ŒSOPHAGE. U

Le conduit iie se distend pas uniformément, ainsi que les mensurations précédentes le faisaient déjà prévoir. Les deux points rétrécis supéiieurs atteignent 18 et 11) millimètres, la partie inférieure mesure 25 millimètres, et la partie moyenne de Tœsophage, qui est la plus extensible, arrive jusqu'à 35 millimètres de diamètre.

De ces données anatomiqucs il résulte : l"* Dans un œsophage normal, on devra toujours pouvoir introduire une olive de 14 millimètres de diamètre au minimum ; si on n'y réussit pas, c'est qu'il existe un rétrécissement. 2° Lorsque, par la dilatation, on aura atteint le calibre de 18 millimètres, on s'arrêtera. Les olives doivent donc être construites d'après ces indications. Est-Cf à dire que rœsophage ne puisse laisser passer des corps mesurant plus de 18 millimètres de diamètre ? Non, sans doute, car les mensurations qui précèdent ont été prises sur un œsophage distendu suivant toute sa circonférence. Cela est donc vrai seulement pour les corps arrondis, se moulant sur l'œsophage. Il n'en sera pas de môme d'un corps aplati qui dilatera le canal suivant un seul de ses diamètres, et principalement suivant le diamètre transversal. L'œsophage, en effet, limité en avant parle cricoïde et la trachée, en arrière par la colonne vertébrale, résiste dans le sens du diamètre antéro-postérieur, tandis qu'il n'existe pas d'obstacles à sa distension latérale. C'est sur cette disposition anatomique exacte que M., le D' Chassagny s'est basé pour proposer en 1875 à la Société de chirurgie de remplacer les boules olivaires par des boules aplaties.

Le cathétérisme de l'œsophage ne trouve guère d'indication que chez l'adulte. On peut cependant être appelé à le pratiquer chez des nouveau-nés, lorsqu'il existe une mjilformation de l'œsophage, par exemple : dans ce but M. le D' Mouton en a recherché les dimensions, et il a trouvé que la distance qui sépare le cardia du bord gingival supérieur est de 17 centimètres chez le nouveau-né. Il évalue à 4 millimètres le calibre de l'œsophage dans ses parties les plus étroites.

L'histoire du cathétérisme et des rétrécissements de l'œsophage ne peut se comprendre, si Ion n'a préalablement une idée exacte des rapports de ce conduit. Ceux-ci diffèrent au cou, au thorax et à l'abdomen.

liapporti au cou, — En avant, l'œsophage est en rapport avec la portion membraneuse de la trachée -artère ; il en est séparé par une couche de tissu cellulaire lâche, qui facilite les glissements entre ces deux organes. Un phlegmon profond du cou, détruisant ce tissu, pourrait anéantir la mobilité de l'œsophage et devenir une cause dedysphagie. Par la saillie qu'elle fait en avant, la trachée protège eflicacement l'œsophage contre les blessures. Il est rare, en effet, que ce dernier soit atteint dans les plaies transversales du cou produites dans une intention de suicide. Si cela arrivait, on tenterait de pratiquer la suture comme on le fait après l'œsophagotomie externe.

De ce rapport immédiat de la trachée et de l'œsophage il résulte encore que le point de repère par excellence pour arriver sur l'œsophage est la trachée, car le doigt peut toujours la sentir dans une plaie du cou. C'est pourquoi Nélaton avait conseillé de faire pour l'œsophagotomie la même incision cutanée que pour la trachéotomie, idée qui me paraît rationnelle et pratique.

Si Ton préfère l'incision latérale, celle qui est pratiquée pour la ligature de la Carotide primitive, il ne faut pas oublier que la première étape de Tœsophago-* tomie doit quand môme ôtre la trachée, qui, surtout au début de ropération,

sert plus au chirurgien que la sonde conductrice de Vacca Berlinghieri. La sonde pourra être d'une grande utilité lorsque les couches superficielles auront été incisées et écartées.

Je ne saurais, dans un traité d*anatomie, faire l'histoire de l'œsophagotomie externe, appliquée soit à la cure des rétrécissements, à Textraction des corps étrangers, ou à Talimentation des malades atteints d'une oblitération de l'œsophage. Je renvoie à cet égard le lecteur à l'excellent travail de M. Terrier, publié en 4870, dans lequel l'auteur a étudié avec grand soin l'historique, les indications et le manuel opératoire de l'œsophagotomie externe.

La contiguïté des deux conduits respiratoire et digestif explique l'influence des corps étrangers de la trachée sur l'œsophage et réciproquement. Le diagnostic a été si difficile dans certains cas, que la trachéotomie a été faite alors qu'il s'agissait de corps étrangers de l'œsophage.

En arrière, l'œsophage répond directement à la colonne vertébrale recouverle des muscles prévertébraux et de l'aponévrose prévertébrale. Il en est séparé par une couche assez abondante de tissu cellulaire qui se continue avec la couche rétro-pharyngienne dont j'ai parlé plus haut. Aussi les abcès rétro-pharyngiens peuvent-ils descendre, fuser le long de l'œsophage et produire de la dysphagie.

Sur les côtés, l'œsophage répond médiatement à la gaîne des gros vaisseaux du cou ; il en est plus rapproché à gauche qu'à droite. Il est en rapport, surtout à gauche, avec les lobes latéraux du corps thyroïde. Le récurrent droit répond au bord droit de l'œsophage, tandis que le gauche repose sur sa face antérieure. Signalons encore sur les côtés l'artère thyroïdienne inférieure, principalement celle du côté gauche, au moment où elle pénètre dans le corps thyroïde.

Jtapports dans le thorax, — Situé dans le médiastin postérieur, l'œsophage répond en avant à la bifurcation des bronches, et principalement à la bronche gauche, qui laisse son empreinte sur la face antérieure du conduit. Ce rapport est important. L'œsophage, atteint d'un rétrécissement organique à ce niveau, fait bientôt corps avec la bronche gauche et peut communiquer spontanément avec elle ; il arrive aussi que le chirurgien peut sans le moindre effort et sans en ôtre averti par le malade pénétrer dans la bronche gauche avec le cathéter.

Il n'est pas rare de voir les corps étrangers des voies aériennes arrêtés dans la bronche gauche donner naissance à de la dysphagie.

Au-dessous des bronches, l'œsophage est en rapport en avant avec le péricarde ; en arrière il répond au canal thoracique, à la grande veine azygos, aux artères intercostales droites, à du tissu cellulaire lâche et à des ganglions lymphatiques qui le séparent de la colonne vertébrale. Gomme je l'ai déjà dit plus haut, l'œsophage ne suit nullement la courbure du rachis.

Sur les côtés il répond : à droite, au feuillet droit du médiastin ; à gauche, à la crosse de l'aorte et aux branches qui en naissent : la Cixrotide primitive et la 80us-clavière gauches. J'ai montré plus haut les conséquences de ce rapport. L'aorte, d'abord placée à gauche de l'œsophage, passe bientôt en arrière pour gagner l'orifice aortique du diaphragme ; cet orifice est placé en arrière et un peu à droite de celui de l'œsophage. Ces deux conduits se croisent donc en figurant un X à branches très-allongées, l'œsophage en avant, l'aorte en arrière.

Bien que la portion thoracique de l'œsophage soit la plus large, les corps étrangers peuvent néanmoins s'y arrêter. On verra avec intérêt la préparation déposée au musée Dupuytren par Denonvilliers : un homme qui ne possédait

REGION GAROTIDIENNE. 421

plus qu'une pièce de 5 francs en argent l'avala. La pièce resta dans la portion thoraeiquc de l'œsophage et détermina une ulcération de l'aorte.

L'œsophage est d'abord côtoyé par les deux nerfs pneumogastriques qui se placent ensuite : le gauche en avant, et le droit en arrière.

Dans l'abdomen, l'œsophage repose sur les piliers du diaphragme et répond en avant au bord postérieur du foie. Il n'est pas rare d'observer des cancers de l'extrémité inférieure de l'œsophage, et, chose bonne à noter, les malades rapportent souvent à l'extrémité opposée la gêne qu'ils éprouvent dans la déglutition.

L'œsophage se compose d'une tunique musculeuse, d'une tunique celluleuse et d'une muqueuse.

La tunique musculaire, très-épaisse, peut par sa contracture donner naissance à un rétrécissement spasmodique. L'élément spasmodique s'ajoute d'ailleurs souvent à un rétrécissement vrai, et s'oppose au passage des bougies. Il peut ainsi tromper sur le siège du rétrécissement.

Lorsque la muqueuse qui tapisse la face interne de l'œsophage a été détruite dans une partie de son étendue par la déglutition d'une substance corrosive, il en résulte la production d'un tissu de cicatrice qui peut à la longue amener un rétrécissement cicatriciel. Cette affection est remarquable par la lenteur de son développement. Un malade que j'ai opéré avait avalé dix ai>s auparavant de l'acide sulfurique. Comme on l'observe pour l'urèthre, il est très-rare d'arriver par la dilatation simple à guérir les rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. Quand les tentatives ont été infructueuses, il ne faut pas hésiter à pratiquer l'œsophagotomie interne, à laquelle j'ai dû un très-beau succès à l'hôpital Saint- Louis en 4872.

L'œsophage est formé dans sa partie supérieure aux dépens du feuillet externe et dans sa partie inférieure aux dépens du feuillet interne du blastoderme. Ces deux parties vont à la rencontre Tune de l'autre. Elles peuvent ne pas arriver au contact et ôtre séparées par un cordon fibreux plein. Il existe alors une imperforation de l'œsophage. Quelquefois l'un des bouts s'ouvre dans la trachée. En 4873, M. Perier en a présenté un exemple à la Société de chirurgie ; le bout inférieur s'ouvrait dans la trachée. En 4875, M. Polaillon a observé un cas semblable. M. Tarnier a présenté le fait remarquable et plus difficile à comprendre d'un œsophage communiquant avec la trachée par une fissure longue de 2 centimètres et demi. Tous ces cas sont, bien entendu, au-dessus des ressources de l'art.

C\ — RÉGION CAROTIDIENNE.

Je désigne sous le nom de région carotidienne la partie du cou parcourue par l'artère carotide primitive et ses deux branches de bifurcation, les carotides interne et externe. Elle commence en bas, à l'articulation sterno-claviculaire, et se termine en haut, au niveau d'une ligne horizontale reliant l'angle de la mâchoire inférieure au bord antérieur du muscle slerno-cléido-mastoïdien. Elle présente comme largeur celle du muscle sterno-cléido-mastoïdien luimême.

Les couches superficielles qui recouvrent la région carotidienne sont les mêmes qu'à la région sus-hyoïdienne, et donnent lieu aux mêmes considéra-

lions. 11 existe seulement celte difFérence que sous le muscle peaucier on trouve, avec la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel, la branche auriculaire et surtout la veine jugulaire externe, sur laquelle je reviendrai en étudiant le creux sus-claviculaire ; cette veine a d'ailleurs pçrdu presque tout intérêt depuis qu'il n'est plus question d'en pratiquer l'ouverture pour la saignée.

Au-dessous de l'aponévrose cervicale superficielle on rencontre le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale renfermant le muscle omoplato-hyoïdien ; plus profondément, le faisceau vasculo-nerveux du cou formé par la carotide primitive, la veine jugulaire interne et le nerf pneumogastrique; plus profondément encore, le nerf grand sympathique, et enfin le feuillet profond de l'aponévrose cervicale ou aponévrose prévertébrale, qui sépare du rachis les vaisseaux carotidiens.

Muscle sterno-cléldo-mastoidien.

Aplati et quadrilatère, le stetmo-cléido-mastoïdi'en est simple en haut, où il s'attache à l'apophyse mastoïde et au tiers interne de la ligne courbe occipitale supérieure, et bifide en bas. Des deux faisceaux inférieurs, ;l!ûn est interne ou sternal ; il est arrondi et terminé par un tendon qui s'insère sur les côtés de la fourchette du sternum ; l'autre, externe ou claviculaire, est aplati,» et s'attache au bord postérieur du tiers interne de la clavicule. Ces deux. faisceaux se croisent en.X, de façon que celui qui est interne en bas devient postérieur en haut, tandis que l'externe devient antérieur. Le faisceau claviculaire est recouvert par le faisceau sternal.

Ces deux faisceaux s'écartent l'un de l'autre en bas et circonscrivent un espace triangulaire rempli de tissu cellulaire et de graisse,! à\,travers lequel M. Sédillot a proposé d'aller lier la carotide primitive à la partie inférieure du cou. ! •

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est traversé à sa partie supérieure par le nerf spinal. Il est enveloppé d'une gaine fibreuse que lui fournit l'aponévrose cervicale superficielle (V. fig. 144). Résistante à la partie moyenne du muscle, la gaine se résout en bas en une sorte de toile celluleuse qui n'oppose qu'an faible obstacle à l'envahissement du pus. Cependant elle peut s'épaissir assez pour circonscrire de toutes parts un foyer purulent développé dans son intérieur.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien a pour fonction principale d'incliner la tète de son côté; en raison de l'obliquité de sa direction, il porte en même temps le menton du côté opposé. 11 fléchit ou étend la tète suivant que celle-ci est déjà préalablement fléchie ou étendue. Or ce muscle est l'un de ceux qui se rétractent le plus fréquemment. Il donne alors à la tête une attitude spéciale désignée du nom de torticolis, consistant dans l'inclinaison de la tête du côté rétracté, une légère flexion et la rotation du côté opposé.

On observe la môme attitude dans la simple contracture du muscle, qu'elle soit le résultat du rhumatisme ou d'une myosite.

Les deux faisceaux du muscle agissent sur la tôle d'une façon différente; le faisceau claviculaire incline directement la tôte de son côté, tandis que le faisceau sternal imprime le mouvement de rotation du côté opposé. Or, c'est surtout

RÉGION CAHOTIBIENNK. 413

ce mouvement de rotation (|iii canicténso lu Uirticulis : aussi le faisceau sternal eal-il presque toujours seul rétracté, et c'est sur lui seul que doit alors porter la section. On a dû cependant dans quelques cas sectionner les lieux l'aisceaux et mCmele faisceau claviculaîre seul.

Le fuisceau sternal fait sous la peuu une saillie trës-appréciuble, surtout lorsqu'il est rétracté el qu'on tend à redresser la Ifite ; il est alors en quelque sorte détaché des parties soiis-jacentes. Il n'est recouvert que par les téguments ; en arrière, il est séparé des gros vaisseaux du cou par les muscles soiis-hyoîdiens et par le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale ; le seul organe dont on doive se préoccuper est la veine jugulaire antérieure (V, ({g. 138). qui longe le slernum el la clavicule pour aller so jeter dans la sous-clavière. Aussi faut- il, pour l'éviter sûrement, seclionner le tendon à 2 centimètres environ au-dessus de son attache. (JuanL à inlrudtiire d'abord le Lénolumc en arrière du tendon pour le ramener vers la peau, ou bien à le glisser d'abord sous la peau pour couper le tendon d'avant en arri^re, cela n'a pas d'importance, on peut employer indifréremment les deux tnéthodcs: la première paraît donner plus do sécurité, eu égard aux vaisseaux; je prélére cependant la seconde, qui permet de mieux apprécier les tissus que l'on divise. On ponctionnera indistinctement la peau au côté interne ou au côté externe du lenJlon.

Lu muscle slcrno-cléido-masloïdieu e^t un siège de prédilection pour les tumeurs gomnieuses. On y observe également des tumeurs congénitales, non syphilitiques. M. Arnott, chirurgien de l'hi'ipital Saint-Thomas de Londres, en a recueilli 8 observations sur des enfants dont le plus âgé avait 10 mois; ces tumeurs ont disparu sponlan(^meQL l'ar une curieuse coïncidence, M. l'erier a observé dernièrement trois cas analogues à l'hôpital Sainte-Eugénie dans l'espaue de quelques jours.

Au-dessous du muscle sterno-inasloldien, mais non dans sa gaine, existe une traînée de ganglions lymphatiques qui jouent un rAle fort important dans la ■ pathologie du cou. Je ne fais que les signaler, me résenant d'y revenir au chapiti'e : Gatitf lions lymphalûjues du cou.

(In trouve encore le feuillet moyen do l'aponévrose cervicale elle pelit muscle omoplato-hyoïdien. Velpeau se senitde ce muscle comme base do subdivision de la région sous-hyoïdienne en denx espaces triangulaires, l'un supérieur, omo-hyot'hen; l'autre inférieur, omo-trackéal : mais je ne vois pas (pic la médecine opératoire ou la pathologie aieul h retirer grand prolil de celle division.

Falscea.u vasculo-ser-veux du con.

Le faisceau vasculo-ncrvcux du cou comprend l'arU're carotide primitive et ses deux branches de hifurcatiou. la veine j ugulaire interne el le nerf pneumogastrique.

Cayoïide primitive. — Née h droite du tronc brachio-céphalique et i. gauche de la crosse de l'aorte, la carolide primitive occupe an cou l'espace compris outre l'articulation slerno-claviculaire el le bord supérieur du cartilage thyroïde, où elle se bifurque en carotide externe et carotide interne. Elle ne fournit dans ce Irajet aucune branche collatérale. Le muscle slcrno-cléido-masloïdicn doit dre considéré couimu le satellite de colle arlîie. dr Tarière se dirige h peu

RÉGION CAROTIDIENNE.

près verticalement, tandis que le muscle présente une direction oblique en haut et en arrière. Il croise donc obliquement Tartère, de façon à la recouvrir complètement en bas (ligne pointillée, fig. 440) ; à la partie moyenne du cou Tartère n'est plus en rapport qu'avec le bord antérieur du muscle, et elle s'en éloigne complètement au niveau de sa bifurcation. Ces rapports sont ceux que présente Tartère lorsque la tôtc est placée dans l'extension, la face regardant du côté opposé, c'est-à-dire dans l'attitude choisie pour pratiquer la ligature des carotides, pour ouvrir des abcès ou faire l'ablation de tumeurs dans la région carotidienne, et c'est en définitive à ce moment-là que le chirurgien a besoin de connaître les rapports.

On doit considérer à la région carotidienne, au point de vue chirurgical, trois portions essentiellement distinctes : l'une inférieure, l'autre moyenne, la troisième supérieure. Les deux premières correspondent à la carotide primitive, la troisième à ses deux branches de bifurcation et surtout à la carotide extm*ne. Cette division est nécessitée par la différence des procédés opératoires qui permettent de découvrir les artères dans l'un ou l'autre de ces points.

Portion inférieure. — Dans cette portion, la carotide primitive droite diffère un peu de la gauche, cette dernière naissant directement de la crosse de l'aorte. La carotide gauche est plus longue et plus profonde que la droite ; située à son origine dans la cavité thoraciquc, elle répond en dehors à la plèvre et au poumon gauches.

La carotide primitive est successivement recouverte parles téguments, le muscle sterno-cléido-mastûïdien, la veine jugulaire antérieure, le feuillet moyen de l'aponévrose cer\'icale, comprenant dans un dédoublement les muscles sternohyoïdien et sterno-thyroïdien, et par le tronc veineux brachio-céphaUque, qui croise l'artère presque à angle droit.

La carotide répond à l'articulation sterno-claviculaire et à l'intervalle triangulaire qui sépare les deux chefs du muscle sterno-cléido-mastoïdien. C'est pour cela que M. Sédillot a proposé de découvrir l'artère en pratiquant une incision verticale entre ces deux chefs. Mais une seule incision verticale ne donne pas assez de jour : c'est pourquoi je préfère le procédé suivant : incision verticale parallèle au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; seconde incision, horizontale, partant de l'extrémité inférieure de la première, se portant en dehors parallèlement à la clavicule; section du faisceau slernal du sterno-cléido-mastoïdien et des muscles sous-hyoïdiens un peu au-dessus de la clavicule, de façon à éviter la veine jugulaire antérieure. Ce procédé a l'avantage de pouvoir s'appliquer à la fois à la ligature du tronc artériel brachio-céphalique, de la carotide primitive et de l'artère sous-clavière à leur origine.

Les gros troncs veineux dont la blessure constitue l'un des principaux dangers de ces trois ligatures sont la veine sous-clavière, la veine jugulaire interne et les deux troncs veineux brachio-jéphaliques qui recouvrent les artères. H con-

l*H, nerf phrénicfbe.

SSS", muscle ^tcruo-cléido-mastoïdicn et ligne pointillée

Ugurmnt la direction de ce muscle, se, muscle «cnlène autéricur.

T. artère thyroïdienne supérieure.

T', veine thyroïdienne supérieure.

TH, rorps thyroïde.

VS, vciue sous-clavicrc.

1, muscle stcmo hyoïdien.

t, muscle sieruo-lhvruïdien.

3, muscle omopliito-hyoîdien.

4, muscle tliyro-hyoîdieu.

5, constricteurs du pharynx.

0, ventre antérieur du muscle digaslriquc.

7, muscle hyo-glosse.

8, muscle stylo-liyoïilien.

9, ventre postérieur du digasiriipic.

déjà signalé, page 66, la fréquence des accidents cérébraux, qui augmcnleul encore singulièrement la gravité de cette opération.

La contiguïté de la carotide primitive et de la veine jugulaire interne explique la production de l'anévrysme artérioso-veineux dont M. Le Fort a rapporté huit cas dans son article Carotide du Dictionnaire encyclopédique. M. Verneuil en a publié un exemple remarquable en 1870. Ordinairement, cette lésion est le résultat d'une plaie par instrument piquant. A la longue il se produit souvent une varice anévrysmale, c'est-à-dire une simple communication des deux vaisseaux sans tumeur adjacente ou intermédiaire.

Les plaies de la veine jugulaire interne sont plus graves encore que celles de la carotide primitive.

M. le D^ Dussutour a publié un très-bon travail sur ce sujet en 1873. Utilisant les travaux français et étrangers, et en particulier celui de W. Gross de Philadelphie, il est arrivé à conclure qu'une plaie de la veine jugulaire interne, abandonnée à elle-même, est fatalement mortelle, par hémorrhagie, thrombose, phlébite, infectioa^H^ulente ou introduction de l'air. Le seul traitement rationnel de ces plajérèieàt lè^iigature des deux bouts. M. Dussutour considère comme désastreusela li]gatur0 latérale de la veine.

Les abcès profonds du cou, principalement ceux qui se développent à la suite de la scarlatine, ont déterminé plusieurs fois Tulcération de la jugulaire interne, et toujours les malades sont morts. Quant à la simple dénudation de la. veine, môme sur une assez grande étendue, à la suite de l'extirpation d'une tumeur du cou, elle peut déterminer la production d'une thrombose, mais en général elle n'est pas suivie d'accidents.

Grâce aux nombreuses et larges anastomoses qui relient entre elles toutes les veines de la tôte, grâce aux voies de dérivation constituées parles veines jugulaires externe et antérieure, la ligature de la jugulaire interne n'apporte que très-peu d'obstacle à la circulation en retour du sang et, contrairement à la ligature de la carotide primitive, n'occasionne aucun accident du côté de l'encéphale.

Portion supérieure, — Arrivée au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, quelquefois un peu plus haut ou un peu plus bas, la carotide primitive se divise en deux branches : la carotide externe et la carotide interne.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdicn, se portant obliquement en arrière, tandis que les vaisseaux se dirigent à peu près verticalement, s'écarte de plus en plus de ces derniers et ne peut ôlre considéré comme muscle satellite de la carotide externe.

Les couches dont se compose la région sont : la peau, le peaucier, une couche cellulo-adipeuse, les feuillets aponévrotiques superficiel et moyen presque confondus à ce niveau, une couche de tissu conjonctif contenant des ganglions lymphatiques, et ensuite les vaisseaux. Certains auteurs pensent que la ligature de l'artère carotide externe, vu le petit nombre de couches qui la recouvrent, est une opération facile, opinion que je suis loin de partager. Malgaigne traite de cette ligature en quelques lignes, disant qu'il suffira de découvrir la carotide primitive à sa bifurcation. Je pense, au contraire, que les règles de la médecine opératoire sont absolument différentes dans l'un et l'autre cas.

Me plaçant au point de vue pratique, ainsi que je l'ai fait pour la carotide primitive, je grouperai les données analomiques que fournit cette région autour de l'artère carotide externe dans le but d'arriver à la ligature du vaisseau. J'ai mon-

KElilUS (JAHOTlDlE.NMi.

Li'é Mirtisainmeiil riiiipartiiiii^u du cMu ligature pour juslifier les détails t>uivants.

Après avoir divisé la peau et le peaucici', ou l'enconlre une roiiche celluloadipeuse plus ou moins épaisse.

Au-dessous de l'aponévrose existe une guautité assez abondante de tissu conjunctif, en sorte que, si les deux carotides sont superfliielles par rapport au nombre de plans gui les recouvrent, elles n''en sont pas moins prorondément situées. Au milieu de ce Ussu conjonetif existent toujours, en nombre variable, des ganglions lymphatiques reposant sur les vaisseaux el gui sont un sérieux obstacle à la ligature : il Taul les écarter ou les enlever.

Après les ganglions, un autre écueil se présente, ce sont les veines. A la partie moyenne du cou, la jugulaire interne, comme la carulide primitive, forme un Ironc unique que l'on peut aisément éviter et même ne pas découvi'ir en suivant le procédé que j'ai indiqué, mais il n'en est pas de môme ici. Les artères carotides interne et externe sont généralement croisées dans le point qui nous occupe par un gros tronc veineux anastomotique (/îj. 140) que l'on rencontre fatalement sous le bistouri el qui les recouvre quelquefois complètement. Si l'on ne peut suffisamment écarter cette veine, il faudra l'isoler, placer au-dessous un double fU et la sectionner entre deux ligatures.

Ainsi donc, les carotides interne et extei'ue sont recouvertes par les organes suivants : la peau, le peaucicr, une couche de tissu cellulo-adipeux variable suivant les sujets, les feuillets aponévrotiques superliciel et moyen, des ganglions lymphatiques pouvant former un véritable paquet, et une grosse veine qui ramène dans la jugulaire interne le sang d'une partie de la face et du cou. Elles sont de plus croisées obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, toujours h. leur face externe, par les muscles stylo-hyoïdien et digastrique, et par te nerf grand hypoglosse, rapport dont je montrerai dans un instant toute l'importance.

Voici maintenant les rapports respectifs dos deux carotides. A leur origine, les deux vaisseaux placés côte à côte montent i peu près parallèlement, la carotide externe placée en avant, l'iulerne en arrière. C'est dans ce point qu'on les découvre. Après un trajet d'un centimètre et demi à â centimètres, elles s'entrecroisent, l'externe se porte eu arrière et l'interne en avant, celle-ci se plaçant en dedans de la première.

De celte disposition résulte pour la ligature une nouvelle dlfliculté ajoutée à celles que j'ai déjît signalées. Gomment reconnaître au fond de la plaie la carotide externe de l'interne 7 Nous savons que celle qui est en avant do l'autre est l'externe, mais cette donnée sert peu sur le vivant, parce qu'on ne découvre pas à la fois les deux vaisseaux au fond de la plaie. L'un des deux vaisseaux est dégagé : quel est-il? La carotide interne ne fournit aucune branche collatérale, tandis que l'externe donne d'abord ft ce niveau la thyroïdienne supérieure, et un peu plus haut la bnguale et la faciale. C'est là un excellent point de repère. On peut afOrmer que l'artère dont se détache une branche collatérale est la carotide externe. Mais on ne trouve pas aussi facilement qu'on pourrait le croire les collatérales au fond d'une plaie étroite et profonde, si le baaard de l'incision ne vous y a pas fait arriver d'emblée. 11 faut pour cela se livrer à une véritable dissection du vaisseau, et ce n'est pas sans danger pour la nutrition des parois artérielles. J'ajoute que le tissu conjonetif gui entoure les artères carotides externe

430 ANATOMIE TOPOGRAIMIIQUE.

et interne à leur origine est plus dense et plus serré que celui de la partie moyenne du cou, ce qui rend encore la dénudation des vaisseaux plus difficile. M. F. Guyon nous a donné un troisième point de repère qui est excellent. Le nerf grand hypoglosse, ai-je dit, croise obliquement les vaisseaux : or la carotide externe, se trouvant sur un plan plus superficiel que Tinterne, est immédiatement en contact avec ce nerf ; d'où le précepte : Cherchez au fond de la plaie le grand nerf hypoglosse, et sans plus d'exploration liez le vaisseau sur lequel il repose. Ce précepte est très-bon, mais à condition de trouver le nerf grand hypoglosse, que Ton a parfois quelque difficulté à découvrir môme sur le cadavre. J'en conclus que, si Ton rencontre, chemin faisant, Tun des trois points de repère : situation du vaisseau, naissance d'une collatérale ou bien grand hypoglosse, il faut s'en contenter sans rechercher les deux autres. Un quatrième point de repère consiste à comprimer le vaisseau découvert et à rechercher si les battements de l'artère temporale sont interrompus.

La ligature de la carotide externe, ai-je dit, est une opération difficile, et ce qui précède le prouve déjà, mais en voici h mon sens la raison principale.

L'incision cutanée présente en général dans les ligatures d'artère une grande importance : aussi cherchons nous à la préciser le mieux possible : des saillies musculaires, des interstices, des saillies osseuses, nous permettent de la tracer. Chemin faisant, nous rencontrons souvent des jalons qui nous prouvent que nous ne nous égarons pas. H existe parfois des muscles satellites tels que le couturier, le biceps, le coraco-brachial, etc. Or, s'il existe des points de repère profonds pour la ligature de la carotide externe, les points de repère superficiels font défaut, car c'est bien à tort que Ton considérerait comme tel le muscle stemo-mastoïdien. J'ai cherché dans la figure ci-jointe à montrer la situation précise de l'artère carotide externe par rapport à l'angle de la mâchoire et au muscle sterno-mastoïdien. On voit que le muscle s'écarte de l'artère.

Selon M. Richet, le sterno-mastoïdien recouvrirait les artères carotides jusqu'à la partie supérieure du cou ; oui, cela est vrai dans l'attitude normale de la tête, alors que l'angle de la mâchoire touche presque le bord antérieur du muscle, mais c'est une erreur lorsque la tête est dans l'extension et tournée du côté opposé, quand elle est dans la situation où la met le chirurgien pour pratiquer les opérations sur la région, et c'est en définitive dans cette attitude-là que les rapports sont importants à connaître. Sans doute une incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien permettra d'arriver sur les vaisseaux, mais difficilement et avec beaucoup de chances d'erreur, ainsi que je l'ai vu tant de fois dans les répétitions de médecine opératoire.

D'après ce qui précède et en considérant la figure i4i, je pense avec M. Guyon que la meilleure ligne d'incision cutanée pour la ligature de la carotide externe est une ligne légèrement oblique, partant en haut de l'angle de la mâchoire, pour aboutir en bas au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, à peu près au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. En poursuivant cette incision couche par couche, sans dévier ni en avant ni en arrière, en faisant écarter éga* lement les bords de la plaie, on arrive nécessairement tout droit sur l'artère ; on y arrive d'autant plus sûrement que la direction de l'incision croise légèrement celle du vaisseau*

En étudiant la région parotidienne, j'ai déjà (page 275) discuté l'importance de la ligature de la carotide externe. Je répète ici que dans toute bémorrhagie

RÉGION CAROTIDIENNE. ^3(

d'une dus bvanchus cullalé raies ou Iciniiiiales de l<i carolide externe, si on ne peut lier les deux bouts dans la plaie cesl li carotide externe et non pas la carolide primitive qu'il faudra lier, non seulement parce que la ligature de la

i rig. 141. — Din-et ùduttt (rèl-vigûi àa f oliieiu

CI, irUn eirolHle «ilirc f Û motclC digitlriqUf,

^CB, Barf fnad bjpuglui !« Il«eu«le.

! rapports de l'artfii; '•■irulnl-- ci rrni ■. — (L.1 iCte est datii l'atlltude qu'oi aution du cûtiS opposa.)

— (,.;(.' ./™if ; rjrandfur nalureUe :

à donne pour praUqucr lu ligature

L seconde est inUniment plus grave que celle de la premii>re, ainsi que l'fi dé- ► montré M. Lo Fort, mais parce qu'on aura beaucoup plus do chances d'arrôter ►rhémorrhaftie.

La ligature de la carolide primitive, en effel, n'empiichera pas le sang de rc-

f3-2 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

venir dans la carotide externe du môme côté par la carotide interne. C'est d'ailleurs la conduite que M. Maisonneuve, Tun des premiers promoteurs de celte ligature, avait conseillée dans son mémoire de 4855.

Dans un bon travail publié en 4873 M. le D^ J. Robert a recueilli tous les faits de ligature de carotide externe publiés jusqu'ici, et ses conclusions ont été également trés-favorables à cette opération. La statistique lui a donné 42 4/2 pour 400 de mortalité, tandis que la statistique a fourni pour la carotide primitive 35 et 38 pour iOO.

^. — RÉGION SUS-GLAVIGULAIRE.

Située à la partie latérale et inférieure du cou, la région sus<laviculaire correspond à la partie moyenne du corps de la clavicule. Elle est déprimée : d où le nom de C7*eux sus-claviculaire qui sert souvent aussi à la désigner.

Le creux sus-claviculaire est très variable suivant les sujets. Extrêmement prononcé chez les personnes maigres, il existe à peine chez celles qui sont chargées d'embonpoint. Il diminue, disparaît ou peut être remplacé par une saillie dans certaines fractures de la clavicule. G'est à peine si ce creux existe chez les enfants.

J'ai déjà dit plusieurs fois que dans une région tous les organes sont loin de présenter la même importance. Le mode de description le plus utile me paraît être celui qui permet de grouper les détails de la région autour de l'organe principal, de celui dont on a surtout à se préoccuper dans les opérations. C'est ainsi que, dans la région sus-claviculaire, l'artère et la veine sous-clavières tiennent le premier rang. Qu'il y ait une plaie de la région, qu'il s'agisse d'ouvrir un abcès, d'extirper une tumeur, de pratiquer une ligature, on ne sera guère préoccupé que de ces deux vaisseaux.

La délimitation de la région sus-claviculaire est assez difficile en dedans. On voit, en effet, sur la figure 443, que l'artère sous-clavière est située pendant une bonne partie de son trajet en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien et par conséquent dans la région précédente, mais, en définitive, nos divisions, le plus souvent arbitraires, sont destinées à faciliter l'étude des maladies et la pratique des opérations. Aussi, de même qu'à la région carotidienne j'ai rattaché les artères carotides, je rattacherai l'artère sous-clavière tout entière à la région sus-claviculaire.

Cette région présente une forme triangulaire. Le triangle dont la base est en bas est limité : en avant, par le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; en arrière, par le bord antérieur du trapèze ; en bas, par la partie moyenne du corps de la clavicule.

L'aire de ce triangle est occupée par les couches communes suivantes : la peau, une couche celluleuse sous cutanée peu abondonte ; le peaucier, une seconde couche celluleuse plus ou moins chargée de graisse ; le feuillet superficiel de l'aponévrose cervicale ; une troisième couche celluleuse fort lâche; le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale, et une quatrième couche de tissu conjonctif renfermant des ganglions lymphatiques. Ces diverses couches offrent à peu de chose près les mêmes caractères que dans les régions précédentes. Je signalerai seulement les branches sus-claviculaire et sus-acromiale du plexus cervical, situées au-dessous du peaucier.

L'aponévrose superficielle est jetée comme un pont du sterno cléido-mastoï-

RÉGION SOUS-CLAVICL'LAIHE. M3

dieu an Lrap^Ko; en bas, elle passe au-devant de la cluvicule sans y adhérer pour so continuer avec l'aponévrose qui recouvre le grand pectoral elle deltoïde.

PB. pluuibn se*, niBKlf I se.?, muicle I

; La couche cetluleiise située au-dessous d'elle est peu serrée; c'est dans ses I mailles que se développent sans doute les kystes du creux sus-claviculaire ana- I logues à celui que je présentai îi la Société de chirurgie en 186T. Ges kystes sont

434 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

mous, fuient sons le doigt, paraissent réductibles, et, n^était la transparence, seraient facilement confondus avec une dilatation veineuse ou un lipome.

Le feuillet aponévrotique moyen ou sterno-claviculaire, que Ton rencontre ensuite, recouvre comme le précédent tous les organes de la région. 11 contient dans un dédoublement le petit muscle omoplato-hyoïdien et va se fixer solidement au bord postérieur de la clavicule. Ce feuillet est fort important par suite de ses connexions avec la veine sous-clavière. J'y reviendrai plus loin en détail en étudiant les aponévroses du cou.

Au-dessous de ce second feuillet aponévrotique existe une quatrième couche lamelleuse abondante renfermant un nombre variable de ganglions lymphatiques. C'est laque cheminent les branches collatérales de la sous-clavière et que se trouve la veine jugulaire externe.

Après avoir successivement divisé ou enlevé ces diverses couches, on arrive sur les organes essentiels de la région. Ils offrent la disposition représentée en grandeur naturelle sur la figure 143. Les gros vaisseaux situés à la partie inférieure et interne se trouvent compris à ce niveau dans un second triangle beaucoup plus petit que celui qui circonscrit les limites extérieures. Ce triangle profond, appelé omo-claviculaire, a, comme le triangle superficiel, aa base dirigée en bas. Cette base commune aux deux triangles est la clavicule ; les deux autres bords sont: en avant, le scalène antérieur; en arrière, Tomoplato-hyoîdien. 11 existe donc dans la région sus-claviculaire deux triangles à base commune, Tun superficiel, l'autre profond, à travers lesquels il faut successivement cheminer pour découvrir Fartère sous-clavière.

Au-dessous du feuillef moyen de l'aponévrose cervicale et du muscle omoplato-hyoïdien les organes sont, en procédant de dehors en dedans, superposés dans l'ordre suivant :

1** L'artère scapulaire supérieure, la scapulaire postérieure et la veine jugulaire externe, sur le même plan vertical; f

2*» La veine sous-clavière;

3° Le nerf phrénique ; ,

4® Le muscle scalène antérieur ; - .

5** L'artère sous-clavière, et sur le môme plan vertical les branches d'origine du plexus brachial ;

6** Le muscle scalène postérieur ;

7** Les apophyses transverses des vertèbres cenicales, l'artère vertébrale et l'artère cervicale profonde.

Signalons les particularités que présente au point de vue chirurgical chacun de ces organes.

Varthe scapulaire supérieure (SS, fig, 143), née de la partie antérieure et supérieure de la sous-clavière, en dehors des scalènes, se termine dans la fosse sousépincuse. Elle se dirige en bas et en dehors, recouvre pendant un certain trajet le tronc d'origine et gagne le bord postérieur de la clavicule. Comprise à ce niveau dans un dédoublement du feuillet moyen de l'aponévrose, et fixée à la clavicule, elle se dirige en dehors parallèlement à cet os et traverse ainsi toute la base du triangle sus-claviculaire. Or, c'est précisément en ce point que porte l'incision cutanée dans la ligature de l'artère sous-clavière, et l'on est ainsi exposé à rencontrer ce vaisseau. Pour l'éviter, la peau doit être divisée à un travers de doigt au-dessus de la clavicule. Celte artère court également risque

RÉGION aOUS-CLAVlCL'LAlRE.

d'filre intûrosséo dans les résections de cet os. On pourrait craindre qu'elle i fût quolqiierois blessée par des fragments anguleux à la suite d'une fracture, naais on n'observe pas cet accident.

La scapuliiife poslériewe (SP) traverse souvent les cordons du plexus brachial, ainsi qu'on le voit sur la figure 113. Elle ne présente d'ailleurs aucun intérM chirurgical.

Il n'en est pas de môme de la veine jugulaire externe. Nous avons vu cette yeine (p. 274. /îf/. IWl) sortir do la loge parotidienne où elle est profondément ! située. Elle se place ensuite à la face externe du muscle sterno-cléido-mastoî- I dien, croise obliquement ce muscle d'avant en arrière et pénètre dans la région F sus-claviculaire qu'elle traverse dans toute sa hauteur pour aller se Jeter dans la veine sous-claviëre. La veine jugulaire externe reçoit quelquefois le tronc de la reine jugulaire tanérieure. Klle reçoit également les veines scapulaires supérieure et postérieure, qui suivent un trajet identique à celui des artères. Cette f Teine recouvre donc l'artère sous-ctavière et constitue l'un des obstacles les plus sérieux à la ligature de ce vaisseau, surtout lorsqu'elle est très-volumineuse : on devra l'écarter en bas et en dedans. La jugulaire externe présente au voisinage de son embouchure les mêmes propriétés que les autres grosses veines de la racine du cou, c'est-à-dire que ses parois restent béantes à la coupe : aussi, indépendamment du sang qu'elle fournit, do la gêne que ce sang apporte à la recherche de l'artère, une plaie de la jugulaire externe exposet-elle à l'inlroductiim de l'air.

La veine sous-ctavière (VS, fig. H3) présente des rapports dilTcrents au niveau des scalènes el en dehors des scalènes. Au niveau des scalènes elle est située entre le faisceau claviculaire du sterno-cléidormasloïdien, qui est en avant, et le scalène antérieur, qui est en arrière. Ce deraier muscle la sépare do l'artère Bous-clavière ; en dehors des scalènes, elle est contignti à l'artère et située à sa partie antérieure et interne.

La blessure de la veine sous-clavière expose aux dangers que j'ai signalés à propos de la jugulaire interne : elle exige la môme intervention chirurgicale, c'est-à-dire la ligature des deux bouts dans la plaie. La section du faisceau claviculaire du muscle stcrno-mastoïdien serait sans doute nécessaire pour arriver à ce résultat. La contiguïté de l'artère et de la veine sous-ciavières explique la production en ce point d'anévrysmes artérioso-veineux. Dans la veine sousclavière gauche s'ouvre le canal thoracique.

Le nerf phrénique (NP, fig. i\3), né de la 3° et de la 4" paire cervicale, descend presque verticalement et se place en avant du muscle scalène antérieur, qui le sépare de l'artère. Il accompiigne ce muscle jusqu'à la partie inférieure de la région et passe en arrière de la veine sous-clavière. Le nerf phrénique doit Ctre ménagé avec soin dans la ligature entre les scalènes.

Le muscle scalène antéiieur joufi un rôle fort important dans la région qui nous occupe. J'ai déjà dit qu'il formait le bord antérieur du triangle omo-claviculaire, dans leijuel le chirurgien doit circonscrire ses explorations après l'incision des premières couches. Inséré en haut aux tubercules antérieurs des apophyses transverses des 4°, 3" el 6" vertèbres cervical*;s, il s'attache en bas par un tendon . arrondi & la face supérieure de la première côte sur un tubercule appelé luber- «nle de Lisfranc. Immédiatement en dehors de ce tubercule existe sur la pre- -inière côte une gouttière dans laquelle est logée l'artère sous-clavière. Le tii-

hercule de Lisfranc constitue donc un point de repère excellent dans la ligature de Tartère. Quelquefois cependant cette saillie osseuse est si peu prononcée qu'on a peine à la sentir avec le doigt. Il faut alors chercher dans Tangle interne (le la plaie le relief formé par le muscle scalène antérieur; on sentira la corde arrondie qu'il forme, surtout en inclinant la tôle du sujet du côté opposé. Suivant alors avec le doigt la face antérieure de ce muscle, on descendra vers la première côte, et Ton appréciera nettement le tuhercule, si peu développé qu'il soit. L'artère sous-clavièrc, reposant directement sur la gouttière osseuse de la première côte, peut-être très-efficacement comprimée en ce point avec un doigt.

V artère souS'Clavtèî'enM, comme la carotide primitive, du tronc hrachio-cépha- \u\ue à droite, de la crosse de l'aorte à gauche. Elle est plus profonde, plus longue et plus recourhée à gauche qu'à droite. Cette artère est sujette à de nombreuses anomalies dont le lecteur peut se rendre compte sur les figures 425 et suivantes.

L'artère sous-clavièrc droite se porte d'abord obliquement en haut et en dehors, tandis qu'à gauche elle se dirige verticalement en haut; elle gagne les scalènes, pénètre entre ces muscles, devient à peu près horizontale, puis descend obliquement vers la partie moyenne de la clavicule, où elle change de nom pour prendre celui d'artère axillairc. Elle décrit donc une courbure à concavité regardant en bas.

On a distingué à la sous-clavière trois portions : en dedans des scalènes, entre les scalènes et en dehors des scalènes. Cette division est bonne, car l'artère présente des rapports différents dans ces trois points.

En dedans des scalènes, la sous-clavière correspond à l'articulation stemo- * claviculaire et affecte des rapports à peu près identiques à ceux de la carotide primitive. Elle est recouverte à son origine par les mêmes couches : le faisceau sternal du sterno-cléido-mastoïdien, le feuillet moyen de l'aponévrose cervicale, les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, le tronc veineux brachio-céphalique.

Le nerf pneumogastrique droit repose directement sur la face antérieure du vaisseau et courrait risque d'être intéressé dans la ligature pratiquée en ce point; il fournit à ce niveau le nerf récurrent droit, qui, contournant l'artère, va se placer à sa face postérieure et l'embrasse dans une anse dont la concavité regarde en haut.

Le nerf pneumogastrique gauche n'affecte pas les mêmes rapports avec sous-clavière correspondante : au lieu de croiser perpendiculairement ce vaisseau comme à droite, il lui est parallèle, et passe en avant de la crosse de l'aorte, qui se trouve «linsi embrassée par l'anse du nerf récurrent gauche.

En arrière de l'artère sous-clavière se trouvent le nerf grand sympathique et l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale.

Le procédé opératoire que j'ai indiqué pour la ligature de la carotide primitive en bas conviendrait donc pour la sous-clavière en dedans des scalènes, mais celte ligature est susceptible du môme reproche, à savoir, l'impossibilité presque «ibsolue d'obtenir un caillot solide à cause du voisinage de la carotide et du tronc brachio-céphalique.

Une cause de même nature ajoute encore à la gravité de la ligature de la sousclavière, c'est l'existence de ses nombreuses collatérales. Celles-ci naissent de

RÉGION SOLIS-CLAVICULAIRE.

ivenl eiilrclii:

s.-aU-i

.. mies sont

l'arLèrc dans un espace tii^s-liniilé, la plu: au nombre rie sept :

Deux supérieures : la thyroïdienne iDrérieure et la vertébrale ;

Deux inférieures : la mammaire interne et l'intorcuslale supérieure;

Trois externes : lascapulaire supérieure, lascapiilaire postérieure ou cervicale Iransverse, et la cervicale profonde.

Ces collatérales sont pour la plupart trèa-volumineuses. Or, une r&gio fornielle de médecine opératoire est de laisser, entre la li^çatiirc et la naissance d'une collatérale, un espace suffisant pour la formation d'un caillot, sous peine d'hémorrhagio secondaire. Celte précaution ne saurai! être prise ni en dedans des scalènos ni entre les scalènes : la ligature dans ces deux points est donc très-périlleuse et expose presque fatalement h une hâmarrbagie lors de la cbute du fil.

On est appelé à agir sur les gros vaisseaux de la racine du cou dans deux circonstances principales: dans le cas d'anévrysme ou dans le cas de plaie. Dans le premier cas, dans im aoévrysmo de l'art&re sous-claviëro entre les scalènes, par exemple, la méthode d'Anel (ligature entre le cœur et la tumeur) est, d'après ce qui précède, condamnée d'avance ; la méthode de Brasdor (ligature entri'. le sac et les capillaires] est seule applicable, et encore a-t-elle été bien rarement suivie de succès.

En cas do plaie, le chirurgien n'a souvent pas le temps d'intervenir, mais, s'il intervient, il n'a pas le choix de la méthode : il faut lier les deux bouta dans la plaie. Or, si la plaie siège en dedans des scalènes ou entre ces deux muscles, une hémorrhagie secondaire est fatale h la chute du 111.

La ligature ne peut donc rien ou h peu près dans ces cas désespérés, et je serais d'avis de tenter la torsion. J'ai plusieurs fois vu, à la suite de torsions de fémorale chez l'homme, une grosse collatérale naître h quelques millimètres* au-dessus du point tordu, rester perméable et n'apporter aucun obstacle h l'hémostase. Je pense que la torsion des artères est un moyen hémostatique inlinimenl supérieur à la ligalure, surtout au point de vue de l'héniorrhagie secondaire, et, m'autorisant des nombreux cas du lorsion qui me sont personnels, je puis émettre la proposition suivante : En toute circonstance, la lorsion est un moyen hémostatique au moins égal h la ligature ; elle lui est mémo préférable lorsque la plaie siège au voisinage d'une ou plusieurs collatérales qu'on ne pourralier enniênie temps que le tronc principal (et c'est le cas pour la sousctavière dons ses deux portions internes), car elle met ù l'abri de l'hémorrbagie secondaire (1).

(1) L'hémorrhigie socondaira h la buIIo des ligitnros d'artèrfts lient II plusieurs eauiM, doill la prindtmle e» l'absence de caillot «n momonidn U cIjdio du 111. — Or,Jft |)rôt:>nd» que la towlnn éloigne abaalamenl cetle cause. En clTei, la inslado lera-l -il jamais plan cipdKA ti une lidinorrlia|çir! qu'il no l'eEt à l'inatiint nidni! oli l'on vient de praliriacr la torsion 7 cerlCE non ; — i ce momcnt-L'i. le Mng le précipite contre le bout do l'arlèrn {snrtout si l'on a (imployd la bande d'Esmark) -. il n'y a pM d'autre agent protecteur ([ue les tuniques arldrielles tordues. Or. s'il no suntont pas d'IiA niorriiagio pendant Ici instants qui suivent la torsion, commfnt pourrail-il en survenir plus lard, puisque le bout de l'arl^re sn trouve après l'opératian précisdment dans la condition la plus dl^produisent les bémarrliagiei sncondalrcs k la clmto du lil, minute qui s'dcoule assure encore l'hâmostaie, puisiiuB la : les bouts dâcliirds ut anguleux de la tunique moyenne, ot, eau n'en serait pas moins complètement oblitéré.

i iiécpBsalpement besoin comme In Boua-ctavlùfii,

favorable k l'Iiémostase, c'est-à-dlrc privé de caillot '.'Cbaqi flbrina ne tarde pas i se déposer i ne s'en déposit-il point, que le val

Pour erre définilivc h la suite de la lorsion. l'Iidmostase n' d'un calllel : auïsi est elle supiSrieurc li

Si l'on se décidait à découvrir la sous-clavière entre les scalènes, ii faudrait couper le faisceau claviculaire du sterno-mastoïdien, écarter le nerf phrénique et diviser le muscle scalènc antérieur, mais le véritable lieu d'élection pour la ligature de l'artère est la portion située en dehors des scalènes. Entre ces muscles et la clavicule elle ne fournit en général aucune branche collatérale.

D'après les détails anatomiques qui précèdent, nous pouvons formuler ainsi les règles de médecine opératoire applicables à la ligature en dehors des scalènes (i) : Inciser horizontalement, à un centimètre au-dessus de la clavicule, parallèlement à cet os, du bord postérieur du sterno-mastoïdien au bord antérieur du trapèze ; diviser les couches communes l'une après l'autre; rechercher le muscle omoplato-hyoïdien ; reporter ce muscle en haut et en dehors; circonscrire les recherches au-dessous et en dedans de ce muscle et non au^essus, comme le conseille Blandin; porter la veine jugulaire externe en dedans; plonger le doigt indicateur dans l'angle interne de la plaie, sur la première côte, pour rechercher le tubercule de Lisfranc ; suivre au besoin de haut en bas avec le doigt le relief formé par le scalène antérieur; charger l'artère de bas en haut et d'avant en arrière pour éviter de bles*ser la veine sous-clavière avec l'extrémité de l'aiguille de Deschamps, et aussi pour ne point s'exposer à atteindre le prolongement pleural du creux sus-claviculaire.

Sur le môme plan vertical que l'artère sous-clavière se trouvent les cordons d'origine du plexus brachial, formé par les branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale. Ils sont situés immédiatement au-dessus de l'artère, en sorte que, si l'on ne se rapproche pas complètement de la première côte, on peut saisir et lier un de ces nerfs au lieu du vaisseau.

L'artère sous-clavière ainsi que le plexus brachial sont appliqués directement sur le scalène postérieur. Ce muscle s'attache en bas aux deux premières côtes et en haut aux tubercules postérieurs des apophyses transverses des six dernières vertèbres cervicales. Il n'offre aucun intérêt chirurgical.

Le dernier plan de la région sus-claviculaire est formé par les apophyses cervicales, sur lesquelles reposent Vartère vertébrale et la cervicale profonde.

J'ai déjà signalé les rapports de l'artère vertébrale avec la thyroïdienne inférieure et la carotide primitive. Née de la partie supérieure et postérieure de la sous-clavière, en dedans des scalènes, l'artère vertébrale monte verticalement pour gagner le trou creusé à la base de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale et arrive bientôt dans la région postérieure du cou où nous la retrouverons (Voy. fig, 148).

Je n'ai pas à revenir ici sur le rôle important que joue l'artère vertébrale dans

présentent des conditions anatomiques telles qu'un caillot ne peut se former dans leur intérieur. L'hémorrliagie secondaire ne pourrait se produire que d'une seule façon, si les tuniques tordues se détordaient. La théorie pouvait déjà faire prévoir que, si le bout d'une grosso artère tordue a résisté pendant un quart d'heure au choc de l'ondée sanguine, alors qu'il bat à découvert à Textrémité du moignon, il n'y a pas de raison pour qu'il ne résiste mieux encore après le pansement, lorsque l'artère sera rétractée dans sa gaine et comprimée par les muscles voisins: mais les faits valent mieux que la théorie. Les nombreuses torsions que j'ai pratiquées depuis plusieurs années me permettent d'affirmer que les artères tordues par mon procédé ne se détordent pas.

(l; Bien que ce livre ne soit pas destiné h l'étude de la médecine opératoire, j'ai cru cependant utile de donner très-sommairement les règles qui permettent de découvrir les principales artères. — Ce n'est pas pour faire double emploi, c'est parce que la médecine opératoire et les ligatures d'artères en particulier sont la véritable synthèse do l'auatomie, c'est parce que le meilleur moyen de retenir les rapports des organes et d'en apprécier toute l'importance est de connaître les conséquences pratifiues qui en découlent.

APONÉVROSES DU COr. 431»

la circulation de Icncéphalc, auquel elle est destinée. Je dirai seulement qu'on y a signalé des embolies consécutives le plus souvent h une maladie du cœur. M. Proust en a observé un cas remarquable, en 1870, sur une femme Agée de 68 ans. 11 y avait obstruction de la vertébrale gauche (l).

L'artère vertébrale peut ôtre blessée dans la région sus-claviculaire, môme dans le canal ostéo-musculaire que lui fournissent les apophyses transverses, ainsi que M. Maisonneuve en a publié un curieux exemple. Le diagnostic sera toujours impossible.

Étant connue la profondeur de ce vaisseau, on conçoit sans peine la gravilé de ses blessures et la difficulté de se rendre maître de l'hémorrhagie.

L'artère cervicale profonde naît de la sous-clavière au môme niveau que la vertébrale, se dirige en haut et en arrière et gagne immédiatement les muscles de la partie postérieure du cou où elle s'épuise (Voy. fig. i48).