CONDUITS EXCRÉTEURS DU FOIE. 7 H

Au dix-huitième siècle, on s^était beaucoup préoccupé de la coïncidence des abcès du foie et des plaies de la tête, et on avait imaginé diverses théories pour l'expliquer. Aujourd'hui, nous acceptons que les abcès du foie observés sur les sujets qui ont succombé à la suite de plaies de la tête sont des abcès métastatiques consécutifs à rinfection purulente. 11 ne faudrait cependant pas rejeter absolument cette autre opinion, défendue par Richerand, à savoir que les abcès du foie peuvent être le résultat d'une contusion centrale de cet organe. Je rappellerai à ce propos que les abcès métastatiques sont en général superficiels, tandis que les autres sont profonds.

Les abcès essentiels du foie gagnent en général la surface de Torgane, déterminent une péritonite partielle soit entre le foie et le diaphragme ou le côlon transverse, ou Testomac, ou la paroi costo-abdominale, et finissent par s'ouvrir dans ces divers points. J'y reviendrai plus loin à propos des tumeurs biliaires.

Le foie est le siège de prédilection des kystes hydatiques. Ceux-ci forment une ou plusieurs bosselures reconnaissables à la vue et au toucher. Elles sont résistantes, élastiques, et donnent parfois lieu à la sensation spéciale du frémis^ sèment hydattque, ainsi que j'en ai observé un cas bien remarquable à Lariboisière en 1873. Ce phénomène s'observe rarement et se produit sans doute lorsqu'il existe un très-grand nombre de petites poches pressées les unes contre les autres dans une poche mère. En percutant le kyste on éprouve alors une sensation très-analogue à celle que donne la percussion d'un fauteuil élastique.

Tant que les kystes sont d'un petit volume et peu gênants, je suis d'avis de n'y pas toucher, car ils peuvent subir une phase régressive, s'atrophier et disparaître spontanément ; d'autre part, une ponction capillaire, bien que le plus souvent inoffensive avec l'appareil de M. Dieulafoy, peut néanmoins déterminer la suppuration du kyste et par suite de graves accidents.

Lorsque le kyste est suppuré, il convient de l'ouvrir, et la méthode la plus sûre consiste à appliquer sur la paroi abdominale des couches successives de pâte de Vienne, afin d'établir préalablement des adhérences entre la paroi de l'abdomen et celle du kyste. Mais ces adhérences sont longues à obtenir et surtout le chirurgien ne possède pas de signes qui lui permettent de reconnaître si elles se sont produites. C'est pour obvier à cet inconvénient que j'ai imaginé le procédé suivant. Je détruis successivement avec la pâte de Vienne la peau et les couches sous-cutanées, le grand et le petit oblique, faciles à reconnaître par la direction de leurs fibres. Quand il ne reste plus que le transverse et le péritoine, j'enfonce hardiment une flèche de Canquoin pointue et résistante dans l'intérieur du kyste, et je la laisse en place jusqu'à ce qu'elle tombe d'elle-même avec l'eschare qu'elle a produite. La poche se vide alors spontanément, et l'on peut être absolument certain qu'il existe des adhérences assez solides pour empêcher la chute du liquide dans le péritoine. J'ai employé deux fois ce procédé avec succès. Cette année (1878), j'ai traité ainsi à Beaujon un énorme kyste suppuré contenant environ une vingtaine de litres de liquide, et la guérison était absolue quatre mois après.

Conduits excréteurs du foie.

La bile sécrétée dans les lobules du foie passe dans les conduits excréteurs^ qui viennent tous aboutir à un canal commun, le canal hépatique. Ce canal est

large de 4 à 5 millimètres, émerge du foie au niveau du sillon transverse, et se place dans la paroi antérieure de Thiatus de Winslow. Après un trajet de 2 à 3 centimètres, il s'unit au canal cystique. De la réunion de ces deux conduits résulte le canal cholédoque qui, après un trajet de 7 à 8 centimètres, va s'ouvrir sur la paroi interne et postérieure de la seconde portion du duodénum. Le canal cystique n'est que la partie terminale d'un renflement situé sur la face inférieure du foie, la vésicule biliaire, de telle sorte que le phénomène de Texcrétion biliaire se passe de la façon suivante : la bile arrive dans le canal hépatique et pénètre directement dans le duodénum par le canal cholédoque au moment de la digestion ; en dehors de la digestion, le canal cholédoque s*opposant au passage de la bile, celle-ci reflue par le canal cystique dans la vésicule biliaire, qui forme un véritable réservoir.

Je n'ai pas à m'occuper ici autrement des conduits excréteurs de la bile, mais je dois m'arrêter un instant sur la vésicule biliaire.

De la vésicule biliaire.

La vésicule biliaire est une poche membraneuse faisant suite au canal cystique, occupant la face inférieure du foie, à droite du sillon de la veine cave inférieure.

Elle est pyriforme et obliquement dirigée en haut, en arrière et à gauche. Sa longueur est de 7 à 8 centimètres, et sa plus grande largeur de 2 à 3. On lui considère un fond, un corps et un col.

Le fond répond au bord antérieur du foie, qui présente à ce niveau une échancrure ; il le déborde toujours de quelques millimètres et se trouve complètement entouré par le péritoine. Il repose sur le côlon transverse. Ce qu'il importe le plus de fixer, c'est le rapport du fond de la vésicule biliaire avec la paroi abdominale.

Examinez la figure 208, p. 720, vous verrez que le fond de la vésicule biliaire (VB) correspond à peu près exactement à la ligne oa, qui, d'après M. L. Labbé, indique le siège de la grande courbure de l'estomac, et qui relie les cartilages des neuvièmes côtes. Il est donc situé au-dessus de l'échancrure que M. Ch. Labbé a signalée sur le rebord costal au-dessus de la dixième côte.

Le fond de la vésicule biliaire correspond à l'extrémité droite d'une ligne qui se porte entre les cartilages dés neuvièmes côtes ; il répond au rebord du 9* cartilage de droite et au bord externe du muscle droit antérieur de l'abdomen du môme côté. Il est bien entendu que ces rapports varient lorsque le foie augmente de volume et se déplace.

Le corps de la vésicule répond directement à la face inférieure du foie dans la fossette cystique ; la face supérieure adhère lâchement au tissu du foie ; la face inférieure est recouverte par le péritoine et répond à la seconde portion du duodénum et au côlon transverse.

Le col est situé immédiatement au-dessous du sillon transverse et aiTecte une disposition hélicoïde, qui servirait suivant certains auteurs à l'ascension de la bile dans la vésicule.

La vésicule biliaire se compose du péritoine, qui recouvre complètement son fond ainsi que la face inférieure du corps et du col ; d'une tunique celluleuse,