CHAPITRE III

Parties molles contenatMi dans la boite crânienne.

Dans rintérieur de la boîte crânienne se trouvent, en procédant de dehors en dedans : les enveloppes de l'Encéphale, un liquide spécial, le liquide céphalorachidien^ et TEncéphale.

i<» ENVELOPPES DE l'ENCÉPHALE.

Les enveloppes de l'Encéphale se présentent dans l'ordre suivant : 1* la Dure- Mère; 2* V Arachnoïde; 3° la Pie-Mère.

Dure-Hère cr&nienne.

La dure-mère crânienne est une membrane fibreuse qui constitue pour la masse encéphalique un organe de contention et de protection très-efficace. C'est un organe de contention, parce qu'après sa déchirure on voit la substance cérébrale faire hernie, et c'est un organe de protection suffisant pour qu'après une large perte de substance de la boîte osseuse la masse cérébrale ne subisse aucune atteinte. Ce rôle de la dure-mère était d'autant plus important que, comme on l'a vu plus haut, les pertes de substance osseuse ne se réparent jamais complètement.

La dure-mère présente à considérer une face externe et une face interne ; de plus, elle contient dans son épaisseur de grosses veines qui portent le nom de sinus.

Par sa face externe la dure-mère adhère aux os du crâne, mais cette adhérence est loin d'être la môme dans toutes les parties. Très-faible à la voûte, elle devient très-intime à la base, surtout au niveau des parties saillantes, telles que les apophyses clinoïdes, le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, Fapophyse crista-galli, le bord supérieur des rochers. L'adhérence n'est pas plus forte au niveau des sutures que dans le reste de la voûte.

La dure-mère envoie par sa face externe de nombreux prolongements à. travers les trous de la base du crâne et se continue avec le périoste. Nous ne ferons que mentionner les granulations de Pacchioni, situées de chaque côté du sinus longitudinal supérieur.

Le rapport le plus important de la face externe de la dure-mère, celui d'où découlent des considérations chirurgicales d'un grand intérêt, c'est le rapport avec les artères méningées.

Au nombre de trois, ces artères méningées sont divisées en antérieures, postérieures et moyennes. Les antérieures, fournies par les ethmoïdales, et les postérieures, provenant de la pharyngienne inférieure et de la vertébrale, peuvent être à la rigueur négligées par le chirurgien, à cause de leur petit volume et de la rareté de leur lésion ; mais il n'en est pas de môme de l'artère méningée moyenne, branche volumineuse de la maxillaire interne. Cette artère pénètre

DURB-MËRB CnAnlEMNE-

(liiiis riiiléricur du criliic pai-lc tron potil rond au niveau de l'angle antéro-inférîeiir du pariétal, ut se ditise immédialemen t en deux branches principales, qui se subdivisent elles-mêmes en un nombre considérable de branches plus petites. Nous avons déjA dit que celte artère correspond à 3 cenlimètres environ en arrière de l'apophyse orbîtaire externe.

Quoique plus rapprochées des os du crâne que de l'encéphale, les artères méningées sont néanmoins comprises dans l'épaisseur de la dure-mère, en sorte qu'une déchirure de cette membrane s'accompagnera à peu près nécessairement d'une rupture vasculaire. Celle rupture donnera lieu ù un épanchement de sang .siégeant entre la dure-mère et les os, et c'est en réalité à cette variété que se rapporte la presque unanimité des épanchements sanguins traumatiques intra- crânien s, qui ont tant préoccupé avec raison les chirurgiens. Je donnerai à ces épanchemenls le nom de sous-oiseux, pour les distinguer de ceux qui ont été déjà signalés à propos de la région épicràuienne et désignés par les noms de aom-cutanés, aoun-aponénroliquei et sous-péj-ioili'ques.

Les épanchements sanguins sous-osseux du crâne, qui, je le répète, constituent presque exclusivement les ëpanchcmeuts chirurgicau-x ou traumatiques, sont donc le résultat de la blessure d'une des branches des méningées et à peu près toujours de la méningée moyenne.

Si l'indépendance presque complète de la dure-mère d'avec les os de la voûte crânienne est précieuse dans le cas d'une perte de substance osseuse, il n'en est pas de même pour les épanchements de sang, car c'est grâce ii la faible adhérence de la dure-mère aux os que ces derniers peuvent se produire. Et remarquons que le point du crfine où cette adhérence est le plus faible, où elle est presque nulle, c'est précisément la fosse temporale, c'est-à-dire l'endroit où se trouvent les branches principales de l'artère méningée moyenne. De plus, toutes les fractures qui ont pour point de départ le sommet de la voûte crânienne gagnent la base eu suivant le chemin le plus court, c'est-à-dire l'écaillé du temporal; enfin, nous avons vu que nulle part les parois osseuses ne sont aussi minces que dans cette région. 11 résulte donc ; 1° de l'existence des branches principales do la méningée moyenne dans la région temporale; 2' du peu d'adhérence de la dure-mère aux os du crâne en ce point; 3' de la fréquence des fractures vers l'écaillé du temporal ; i° de ta minceur des parois osseuses, il résulte, dis-je, que les épanchements de sang sous-osseux ont pour lieu d'élection les régions latérales du crùne.

Deux causes sont susceptibles de produire l'épanchement sanguin soua-osseux : une contusion et une fracture.

On conçoit qu'une contusion puisse, à la rigueur, produire un décoUcmenl de la dure-mère et la rupture d'une artériole ; mais, outre que cette cause estrare, la gi'avité du cas ne réside pas tant dans le fait de l'épancliement luimême, qui est alors toujours modéré, que dans la production d'accidents tardifs de suppuration.

La cause par excellence est la fracture, et voici ce qui se passe : chute sur la tète, fracture de la voûte, propagation à la base, production d'une esquille, déchirure de la dure-mère par cette esquille, ouverture d'une branche de la méningée moyenne, épanchement de sang sous-osseux et décollement de la dure-mère par le sang épanché. L'adhérence de ta dure-mère, si faible qu'elle oit, peut faire obstacle à l'épanchemeul, lorsque ce dernier provient d'un très-