PROSTATE

guérison présente d'extrômcs difficullés. On reconnaît l'existence de cette fistule et on la distingue d'une listule vésico-rectale à ce que l'urine ne sort par le rectum que durant la miction. La gravilé de cette affection réside surtout dans la rectite que développe bientôt le contact de l'urine sur la muqueuse rectale. C'est principalement chez les jeunes gens à la suite de la blennorrhagie que Ton observe cet accident heureusement rare.

L'ouverture de Tabcès prostatique dans le rectum constitue une terminaison plus favorable que l'ouverture dans l'urèthre. Dans ce dernier cas, en effet, l'urine pénètre souvent dans le foyer, l'agrandit et ultérieurement ulcère la paroi rectale : aussi faut il toujours mettre une sonde à demeure dans la vessie. Malheureusement, elle ne peut pas toujours ôtre supportée, .ainsi que j'en ai vu un exemple sur un jeune homme dont l'abcès avait succédé à des excès de coït.

L'abcès de la prostate peut franchir les limites latérales de la glande et se répandre dans le petit bassin au-dessus du releveur deTanus. Dans un cas, j'ai vu l'inflammation se propager à la racine do la cuisse en suivant le trajet des vaisseaux et nerfs obturateurs.

La cure de la fistule uréthro-rectale présente d'extrêmes difficultés. Lorsque les cautérisations ont échoué, ce qui est la règle, peut-être pourrait-on, ainsi que l'a conseillé A. Cooper, décoller l'une de l'autre les parois uréthralo et rectale, et les faire ensuite glisser de façon à changer le rapport des deux orifices.

Les faces latérale.^, lisses et arrondies, sont en rapport avec les bords internes des muscles releveurs de l'anus, dont les sépare l'aponévrose latérale de la prostate ou pubio-prostatique (voy. fig. 212). Ces bords sont également en rapport de chaque côté avec un plexus veineux très-riche, qu'il importe do ne pas intéresser dans la taille périnéale. Les diverses incisions sont combinées pour obtenir ce résultat, et c'est également le but qu'atteignait Dolbeau par la lithotritie périnéale. Les veines prostatiques renferment souvent des phlébolithes dans leur intérieur.

La base^ très-jbliquement coupée en bas et en avant, est en rapport avec le sommet des vésicules séminales et les canaux déférents. Il est possible, par le toucher rectal, d'apprécier le volume et la consistance de ces diverses parties.

Le sommety tronqué, fait suite à la portion membraneuse de l'urèthre. La prostate est amincie en ce point, en sorte que le doigt introduit dans le rectum perçoit les sondes à travers la paroi et peut aisément en repousser l'extrémité en haut et en arrière, manœuvre fort utile, quoi qu'en dise Malgaigne, dans certains cathétérismes difficiles par suite du développement du lobe médian.

La prostate présente des rapf>orts intrinsèques avec les canaux éjaculateurs, qui la traversent obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, et avec le canal de l'urèthre, qui la traverse obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. J'étudierai plus loin ces organes en particulier. Je ferai toutefois remarquer ici que les canaux éjaculateurs cheminent à travers la paroi postérieure de la prostate et que, si l'incision médiane postérieure dans la taille, conseillée jadis par Maréchal, met à l'abri de la division des plexus veineux prostatiques qui sont situés sur les côtés, elle expose à la section des canaux éjaculateurs, circonstance qui doit fiiire absolument rtvjeter ce procédé, au moins chez les jeunes sujets.

760 ANATOMIE TOPOGRAPUIQL'E.

Dans les diverses méthodes de taille périnéale, quel que soit le procédé employé, la section porte toujours sur la prostate, lien résulte que Ton s'est beaucoup préoccupé de l'épaisseur de cette glande, ou plutôt de ses rayons, c'està-dire de la distance qui sépare les divers points de sa circonférence du centre du canal de Turèthre ou du col de la vessie. On se propose par cette étude de déterminer la largeur de Tincision qu'il convient de faire à la prostate sans dépasser ses limites, sans ouvrir les plexus veineux latéraux.

M. Senn avait donné les dimensions suivantes : de 15 à 18 millimètres au rayon médian postérieur ; 20 millimètres au rayon transversal et 22 à 25 millimètres au rayon oblique en bas et en dehors. C'est suivant ce dernier rayon que Ton incise la prostate dans la taille latéralisée, et l'on ne peut faire sortir par cette voie que des calculs d'un très-petit volume sans dépasser les limites de la dande.

-^^Httc r" Le diamètre transversal de la prostate étant en moyenne de 4 centimètres, on peut faire une incision de cette largeur sans en dépasser les limites : mais, si l'on/défalque l'épaisseur des tenettes et la diminution de largeur résultant de la transformation d'une boutonnière en un orifice circulaire, on comprend qu'on ne puisse faire passer par cette incision une pierre de plus de 3 centimètres de diamètre sans déchirer les angles de l'incision.

Ce que j'ai dit du volume de la prostate aux divers âges de la vie et de ses variations suivaut les sujets prouve d'ailleurs que rien n'est plus variable que la longueur de ses rayons. Cependant on peut accepter comme suffisamment exactes les mensurations de M. Senn, d'autant plus qu'il est impossible d'apporter dans ce sujet une précision mathématique.

Le rayon prostatique le plus long est donc l'oblique inférieur, c'est-à-dire celui qui, partant du col, se dirige obliquement en bas et en dehors pourgagner les bords latéraux de la glande. C'est en conséquence suivant ce rayon qu'il convient de pratiquer l'incision de la prostate ; résultat produit par le magnifique instrument de Charrière, le lithotome double, dont les lames inclinées de façon à couper la prostate de chaque côté suivant ses plus grands rayons fournissent par leur degré d'écartement calculé à l'avance le maximum d'ouverture possible sans dépasser les limites de la glande.

Jusqu'à Dupuytren, la taille latéralisée de frère Jacques, modifiée par Raw, Cheselden, frère Côme, etc., était exclusivement employée, et l'on faisait à la prostate une incision dans le sens de son diamètre oblique inférieur gauche. Dupuytren pensa qu'il y aurait avantage à pratiquer une incision pareille du côté opposé, de façon à augmenter de moitié la porte de sortie du calcul, et il imagina dans ce but la taille dite bilatérale. La conception de Dupuytren était juste, c'est-à-dire qu'avec une incision double' on fait à la prostate une ouverture plus grande, sans dépasser ses limites, qu'avec une incision simple; cela est évident: toutefois il faut reconnaître que môme dans ces conditions l'ouverture n'est pas large et qu'un calcul de 4 centimètres de diamètre ne sortira pas sans déchirer les angles de la plaie. Vaut-il mieux déchirer ces angles en pressant avec les tenettes et avec la pierre, ou bien est-il préférable de donner d'emblée à la plaie avec le lithotome la largeur nécessaire ? Cette question n'a plus aujourd'hui autant d'importance, surtout depuis les travaux de Dolbeau. De deux choses l'une : ou la pierre est petite (2 à 3 centimètres de diamètre, par exemple) et elle sort par l'ouverture prostatique ; ou elle est grosse (4 centime-