elles se sont présentées aux anatomistes. Winslow les appelait fibres collatérales, A. Cooper signale des fibres transverses, puis des bandes additionnelles, toutes croisant à angle droit la direction des fibres des piliers. En Angleterre on les appelle encore fascia intercolumnaris. Pour M. J. Cloquet, ce sont des fibres à direction transversale. Thompson les avait désignées sous le nom de fascia pectinéo^oblique, de fascia pectineo-linea alba, et Velpcau les appelait plus simplement fibres en sautoir. L'expression de fibres arciformes, généralement employée aujourd'hui, me paraît mieux leur convenir (fig. 496).

Thompson, guidé par ses recherches anatomiques, pensa que Tétranglement dans la hernie inguinale externe était dû à l'action de ces fibres en sautoir; H songea dès lors à les distendre en introduisant le pouce entre ces fibres et le collet du sac, à modifier ainsi la forme de l'anneau en le rendant circulaire et à permettre la réduction de l'intestin sans opérer le débridement.

CANAt INGUINAL. VU

Celle manœuvre, nu peu modifiée, fui cjuelqucs années plus Urtl employée de nouveau avec succès par M, Soiilîn, mais elle me semble (tifficilement applicable et ne convionl qu'à un nombre do cas restreint, à ceux dans lesquels l'étranglemenl se fait par l'anneau et non par le collet du sac. Il n'y a d'ailleurs aucun

inconvénient à la tenter, de mCme que dans la kéloLomie on peul chercher à débrider l'anneau avant d'ouvrir le sac.

Quoi qu'il en soit, ces fibres sont parfois très résistantes; elles peuvent Cire par contre si minces que les piliers s'écarlent très-haut, ainsi que l'a fait remarquer M, J, Cloquet. On conçoit combien nne semblable disposition prédispose à la production des hernies et favorise l'espèce d'éventralion que j'ai signalée plus haut. Il est d'ailleurs très facile de se rendre compte de la résistance des libres arciformes sur le vivant en refoulant en doigt de gant les téguments du scrotum

vers le canal et en introduisant la pulpe de rindicateur dans Tanneau. On se rend ainsi facilement compte, beaucoup mieux môme que sur le cadavre, des nombreuses variétés individuelles que présente cet orifice quant à ses dimensions et à la résistance de son contour.

Les piliers qui circonscrivent Torifire cutané du canal inguinal sont au nombre de trois : les deux que j'ai signalés déjà, distinguas en inférieur et supérieur, et un troisième situé sur un plan plus prorond, désigné par Colles sous le nom ûc ligament inguinal triangulaire , plus généralement connu sous le nom depîUer postérieur ou ligament de Colles.

Le pilier exteime^ légèrement concave en haut, s'attache solidement à l'épine du pubis et envoie quelques fibres au devant de la symphyse. Le pilier interne plus large se porte au devant de la symphyse et s'y attache en entre-croisant ses fibres avec celles du pilier correspondant du côté opposé.

Il résulte de cette insertion des piliers que la partie inférieure de Tanncau répond à la portion du pubis comprise entre Tépine et la symphyse, mais, cette partie étant en réalité comblée par le pilier postérieur, on peut dire que l'orifice inguinal inférieur ne commence guère en bas qu'à l'épine pubienne pour se prolonger de 2 et demi à 3 centimètres en dehors.

Le pilier postérieur ou ligament de Colles (PP, fi g, 494) est situé sur un plan plu» profond que les deux précédents et s'aperçoit dans l'écartement qu'ils laissent entre eux; les fibres aponévrotiques qui le constituent proviennent de l'aponévrose du grand oblique du côté opposé et peuvent être suivies jusqu'à la ligne blanche. Elles ont une direction oblique en bas et en dehors, c'est-à-dire perpendiculaire à celle des fibres qui forment les deux autres piliers, et se fixent en bas sur le corps et l'épine du pubis; une partie des fibres passent en arrière da pilier externe pour se continuer avec l'aponévrose du muscle pectine et aussi avec le ligament de Gimbernat. Le ligament de Colles est tricingulaire et présente un bord libre concave en dehors du côté de l'orifice inguinal. D'après cette description et en examinant la figure 194, on peut constater qu'il existe une ressemblance assez grande comme forme entre le ligament de Colles et le ligament de Gimbernat. Il semble que le premier soit à l'anneau inguinal ce que le second est à l'anneau crural. Il n'est donc pas étonnant qu'on ait tenté de leur faire jouer un rôle analogue en considérant le bord externe tranchant du ligament de Colles comme l'agent essentiel d'étranglement dans la hernie inguinale directe, au môme titre que le bord externe tranchant du ligament de Gimbernat produit l'étranglement dans la hernie crurale.

Mais l'analogie n'est qu'apparente, et l'on se ferait une idée inexacte du ligament de Colles en s'en rapportant exclusivement au dessin sans l'examiner sur le vivant. Loin de former une bride solidement tendue entre deux plans fibreux qui lui donnent insertion, ainsi que cela a lieu pour le ligament de Gimbernat, le ligament de Colles, appliqué sur le pubis, n'est nullement tendu et a besoin d'être soulevé pour qu'on le voie aussi nettement que je l'ai représenté.

Sans vouloir prétendre que ce ligament ne contribue jamais à produire l'étranglement de la hernie inguinale directe, je pense qu'il doit y prendre une bien faible part.

De la circonférence de l'orifice externe se détache une toile celluleuse mince^ prolongement de la gaîne du muscle grand oblique. Recouvrant le cordon, elle l'accompagne jusque dans le scrotum et forme une des enveloppes de la hernie

CANAL INGUINAL. ' 643

inguinale. Cette membrane n*empêche pas que sur le vivant on ne puisse sentir avec le doigt le contour de Tanneau.

La portion la plus interne de cet orifice, celle qui est comblée par le ligament de Colles, correspond à la fossette interne ou sus-pubienne ; la portion la plus externe, c'est-à-dire Torifice proprement dit, correspond à la fossette moyenne. Il en résulte que, si une anse d'intestin s'engage par la fossette interne, elle ne pourra parvenir à l'orifice externe, qui est l'aboutissant des trois espèces de heiiiie inguinale, qu'après avoir suivi un trajet oblique en bas et en dehors. C'est pour ce motif que Velpeau a désigné cette hernie sous le nom d'inguinale oblique interne. Elle est fort rare. Si le diagnostic en est à la rigueur possible au début, grâce à la direction de la tumeur, cela devient bientôt impossible, en sorte qu'au point de vue pratique on peut faire abstraction de cette espèce et la confondre avec la hernie directe.

Lorsqu'un \iscère s'échappe par la fossette moyenne, il suit, pour arriver à l'orifice cutané, un trajet direct d'arrière en avant, d'où le nom de hemte directe donné à cette espèce. Si l'on considère que la paroi abdominale présente au niveau de la fossette moyenne sa plus faible résistance, puisqu'elle est privée en ce point de ses éléments les plus solides (aponévrose du grand oblique, muscles petit oblique et transverse), on sera porté à croire que c'est le lieu d'élection des hernies inguinales. Il n'en est rien : malgré la rectitude et la brièveté du trajet à parcourir, bien que l'intestin n'ait à repousser au devant de lui que le péritoine, le fascia propria et le fascia transversalis constituant ensemble une couche fort mince, la hernie directe est infiniment plus rare que la hernie indirecte.

Pour se rendre compte de ce fait en apparence contradictoire, il faut remarquer que la plupart des hernies inguinales externes datent de l'enfance ou de la jeunesse, alors que persistait une portion du canal vagino-péri^onéal ; lorsqu'une hernie inguinale apparaît à un âge avancé de la vie, elle est presque toujours directe ou interne.

L'anneau externe présente des modifications physiologiques importantes. Sans admettre avec Thompson que la contraction des muscles grands obliques de l'abdomen puisse déterminer un étranglement spasmodique de l'intestin, ce qui n'a jamais, que je sache, été constaté, il n'est pas moins certain que la contraction de ces muscles tend les piliers de l'anneau externe, les rapproche l'un de l'autre et resserre ainsi la boutonnière qu'ils circonscrivent. Le relâchement de ces muscles donne au contraire à l'anneau sa plus grande largeur. Toute position qui nécessite ia contraction des muscles abdominaux resserre l'anneau. Les mouvements du membre inférieur qui ferment le mieux l'anneau sont l'extension et l'adduction. C'est donc dans celte attitude qu'il convient de placer les malades après l'opération de la hernie étranglée.

Les mouvements qui ouvrent le mieux l'anneau sont la flexion et l'abduction de la cuisse, ainsi que l'a fait remarquer Malgaigne : aussi, lorsqu'on pratique le taxis, le membre inférieur doit-il être mis en flexion et abduction. C'est encore la position qu'il faut donner au malade pour s'assurer qu'un bandage maintient bien une hernie. Si dans l'attitude accroupie plusieurs efibrts de toux ne font pas sortir l'intestin, c'est que le bandage remplit son but.

2* Orifice supérieur ou péritonéaL — L'orifice supérieur du canal inguinal diffière absolument du précédent. Il a la forme d'une fente limitée à sa partie interne

tt4i ' ANAT0H1B TOPOGHAPHIOCE.

par un n'bordnettemcnl détaché (voyez la ligiire 193). Ce rebord offi-e une concavité qui regarde en dehors et ressemble à un croissant dont les cornes, dirigées en haut et en bas, se perdent insensiblement sur la paroi. La fonne do cet orifice est déterminée par la pression du canal déférent qui se réfléchit h ce niveau pour se porter en bas et en d^ dans. Son grand diamètre est vertial et mesure environ 12 à 4S millimfctres. Son contour est limité par le Fascii transversalis, qui a été repoussé comme nn doigt de gant lors de ta migration du testicule. Il n'est recouvert que par le péritoine. Cette membrane présente en ce point une dépression, variaMe suivant les sujets.

Il n'est pas rare devoir, h la naissance. celle dépression convertie en un véritable canal, lorsque le prolongement péritonéal qui accompagne le testicnle à l'époque de sa migrationne s'est pu oblitéré: cette oblitération peut manquer totalement ou n'avoir porté que sur une certaine partie du conduit péri to néo-vaginal. Dans les deux cas, l'intestin s'y engage souvent. Aussi toutes les hernies inguinales du premier âge sont-elles externes et reconnaissent-elles pour cause une pernslance partielle ou totale du condoil séreux; les hernies de l'adulte remontent eu général à cette époque, ains que je le faisais remarquer il y a un instant. Si l'oblitération ne s'est faîb en aucun point, l'intestin est tsn coutnct immédiat avec le testicule, et c'est à cette variété de hernie que Ton réserve le nom de cnngénitate, bien que la hernie soit également congéniUlP lorsqu'elle succède h. une oblitération partielle. Comme la hernie ombilicale, la hernie inguinale des enfants tend i la guérison spontanée; il n'en est pas moins urgent d'aider au travail naturel par l'emploi d'un bandage constmit et appliqué de- façon à n'être point constamment souillé par l'urine.

L'orifice péritonéal du canal inguinal correspond environ h la partie moyenne de l'arcade crurale; le contre de col orifice est situé h 1.5 millimètres environ

Fig. IDS. — Coupe ferlîeale anfiro-posUricure dt la pni-oi aMnminnIe paisanl par Ir mt/teu du c-mal inguinal.

, ipoBèiroM du muMlc gni

DC, bnDclie du i^rf (rtniloerunl.

F, péri loi» («i poistillé).

PO, miiKlc petit i>bli<|ui!.

le (rougf).

CANAL INGUINAL. 64»

au-dessus de Tarcade; Ja figure 196 représente exaclement ces rapports, ainsi que la longueur du trajet inguinal.

Cet orifice correspond à la fossette inguinale externe ; les viscères qui s'y engagent suivent donc, pour arriver à l'orifice cutané, un trajet oblique en bas et en dedans, d'où le nom de hernie inguinale oblique exteime ou indirecte^ donné à cette espèce. La hernie parcourt ainsi, avant d'arriver à son développement complet, un certain nombre d'étapes sur lesquelles je reviendrai à propos du trajet inguinal.

3* Trojet inguinal. — Le trajet du canal inguinal est obliquement dirigé en dedans, en bas et en avant. Il présente une longueur d'environ 3 centimètres. Il est beaucoup moins large, mais un peu plus long chez la femme que chez l'homme. On lui considère en général quatre parois, qui sont: antérieure, postérieure, inférieure et supérieure. Cette division est bonne, à condition toutefois de faire observer qu'il n'y a pas normalement de véritable canal, et que la description qu'en donnent les auteurs s'applique plutôt à Tétat pathologique qu'à l'état sain.

On se fera une idée très-nette du trajet inguinal sur une coupe verticale antéro-postérieure. Ainsi que le montre la figure 195, l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversalis s'unissent l'un à l'autre au niveau de l'arcade crurale de façon i constituer une gouttière fibreuse fermée en bas, dans laquelle sont contenus les muscles petit oblique et transverse avec les couches celluleuses lâches qui les séparent et le cordon spermalique. Ce sont les parois de cette gouttière qui délimitent celles du canal inguinal, parois qui nous sont déjà connues en détail. En effet, la paroi antérieure est formée par l'aponévrose du grand oblique; la paroi postérieure, par le fascia transversalis, et la paroi inférieure, par la réunion de ces deux aponévroses.

Quant à la paroi supérieure, on la dit formée par les bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse, mais elle n'a pas d'existence propre, car les fibres les plus inférieures de ces muscles sont éparpillées autour du cordon et descendent au-dessous de lui.

Je ferai également observer que le cordon spermatique n'est pas couché dans la gouttière que forment par leur union l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversalis. Il ne repose donc pas sur la paroi inférieure du canal, mais en est séparé par une distance qui augmente à mesure qu'on se rapproche de l'orifice supérieur du canal et que l'on peut évaluer à 1 centimètre environ. Il ne faut pas oublier ce détail dans les opérations destinées à ouvrir les abcès de la fosse iliaque ou à découvrir l'artère iliaque externe.

Le rapport le plus important du canal inguinal est celui qu'il affecte avec l'artère épigastrique. Née de l'artère iliaque externe, immédiatement au-dessus de l'arcade crurale, quelquefois au-dessous, plus rarement beaucoup au-dessus, cette artère se porte d'abord en bas et en dedans, puis se relève de façon à décrire une courbure à concavité supérieure qui embrasse le canal déférent, dont la courbure est en seqf inverse. Dans ce trajet l'artère contourne la partie inférieure de l'orifice supérieur ou péritonéal, en sorte que le débridement opéré en bas dans la hernie inguinale externe n'atteindrait pas seulement le cordon spermatique, mais encore l'artère épigastrique. Cette artère remonte ensuite obliquement en haut et en dedans, dans la direction de l'ombilic, et se trouve ainsi placée entre les deux oriûccs du canal inguinal. Il est donc facile de se repré-

CASAL INGUINAL.

verlic.ale. par.illMe h la Upne blanche. De plus, il convient de ne pas di^briiier largement, mais dans l'étendue de quelqnes millimëlres seulement, et, une fois l'incision faite, d'agrandir l'orifice en pressant avec l'extrémité du doigt qui a servi de conducteur au bistouH ou bien avec l'extrémité d'une sonde cannelée. A moins de disposilionanormale impossible à prévoir, je considère celte méthode comme devant mettre absolument it l'abri de la blessure de l'épigastriquo.

Le canal inguinal présente des dimensions en rapport avec le cordon spermatiquc et, comme ce dernier, ofl're un calibre sensiblement égal dans toutes ses parties; chez certains sujets, l'orifice supérieur est plus large qu'à l'état normal, la fossette externe est pins profonde, le canal représente alors un infundibulum à base supérieure. Cette disposition prédispose à la hernie inguinale, ou plutôt c'est le premier degré de la hernie, ce que Malgaigne a appelé une pointe lie hernie. Cependant cet état peut rester permanent, puisque, sur 755 hernies examinées par ce chirurgien chez les vieillards de Bicètre, les pointes de hernie entrent pour te chiffre de 16U.

Plus souvent encore le second degré se produit, c'est-à-dire que l'intestin s'engage dans le canal ingninal et en occupe toule l'étendue sans toutefois franchir l'orifice cutané : 331 malades étaient dans ce cas. Cette hernie dite tnterslititlle est susceptible, comme la précédente, de guérir radicalement: aussi faut-il engager vivementles malades à porter unbandage, bien qu'ils n'éprouvent qu'une gène trfes-médiocre.

Lorsque les viscères hernies franchissent l'anneau cutané et font saillie à la partie interne de l'aine, c'est le bubonocHe ; Malgaigne en trouva 178. Enfin la dernière étape de la hernie inguinale oblique externe est la descente dans le scrotum le louf,' du cordon. t5n lui donne le nom d'oschéocê/e. Sur les 753 her- □ieux, Malgaigne en trouva 86 seulement. D'après cet auteur, tant que les parois abdominales ne sont point affaiblies par l'âge (il donne comme limite 36 ans), on peut obtenir la cure radicale de ces hernies à l'aide d'un bon bandage.

J'ai, pour la première fois, signalé en 1871 une variété de hernie inguinale d'une importance extrême, peu connue, et dont l'anatomte topographique rend si bien compte qu'il me paraît utile d'y insister ici. 11 s'agit de la hernie interstitielle.

C'est à la seconde phase, caractérisée par le trajet des viscères à travers le canal inguinal, que les auteurs classiques donnent aujourd'hui le nom de hernie inguitio-mtersu'lielle. Ce nom a été proposé par Goyrand, d'Aix, et c'est le meilleur, puisque, sans préjuger de la nature de la hernie, il ne fait qu'en préciser rigoureusement le siège anatoraique. L'expression d'intra-pariélale, employée par Dance, est moins bonne, car, ainsi que nous le verrons plus loin, la hernie n'est pas en contact seulement avec les parois du canal inguinal. Cette variété est si bien considérée comme correspondant à une période d'évolution de la hernie inguinale, que dans son article Hkiinie du Dictionnaire en 30 volumes Vclpeau l'appelle heinîe inguinale incomplète. Astley Cooper la décrit sous le nom àe hernie inguinale petite, expression défectueuse par excellence, puisque la véritable hernie interstitielle est au contraire le plus souvent très-T0lu4 mineuse. M. Cosselinnc fait que signaler la hernie interstitielle dans un chapitre intitulé : Vahiétj^:s «ares.

H. Coyrand, d'Aîx, envoya sur ce sujet à l'Académie de médecine, en 1834, un mémoire basé snr cinq observations. Il proposa un nom nouveau : hernie

inguino'interstitielle, et s'efforça de donner à cette variété une autonomie dont elle n'avait pîis joui jusqu'alors.

Cependant, pour M. Goyrand lui-même, c'est toujours une hernie inguinale oblique externe arrêtée dans sa marche, c'est une phase de la hernie complète ; si l'étranglement ne fût pas survenu, les viscères auraient sans doute franchi Torifice externe et pénétré dans le scrotum. M. Goyrand publie dans ce mémoire cinq observations, dont trois seulement sont réellement inguino-interstitielles.

La vérité est qu'il existe une hernie inguinale interstitielle, aussi rare qu'elle est grave, liée à des conditions anatomiques spéciales, véritable hernie inguinale, puisqu'elle ne peut franchir l'anneau externe, et interstitielle, puisque, si une force quelconque Toblige à se développer, elle ne trouve pour cela devant elle que l'interstice des couches de la paroi abdominale. Cette variété ne correspond point à une phase de la hernie inguinale classique ; par son développement, elle peut devenir ventrale, jamais scrotale. L'étiologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement méritent une description spéciale ; les condition» anatomiques qui en déterminent la production ont droit surtout à Tattention du chirurgien.

Que l'étranglement se produise à chacune des phases d'évolution de la hernie, et arrête par conséquent brusquement l'intestin dans sa marche, on le conçoit aisément: mais pourquoi certaines hernies restent-elles limitées obstinément à la région inguinale, sans jamais franchir l'anneau ? pourquoi pénètrent-elles. dans certains cas, à travers les couches de la paroi abdominale qu'elles décollent les unes des autres, plutôt que de remplir le scrotum ?*C'est que Tanneau du grand oblique n'existe pas, ou bien qu'il est si étroit que sa résistance à l'impulsion des viscères abdominaux l'emporte sur l'adhésion des couches de la paroi abdominale entre elles. En pareil cas, la hernie ne peut se développer qu'à l'intérieur du canal. Or, les parois de ce canal sont aponévro tiques et pa^ tant résistantes en avant, en arrière et en bas. En haut, au contraire, la paroi, plutôt virtuelle que réelle, présente une couche abondante de tissu cellulaire très-lâche: c'est donc dans cette paroi que va s'engager l'intestin.

La condition analomique nécessaire pour la production de la hernie tngumo^mierstilielle vraie, c'est-à-dire permanente, est V absence ou Vétroitesse extrême de F anneau du grand oblique de l'abdomen.

Dans quelle circonstance observe-t-on l'absence ou (ce qui produit le même résultat pour le sujet .qui nous occupe) l'étroitesse extrême de l'orifice inférieur du canal inguinal ? C'est lorsque le testicule, n'opérant pas sa migration habituelle, reste dans le trajet inguinal sans franchir l'anneau, ou bien lorsqu'il reste inclus dans la cavité abdominale (i). Le premier de ces deux genres d'ectopie testiculaire prédispose infiniment plus à la hernie inguino-interstitieUe que le second, puisque l'orifice supérieur du canal inguinal est ouvert dans le premier cas et fermé dans le second.

L'ectopie testiculaire dans le trajet inguinal est donc intimement liée à la hernie interstitielle ; les faits viennent s'ajouter à la théorie pour démontrer cette proposition.

(1) A l'autopsie d'un sujet afTectc d'octopie testiculaire inguinale gauche, et mort à la suite d*une hernie inguino-interstitieUe, je trouvai Toriflco inférieur du canal inguinal réduit à un pertnto ne liTrant passage qu'à un mince filet nerveux.

CANAL INGUINAL. 649

Le testicule entrsdne dans sa migration le péritoine, qui deviendra plus tard la tunique vaginale, et presque toujours, dès les premiers temps de la vie extrautérine, la communication entre ces deux cavités cesse d'exister. Lorsque le testicule s'arrête dans le canal inguinal, la continuité persiste au contraire ordinairement entre la vaginale et le péritoine, en sorte que Tintestin trouve là un sac tout préparé et peut s'y engager dès la naissance ; il en résulte que la hernie inguino-interstitielle est généralement congénitale.

Cette variété de hernie n'est pas spéciale seulement par son étiologie, elle diffère encore de la hernie inguinale ordinaire par ses symptômes et son traitement. Elle siège dans l'épaisseur de la paroi abdominale immédiatement audessus de l'arcade crurale, qui la limite rigoureusement en bas ; le bord externe du muscle droit en forme la limite interne, limite infranchissable par suite de la disposition aponévrotique ; en haut et en arrière, ses limites sont indéterminées. Dans un cas que j'ai publié, le sac remontait jusqu'au niveau de l'ombilic en haut, et à 8 centimètres en arrière de l'épine iliaque antéro-supérieure en dehors. Le testicule gauche atrophié faisait partie de la paroi antérieure du sac. L'intestin hernie ne mesurait pas moins 'de 38 centimètres chez mon malade. La laxité des couches entre lesquelles chemine l'intestin rend compte de ce fait.

La forme est toute spéciale. Loin d'être globuleuse, arrondie, la hernie est aplatie et forme un relief fort variable à la surface de la paroi abdominale. Dans les cas observés jusqu'à présent, les viscères siégeaient derrière l'aponévrose du grand oblique, mais on conçoit qu'ils puissent s'engager dans la couche celluleuse très-lÀche qui sépare le muscle transverse du fascia transversalts^ et la tumeur, à peine appréciable à l'extérieur, serait alors d'un diagnostic bien difficile.

Le relief de la tumeur est peu considérable en général, à cause de cet aplatissement ; il peut varier néanmoins notablement suivant l'épaisseur de la paroi abdominale. Qu'il existe sous la peau une couche épaisse de graisse, la hernie sera en partie dissimulée ; par contre, la maigreur du sujet rendra la hernie beaucoup plus accessible à l'œil et au toucher.

Les caractères précédents, lires du siège, de la forme et du volume, nous paraissent différencier suffisamment la hernie inguino-interstitielle de la hernie inguinale ordinaire.

Dans deux cas que j'ai observés, la marche présenta un caractère bien remarquable. Lorsqu'une hernie est étranglée, son volume reste le même pendant la période d'étranglement, c'est-à-dire qu'une nouvelle portion d'intestin ne continue pas à s'engager dans le sac, à la suite de celle qui est étranglée. La hernie, à part le liquide dont peut se remplir le sac, atteint tout de suite son volume définitif. Dans ces deux cas, le volume s'accrut insensiblement après le début des accidents : il était facile de voir dans l'interstice des parois abdominales la progression des anses intestinales chassées par la sortie d'anses nouvelles. L'étranglement n'avait donc point pour causes les agents ordinaires, anneau ou collet du sac ; il ne pouvait être dû qu'au mécanisme indiqué par O'Berne, ou, ce qui me parait plus vraisemblable, à la compression des anses intestinales par les muscles de l'abdomen. Je suis disposé à accepter que dans la hernie inguino-interstitielle les choses se passent de la façon suivante : La hernie, limitée pendant de longues années à la région inguinale, se réduit aisément et ne donne lieu à aucun accident. Sous l'influence d'une contraction

brusque et violente des muscles de Tabdomen, les viscères, refoulés de toute part et ne trouvant de libre que Tinterstice des muscles, s'y engagent avec force. Qu'en résulte-t-il? C'est qu'une anse d'intestin se trouve serrée entre deux plans résistants et contractiles : en avant, une forte aponévrose tendue par la contraction du grand oblique; en arrière, le petit oblique et le transverse- L*anse esl fatalement aplatie et la circulation intestinale interrompue.

Comment expliquer que, malgré cette compression, suffisante pour étrangler l'intestin, celui-ci continue à s'y engager sous de nouveaux elTorts? L*anatomie fournit une réponse facile à l'objection. L'intestin est resserré par les plans qui sont placés en avant et en arrière de lui, mais, en haut, la lame du tissu celluleux qui sépare les deux couches ne lui ofiTre qu'un très-faible obstacle : il sufBl d'introduire, sur le cadavre, le doigt au-dessous de l'aponévrose du grand oblique, pour se rendre compte de ce fait.

H n'est pas dans ma pensée de prétendre que la hernie inguino-interstitielle ne s'étrangle jamais par l'anneau ou par le collet du sac, mais j*affirme quil peut n'en pas être ainsi et je ne vois guère d'objections à faire au mode d'étranglement dont je viens de parler.

La hernie inguino-interstitielle étranglée présente une excessive gravité. U réduction par le taxis est très-difficile et la kélotomie n'a que peu de chancesde réussir. La cause principale réside dans le volume de la hernie, dans Tétendoe de l'incision qu'il convient de pratiquer et dans le large décollement de la paroi abdominale.

Doit-on compter beaucoup sur le taxis pour obtenir la réduction? Je ne le pense pas. En effet, lorsqu'une hernie est formée par plusieurs anses d'intestin (ce qui me paraît être la règle dans l'espèce), deux conditions sont nécessaires pour réduire : exercer la pression dans la direction de l'orifice qui a livré passage à l'intestin, agir sur la portion qui s'est engagée la dernière, et de proche en proche sur les autres parties. Faute de remplir ces deux conditions, on n'obtient comme résultat que d'aplatir les anses l'une contre l'autre. Ajoutons que, dans la circonstance présente, il existe une difficulté que le taxis ne nous paraît pas pouvoir surmonter : c'est l'interposition d'une paroi très-épaisse entre le sac et les mains de l'opérateur, ce qui rend la pression beaucoup trop médiate. Pour réduire une hernie interstitielle, l'intestin doit être refoulé obliquement de haut en bas et la pression exercée sur la paroi abdominale. Mais n'est-il pas évident qu'une pareille pression, au lieu de dégager l'intestin, ne fera qu'appliquer davantage l'une contre l'autre les deux parois antéro-postérieures qui limitent le sac, et augmenter ainsi la constriction? Lorsque la masse intestinale est mise à nu, le chirurgien éprouve encore une certaine difficulté à la faire rentrer dans la cavité abdominale. 11 faut donc compter bien peu sur le taxis pour réduire une hernie inguino-interstitielle vraie, et recourir rapidement à la kélotomie.

Cette opération diffère de celle que l'on pratique pour la hernie inguinale ordinaire. Le sac est en effet recouvert par la peau, les deux lames du fascia superfîcialis, l'aponévrose du grand oblique et souvent quelques fibres du muscle petit oblique. Il faudra donc diviser ces couches méthodiquement, l'une après l'autre, pour arriver sur l'intestin. Une incision proportionnée au volume de la hernie sera faite à la peau ; l'incision sera parallèle au ligament de Fallope et située à 2 centimètres au-dessus. La première partie de cette opération res-

ANNEAU CRURAL. 6»!

semble assez exactement à celle qui a pour but la ligature de Tarière iliaque externe. Après avoir ouvert le sac dans une étendue égale à Tincision des téguments, le chirurgien dégagera les anses intestinales de la loge qu'elles occupent dans l'épaisseur de la paroi et les ramènera en bas ; recherchant ensuite la cause de rétranglement, il portera son doigt vers l'orifice supérieur du canal, et, s'il le trouve trop étroit pour permettre la réduction, il en fera le débridement comme à l'ordinaire.

Les chirurgiens qui se sont trouves en présence de hernies inguino-interstitielles étranglées, tout en n'en connaissant pas la pathogénie, ont dû procéder à l'opération delà manière que je viens d'indiquer. Aussi Malgaîgne a-t-il absolument tort, quand il dit : « Sanson raconte sans sourciller qu'il a été contraint six fois d'inciser le côté antérieur du canal inguinal et de la paroi antérieure de fabdomen jusfju'au niveau de la crête iliaque; et Dupuytren, ajoute-t-il, avait déjà fourni des faits analogues. J'en trouve en effet deux recueillis à l'Hôtel-Dieu, dans une thèse de Claudius Dance, sur la hernie intra-pariétale ; et M. Goyrand, marchant dans la môme voie, en a publié deux autres... Et pourquoi de tels dégâts? »

Si Matgaigne se fût trouvé en présence d'une hernie inguino-interstitielle vraie, il n'aurait pu agir autrement que ses devanciers.

De ce qui précède je crois pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1° On doit réserver le nom de hernie inguino-inlerstitielle à celle qui, ne pouvant jamais devenir scrotale^ élit son domicile Vixe dîins le canal inguinal et consécutivement dans l'interstice de la paroi abdominale ;

2® La condition anatomiquc indispensable à l'existence de cette hernie est l'absence ou l'étroiiesse extrême de l'orifice inférieur du canal inguinal ;

3° Cette disposition de l'orifice est intimement liée à l'ectopie testiculaire. L'ectopie inguinale favorise par excellence la production de la hernie inguinointerstitielle, qui est alors congénitale ;

4* L'étranglement de cette variété de hernie est surtout le résultat de la compression exercée sur l'intestin par les deux plans contractiles qui le limitent en avant et en arrière ;

5° Le taxis est plutôt nuisible qu'utile dans la hernie inguino-interslitielle étranglée.

Z). — DU CANAL CRURAL.

Le canal crurai commence en haut au niveau de l'arcade crurale et se termine à deux travers de doigt environ au-dessous de cette arcade. Il n'occupe qu'une partie très-limitée de la face antérieure et interne de la cuisse et correspond en ce point à une dépression marquée surtout chez les sujets maigres, la gouttière crurale. Dîins l'étude du canal crural nous aurons à considérer successivement l'orifice supérieur ou anneau crural et le canal crural proprement dit.

Anneau crural.

Pour comprendre facilement Vanneau crural^ il convient de se faire d'abord une idée exacte du pli de faine, c'est-à-dire de la ligne d'intersection qui sépare l'abdomen de la cuisse.

652 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

L*étude du pli de l'aine et du canal crural, assez compliquée par elle-même, a été rendue plus difticile encore dans ces dernières années par une foole de descriptions consistant pour la plupart à substituer des noms à d'autres noms, ce qui n'a pas précisément porté la clarté dans cette importante question. Tout en tenant compte des travaux récents sur ce sujet, je comprendrai le canal crural comme Tout compris A. Cooper, Jules Cloquet» Velpeau, Blandin, etc. ; la description que nous ont transmise ces auteurs est simple, exacte et surtout, ce qui est notre but principal, permet de bien comprendre la hernie crurale.

Le bord antérieur de Tos iliaque présente une vaste échancruro dont les limites sont : répine iliaque antéro-supéricure en dehors, et Tépine pubienne en dedans. On trouve successivement sur ce bord, en procédant de dehors en d^ dans : 1* Tépine iliaque antérieure et supérieure; 2* une échancrure peu profonde ; 3® répine iliaque antérieure et inférieure ; 4* une large gouttière où passent les muscles psoas et iliaque ; 5^ Téminence ilio-pectinée ; 6"* la face sopérieure de la branche horizontale du pubis; elle est concave transversalement, inclinée en bas et en avant et limitée en arrière par une crôte, fort saillante sur le squelette, la crôte pectinéale; 7'' Tépinc du pubis. En dedans de Tépine pubienne existe une surface légèrement déprimée correspondant à rorifioe inférieur du canal inguinal et sur laquelle glissent le cordon spermatîque ou le ligament rond.

Une bandelette fibreuse s'étend d'une épine à Tautre et forme une areaét qui convertit cette vaste échancrure en un trou de forme triangulaire. Cette arcade est désignée sous les noms A' arcade crurale, ligament de Faliope, ligament à Poupart,

Contrairement à ses devanciers, et en particulier à Blandin, M. Richet a décrit le ligament de Faliope comme un ligament à part, composé de fibres spéciales, indépendantes de l'aponévrose du muscle grand oblique. C*est une erreur, ainsi que Ta de nouveau démontré dans ces derniers temps M. le docteur Nicaise. Le ligament de Faliope est exclusivement composé par le bord inférieur de Taponévrose du muscle grand oblique. Toutes les fibres qui se fiienl à répine pubienne font suite aux fibres musculaires ; aucune ne se rend directement d'une épine à Tautrcll naît quelquefois (voir fig. 196) un faisceau fibreux de répine iliaque antéro-supérieure, mais il va former les fibres de renforcement ou arciformes dont j'ai parlé précédemment.

L'arcade crurale se fixe en dedans sur le pubis à l'aide des deux piliers décrits plus haut. De la partie interne de l'arcade crurale ou plutôt du pilier externe de l'anneau inguinal (voir /^^. 194) se détachent quelques fibres à direction curviligne qui viennent se fixer sur la crôte pectinéale ; elles comblent ainsi l'angle aigu formé par la rencontre du rebord osseux avec l'arcade crurale et constituent en grande partie le ligament de Gimbernal.

Dans l'espace qui s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure à la gouttière des muscles psoas et iliaque, l'arcade crurale et le fascia iliaca s'unissent intimement l'un à l'autre et ferment hermétiquement la cavité abdominale en ce point. Le fascia iliaca accompagnant les muscles psoas et iliaque en dehors du bassin jusqu'à leur insertion au petit Irochanter (voir fig. 202), il en résulte que l'arcade crurale et le fascia iliaca se séparent l'un de l'autre. Or le fascia iliaca. en sortant du bassin, se i\\e solidement àrcminence ilio-peclinée, en sorte que,

ANNUU CRURAL. 033

si l'on examine los rhoscs sur ime coupe iiiitéro-posléricuru parallèle au pli de l'aine, analogue ik celle qui est t^^s fldèlement représcntÉc fig. 197, on voit les dispositions suivautQs : l'arcade crurale arrivcc à 4 centimètres environ en do-

ï*e au paugge dei laiiseaui l>pi|ihiili le |Kclln«.

dans de l'épine iliaque antéro-supérieure paratl se bifurquer on plutôt donnor ' naissance par son bord post^-rieur à une bandelette fibreuse qui va se Dxer sur T'^mincnce ilio-pectinéo. Thompson l'a appelée bandelette iltu-/iertinéale, soit, mais il en a fait une bandelette spéciale appliquée contrôle fasdaiUaca, cequf

n'est pas exact. La bandelette ilio-pectinée n'est autre que le fa$ci*i iliaca luimême, c'est-à-dire Tenveloppe fibreuse des muscles qui occupent la vaste gouttière signalée sur le bord antérieur de Tos iliaque, en sorte qu'il n*est pas possible que l'intestin s'interpose entre celte bandelette et le fascia iliaca^ qui sont une seule et même chose.

Quoi qu'il en soit, nous voyons que Tangle externe de notre espace triangulaire, si large sur le squelette, se trouve comblé par la présence des muscles psoas et iliaque recouverts de leur gaine. Dans cette gaine est renfermé le nerf crural.

En dedans, la branche horizontale du pubis est recouverte parle muscle pectine et son aponévrose, sur laquelle viennent se fixer les fibres réfléchies de Tarcade crurale constituant leligament de Gimbernat. En outre, la crète.pectinéale, si tranchante sur le squelette, est recouverte par une sorte de bourrelet fibreux, épais, qui donne attache à l'aponévrose du muscle pectine (pour bien voir ce bourrelet, il est bon de pratiquer une coupe verticale antéro-postérieure sur la crête pectinéale) et connu sous le nom de ligament sus-pubien (TA. Cooper, sur lequel M. Yerpillat a proposé de débrider dans la hernie crurale.

La gouttière formée par le bord antérieur de l'os iliaque et convertie en trou par l'arcade crurale est donc en partie comblée par les muscles psoas et iliaque en dehors, le ligament de Gimbernat en dedans, le muscle pectine et le ligament de Cooper en arrière.

Faisant abstraction pour le moment du ligament de Gimbernat, nous voyons que l'arcade crurale en avant, le muscle psoas et iliaque en arrière et en dehors, le muscle pectine en arrière et en dedans, forment les trois bords d'un triangle très-nettement limité. C'est à ce triangle que l'on donne le nom d'anneau crurcU^ ^'orifice s ., érieur du canal crural. Je ne vois aucune espèce d'avantage à substituer à ces expressions, fort nettes et faciles à comprendre, le nom bizarre proposé par Thompson d'entonnot'r fémorali-vasculaire. Appelons tout simplement cet espace anneau crural comme nos devanciers et décrivons-le.

L'anneau crural a la forme d'un triangle dont la base est en avant et le sommet en arrière. Il est plus large chez la femme que chez l'homme, et, si nous rappelons que, par contre, le canal inguinal est moins large chez cette dernière, on comprend pourquoi les hernies crurales sont beaucoup plus fréquentes chez la femme que chez l'homme et les hernies inguinales plus fréquentes chez l'homme.

L*anneau crural mesure en moyenne dans sa plus grande largeur, c'est-à-dire à sa base, de 4 à 5 centimètres. Cette largeur est de 47 millimètres sur la figure 197.

11 présente à considérer trois bords et trois angles : les bords nous sont déjà connus : l'un est antérieur, formé par l'arcade crural ; l'autre postérieur et externe, formé parle muscle psoas-iliaque revêtu de son aponévrose; le troisième postérieur et interne, formé par le pectine et l'aponévrose pectinéale. Des trois angles, l'un, externe, est aigu, rempli par du tissu cellulaire et de la graisse ; l'autre, postérieur, répond à la surface pectinéale et est occupé par la veine fémorale ; le troisième, qui est le plus important des trois, est comblé par un ligament qui rétrécit notablement l'anneau, le ligament de Gimbernat.

Le ligament de Gimbernat occupe donc l'angle interne de l'anneau crural^ c'està-dire l'angle formé par la réunion du pubis avec l'arcade crurale. Sa forme est

ANNEAU CRURAL. 655

triangulaire. Il présente à considérer deux faces et trois bords. Ce ligament, presque horizontal, est légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière, d'où il suit que Tune des faces regarde en avant et en bas et l'autre en arrière et en haut. Des trois bords, l'un, antérieur, se continue avec l'arcade crurale, le postérieur se fixe à l'aponévrose du muscle pectine, l'externe est libre et le plus important. Concave, tranchant, le bord externe forme en réalité la limite interne de Tanneau crural. Le ligament de Gimbernat présente un développement très-variable suivant les sujets, mais il est constant ; tantôt ferme et tranchant, il peut n'être formé que de quelques fibres qui se laissent déprimer facilement avec le doigt. Scarpa ne le considérait que comme du tissu cellulaire. Il peut même être incomplet, et présenter des trous à travers lesquels on a vu s'engager des hernies. L'examen des figures 19i, 197, 198 et 199 en montrera suffisamment les connexions avec l'arcade crurale, le pilier externe de l'anneau inguinal, le ligament de Colles et l'aponévrose pcctinéale.

Nous connaissons la forme et les limites de l'anneau crural, étudions-en maintenant lecontenu et les rapports.

L'anneau crural contient dans son intérieur : l'artère fémorale, la veine fémorale, des ganglions lymphatiques et une quantité plus ou moins abondante de tissu cellulo-adipeux. L'artère, la veine et les ganglions sont disposés dans Tordre que j'indique en procédant de dehors en dedans (fig. 197). Thompson, dont les dissections artificielles n'ont pas peu contribué à obscurcir cette région, décrivit deux cloisons antéro-postérieures partant de l'arcade crurale et se portant en arrière, l'une entre l'artère et la veine, l'autre entre la veine et les lymphatiques, de façon à former trois loges distinctes pour chacun de ces organes : une loge artérielle, une loge veineuse, une loge lymphatique. Cette description est fantaisiste, et j'affirme que les choses se présentent comme je les ai figurées (fig. 197). Les vaisseaux sont, comme partout ailleurs, entourés d'une gaine celluleuse qui sépare la veine des ganglions lymphatiques placés à son côté interne, et voilà tout.

La veine est située en dedans et un peu en arrière de l'artère.

Entre la veine fémorale et le bord externe concave du ligament de Gimbernat existe un espace qui est comblé généralement par un ganglion lymphatique et par de la graisse, espace dont on a également compliqué la description comme à plaisir. C'est à lui que M. Richet réserve exclusivement le nom d'embouchure de tinfundibulum ou de Y entonnoir crural^ expression tout au plus bonne pour servir de terme de comparaison. M. Richet refuse en effet un orifice inférieur au canal crural : or un entonnoir est nécessairement ouvert à ses deux bouts.

Lorsque l'intestin presse sur l'anneau crural, c'est en général le point le moins résistant qui cède : aussi la hernie crurale sort-elle dans l'immense majorité des cas par cette portion de l'anneau crural que Thompson appelait loge lymphatique. Les exceptions à cette règle sont tellement rares qu'on peut en vérité n'en pas tenir compte dans la pratique. La hernie crurale a donc son collet en rapport : en avant avec l'arcade crurale; en arrière avec le ligament de Cooper et le muscle pectine ; en dedans avec le bord tranchant du ligament de Gimbernat; en dehors avec la veine fémorale. J'insiste sur ce fait que la paroi veineuse est immédiatement contiguê à la paroi du sac. Ce dernier rapport résume ce qu'il y a de plus important à connaître au point de vue pratique dans la région qui nous occupe. Il ressort également des rapports précédents que le

656 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQÏ'E.

collet (le la hernie est en contact en dedans avec un arc fibreux bien disposé pour produire rétranglement, et je ne mets pas en doute pour mon compte que le ligament de Gimbernat ne détermine le plus souvent cet accident lorsqu'il ne reconnaît pas pour cause le collet du sac .

Rapports de V anneau crural. — L'anneau crural est fermé, ou, si Ton veut, recouvert par plusieurs couches qui sont, d'arrière en avant: !• le péritoine; 2® une couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale; 3« une lamelle fibreuse provenant de la condensation de la partie la plus extérieure de ce tissu sous-péritonéal, le fascia propria d'A. Cooper ; 4° une seconde lamelle fibreuse, tout à fait spéciale à la région, découverte par M. J. Gloquet et décrite par cet auteur sous le nom de septum crurale.

Regardez les figures 197 et 198, voyez la portion de Tanneau crural située en dedans de la veine et occupée par un ganglion lymphatique : le septum cranl ferme cet espace ; c'est un plan fibro-celluleux indépendant qui lui sert en quelque sorte de couvercle; il se fixe en dedans sur le ligament de Gimbernat et en dehors sur la paroi interne de la veine, avec laquelle il se confond.

Le septum crurale est traversé par les lymphatiques, qui se portent de la cuisse dans la fosse iliaque.

Il résulte de cette disposition que, lorsque l'intestin s'engage par Tannean crural, il réponse au devant de lui les quatre couches que je viens d'indiquer ; on doit donc théoriquement les rencontrer dans la kélotomie. Je dis théoriquement, car en réalité ces couches sont le plus souvent condensées, distendues on éraillées, en sorte qu'on ne saurait les distinguer, et le sac est parfois pressas sous-cutané. Des notions précises sur le nombre des couches qu'il faut traTaner avant d'arriver sur l'intestin sont donc impossibles à acquérir «ivec les données de l'anatomie normale, car, d'une part, ces couches varient individuellement^et d'autre part elles sont profondément modifiées par l'état pathologique. Ce qu^il importe par-dessus tout de ne point oublier dans l'opération de la hernie crurale étranglée, ce sont les rapports du collet du sac avec l'anneau.

Le septum crurale est ordinairement repoussé en môme temps que le piritoine, et fait partie des enveloppes de la hernie, mais il présente parfois des éraillures à travers lesquelles le sac s'engage, en sorte qu'il pourrait àla rigueur devenir un agent d'étranglement.

En avant, l'anneau crural est en rapport avec l'arcade crunile qui on forme le bord antérieur. Cette môme arcade constitue la paroi inférieure du canal inguinal que traversent le cordon spermatique chez l'homme et le ligament i^nd chez la femme. L'anneau crural ou, ce qui selon moi revient au môme, le collet du sac est donc en rapport en avant dans la hernie crurale (en haut lorsque le malade est couché) avec le cordon spermatique ou le ligament rond : aussi a-t-on conseillé de ne pas débrider en haut, dans la crainte de blesser ces organes, crainte beaucoup moins sérieuse toutefois chez la femme que chez l'homme. A. Cooper avait môme proposé d'ouvrir préîilablement le canal inguinal et d'attirer en haut le cordon spermatique pour débrider par-dessous. Mais, si Ton considère qu'il n'est pas en général nécessaire de faire un débridement étendu pour réduire une hernie ; qu'une fois un léger débridement opéré on peut agrandir l'orifice avec le doigt, le cordon spermatique est suffisamment éloigne de l'anneau crural pour que l'on puisse sans aucune crainte débrider directement en haut dans l'étendue de 5 ou G mil!im^tres an moins. On le peut d'ai>

658 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

tant mieux que le cordon enveloppé d'une couche celluleuse lâche glisse au devant de Tinstrument, ainsi que Ta fait remarquer Velpeau. Pour éviter la blessure du cordon, Dupuytren débridait en haut et en dehors parallèlement à la direction du cordon, mais il courait le risque d'atteindre Tépigastrique.

Les rapports de Tanneau crural nous démontrent donc qu'il est possible de débrider en avant sur Tarcade crurale, en dedans sur le ligament de Gimbemat, en arrière sur le ligament de Gooper, tandis qu'il ne faut jamais débrider directement en dehors. Certaines anomalies artérielles doivent cependant faire modifier les règles du débridement, ce qui nous amène à parler des rapports de l'anneau crural avec les artères voisines.

Ces rapports existent avec Tartère épigastrique et surtout avec Tobturatrice, cette dernière étant à la hernie cnirale ce que la première est à la hernie inguinale.

L'artère épigastrique, située en dehors de l'anneau, en est généralement distante* de 12 à 15 millimètres, en sorte qu'elle ne court pas risque d*ètre blessée ; d'ailleurs la présence de la veine fémorale empêche que Ton débride de son côté.

L'artère obturatrice naît à l'état normal de l'artère hypogastrique et ne présente aucun rapport direct avec l'anneau crural^ mais elle offre des variétés d'origine qui modifient profondément ses rapports. Elle peut venir directement de l'iliaque externe, plonge alors dans le- bassin, se porte vers le trou obturateur et n'affecte aucun rapport direct avec l'anneau. Son anomalie la plus importante consiste à naître de Tépigastrique. Tantôt le tronc commun à ces deux vaisseaux est très court, et Tobturatrice s'enfonce dans le bassin comme lorsqu'elle nait directement de l'iliaque externe ; lorsque le tronc commun est plus long, Tartère obturatrice passe au-dessus et en dedans de l'anneau crural et repose sur le ligament de Gimbernat près de son bord externe. (Cette anomalie est représentée par la ligne ponctuée rouge de la figure 498.) Dans ce dernier cas, l'obturatrice se trouve donc répondre à la partie supérieure et interne du collet du sac. Cette dernière anomalie est heureusement assez rare ; cependant, comme il est impossible de la prévoir, le débridément doit être combiné de façon à l'éviter autant que possible.

Il résulte de tout ce qui pré(^e que le lieu d'élection pour le débridément de la hernie crurale étranglée e^t situé en dedans, mais non directement en dedans; on inclinera le tranchaift.du bistouri un peu en bas vers l'attache du ligament de Gimbernat à la crêtei'pectinéale. On évite de cette façon la veine fémorale, l'artère épigastrique, le'cofdon spermatique et aussi Tartère obturatrice atteinte d'anomalie. Si pour une raison quelconque on ne pouvait débrider en dedans et en bas, on débriderait directement en haut, surtout chez la femme dont le canal inguinal ne contient que le ligament rond.

Du canal crural .

Supposez trois plans fibreux prolongeant en bas jusqu'à l'embouchure de la veine saphène interne les trois bords qui circonscrivent l'anneau, vous obtiendrez ainsi la formation d'un canal prismatique et triangulaire auquel on donne

le nom de» raiial crural.

CANAL CRURAL. 659

M. J. Gloquet a présenté de ce canal une description qui, pour n'être pas tout à fait récente, n'en est pas moins excellente, et c-est elle que je me propose de suivre. Je fais seulement des réserves sur l'existence de l'orifice inférieur admis évidemment par l'auteur pour établir une analogie entre le canal crural et le canal inguinal.

La veine saphène interne, sous-cutanée dans presque tout son trajet, arrivée à une distance du pli de l'aine qui varie de 6 à 8 millimètres à 3 ou 4 centimètres suivant les sujets, traverse l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse (fascia lata) pour se jeter dans la veine fémorale. 11 existe donc , pour laisser passer la saphène à travers l'aponévrose fémorale (voyez OS, fig, 199), un trou dont la forme est ovalaire. C'est ce trou que M. J. Gloquet et avec lui la plupart des auteurs désignent souis le nom d'orifice inféùeur ou cutané du canal crural. Mais en ce point les parois de la saphène adhèrent intimement à l'aponévrose, et c'est cette adhérence môme qui dans la hernie crurale empêche l'intestin de descendre à la cuisse et le force à se replier en haut vers l'arcade crurale. L'expression d'orifice inférieur du canal serait à la rigueur justifiée, si la hernie crurale s'y engageait quelquefois pour devenir sous-cutanée, mais il n'en est rien.

Le canal crural fait suite à l'anneau crural ; il est beaucoup plus évasé en haut qu'en bas (/?//. J99) et présente la forme générale d'une pyramide triangulaire tronquée dont la petite extrémité tournée en bas se continue au-dessous de l'embouchure de la saphène avec la ga!ne fibreuse commune aux vaisseaux fémoraux. Sa direction n'est pas rectiligne : il décrit une légère courbure dont la concavité regarde en avant et embraise l'arcade crurale, nouvelle raison pour que les hernies crurales anciennes se portent au devant de l'arcade de Fallope au point de jeter parfois quelque obscurité dans le diagnostic différentiel entre la hernie inguinale et la hernie' crurale.

Le canal est triangulaire et présente àconaidérer trois faces; les faces ou parois sont la prolongation des bords qui -.circonscrivent l'anneau crural; elles sont donc : antérieure, interne et externe.'

La paroi antérieure (relevée sur la figure 199) est formée par l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse. Elle s*attache en haut à l'arcade crurale, ou, ce qui est plus exact, se continue au niveau du pli de Tàine avec l'aponévrose du grand oblique pour contribuer à la formation de l'arcade crurale. Cette aponévrose est recouverte par les ganglions lymphatiques superficiels, qu'elle sépare des ganglions profonds situés dans l'anneau crural. Elle est donc traversée par un nombre variable de vaisseaux lymphatiques qui réunissent ces ganglions les uns aux autres. Hesselbach a donné le nom de fascia crihriformis à cette paroi antérieure du canal crural et plus spécialement h. la partie de la paroi qui correspond à la loge lymphatique. On l'appelle crihriformis parce qu'elle est criblée de trous, mais je répète ce que je disais tout à l'heure à propos de la saphène, les vaisseaux adhèrent au pourtour de ces trous qui, par conséquent, ne sont pas libres.

La paroi externe est formée par la gaine du psoas-iliaque ou fascia iliaca, et la paroi interne par l'aponévrose du muscle pectine. Comment ces trois plans fibreux se comportent-ils l'un par rapport à l'autre ?

Sur les limites de la région circonscrite par le couturier en dehors et le muscle moyen adducteur en dedans (triangle de Scarpa, pg. 199), l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse se continue avec celles des muscles psoas-iliaque et

Fig. 199. - Région <l« pli <le l'ai

CANAL CRURAL.

pectine ; c'est pour cela que l'on décrit encore la première sous le nom de feuillet superficiel dufascia lata^ et les secondes sous le nom de feuillet profond du fascia lata, en sorte que, envisagé de cette façon, on peut dire que le canal crural est compris dans un dédoublement de l'aponévrose fémorale. Peu importe d'ailleurs, à condition de rappeler que ce sont les mêmes objets qui porrtent des noms différents. On peut encore comprendre le canal crural de la manière suivante : les muscles psoas-iliaque et pectine, doublés de leur aponévrose, sont inclinés l'un vers l'autre de façon à former une gouttière; celleci est évasée en haut, étroite en bas par suite du rapprochement des deux muscles h leur insertion fémorale. La gouttière, occupée en partie par les vaisseaux fémoraux, est convertie en canal par l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse; celle-ci passe comme un pont au devant des vaisseaux et va se fixer aux aponévroses qui recouvrent les muscles, c'est-à-dire aux bords delà gouttière.

Les frères Burns d'abord et Hey ensuite ont signalé l'existence d'un repli aponévrotique dépendant de l'aponévrose du pectine, se continuant en haut avec le ligament de Gimbernat et passant en bas sous l'angle d'union de la veine saphène interne et de la fémorale ; ce repli tranchant, concave, à concavité dirigée en haut, rattache le feuillet superficiel du fascia la ta à l'aponévrose du pectine. Les frères Burns l'ont appelé avec raison repli falciforme; on l'appelle encore ligament de Hey, Ces auteurs lui ont attribué une grande importance dans l'étranglement de la hernie crurale, rôle qui ne me paraît pas invraisemblable.

Étudions maintenant sommairement la marche de la hernie crurale.

Le péritoine, qui recouvre l'anneau crural, est doublé d'une couche plus oir moins abondante de graisse dont quelques lobules peuvent s'hypertrophier. Ces lobules s'engagent dans l'anneau et attirent le péritoine avec eux. Ainsi se trouve formée la /oMô^/e crurale^ qui constitue un commencement de hernie crurale et n'existe pas normalement. L'épiploon le plus souvent seul au début, ou bien l'intestin et l'épiploon, ou l'intestin seul, ce qui est plus rare, s'engagent peu à peu dans cet anneau, repoussent les quatre couches qui lui servent de couvercle (péritoine, couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale, fascia pror pria, septum crural) et arrivent dans l'intérieur du canal, dont ils distendent les parois. La hernie fait alors relief à la partie supérieure et interne de la cuisse^ sous forme d'une tumeur généralement petite, arrondie et marronnée. A cette période, Malgaigne l'appelle hernie crurale interstitielle^ expression trompeuse en ce que cette hernie ne ressemble en rien à ce que j'ai décrit plus haut sous le nom de hernie inguino-interstitielle.

Malgaigne, comme auparavant Yelpeau, s'est laissé entraîner par la pensée séduisante, mais illusoire, d'établir une analogie entre la hernie crurale et la hernie inguinale, ce qui eût été très-favorable pour l'étude. J'ai signalé plus haut la tentative infructueuse que M. Riche t a faite dans le môme sens pour la hernie ombilicale. C'est qu'en effet les trois grandes variétés de hernies, ingui* nale, crurale et ombilicale, diffèrent entre elles, non seulement par le siège etles

LP, ligament de Fallope ou arcade crurale. LG, ligament de Gimbernat.

AI A y muscle moyen adducteur NC, Tkitî crural.

OS, orifice du fascia cribriformis destiné au passage de la veine saphène intcrue.

P, muscle pectine.

Pe, peau.

PI, muscle psoas et. iliaque.

SI, Tiine saphène interne.

VF, veine fémorale.

rapports, mais encore parFétiologie, la marche, les symptômes et le iraiiement.

Arrêtée en bas au niveau de Tembouchure de la saphène interne, si la hernie continue à augmenter de volume, elle se recourbe légèrement de bas en haut, s*étale en travers et remonte jusqu*au niveau de Tarcade crurale qu^elle peut même recouvrir, en sorte que cette ligne de démarcation si nette entre les hernies inguinale et crurale tend à s*effacer, au grand détriment du diagnostic différentiel. A cette période Tintestiu, coiffé des quatre couches énumérées précédemment, se trouve de plus recouvert par la paroi antérieure du canal ou /oscûi ertbriformùf par le fascia superficialU^ les ganglions lymphatiques superficiels, la couche sous-cutanée et la peau.

Oue devient ensuite Tintestin? On a pensé, depuis les travaux d*Hesselbach et de Demeaux sur la hernie crurale, qu'il s'engageait par Tun des orifices du fascia cribriformis et arrivait sous la peau, la hernie étant alors complète. Chose plus grave, M. Demeaux a conclu de cette disposition que l'étranglement n*était jamais produit au niveau de l'anneau crural, mais bien au niveau de l'un des orifices du faiciaaibriformis.

Je ne veux pas contester absolument l'étranglement par \q fascia cribriformit^ bien qu'il me paraisse difficile à accepter, mais j'appelle de nouveau toute Tattention des chirurgiens sur ce point, qui offre une haute importance pratique. Je répète que les trous du fascia cribriformis sont comblés par les vaisseaux qui les traversent. La pression exercée par les viscères distend peu à peu les membranes, les amincit, les accole l'une à l'autre, mais ne les perfore pas.

Si cette théorie, tout invraisemblable qu'elle soit, n'avait pas de conséquences pratiques, je ne m'en occuperais pas, mais elle est extrêmement dangereuse, et c'est à ce titre qu'il faut, à mon avis, la répudier complètement. M. Demeaux, voulant donner une consécration à sa théorie, a formulé ce précepte que dans la hernie crurale on pouvait débrider dans tous les sens, excepté en bas, afin d'éviter de blesser la saphène, précepte que je trouve reproduit sans commentaires dans la plupart des traités d'anatomîe topographiquo. Or, c'est l'un des plus mauvais qui aient jamais été formulés en chirurgie, et je ne doute pas que, s'il a le temps de pénétrer, de s'implanter dans la pratique, il cause la mort de bien des malades, car il expose à la blessure de la veine fémorale. Quand bien même la théorie soutenue par M. Demeaux serait vraie, son précepte n'en serait pas moins détestable, et voici pourquoi : Lorsqu'on opère une hernie crurale étranglée, dit M. Demeaux, si on est obligé de débrider trèsprofondément, ce n'est pas une preuve que l'étranglement siège à l'anneau, c'est que dans ces cas le fascia cribriformis et l'anneau ne sont séparés que par quelques millimètres et se confondent. Mais alors, si les deux orifices se confondent, leurs rapports deviennent identiques, et il faut agir comme si l'étranglement avait lieu au niveau de l'anneau.

En résumé, la hernie crurale classique, celle que l'on observe dans l'immense majorité des cas, se fait par la partie interne de l'anneau crural, en dedans des vaisseaux. Le collet du sac est en rapport : avec l'arcade crurale et le cordon spermatique en avant, la crête pectinéale recouverte du ligament de Cooper en arrière, le ligament de Gimbernat en dedans, la veine fémorale en dehors. La blessure de cette veine constitue un danger redoutable et toujours imminent dans le débridement de la hernie crurale, car le vaisseau n*est séparé des viscères que par l'épaisseur du sac.

PAROI POSTÉRIEURE DK L*ABDOIIKN. 663

Que rélranglemenl soit produit par Iç collet du sac ou par la constriction d'une bride fibreuse périphérique ; qu'il résulte de la perforation du septum cruro/e (Cloquet) ; d'un orifice anormal à travers le ligament de Gimbernat (Laugier) ; que ce soit le bord tranchant du ligament de Gimbernat (Gimbernat, Scarpa et la plupart des chirurgiens) ouïe repli falciforme, ligament de Hey (frères Burns, Hey),oubienle fascia cribriformis (Hesselbach, Demeaux, Richet, Béraud, Malgaigne), dans tous ces cas, quelle que soit la théorie, il ne faut jamais débrider directement en dehors^ sous peine (Touvrir la veine fémorale ; le lieu d'élection pour le débridement de la hernie crurale est en dedans et en bas»

Cette pratique a été d'ailleurs adoptée et longuement discutée par W. Lawrence dans son Traité des hernies,

La hernie crurale peut suivre un trajet différent de celui que je viens de signaler. C'est ainsi qu'elle passe derrière les vaisseaux cruraux, en avant de ces vaisseaux et même en dehors, dit-on ; c'est pour cela que Velpeau avait tenté de diviser les hernies crurales comme les inguinales en oblique externe, directe et oblique interne, division absolument inutile. Sabatier aurait trouvé l'intestin dans la gaine du muscle psoas et iliaque ; M. Cloquet l'a rencontré dans la gaine du muscle pectine. Toutes ces variétés, assurément curieuses, sont si rares qu'on est autorisé à n'en pas tenir compte dans la pratique.