APONÉVROSES DU COU. VU

P. Itérard lU jouer aux aponiivroses cervicales un autre rùle par rapport aux grosses veines du cou qu'elles étaimit destinées à iniiiulcnir béantes pendant rinspiralion. Je reviendrai plus loin sur ce point important.

Disposition générale de Taponévrose cervicale.

On ne peut se rendre un compte exact des divers fenillets qui constituent l'aponévrose cenicale que sur «ne coupe horizontale du cou. analogue à celle que je représente flgure lii.

On constate ainsi que le cou est enveloppé circulairement par une lame aponévrotiqne superficielle, sous-culanée. Sur les parties latérales, un feuillet se détacbe de la Tacc profonde de cette lame et va se fixer au sommet des apophyses transverses, de façon à diviser le cou en deux grandes loges, l'une antérieure, l'autre postérieure. Un second prolongement lr^s-résistant s'attache au sommet des apophyses épineuses, de manière ^subdiviser la loge postérieure en deux loges latérales.

La loge postérieure ne contient guère que des muscles, et j'y reviendrai en étudiant la région de la nuque.

La logo antérieure nous offre à étudier trois feuillets superposés :

l'un superficiel ou sous-cu/ané, le second moi/en ou sternoclaviculaire, le troisième profond ou prévertébral,

La disposition de l'aponévrose est différente dans les régions sus- et sous-hyoïdiennes.

— Coupe verlicale de la milchofft infi- I 'le In région sia-liyofdienne pratiquée tii rie la tjtande souM-maiillaire.

erGcirlJe puuDt

aabltmnil de l'ipanCin

Disposition de l'aponévrose cervicale dans la région sus-hyoïdienne.

La région sus-Lyoïdienne, répondant en haut £i la cavité buccale, ne nous ofl're pas de feuillet profond ; i^s, jtmdï uu<-n»iiiiiurc. on y rencontre seulement les feuil- l, ^JîundadgM.'*' lets superticielet moyen, dont la dis- "'■ "^P* ?" '• "*«'«'ifposition est d'ailleurs fort simple.

Parti do l'angle de la mùchoirc, où il se confond avec lu lame aponévrolique qui sépare la région parotidienne de la région sus-hyoïdienne, continu également à la gaine du muscle slerno-cléido-miistoïdien, le feuillet superficiel, placé au-dessous du pcaucier, recouvre la glande sous-maxillaire, le muscle digastrique, descend vers l'os hyoïde et gagne la région sons-hyoïdienne. Il passe

i42 ANATOMIE TOPOGBAPIIIQUE.

au-devant (le l'os hyoïde sans y adhérer, en sorte que les phlegmons superficiels de la région sus-hyoïdienne se propagent aisément à la région sous-hyoïdienne, et réciproquement.

Le feuillet superficiel présente, par rapport h la glande sous-maxillaire, une disposition dont peut donner idée une coupe verticale pratiquée au niveau de la glande. 11 se dédouble de façon à lui former une enveloppe complète.

Le feuillet moyen part de l'os hyoïde, où il est solidement fixé, recouvre le mylo-hyoïdien et va s'attacher sur la mâchoire inférieure à la ligne mylo-hyoïdienne. Plus en dehors, il recouvre l'hyo-glosse, fournit une gaîne au digastrique, au stylo-hyoïdien, au stylo-glosse, et se fixe ensuite avec ces muscles àl'apophyse styloïde. Arrivé sur les limites de la région, il se confond avec le feuillet qui ferme en bas la loge parotidiennc.

Sur laligne médiane, les deux feuillets superficiel et moyen se confondent en un seul, et, comme le muscle peaucier fait défaut à ce niveau, ils sont sous-cutanés et retrouvent la partie des muscles mylo-hyoïdiens située entre les ventres antérieurs des digastriques.

Disposition de l aponévrose cervicale dans la région sous-hyoïdienne.

L'aponévrose cervicale ne présente d'importance réelle que dans la région sous-hyoïdienne. Il est difficile de se rendre un compte exact de sa disposition, si on ne la considère sur deux coupes du cou, l'une horizontale et l'autre verticale. Je décrirai d'abord les trois feuillets de l'aponévrose tels qu'ils se présentent sur une coupe horizontale du cou [fig. 1 44).

Feuillet superficiel ou sous-cutané, — Sur laligne médiane, le feuillet superficiel est, comme dans la région sus-hyoïdienne, confondu avec le feuillet moyen dans l'espace qui sépare les muscles sons-hyoïdiens droits et gauches. On a encore désigné ce point du nom de ligne blanche cervicale. En arrière de cette ligne blanche se trouve la veine jugulaire antérieure. De la ligne médiane le feuillet superficiel se porte en dehors, recouvre une partie des muscles sous-hyoïdiens, dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire lamelleux, et gagne le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, qu'il tient appliqué sur la partie externe des muscles précédents. Le sterno-mastoïdien recouvre donc une partie de ces muscles, et je rappelle que c'est dans l'interstice qui les sépare qu'il convient de pénétrer pour découvrir la carotide primitive.

Arrivé au bord antérieur du sterno-mastoïdien, le feuillet superficiel se bifurque en deux lames: l'une externe recouvre la face externe du muscle; l'autre interne recouvre sa face interne. Parvenues au bord postérieur, ces deux lames se reconstituent en un feuillet unique. Le muscle sterno-mastoïdien se trouve ainsi compris dans une gaîne complète. Vers les attaches inférieures du muscle la gaîne est moins résistante, en sorte que le pus peut la franchir aisément et venir faire saillie sous la peau au-devant du sternum et de la clavicule.

Velpeau insistait beaucoup dans ses cliniques sur le phlegmon delà gaîne du sterno-cléido-mastoïdien ; ce phlegmon affecte la forme d'un fuseau descendant le long du cou suivant la direction du muscle. Il est incontestable que des abcès se forment dans la gaine de ce muscle : mais l'inflammation s'y développe t-ellc primitivement, ou atteint-elle d'abord les ganglions situés à la face profonde

APONEVROSES DU ClH\ 4i;it

du muscle? Je ne saurais le dire d'une fa^n^n fonnelle. Je suis l'^^ivi^nd^inl |H^rU^ à rroîr^. d'après certains fails cliniques, que rinnammalion du inu>cle est iKirfois primitive.

Ouant au phlegmon dêcril jKir Dupuylren simis le nom de /4/**j^m«Mt /iirye •'^ coH. il est possible qu'il débute par la gaine du muscle ou par les g;inglions lymphatiques qui Tentourent, mais ;\ coup sî^r il ne reste |>as limite ;\ la gaine. Il peut s étendre de l'oreille à la clavicule et de la nuque au larynx : la tt>te et la poitrine sont souvent envahies par la tuméfaction, Uien que les phénomènes généraux soient très-intenses, DupuytrtMi a rtMnart[ué que ce phlegmon s accompagnait rarement de dyspnée, ce qui [u^rmet de cnnrt* qu*il siégi* entiv le feuillet superficiel et le feuillet moyen de rapimévrtïse. De plus, on n*a pas noté que le pus ait de la tendance ;\ gagner raisseUe ou le inédiastin.

Du bord postérieur du sterno-masloïdien le feuilK»l superllciel gagne le boni antérieur du trapèze el n*couvrè dans ce trajet, ainsi que nous Tavons vu plus haut, le triangle sus-claviculaire. 11 se comporte ensuite à Tégartl du trnpèie comme avec le sterno-masloïdien, cVsl-à-dire qn*il Tengalne et va ensuite se fixer aux apophyses épineuses après s'être réuni à celui du cùlé opposé.

Feuillet moyen ou sienw-clavtruiaire. — Parti de la ligne médiane, où il s*unil Vs^ au feuillet superficiel, le feuillet moyen ronci>nlre tout de suite les deux nuiscles sterno-hyoïdien el storno-lhyi'oïtiion, et fournit à chacun une gaine complète. Continuant son trajet en dehors, il rencontre le muscle omoplalo-hytiïdien qu'il engaîneà son tour, puis va se continuer avec l'aponévrose du Irapèxe. Tix'^s-développé à la partie inférieure du eou, ce feuillet existe ;\ peine à la partie supérieure.

Feuillet profond ou prévertcbral. — Placé inunédialement au-devanl de la colonne vertébrale, ce feuillet se porte d'une apt>physe transverse à Pautre et recouvre les muscles prévertébraux. Sur les parties latérales, au niveau du tubercule antérieur des apophyses transverses, il fournil une gatno au muscle scalènc antérieur.

Considérés sur une coupe verticale el anléro-postérieuro du cou, les trois feuillets de Paponévrose cervicale diiïèrent suivant que la coupe porte sur le sternum ou sur la clavicule.

Apomvrose cervicale envisagée sur une coupe verticale pratiquée au niveau du

slenium.

Le feuillet superficiel (FS) passe au-dovant de Pos hyoïde et se termine sur la face antérieure du sternum.

Le feuillet moyen (FM) présente une disposition beaucoup plus compli(|uée. Parti du corps de l'os hyoïde et du cartilage thyroïde où il s'insère, il engidne latéralement les muscles sterno-hyoïdien et slerno-thyroïdien et descend avec eux jusqu'à leurs attaches slernales. Il se compose donc de deux lames aponé* vrotiques: l'une antérieure, placée en avant du sterno-hyoïdien ; l'autre jiostérieure, placée en arrière du sterno-thyroïdien. La lame antérieure s'attache solidement au bord postérieur de la fourchette slernale, en sorte que, (îutreceltii lame et le feuillet superficiel, il existe un espace triangulaire dont la base est inférieure et représentée |)ar Pepaisseur du sternum.

l>a lame postérieure se dédouble pour envelopper complètement le tronc

Vt ANATOMIB TOPOGHAI'lllQUE.

eiucux braohio-féphultque gauche el vu ensuite se contiiuiui' avec le péricarde.

VH. Feulllal niD>«i de l'apontiniK csnicolf . KU', dâdoubltmeiil du feuillet mojeii puui

hmchio-c^ph&liquB gauchfl, et h Diuit tu «rdc.

FP, ffuilltt proTond an pr*itr(élir»l de 1'

FS, feiiillel (uperBdel de l'ipoiiéTniK cei'ilci

En aiTiire du tronc voinoiis "^

s, itersuni.

SIf, mulclr >lerDa-IiyDid>en.

Ii'onc iiiléi-iel bi'Hcbin-céplialitUte. '

HPONEVflOSES [lU COU. 445

Le feuillet profond passe aii-(lev;inl du corps des vL'it^hres ol ne présiuilerioii qui doive Être signalé.

Aponévrose cervicale envisagée iur une coupe verticale pratiguée au niveau de la clavicule.

Le feuillet superficiel présente la mOrae disposition (jne sur laroupe précédente, c'est-à-dire passe au-devant de la clavicule en y adhérant faiblement.

Le feuillet moyen rencontre le muscle omoplate-hyoïdien et lut fournit une gaine, pui^ descend Jusqu'il la clavicule et se fixe au' bordposlérieurde cetos en s'implantant solidement sur l'aponévrose du muscle sous clavier. On peut considérer comme le prolongement du feuillet moyen l'aponévrose^ qui part de la clavicule pour se porter dans l'aisselle, cl que Gerdy appela ligament suspenseur de l'aisselle De plus, en arrière de '^ la clavicule, le feuillet moyen fournit une enveloppe librense à la veine sous-claviére: les parois de cette veine adhérent donc de tontes parts îi. un plan libreux fixé lui-même au squelette, aussi ne s'atraissenl-ellcs pas.

he feuillet postérieur recouvre l'artère sousclaviére, les nerfs du plexus brachial et les apophypes transverses.

Le feuillet moyen de l'aponévrosecervicalu constitue en définitive une lame d'aspect très-dilTérent dans les régions sus- et soustayoidiennes. Simplement fibreuse et peu développée dans la première, elle est fibromusculaire cl très-résistante dans la seconde, où elle mérite d'attirer toute l'attention du chirurgien et du physiologiste. Fixé en haut à l'os hyoïde et au cartilage thyroïde , ce feuillet s'attache en bas aux bords postérieurs de ta fourchette du sternum et de la clavicule : d'où le nom de 'temo-claviculaiie que je lui donne. C'est une lame solidement tendue au-devant de la trachée et contenant dans son épaisseur les gros troncs veineux de la base du cou. J'ai déjà dit que pour A. Bums, Béclard, Blandin, celte aponévrose était destinée à neutraliser l'eflel de la pression atmosphérique sur laHraubée pendant l'inspiration. M. Hichet pense que, si des accidents asphyxiqnes surviennent après la ^'sc. '■'i»»""»ti«"*". destruction do celte aponévrose, qu'il appelle omo-claviculaire, cela tient noa

m. — Coupe rerticalf de Invigion us-lii/oïdirimf, perpmiHriilaire an ami axr de la claviruie et pattani la partie moyemu de net ot (gran- !ur naturelJo; idulio).

lo-hïoîiirn

4i6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

pas à raffaîssement de la trachée, mais à ce que ies parois veineuses maintenuf^ par elle béantes à l'état physiologique se rapprochent et suspendent la circula-

tion.

Je ne sache pas que des faits soient venus confirmer cette hypothèse, cl je partage à cet égard Topinion de Malgaigne, déjà exprimée plus haut. D'après M. Richet, le petit muscle omoplato-hyoïdien serait chargé de cette haute fonction de maintenir le feuillet moyen de Taponévrose cervicale dans un état permanent de tension, d'assurer ainsi la circulation de la tête et du cou. San^ vouloir absolument contester à ce muscle l'usage que lui attribue M. Richet, je serais disposé à attacher une bien plus grande eHicacité à cet égard au mode d'insertion de ce feuillet aponévrotiquc. il semble d'ailleurs que la sei'tion sur le vivant du muscle omoplato-hyoïdien soit peu grave, car je lis dans la Thni sur l'œsophagotomie externe de M. Terrier, page 99: « D'après Bégin, sa sectioD (du muscle omoplato-hyoïdien) n'a pas de grands inconvénients, malgré le rôle important que lui fait jouer le professeur Richet dans la tension de raponévn>se cervicale moyenne. »

P. Bérard a démontré toute l'importance physiologique de cette disposition des veines du cou dans la respiration ; leur adhérence aux parois fibreuses les empêche de s'affaisser au moment de l'inspiration et facilite singulièrement le cours du sang veineux, mais, d'un autre côté, elle prédispose à un accident opérat^jire d'une haute gravité: l'introduction de l'air dans le sang il). Les trois feuillets de l'aponévrose cervicale circonscrivent quatre espaces \ dont la connaissance va nous servir de base pour une classiflcation anatomique des abcès du cou.

(I) L'introduction de l'air atmosplicriquo dans los veines, observée pour la première foi* p»r Bcauchône en 1818 et par Dupuytren en lK2*i, préoccupe à bon droit les chirurgiens quand iN pratiquent une opération au voisinage do la racine du cou. — Cet accident est heureavem^ni très-rare.

Je rappellerai sommairement que des nombreuses expériences entreprises par moi sur ce »aj*i en I8C8 à Clamart il résulte que Tair atmosphérique agit d'une façon toute m<5c.inique et r.09 comme un agent ttfsî|i'ae. La théorie de son action repose tout entière sur cette loi de physiqu** l'air mélangé à Un ^^idc ne traverse pas les capillaires. Introduit dans les veines, Tair amT# dans le vcntricale jîfflt, pénètre dans l'artère pulmonaire et s'arrête aux capillaires da poumon qu'il bouche, d'od 1«port presque immédiate lorsque la quantité d'air introduite est assez cutiMdérable. ;i^

Introduit dans les artères, ce que personne, que je sache, n'avait fait avant moi. Pair projeté di côté dos capillaires s'y arrête ; si la pression est suffisamment forte et l'organe peu insistant, 1« capill lires se brisent et il se produit un épanchement de sang. (le phénomène se produit, que ri!>jection soit faite par le bout central ou par le bout périphérique de l'artère, car Tair injecté par I» bout périphéri({ne revient dans le bout central par des anastomoses situées au dessus do bout injecté, sans qu'une seule bulle traverse les capillaires et passe dans la veine. Pour vérifier celle assertion, faites l'expérience suivante : mettez sous l'eau une cuisse de chien amputée à sa racin»*: injectez de l'air par l'artère fémorale, vous verrez les bulles d'air sortir d'artérioles situées «urla coupe ; pas uue seule ne sortira par la veine. — C'est de cette façon que j'ai pu, apr^s bien de* hypothèses et des recherches, expliquer le fait si étoiuiant d'une paraplégie complète survenue subitement chez un chien dans l'artère fémorale duquel je venais d'injecter de Pair. Je trouvai If renfl<'ment lombaire de la moelle réduit en bouillie noirâtre.

Si l'air atmosphérique injecté dans la fiMuorale agit surtout sur la moelle, il agit sur rencéplul«* lorsqu'on l'injecte par la carotide primitive ; l'action dans ce cas est d'une énergie extra^rdinairr; quelques centimètres cubes d'air suffisent à tuer un chien do forte taille. L'animal ne meurt pa« subitement ; il pn'*sente les mêmes phénomènes qu'un homme atteint de fracture de la to^e dn cr&ne avec épanch(*ment. Dans une opération sur le cou, on ne voit pas bi<:n le mécanisme suivant lequel l'air piMiétrerait dans les artèr(>s ; il n'est pas toutefois inutile de savoir que, s'il survenait, cet accid«*nt serait plus grave encore peut-être que la pénétration de l'air dans les veines. Injecté dans les veines, l'air agit sur le système ranlio-pulmonaire ; injecté dans les artères, il agit spécialement sur le système nerveux.