RAPPORTS DE LA TRACHÉE-ARTÈRB DANS SA PORTION CERVICALE

laquelle doivent surtout, en définitive, être rapportées les notions anatomiques de la région sous-hyoïdienne, que je leur consacrerai un paragraphe spécial.

Je dois seulement faire remarquer que le gros tronc veineux brachio-céphalique gauche, qui normalement ne dépasse pas la fourchette du sternum au moment où il croise la trachée-artère, peut, dans certains cas, la déborder et s'élever dans la région sous-hyoïdienne. La difficulté de la respiration veineuse et l'extension de la tête sont les deux conditions qui favorisent ce changement de rapports : or elles se rencontrent précisément lorsque Ton pratique la trachéotomie : aussi Tincision doit-elle être éloignée le plus possible de cet endroit périlleux.

En arrière, la trachée répond par sa partie aplatie et membraneuse à Tœsophage qui la déborde à gauche. Il en résulte que des corps étrangers de l'œsophage peuvent déterminer des troubles profonds dans la respiration. Elle lui adhère à Taide d'un tissu cellulaire lâche qui permet le glissement. La trachée, dont il est toujours facile de sentir les anneaux, constitue le point de repère le plus précieux dans Tœsophagotomie externe.

Sur les côtés, la trachée est enveloppée à sa partie supérieure par les lobes du corps thyroïde. Elle afi'ecte des rapports intimes avec les nerfs récurrents, qui sont situés : le droit au niveau du bord droit de Tœsophage en arrière de la trachée, le gauche en avant de Vœsophage sur lequel il repose. Le faisceau vasculonerveux formé par la carotide primitive, la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique, de même que la vertébrale et la thyroïdienne inférieure, sont suffisamment éloignés de la trachée pour ne pas inquiéter l'opérateur pendant la trachéotomie ou Tœsophagotomie externe ; cependant la mobilité latérale de la trachée est telle que le bistouri pourrait être entraîné de côté, si on ne prenait soin d'immobiliser l'organe sur la ligne médiane et de le ponctionner par sa partie antérieure.

Chez le fœtus, et pendant les deux premières années de la vie, la face antérieure de la trachée est immédiatement en rapport avec l'extrémité supérieure du thymus, qui déborde la fourchette sternale de un centimètre environ. Le thymus est un organe essentiellement transitoire qui ne présente aucun intérêt chirurgical.

Membrane muqueuse lart/ngo-trac/iéale, — Cette membrane présente des caractères Il peu près identiques dans toute son étendue. D'une couleur blanc rosé, elle est mince, lisse, très-adhérente au plan sous-jacent. Il faut en excepter toutefois la face antérieure del'épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques, où la muqueuse est doublée d'une couche assez abondante de tissu cellulaire qui peut, en s'infiltrant, donner naissance à V œdème de la glotte.

La muqueuse laryngo-lrachéale est recouverte d'un épilhélinm vibratile, sauf au niveau des cordes vocales, où il est pavimenteux. Au-dessous d'elle siègent un nombre considérable de glandes, abondantes surtout au niveau de l'orifice supérieur du larynx et qui sont sans doute le point de départ des polypes qu'il n'est pas très-rare d'observer dans la région et dont on peut pratiquer aujourd'hui l'extraction par les voies naturelles, grâce à la laryngoscopie.

Peut-être aussi sont-elles l'origine de ces sortes de petits condylomes développés sur les bords de la plaie trachéale après la trachéotomie, analogues à celui qui a été présenté, en 1873, à la Société de chirurgie, par M. Krishaber, et qui détermina la mort de l'enfant.

M. Goyne a récemment signalé Texistence de follicules lymphatiques dans la muqueuse laryngée. Ils peuvent être le point de départ d'ulcérations.

Les ulcérations de la muqueuse laryngo-trachéale se produisent généralement sous l'influence de trois causes : la plithisie, la syphilis et la morve, cette dernière fort rare, bien entendu. Chacun sait que les ulcérations laryngées peuvent occasionner un œdème de la glotte et nécessiter la trachéotomie, mais ce que Ton sait moins, c'est qu'il en peut résulter un rétrécissement de la trachée. M. le D' Gharnal appela, le premier, l'attention des chirurgiens sur ce sujet, en 1859, à propos d'un malade opéré à la maison de santé par Demarquay. Voici ce qui se passe alors : ulcération de la muqueuse trachéale, envahissement progressif, et finalement destruction des cerceaux cartilagineux sous-jacents ; affaissement delà trachée et production d'un tissu de cicatrice qui, en se rétractant, détermine peu à peu un rétrécissement. Surviennent alors des accès de suffocation ressemblant beaucoup par la facilité plus grande des expirations à ceux que détermine l'œdème de la glotte, et la trachéotomie devient nécessaire. Or, au grand désappointement de l'opérateur, ces accidents continuent, puisque l'obstacle siège audessous de l'ouverture trachéale.

La muqueuse de la trachée et ses glandes reçoivent de l'artère thyroïdienne inférieure des vaisseaux qui acquièrent chez l'adulte un certain développement. Ce fait ne mériterait pas d'être noté, si M. Verneuil n'eût signalé l'importance qu'il peut avoir au point de vue chirurgical. Le seul accident qui rende grave l'opération de la trachéotomie est l'hémorrhagie. Celle-ci peut se produire pendant l'incision des premières couches, et, si elle provient d'une artère, on doit s'en rendre maître avant de continuer : mais il est en somme très-rare, à moins de rencontrer une des anomalies artérielles figurées plus loin, que la perte du sang soit inquiétante par elle-même ; l'accident redoutable de la trachéotomie ^ est l'introduction du sang dans la trachée, ce qui peut amener une asphyxie immédiate par obstruction des bronches. De là le conseil de procéder lentement à la découverte de la trachée et de n'inciser ce conduit qu'après l'hémostase complète. Ce conseil est très-rationnel sans doute, mais que faire contre l'hémorrhagie produite par l'incision de la muqueuse trachéale elle-même? Il tombe toujours du sangdansla trachée, que l'opération soit pratiquée vite ou lentement, et 1 la preuve en est fournie par l'accès violent de toux qu'éprouve le malade aussi- ( tôt que la trachée est ouverte (i). Aussi, l'idéal pour la trachéotomie serait de faire cette opération à blanc, et nous n'avons pour cela qu'un moyen, le galvanocautère ou le thermo-cautère. Bien que cet important sujet soit encore aujourd'hui à l'étude, je pense dès à présent que chez l'adulte, où la trachéotomie est beaucoup plus grave que chez l'enfant, à cause de l'hémorrhagie, on devra opérer avec le cautère quand on le pourra.

•La muqueuse laryngo-trachéale est douée â'une très-grande sensibilité, surtout au niveau de l'orifice supérieur du larynx. On en peut juger par la toux convulsive violente que provoque l'introduction du moindre corps étranger dans

(I) La preuve que la quinte violente de toux qui suit immédiatement l'ouverture de la trachée est le résulut de la chute du sang dans ce conduit m'a été fournie par une observation que j*ai relatée à la Société de chirurgie, en 1874. Sur un vieillard atteint de cancer du larynx je fis la trachéotomie à Taide du galvano-cautère. l\ ne s'écoula pcis une goutte de sang. Après l'ouverture de la trachée, aucune toux ne se produisit, et les assistants, n'entendant pas le bruit caractéristique, ne croyaient pas l'opération achevée. — Le seul signe physique fut la sortie d'un peu de fumée par le nez.