PAROI POSTÉRIEURE DE L'ABDOMEN

server alors les symptômes d'une véritable occlusion intestinale qui peuvent faire croire à l'existence d'une hernie ou à un étranglement interne (1). Ces tumeurs fécales du caîcum ont été la cause de nombreuses méprises ; bien des fois j'ai vu traiter de semblables tumeurs par les vésicatoires, la teinture d'iode, l'iodure de potassium, etc. : aussi, toutes les fois qu'on observe chez un malade une tumeur de la fosse iliaque droite^ il faut penser dabord à Caccumulation des matières fécales dans le cxcum.

L'interrogatoire du malade mettra sur la voie du diagnostic, car il apprendra que les selles sont très rares, ou qu'à un moment donné elles ont été trèsrares ; que les matières rendues sont des boules dures, sèches, arrondies, bosselées, noirâtres comme des truffes, et font du bruit en tombant dans le vase. Le malade peut être atteint de diarrhée, bien que ces scybales remplissent encore le csecum : le diagnostic devient alors plus difficile. Il l'est également davantage lorsque la tumeur stercorale a provoqué un phlegmon de voisinage. Toutefois, si le phlegmon siège à droite et sur un homme, il est bon de donner plusieurs purgatifs successifs.

Le ca3cum reçoit la fin de l'intestin grêle : aussi l'incision pratiuqée au niveau de la fosse iliaque droite donne-t-elle do grandes chances de découvrir une portion d'intestin très-éloignée do Testomcic. C'est une des principales raisons qui ont conduit Nélaton à choisir la fosse iliaque droite pour pratiquer l'entérotomie, opération très-importante sur laquelle je reviendrai en étudiant la cavité abdominale.

A gauche, le péritoine enveloppe VS iliaque de toutes parts et lui forme un mésocôlon : aussi jouit-elle d'une certaine mobilité. VS iliaque est même très-mobile chez les enfants, ainsi que l'a fait remarquer Huguier, au point de se déplacer et d'occuper la fosse iliaque droite, circonstance qui apporte un obstacle sérieux à l'établissement d'un anus arlifîciel par la méthode do Liltre.

â'* Couche cellulo-^dipeuse sous-péritonéale. — En arrière du péritoine existe une couche celluleuse extrêmement abondante (voir fig. 200). Cette couche est très-lâche, lamelleuse, et contient seulement quelques pelotons adipeux. Elle se continue sans ligne de démarcation avec le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin, et en particulier chez la femme avec celui des ligaments larges. 11 en résulte que les inflammations qui se développent si fréquemment dans ces ligaments à la suite de Taccouchement se propagent 'avec la plus grande facilité au tissu cellulaire de la fosse iliaque. C'est l'inflammation de ce tissu qui constitue le phlegmon de la fosse iliaque. On peut se rendre trèsbien compte, sur nos coupes horizontiile ou verticale de la fosse iliaque, du point où siège primitivement le foyer; le cœcum et le péritoine en forment la

(1) Lo premier jour de Tannée 1RG8, le liasard me fit appeler au séminaire de Saint-Sulpice pour examiner un jeune prôtre qui venait d'ôtre pris, me dit-on, d'une hernie étranglée. Il devait quitter rétablissement le jour m6me, et c'est en faisant ses préparatifs do départ, en soulevant une malle, qu'il avait été pris d'une douleur subite et violente dans l'aine droite ; survinrent en même temps des vomissements. Les médecins de l'établissement constatèrent l'existence dans l'aine droite d'une tumeur douloureuse au toucher, se prolongeant dans la fosse iliaque, et demandèrent un chirurgien pour réduire ou opérer cette hernie. Or, tous les accidents s'évanouirent en vingtquatre heures en même temps que la tumeur, à l'aide de purgatifs qui expulsèrent de nombreuses boules fécales noires. Ce jeune homme avait éprouvé une constipation opiniâtre; de plus, il était raonorchideet présentait une ectopie tosticulairo inguinale droite dont il ne s'était pas aperçu jusque-là, ce qui avait contribué à faire porter le diagnostic hernie.

ANATOMIK TOPOGMAPHIQUE.

iliaca la paroi poslérieiire. Il n

paroi anlérioui'o el le fascia Uiaca la paroi poslérieiire. Il ne faut pas ôtrc Imp I anatomiste en chirurgie, el toujours subordonner la niarcbe des phlegniasies 1 à la disposition des plans Qbreux ; on éprouverait de Tri^quenls mécomptes, J mais dans la région qui nous occupe les connexions qui existent entre le /ascûl Uiaca el le fasna Iratisversalis sont si intimes el si puissantes, qu'elles impri^l

Tlg. Î03. — Sc/ifina repi-ésenlnnt la dUpotilion du fuyri- à la miile rfiitt atcti de la ftUM itia^

inleriif faUaiit saillie à la paroi abdominale. KiO, Bponitroie ilu uhicIe grlnil ûblii|ge (foupf ). | FP. foyer purulenl tviiil BulciO Is p«lil«

fL, taui* lui Irougr). '

ment le plus souvent une marclie spéciale au pus développé dans les dire juches do la fosse iliaque. Ce point mo parait Cire de la plus haute impoi

Itence, el c'est principalement pour en fournir la démonstration que j'ai prq

,'liquë les coupes précédentes.

Examinez la Ggure 201, elle est destinée à montrer la manière dont le fas^ Uiaca s'unit au fascia transversalii au niveau de l'arcade crurale : le përitoifl (Qguré en pointillé noin descend au devant du fascia Uiaca, et. arrivé & Vn

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cade crurale, où il n'adhère nullement, se réfléchit de bas en haut pour tapisser la face postérieure du fascia transversaiis. Le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque se continue directement avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale : il n'est donc pas étonnant que Tinflammation se propage de Fun à Tautre. C'est en effet la marche classique du phlegmon de la fosse iliaque ; le pus peut rester circonscrit dans cette fosse, envahir le tissu cellulaihe pelvien, ou remonter vers les lombes, mais, s'il descend, ce qui est le plus fréquent, il gagne la paroi abdominale antérieure et ne tarde pas à former un foyer que l'on sent au-dessus de l'arcade crurale. C'est en ce point que l'on perçoit la fluctuation et qu'il faut donner issue au pus.

Le pus, en se développant au-dessous du péritoine, repousse nécessairement cette membrane en haut, la décolle du fascia iliaca et du fascia transversalù, ainsi que le démontre le schéma ci-joint {fig, 203). 11 se forme ainsi dans la fosse iliaque un vaste foyer sous-péritonéal dont les parois sont limitées : en avant par le fascia transoet^salis, en arrière par le fascia iliaca^ et en bas par l'arcade crurale. Pour ouvrir cet abcès, il faut donc pratiquer au-dessus de l'arcade, dans le point où l'on sent la fluctuation, et en dehors de l'artère épigastrique, une incision horizontale, et traverser successivement avec le bistouri la peau et les fascias sous-cutanés, l'aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le transverse et le fascia transversalis; on arrive alors dans le foyer sans avoir à se préoccuper du péritoine, qu'il est impossible de blesser. 11 est utile d'ouvrir ces abcès aussitôt que l'on perçoit la fluctuation, pour empêcher le pus de fuser au loin et d'ulcérer le péritoine, accident qu'a signalé Grisolle dans son Mémoire.

Ce même auteur a fait remarquer que le phlegmon de la fosse iliaque est plus fréquent chez l'homme que chez la femme, même en faisant entrer en. ligne de compte les phlegmons d'origine puerpérale, assertion qui ne me paraît pas reposer sur un assez grand nombre de faits. Il se montre plus souvent à droite chez l'homme, et à gauche chez la femme.

Le phlegmon de la fosse iliaque se termine en général par suppuration. Il peut cependant se terminer par induration ; on trouve alors dans la fosse iliaque et dans l'épaisseur de la paroi abdominale une masse plus ou moins volumineuse, quelquefois énorme, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic, et remarquable par une dureté extrèmp-; cette induration reste très-longtemps stationnaire, mais la résolution marche vite en général quand une fois elle a commencé. Plusieurs fois j'ai pratiqué couche par couche jusqu'au centre de la tumeur une vaste incision qui a été suivie de bons résultats.

Le phlegmon de la fosse iliaque, surtout lorsqu'il n'est qu'une extension d'un phlegmon des ligaments larges, peut encore suivre, mais beaucoup plus rarement, une îiutre voie que la précédente. Les vaisseaux iliaques externes (artère et veine) forment la limite interne de la fosse iliaque, et siègent (voir fig. 200) dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Il est donc possible que le pus, au lieu de contourner l'arcade crurale, fuse le long de la gaîne de ces vaisseaux, franchisse le bassin par l'anneau crural et vienne faire saillie à la face antéro-interne de la racine de la cuisse. J'ai dernièrement ouvert dans mon service un vaste foyer de ce genre, d'origine puerpérale, développé du côté gauche, et j'ai pu m'assurer, en introduisant le doigt dans l'anneau crural, que tel ôlait bien le trajet du pus.

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La couche celluieusc sous-périlonéalc delà fosse iliaque contient dans son t'paisseur : l'artère iliaque externe avec ses deux branches collatérales, l'épigas- Irique et la circonflexe iliaque ; la veine iliaque externe ; une chaîne de ganglions lymphatiques qui recouvre ces vaisseaux ; l'artère ilio-lombaire ; l'artère spermatique chez l'homme, uléro-ovarienue chez la femme, et l'uretère.

L'dWfi'efVio^Heexfeme s'étend de l'iliaque primitive, c'est-à-dire de la symphyse sacro-iliaque à l'arcade crurale ; elle longe le détroit supérieur du bassin et so dirige obliquement en bas, en dehors et en avant, suivant une ligne cjui réunirait l'ombilic <i la partie moyenne de l'arcade crurale.

Immédiatement au-dessus de celte arcade, elle donne naissance à deux artères volumineuses, l'épigas trique en dedans, la circonflexe iliaque en dehors, et ne fournit plus aucune branche importante jusqu'à son origine. Cette artère est donc très-favorablement disposée pour la ligature, puisque dans la plus grande partie de son trajet il n'existe pas de collatérales, de fa(;on qu'il y a place pour la formation d'un caillot sufUsamment long. La statistique démontre en etîet que l'hémorrhagie secondaire a été moins souvent observée après la ligature de l'ilia(|ue externe qu'après celle de la fémorale à la racine de la cuisse ; la gangrène n'étant pas plus à redouter dans un cas que dans l'autre, il en résulte qu'il vaut mieux lier l'iliaque externe que la fémorale à la base du triangle de Scarpa.

L'artère iliaque externe repose sur le paoas, principalement sur le bord interne de ce muscle, dont elle est séparée par le feufia iliaca; la saillie que forme le psoas le long du détroit supérieur du bassin peut servir de point de repère dans la ligature, car on le sent aisément avec le doigt introduit dans la plaie.

Deux ordres d'incisions peuvent conduire sur le vaisseau : l'une parallèle à sa direction et l'autre perpendiculaire. La première, conseillée par Malgaigne, conviendrait surtout dans les cas où l'on pourrait craindre d'avoir à remonter plus haut que l'iliaque externe, car elle donne plus de jour, mais elle expose davantage à la blessure du péritoine. L'incision perpendiculaire à la direction du vaisseau, c'est-à-dire parallèle à l'arcade crurale, est avec raison la plus employée. La coupe représentée sur la figure 202 porte précisément sur l'artère iliaque externe et permet de se rendre compte des couches qu'il convient de traverser pour la mettre à découvert.

L'incision, pratiquée immédiatement au-dessus de l'arcade crurale, doit commencer au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et dépasser d'un cenlimëtre environ la partie moyenne de l'arcade crurale. On divisera successivement les couches de la paroi abdominale en redoublant d'attention après la section des muscles petit oblique et transverse.

\u niveau de l'artère iliaque externe, le ftuci'a iliaca accompagne le tendon du muscle psoaa et n'adhère pas au fascia lransver$alis ; celte dernière membrane s'attache en ce point à l'arcade crurale, mais ses insertions sont moins fortes qu'à la partie externe, en sorte qu'il est possible de les décoller avec le doigt. C'est pourquoi je donne le conseil, dans la ligature de l'iliaque externe, de ne pas diviser le fascia transvorsalis avec le bistouri, mais de porter les deux indicateurs dans la plaie, de les recourber en bas en pressant sur son angle interne, de façon à décoller le fascia transversalis, à le refouler en haut en même temp-; que le péritoine et le cordon spermatique, ce que l'on arrive à faire aisément. Bogroa conseillait de rechercher d'abord l'artère épigastrique, ce qui me parailinutile.

La veine iliaque externe, siluée en arrière de Tartère, lui est immédiatement accolée, d'où la nécessité de dénuder avec soin le vaisseau. La veine droite croise légèrement Tartère de bas en haut et de dedans en dehors ; la veine gauche reste située en dedans de Tartère et se dirige obliquement de bas en haut et de gauche à droite vers la veine cave inférieure.

Immédiatement au-devant des vaisseaux sanguins se trouve la chaîne des ganglions lymphatiques iliaques externes (fig. 204). Les vaisseaux efîérents des ganglions inguino-cruraux, les vaisseaux lymphatiques épigastriques et circonflexes iliaques, aboutissent à ces ganglions.

Les ganglions iliaques externes sont susceptibles d'éprouver les altérations organiques que j'ai déjà plusieurs fois signalées à l'occasion d'autres régions, et peuvent être envahis primitivement ou secondairement; la compression de la veine iliaque et l'œdème consécutif du membre correspondant sont ordinairement la conséquence des lymphadénomes iliaques.

Je ne fais que mentionner ici l'artère spermatique chez l'homme et utéroovarienne chez la femme, dont j'aurai à m'occuper à propos du testicule et de l'ovaire. L'uretère croise obliquement le psoas, passe en arrière des vaisseaux, et doit être soigneusement ménagé dans la ligature de l'iliaque externe.

La circulation artérielle de la fosse iliaque est entretenue par deux artères principales : la circonflexe iliaque, qui vient de l'iliaque externe, et rilio-lombaire (par sa branche horizontale seulement), provenant de l'iliaque interne. Ces deux artères fournissent de nombreux vaisseaux au muscle et à l'os iliaques. Elles s'anastomosent largement entre elles, ainsi qu'avec la dernière lombaire, et forment une voie collatérale importante dans le cas de ligature de l'iliaque externe.

3** Fascia iliaca. — J'ai déjà signalé la partie la plus importante et la plus difficile à comprendre du fascia iliaca, c'est-à-dire la manière dont il se comporte avec les plans fibreux du voisinage. Examiné isolément, le fascia iliaca se présente sous la forme d'une membrane fibro-celluleuse formant une gaine complète aux muscles psoas et iliaque ; ce que Yelpeau appelait canal iliaque n'a d'autres limites que ces muscles eux-mêmes.

Le fascia iliaca ne commence à prendre une réelle consistance qu'à partir du milieu de la fosse iliaque ; plus haut il est réduit à une toile celluleuse extrêmement mince. Cependant, lorsque les muscles psoas et iliaque ou bien le tissu cellulaire qui les enveloppe s'enflamment, cette mince toile s'épaissit et suffit ordinairement à confiner le pus dans la gaine.

Vers le milieu de la fosse iliaque, le fascia iliaca s'épaissit brusquement el devient très-résistant, au point de brider solidement le tendon des muscles dans la gouttière que leur fournit le bord antérieur de l'os iliaque ; il est composé de fibres horizontales reliées entre elles par le tendon du muscle petit psoas, qui se dirige verticalement et contribue ainsi à la solidité du fascia iliaca.

Arrivé à la racine de la cuisse, le fascia iliaca accompagne le tendon du psoas jusqu'au petit trochanter. 11 envoie dans ce trajet, en arrière des vaisseaux fémoraux, un prolongement qui se continue avec l'aponévrose du muscle pectine ; la figure 199 démontre très-bien ce détail.

4* Deuxième couche celluleuse, — En arrière du fascia iliaca, dans la loge ostéo-fibreuse occupée par les muscles psoas et iliaque, se trouve une couche