APONÉVROSES DU COU

Le premier espace est compris entre la peau et le feuillet superficiel. Il renferme le muscle peaucier, une couche cellulo-graisseuse plus ou moins abondante, et les branches du plexus cervical superficiel. 11 est le siège du phlegmon superficiel ou sous-cutané du cou. Ce phlegmon suppure le plus souvent et présente une grande tendance à Tex tension, puisque Tespace est commun à toute la région cervicale. C'est sans nul doute à cette catégorie d*abcès, assez rares d'ailleurs, qu'il faut rattacher le cas curieux, rapporté par Lamotte, d'un jeune malade atteint d'un abcès qui occupait toute l'étendue du cou, à l'exception de la nuque. « La gorge était gonflée de manière qu'elle était à l'uni du menton. » Une seule incision suffit à guérir le malade en quelques jours.

Le deuxième espace est circonscrit par le feuillet superficiel en dehors et le feuillet moyen en dedans. Très-étroit en haut, où les deux aponévroses se touchent, le second espace offre en bas une profondeur égale à l'épaisseur du sternunx et de la clavicule. Il est rempli par une masse considérable do tissu cellulaire lâche, lamelleux, contenant dans ses mailles une graisse de couleur rougeâtre et quelques ganglions lynxphatiques. C'est dans le deuxième espace que se développent la plupart des abcès du cou. L'inflammation phlegmoneuse débute le plus souvent parles ganglions placés au voisinage de l'angle de la mâchoire sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien et se propage plus oumoins loin. Elle reste ordinairement limitée à la région latérale du cou, mais descend quelquefois jusqu'à la clavicule. Lorsque le phlegmon, très-étendu, occupe le deuxième espace tout entier, il constitue ce que Dupuytren appelait \e phlegmon large : le foyer est bridé en arrière par le feuillet moyen, qui heureusement résiste le plus souvent : d'où l'absence de dyspnée signalée par Dupuytren. J'ai pu dans un cas de phlegmon large, après avoir fait une incision, sentir avec mon doigt le feuillet moyen fortement tendu. L'abcès ne rencontre en avant que l'aponévrose superficielle, qui offre peu de résistance : aussi a-t-il une tendance à s'ouvrir spontanément à la peau.

Jetez un coup d'œil sur la figure 144, et vous comprendrez aisément comment l'abcès du deuxième espace, lorsqu'il est limité aux parties latérales du cou, peut venir faire saillie soit en avant, soit en arrière du muscle sterno-cléidomastoïdien, soit dans les deux points à la fois.

Le troisième espace est le plus large de tous : limité en avant et sur les côtés par le feuillet moyen ou sterno-claviculaire, il l'est en arrière par le feuillet prévertébral.

Cet espace renferme tous les organes essentiels du cou, les veines jugulaires antérieures superficielle et profonde, le canal laryngo-trachéal, le paquet vasculo-neneux du cou, ^œsophage, l'origine du plexus brachial, l'artère sousclavière, etc., contenus dans des gaines celluleuses secondaires qui ne changent en rien la topographie générale do cet espace. Il contient, outre les organes précédents, une certaine quantité de tissu cellulaire lâche qui ressemble à une séreuse, ce qu'expliquent les mouvements incessants du canal laryngo-trachéal et de l'œsophage.

Selon qu'on examine cet espace sur la figure 146 ou sur la figure 147, on voit qu'il communique directement en bas avec la cavité thoracique ou avec l'aisselle. En conséquence, les abcès du cou, primitivement développés dans le troisième espace ou qui y pénétreront à la suite de l'ulcération du feuillet sterno-claviculaire ou du feuillet prévertébral, qui lui servent de limites, ces abcès, dis-je,

fuseront vers les médiastins ou vers le creux de Taisselle, ce qui leur donoe une gravité particulière. On conçoit aussi qu'une tumeur développée dans cet espace, surtout dans la portion sus-sternale, où Taponévrose moyenne est plus résistante et fortement tendue, ne puisse que trèsHdifflcilement évoluer du côté de la peau et détermine des phénomènes de compression sur les organes qui y sont contenus. C'est une conséquence qu'AUan Burns avait déjà tirée de sa découverte. Un prolongement du corps thyroïde produirait un résultat identique.

Le quatrième espace est extrêmement resserré, puisque le feuillet prévertébral est appliqué sur la colonne vertébrale. Le nerf grand sympathique s'y trouve compris dans un dédoublement du feuillet prévertébral, et par conséquent dans une gaine différente de celle des gros vaisseaux du cou. On y trouve encore les muscles prévertébraux, le scalène antérieur, Tartère et la veine vertébrales dans le canal des apophyses transverses, et du tissu cellulaire. C'est dans cet espace que siègent les abcès par congestion provenant de la colonne vertébrale.

En résumé, faisant abstraction de la division ordinaire des abcès en chauds et froids, applicable au cou comme partout ailleurs ; faisant également abstraction des variétés que j'ai mentionnées dans le cours de la description : abcès sus-hyoïdien, abcès de la gaine du sterno-mastoïdien, abcès lhyro-hyoïdien,etc., on peut, au point de vue anatomique, diviser les abcès du cou en quatre grandes classes correspondant aux quatre espaces que circonscrivent les plans aponévrotiques. Au point de vue pratique, on peut toutefois les réduire à deux, suivant que le pus siège en dehors du feuillet stemo-claviculaire, ou en dedans de ce feuillet. Cette dernière division est capitale, car dans le premier cas le pus a tendance à se porter à l'extérieur, tandis que dans le second il fuse dans le médiastin ou dans le creux de l'aisselle.

Face postérieure du cou ou région de la nuque.

La protubérance occipitale externe et la ligne courbe occipitale supérieure en haut, l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale en bas, et le bord antérieur du muscle trapèze sur les côtés, constituent les limites de la nuque.

Très-courte lorsque la tête est dans l'extension, cette région s'agrandit considérablement par la flexion de la tête. Concave dans le sens vertical et convexe transversalement, elle présente à sa partie supérieure, sur la ligne médiane, une dépression appelée fossette de la nuque. Cette fossette correspond au trou occipital.

Les apophyses épineuses des vertèbres cervicales sont pour la plupart masquées par la saillie des muscles, et l'on ne sent guère que celles des sixième et septième: aussi l'exploration de la nuque ne donne-t-elle que peu de renseignements sur le déplacement des quatre ou cinq premières.

Les couches dont se compose la région en procédant d'arrière en avant sont les suivantes :

i° La peau ; 2® une couche cellulo-graisseuse ; 3** l'aponévrose d'enveloppe du cou ; 4' une première couche musculaire superflcielle formée par le muscle trapèze et la partie supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 5* une deuxième couche musculaire formée de haut en bas par une très-petite portion du muscle^grand complexus, une partie du splénius, par l'angulaire de l'omo-

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450 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

plate, la partie du bord supérieur du petit dentelé supérieur et postérieur qui déborde en haut le rhomboïde, et le muscle rhomboïde lui-môme ; 6* la partie inférieure du splénius et les faisceaux de renforcement les plus élevés du muscle sacro-lombaire ; 7® le grand et le petit complexus ; 8** un dernier plan musculaire profond formé en bas par les faisceaux les plus élevés du muscle transversaire épineux, en haut par les deux muscles droits et les deux obliques postérieurs ; 9° le squelette formé par la colonne cervicale.

La peau de la nuque, très-épaisse, adhère intimement à la couche graisseuse ainsi qu*au plan aponcvrotique sous-jacent. Elle présente sous ce rapport les caractères que nous avons assignés à la peau du cuir chevelu, c^est-à-dire que les trois couches semblent n'en faire qu'une seule, mais elle en diffère essentiellement en ce que, loin de glisser facilement sur les parties profondes à Taide d'une couche lamelleuse très-lâche, elle est si intimement unie à la gaine du trapèze qu'on ne l'en isole qu'avec peine. Très-prononcée en haut, cette disposition diminue de plus en plus en approchant de la partie inférieure.

Recouverte en haut par les cheveux, la peau de la nuque renferme une quantité considérable de glandes sébacées qui sont fréquemment le point de départ d'abcès furonculeux. La nuque est le siège de prédilection de l'anthrax ; celui-ci ne s'arrête souvent, quoi qu'on fasse, qu'après avoir envahi successivement tous les points de la région ; c'est pourquoi j'ai pris comme règle de conduite de ne jamais faire les grandes incisions classiques lorsque l'anthrax est peu douloureux. L'incision débride les tissus, soulage beaucoup les malades, mais n'arrête pas la marche de la maladie. C'est à l'adhérence extrême de la peau que sont dues les violentes douleurs qui accompagnent ordinairement cette affection.

On rencontre dans la couche graisseuse sous-cutanée les branches terminales du grand nerf sous-occipital et l'on a attribué à la lésion de ce nerf les cas de tétanos produits par un séton. La région de la nuque est en effet le lieu d'élection pour l'application de cet exutoire jadis si employé et si profondément oublié de nos jours. La pratique du selon était basée sur une prétendue sympathie entre la nuque et l'appareil de la vision, en sorte que tous les malheureux amaurotiques étaient indistinctement condamnés à ce supplice. Grâce à l'ophthalmoscope, il nous est permis aujourd'hui de voir clair dans la grande classe des amauroses, et de distinguer les cas rares où le séton est indiqué.

L'aponévrose cervicale, renflée sur la ligne médiane, s'attache solidement à la protubérance occipitiile externe et au sommet des dernières apophyses épineuses cervicales ; elle constitue le ligament cervical postérieur, rudimentaire chez l'homme, très-développé chez les quadrupèdes.

Les muscles de la nuque, enveloppés dans des gaines spéciales, ont pour fonction principale de maintenir la tête étendue sur la colonne vertébrale. Longet démontra en 1845 que la section de ces muscles déterminait des troubles graves dans la station et la locomotion des animaux, troubles que Magendie avait attribués à la soustraction du liquide céphalo-rachidien. D'après Longet, ils étaient le résultat de la distension de la moelle allongée par la chute de la tête en bas et en avant.

En serait-il de même chez l'homme? La tête de l'homme est disposée de façon à se maintenir en équilibre sur la colonne vertébrale sans le secours des muscles de la nuque, et les articulations de la tête avec le cou sont suffisantes pour produire ce résultat. J'en trouve la conOrmation dans le fait suivant : Un cor-

REGION DE L\ SUQUE. t»l

doniiier s'était liltéraleoienl coupé en travers avec sou trunchel tous les muscles de la nuque jusqu'au trou oct-ipital. En inclinant la Ifile en avant, on apercevait nettement le bulbe dans la hauteur de l'espace occipito-atloïdien. Or ce malade ne présentait aucun des phéuomèaes décrits par Lunget. 11 succomba brusquement quelques heures après sou enlrée k l'hôpital. Les muscles du triangle sous-occipital étaient divisés ; l'artère vertébrale, découverte au fond de la plaie, avait été respectée.

Les muscles de la nuque et principalement le trapî-ze et le complexus sont susceptibles de se rétracter et de déterminer un torticolis récemment étudié (1878) par M, Delore (de Lyon) sous le nom de torticolis postérieur. D'apr^8 cet auteur, il serait même beaucoup plus fréquent que le torticolis dû à la rétractiun dumusclesterno-cléido-mastoïdien. La déviation esld'ailleurs la même dans les deux cas, c'est-à-dire que la \H^ est inclinée du côté malade et la face tournée du côté opposé. La colonne cervicale est concave du côté rétracté ; elle est convexe du côté opposé, d'où l'existence d'une saillie considérable des muscles et des apophyses Iransverses. Dans le cas de rétraction du splénius, la tiMe serait inclinée et tournée du même côté, mais il ne semble pas qu'on ait jusqu'il présent obBer>*é la rétraction isolée de ce muscle.

La lénotomie, qui réussit généralement bien dans la rétraction du slernomastoïdien, n'offre que peu de ressource dans le torticolis postérieur et n'est même presque jamais applicable. Le meilleur traitement, et c'est celui que préconise M. Uelore, consiste à endormir le malade et à opérer des manœuvres de redressement. On applique immédiatement un appareil inamovible pour fixer la position conquise. Les divers colliers orthopédiques remplissent moins bien l'indication et sont plus diflicilement supportés. M. Delore se sert d'un appareil silicate ; je préfère la tarlatane plâtrée telle que nous l'employons pour les fractures de jambe. J'ai obtenu par cette méthode un trts-beau succès en 1877 sur une petite lille chez laquelle je dus recourir trois fois à l'anesthésie.

L'existence d'une arthrite vertébrale (cause fréquente du torticolis postérieur) ne doit pas être uu obstacle au redressement.

Les plaies de la nuque, même celles qui intéressent les muscles, donnent peu de sang et ne sont on général graves que si elles atteignent une grande profondeur. Larrey cite dans sa clinique le fait curieux d'un chasseur à cheval atteint en Egypte d'un coup de sabre qui divisa les. parties molles de la région, y compris tes muscles, depuis la protubérance occipitale jusqu'à la sixième vertèbre cervicale, dont l'apophyse épineuse fut rompue. Larrey releva et sutura ce vaste lambeau, après avoir établi une contre-ouverture à sa base.

Deux mois après, le chasseur rentrait au régtmeiil, mais privé de ses facultés génératrices.

Le grand complexus est séparé de la couche sous-jacente par du tissu cellubire non serré comme dans tes autres points de la région.

Le muscle enlevé, on rencontre la partie la plus importante de la nuque, celle que j'ai représentée ligure l-iS. On pourrait la décrire à part sous le nom de région sout occipitale. Un y trouve tout d'abord un triangle dont les bords sont formés par les grand et petit obliques et par le grand droit postérieur. En dedans du grand droit et sur un plan plus profond se trouve le petit droit postérieur.

Du bord inférieur du petit oblique se dégage la branche postérieure de la première paire cervicale ; au-dessoua du grand oblique et plus près du la ligne mé-

diane apparaît la branche beaucoup plus volumineuse de la deuxième paire cervicale, appelée encore grand nerf sous-occipital.

Nous y rencontrons trois artères dont une surtout très-importante, la vertébrale. Les deux autres sont Toccipitale (AO) et la terminaison de la cervicale profonde (AGP). Une quatrième artère, la cervicale transverse, fait encore partie de la région de la nuque, mais se distribue à la partie inférieure.

Kartère vertébrale, sortie du canal que lui fournit l'apophyse transverse de Taxis, se porte en avant de Tapophyse transverse de l'atlas qu'elle embrasse dans sa concavité ; elle devient horizontale, s'infléchit légèrement, s'applique dans une gouttière que lui offre l'arc postérieur de l'atlas, disparaît sous le muscle grand droit postérieur pour redevenir ascendante et pénètre dans la cavité crânienne.

Quoique très-profondément située, l'artère vertébrale est susceptible d'être blessée dans son passage à travers le triangle sous-occipital; Denonvilliers en rappelle cinq exemples.

Les veines de la nuque suivent en général le trajet des artères et ne présentent rien de particulier à noter, si ce n'est qu'elles communiquent par des anastomoses avec les sinus latéraux. De cette communication résulte, pour les anthrax de la nuque, une gravité spéciale : la phlébite des sinus, accident toujours mortel, peut en être la conséquence. Au-dessous du triangle sous-occipital nous trouvons le squelette de la région. A partir de l'axis, les lames vertébrales s'imbriquent Tune sur l'autre de façon à fermer le canal rachidien, mais il est loin d'en être de même entre l'occipital, l'atlas et l'axis. Il existe entre ces trois pièces osseuses deux espaces (ESO et ESA) à travers lesquels on aperçoit les enveloppes de la moelle. Ces espaces sont d'autant plus larges que la tête est plus fléchie. A l'espace compris entre l'occipital et l'atlas correspond le bulbe et même la partie la plus importante du bulbe, celle que Plourens appela nœud vital. La moelle épinière et le bulbe rachidien sont donc très-mal protégés par le squelette de la région sousoccipitale; il en résulte pour les plaies profondes de la nuque une extrême gravité : un instrument piquant très-étroit, introduit par la fossette sous-occipitale, pénétrerait aisément à travers l'espace occipito-atloïdien jusqu'au bulbe et déterminerait une mort immédiate sans désordres extérieurs appréciables. Le médecin légiste ne doit pas oublier ce détail.

Je dois m'arrèter un instant sur l'union de la tête avec la colonne vertébrale, qui se fait au moyen des articulations occipito-atloïdienne, occipito-axoïdienne et atloïdo-axoïdienne.

Articulation occipito-atloïdienne, — Deux condyles à surface convexe du côté de l'occipital et deux cavités articulaires concaves du côté de l'atlas constituent les surfaces articulaires qui s'unissent par arthrodie. Il existe quatre ligaments: l'un antérieur, ligament occipito-atloïdien antérieur, s'attache en haut à l'apophyse basilaire et en bas au tubercule de l'arc antérieur de l'atlas. Il est placé immédiatement en arrière des muscles grands droits antérieurs ; l'autre postérieur, ligament occipito-atloïdien postérieur, beaucoup moins résistant que le précédent, s'étend de l'arc postérieur de l'atlas au pourtour du trou occipital.

Les deux ligaments latéraux externe et interne s'attachent d'une part à l'occipital immédiatement en dehors des surfaces articulaires, et d'autre part sur les côtés des apophyses articulaires supérieures de l'atlas.

EIEGIO.N DK LA M'OL'K.

ée d'un mouvemenl de flùxiu» cl tl'e

Cette arliculiiliijii ti< douée d'un mouvemenl de flcxiu» cl d'ex tension, elle n'en possède pas d'uulres; tes moiivemenls de rotalioQ se passent entre l'atlns et l'axis, et les mouvements de flexion latérale dans les autres vei'Lèbres cervicales.

Ariiciilalwn occipilo-axofdienne. — Il n'exisle pas, à propreaienl parler, d'urliculalion entre l'occipital et l'nxis, puisque nulle part' les surraces osseuses ne sont en contact, mais ces os sont néanmoins très-solidenienl unis entre eux. Celte union se fait par trois ligaments, un médian et deux latéraux. Le ligamenl mé- '. dian, occipito-axoldien, paiteniiaut du ponrloui-du trou occipital el seeonfoad 1 avec le grand surtout ligamenteux postérieur par ses libres les plus superficielles. Ses fibres moyennes s'attacbent an corps de l'axis en dehors de l'apophyse otlontoïde; les fibres prorondes s'msèront sur le bord supérieur du ligament transverse, que j'indiquerai tout à. l'heure, pour constituer le ligament

Les ligaments latéraux, odontoidiem laléraux, au nombre de deux, sont constitués par un Taisceau fibreux court, épais et très-résistant. Us s'insèrent en haut, de chaque cAlé du trou occipital, dansiine dépression située en dedans des condyles, se dirigent ensuite un peu obliquement en bas vers la ligne médiane el se Qxcnt sur le sommet de l'apophyse odontoïde.

Articulation atlaîd'i-axoîdienne. — L'igcis est uni à l'atlas par son corps, par son apophyse épineuse et par ses apopllj'ses articulaires, à l'aide de ligaments qui ne présentent rien do spécial à noter. U n'en est pas de même de l'articulation odonto-atloïdienne.

Je rappelle (voir les figures HO el IH) <iue de la face supérieure de l'axis se détache une grosse apophyse dirigée rerticalemenl, l'apophyse odontoïde, dont le sommet déborde l'allas en haut ot va jusqu'à la rencontre de l'apophyse bas il aire.

La face antérieure de l'apophyse odontoïde s'articule avec la face posiérienre de l'arc antérieur de l'atlas. Un lîganient dit traiisverse, très-puissant, s'élend d'une masse latérale de l'atlas à l'autre, de façon à diviser le trou que limitent les arcs de l'atlas en deux parties, l'une antérieure, beaucoup plus petite, l'autre postérieure, plus grande. L'antérieure est destinée ù recevoir l'apophyse odontoïde, la postérieure contient la moelle et a&i enveloppes, ou plutôt le bulbe rachidien. L'apophyse odouloïde est donc enserrée au niveau de son coUcl par l'anneau ostéo-llbreux que forment la facétie articulaire de l'atlas el le ligament transverse. C'est le type de l'articulation pivotante. U existe pour celte articulation deux synoviales : l'une entre ratlas et l'apophyse odontuide, l'autre entre celte même apophyse et la face concave du ligament transver»-e.

Le bulbe rachidien n'esl donc sÈparé'de l'apophyse odontoïde que par le ligament Irausverse. Qu'une cause quelconque vienne à déchirer ou à détruire ce ligament, l'apophyse pourra comprimer le bulbe et produire une mort instantanée. Cet accident survient dans deux conditions ; à la suite d'un traumatisme, ou comme conséquence d'une lésion pathologique.

Une luxation de l'atlas sur l'axis en avant ne saurait se produire sans déterminer la compression du bulbe, à moins que, circonstance favorable, l'apophyse odontoïde n'ait élé fracturée à sa base. Celte luxation traumalique esL fort rare, grâce k la puissance des moyens d'union el aussi à ce que les mouvements exagérés de llexinu et de Inrsinn qui pi'odiiiseiil ees luxations se passent entre

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