A. — RÉGION DE LA FOSSE ILIAQUE INTERNE
La fosse iliaque interne se trouve très-naturellement limitée par la portion du squelette qui porte ce nom. La crête de l'os iliaque en haut et en dehors, le bord antérieur de cet os en bas et en avant ou bien l'arcade qui sous-tend ce bord, le détroit supérieur du bassin et la symphyse sacro-iliaque en dedans, jen constituent les limites.
Très-légèrement excavée, la fosse iliaque est en grande partie remplie par le caecum à droite et par l'S iliaque du côlon à gauche : on pourrait donc à la rigueur étudier cette région à propos de la cavité abdominale, ainsi que l'avait Malgaigne ; toutefois ses connexions avec les divers plans qui constituent la paroi de l'abdomen sont telles qu'il m'a semblé plus utile de rapprocher ces deux parties.
Recouverte par la paroi abdominale antéro-latérale , la fosse iliaque n'est accessible qu'à travers cette région : aussi l'exploration en est-elle assez difficile, surtout sur les sujets chargés d'embonpoint ; il faut, pour y réussir, mettre la paroi dans le relâchement par la flexion de la cuisse sur le bassin et déprimer les parties molles avec la pulpe des doigts appliqués immédiatement au-dessus de l'arcade crurale.
Très-peu développée chez les enfants, la fosse iliaque prend un accroissement
66i ANATOMIB TOPOGRAPUIQUE.
marqué à l'époque de la puberté, surtout en hauteur chez les garçons et en largeur chez les filles.
Les organes que Ton rencontre dans la fosse iliaque sont peu nombreux et se présentent d'avant en arrière dans Tordre suivant :
i® Le péritoine avec les intestins, qu'il enveloppe (cœcum à droite, S iliaque à gauche) : c'est la couche péritonéo-intestinale ;
2" La couche cellulo-adipeuse sous-péritonéale. Sont compris dans celte couche : un chapelet de ganglions lymphatiques, Tartère et la veine iliaques externes, les artères spermatiques chez l'homme, utéro-ovariennes chez la femme, l'uretère ;
3® Le fascia iliaca ;
4" Une deuxième couche cellulo-adipeuse. Dans cette couche sont compris : les nerfs fémoro-cutané et génito-crural, Tartère circonflexe iliaque et Tarière ilio-lombaire ;
5" Les muscles psoas et iliaque et le nerf crural ;
6"* Le plan osseux.
Avant de passer à Tétude de chaque couche en particulier, il me paraît utile de décrire la loge ostéo-fibreuse de la fosse iliaque, ce que Velpeau appelait le canal iliaque.
Ce qui domine dans Tanatomie topographique de la fosse iliaque, c'est la disposition du fascia iliaca. Cette aponévrose donne à la région un caractère spécial, elle imprime aux collections liquides une marche particulière et à peu près constante. C'est donc par cette aponévrose qu'il convient de commencer l'étude de la fosse iliaque pour prendre d'abord une idée générale de cette importante région.
Le fascia iliaca est un feuillet aponévrotique qui s'attache de tous côtés aux limites que j'ai assignées à la fosse iliaque, de façon à convertir cette fosse en une véritable logo osléo- fibreuse, réservée au muscle psoas et iliaque.
Pour en faciliter Tétude, j'ai pratiqué plusieurs coupes de la fosse iliaque dans le sens vertical et dans le sens horizontal ; il est impossible, en effet, de se faire une idée exacte et complète de cette aponévrose en ne Tenvisageant que î^ur une fosse iliaque vue de face.
La figure iOO, qui représente une coupe horizontale et transversale de la fosse iliaque, permet de comprendre la disposition respective des divers plans de la région et aussi l'existence de la loge ostéo-fibreuse qui renferme les nrâscles psoas-iliaque et le nert crural. Cette figure montre la manière dont le fascia iliaca se comporte en avant et en dehoi*s au niveau de la crôte iliaque, en arrière et en dedans au niveau du détroit supérieur du bassin.
En avant et en dehors, le Hiscia se fixe très-solidement à la crête iliaque et se continue en ce point avec l'aponévrose du grand oblique. En arrière de l'aponévrose du grand oblique, il donne insertion aux muscles petit oblique et transverse ; plus en arrière encore, il se continue avec le fascia transvenalis, qui s'y attache prescpie à angle droit. Telle est la manière dont la cavité abdominale se trouve fermée au niveau de la crête ili<ique.
En arrière cl en dedans, le fascia iliaca se i\xc au détroit supérieur du bassin; dans U» point où porte la coupe représentée figure 200, l'insertion a lieu au niwau de la symphyse sacro-iliaque.
De cette disposition résulte la formation d'une loge ostéo-fibreuse, plus étroite
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66i ANATOMIB TOPOGRAPUIQUE.
marqué à l'époque de la puberté, surtout en hauteur chez les garçons et en largeur chez les filles.
Les organes que Ton rencontre clans la fosse iliaque sont peu nombreux et se présentent d'avant en arrière dans Tordre suivant :
i® Le péritoine avec les intestins, qu'il enveloppe (cœcum à droite, S iliaque à gauche) : c'est la couche péritonéo-intestinale ;
2* La couche cellulo-adipeuse sous-péritonéale. Sont compris dans cette couche : un chapelet de ganglions lymphatiques, l'artère et la veine iliaques externes, les artères spermatiques chez l'homme, utéro-ovariennes chez la femme, l'uretère ;
3° Le fascia iliaca ;
4" Une deuxième couche cellulo-adipeuse. Dans cette couche sont compris : les nerfs fémoro-cutané et génito-crural, l'artère circonflexe iliaque et l'artère ilio-lombaire ;
5" Les muscles psoas et iliaque et le nerf crural ;
6** Le plan osseux.
Avant de passer à l'étude de chaque couche en particulier, il me paraît utile de décrire la loge ostéo-fibreuse de la fosse iliacfue, ce que Velpeau: appelait le canal iliaque.
Ce qui domine dans l'anatomie topographique de la fosse iliaque, c'est la disposition du fascia iliaca. Cette aponévrose donne à la région un caractère spécial, elle imprime aux collections liquides nne marche particulière et à peu près constante. C'est donc par cette aponévrose qu'il convient de comniencer l'étude de la fosse iliaque pour prendre d'abord une idée générale de celte importante région.
Le fascia iliaca est un feuillet aponévrotique qui s'attache de tous côtés aux limites que j'ai assignées à la fosse iliaque, de façon à convertir cette fosse en une véritable loge ostéo-fibreuse, réservée au muscle psoas et iliaque.
Pour en faciliter l'étude, j'ai pratiqué plusieurs coupes de la fosse iliaque dans le sens vertical et dans le sens horizontal ; il est impossible, en effet, de se faire une idée exacte et complète de cette aponévrose en ne Tenvisageant que §ur une fosse iliaque vue de face.
La figure 200, qui représente une coupe horizontale et transversale de la fosse iliaque, permet de comprendre la disposition respective des divers plans de la région et aussi l'existence de la loge ostéo-fibreuse qui renferme les muscles psoas-iliaque et le nerl crural. Cette figure montre la manière dont le fascia iliaca se comporte en avant et en dehors au niveau de la crête iliaque, en arrière et en dedans au niveau du détroit supérieur du bassin.
En avant et en dehors, le fascia se fixe très-solidement à la crête iliaque et se continue en ce point avec l'aponévrose du grand oblique. En arrière de Tapenévrose du grand oblique, il donne insertion aux muscles petit oblique et transverse ; plus en arrière encore, il se continue avec le fcucia transversalis, qui s'y attache presque à angle droit. Telle est la manière dont la cavité abdominale se trouve fermée au niveau de la crête iliaque.
En arrière et en dedans, le fascia iliaca se Vixe au détroit supérieur du bassin; dans le point où porte la coupe représentée figure 200, l'insertion a lieu au niveau de la symphyse sacro-iliaque.
• Do cette disposition résulte la formation d'une loge ostéo-fibreuse, plus étroite
ïig. 200. — Coupe transversale et horizontale île lu fosse ilin-/ue Ujai/ue aHltro-sUiiérii-ure et pur fiwjlr sacru-terlébrol. — Cùlé la coupe. — Hommo odulto.
par le faKÎa Uiaca rprifoiré [lar le LeiidoR du pelit psoas et Ih paroi csti-nif par lus iliiiqtit^
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ligures 201 et 202, passant ; la première par l'épine iliaque antéro-inférieure, la seconde par l'anneau crural.
Voici ce que nous montre la figure 201.
Par suite de l'amincissement des bords inférieurs des muscles petit oblique et transverse , l'aponévrose du grand oblique et le fascia tramversalis , qui étaient très-écartés l'un de l'autre au niveau de la crête iliaque, se rapprochent et se touchent au voisinage de l'arcade crurale ; c'est dans l'angle de réunion de ces deux feuillets, et non plus sur le fascia iliaca^ que s'insèrent les deux muscles. Quant au fascia iliaca^ après avoir recouvert le muscle iliaque, il l'abandonne, se porte en avant et vient se fixer très-solidement au point de rencontre de l'aponévrose du grand oblique et du fascia (ransva*salis, c'est-à-dire à l'arcade crurale. Ainsi se trouve hermétiquement fermée la cavité abdominale à la partie externe de l'arcade crurale.
De cette môme arcade on voit se détacher en bas le fascia lata^ c'est-à-dire l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse, en sorte que l'arcade crurale n'est pas une bandelette isolée, indépendante , comme on s'est plu à le dire , mais résulte de l'entre-croisement en ce point de l'aponévrose du grand oblique, du fascia transveisalis^ du fascia iliaca et du fascia lata, ainsi que je l'ai déjà fait observer plus haut.
Sur la coupe- pratiquée au niveau de l'éminence ilio-pectinée {fig, 202) on voit que le fascia iliaca ne s'attache plus à l'arcade crurale : il recouvre le tendon des muscles psoas et iliaque réunis et l'accompagne jusqu'au petit trochanter, où il se fixe. La loge osléo-fibreùse du muscle iliaque envoie donc un diverticulum extra-pelvien à la partie supérieure et interne de la cuisse, fait d'où découlent d'importantes déductions pathologiques qui seront signalées plus loin.
Maintenant que la disposition générale de la fosse iliaque nous est connue, revenons en détail sur chacun des plans qui entrent dans sa constitution.
1° Couche péritonéo-intestinale. — Le péritoine tapisse toute la fosse iliaque interne. Remarquable en ce point par sa résistance et son extrême laxité, il se comporte différemment à droite et à gauche. A. droite, le péritoine n'entoure pas ordinairement le caecum dans toute sa circonférence, il ne lui forme pas de mésocaîcum (fig. 200) ; l'intestin est au contraire appliqué contre la fosse iliaque, de telle sorte que la tunique musculeuse est en contact immédiat avec le tissu cellulaire sous-séreux. C'est à cette disposition qu'est due la propagation de la typhlite à la couche sous-jaccnte, et réciproquement l'ouverture dans le caîcum des abcès développés sous le péritoine.
Le eaîcum est donc moins résistant dans le quart postérieur de sa circonférence, puisqu'il présente une enveloppe de moins : aussi est-ce en ce point qu'on observe le plus souvent les perforations de cet intestin, qu'elles se produisent de dehors en dedans ou de dedans en dehors. L'appendice iléo-ctccal peut ôtre aussi le siège d'une perforation, à la suite de Tintroduction d'un corps étranger, par exemple.
Le caîcum sert fréquemment, chez les personnes qui sont constipées, de réservoir aux matières fécales au point do former tumeur; celle-ci est dure, bosselée, immobile, indolente, s'il n'y a pas d'inflammation de voisinage, mais elle devient bientôt très-douloureuse, spontanément et à la pression, lorsque l'atmosphère relluleuse péri-caîcaîe s'enllamme. Il n'est môme pas rare d'ob-
