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4i ANATOMIE TOPOGRAPHÏQUE.

petit vaisseau, mais elle sera facilement vaincue, si la source de rhémorrhagie est un vaisseau volumineux ; répanchement détermine alors la compression du cerceau et une mort rapide.

L'épanchement peut mettre à se produire un certain temps, et le chirurgien doit toujours penser à la possibilité d'accidents tardifs, surtout lorsqu'il soupçonne que le trait de la fracture passe par la fosse temporale : c*est ainsi que j*ai publié jadis Thistoire d'un jeune homme atteint, à la suite d'une chute, de fracture du crâne ; vers le quatrième jour, alors que les symptômes n'ofifraient presque plus rien d'alarmant en apparence, il succomba brusquement, au moment où il parlait à la sœur de service. Je trouvai à Tautopsie un épanchement sanguin sous-osseux considérable, avec aplatissement du cerveau.

Cet épanchement étant diagnostiqué, aurais-je pu guérir mon malade ? Ceci me conduit à dire quelques mots d'une opération pratiquée rarement aujou^ d'hui et que Ton tend à remettre en honneur, la trépanation du crâne.

Eu égard aux accidents qu'il est destiné à combattre, le trépan doit être divisé en préventifs primitif et consécutif.

Le trépan préventif, fort employé pendant une longue série de siècles, consiste à trépaner tout individu atteint de fracture fissuraire du crâne. On conseillait môme, au temps d'Hippocrate, lorsqu'il y avait doute sur l'existence de la fissure, d'appliquer sur les os une couche d'encre (médicament noir) et de gratter l'os : l'encre en s'imbibanl dénotait-elle l'existence d'une fissure, on trépanait. Cette pratique n'est, je pense, défendue par personne aujourd'hui.

Le trépan consécutif est destiné à combattre certains accidents tardifs des contusions ou des fractures du crâne, tels que : abcès, accidents nerveux, etc. L'indication est bonne, et doit ôtre remplie toutes les fois que les signes cliniques permettent d'espérer atteindre le foyer. Des accidents graves existent, le chirurgien croit pouvoir les attribuer à l'existence d'un abcès : il donnera, sans hésiter, issue au pus, le foyer fùt-il dans le cerveau, comme le fit jadis si heureusement Dupuylren.

L'application du trépan aux accidents qui succèdent immédiatement à un traumatisme du crâne, c'est-à-dire le trépan primitif, constitue une question autrement difficile à résoudre que les deux précédentes.

11 est des cas cependant où le doute n'est pas possible : ainsi, par exemple, dans une fracture de la voûte avec esquilles, l'une de ces esquilles est manifestement enfoncée et détermine des accidents de compression; il faut relever cette esquille, enlever les corps étrangers, s'il y en a, et, pour y réussir, appliquer, au besoin, une ou plusieurs couronnes de trépan. En un mot, on suit les règles générales du traitement des fractures. Là n'est donc pas la difficulté.

Prenons le cas en apparence le plus favorable à l'application du trépan, celui qui s'obser\'e assez souvent. Un individu, à la suite d'un coup ou d'une chute, est atteint d'une fracture à la voûte du crâne ; on aperçoit le trait de la fracture qui passe par la fosse temporale gauche, je suppose ; le sujet présente des symptômes non équivoques de compression cérébrale, il a une hémiplégie à droite. Probablement la fracture s'accompagne d'un épanchement sanguin sous-osseux, produit par une déchirure de la dure-mère et d'un rameau méningé.

C'est pour des cas aussi bien définis que j'ai souvent entendu Denonvilliers regretter l'oubli dans lequel est tombée de nos jours la trépanation du crâne; et d'autre part Malgaigne, se basant sur des expériences nombreuses, déclare que

DURB-UËnE CRANIENNE.

' le trépan est toujours une opération inutile (daiis l'hypoUiùsi) où nous nous plaçons, bien entendu).

Les faits cliniques que j'ai observés depuis plusieurs années m'ont conduit partager jusqu'à nouvel ordre l'opinion de Malgaigne, et voici mes raisons : Pour évacuer certains épanchements sanguins qui so forment à la suite d'une I fracture dans la région du crâne occupée par l'artère méningée ir>oyei]ne, il I faudrait enlever une bonne partie de laboîte crânienne, au niveau de la fosse temporale, tant la facilité avec laquelle se décolle la dure-méie permet aux épanchements de s'étendre au loin.

Il cal vrai que les notions que nous possédons aujourd'hui sur les centres moteurs fournissent certaines indications su rie point où doit être appliquée la couronne de trépan ; cependant ces indications sont loin d'avoir une précision absolue, si l'on en excepte peut-être les cas où il existe de l'aphasie avec une monoplégie brachiale droite. D'ailleurs, lors mCme que la couronne do trépan aurait découvert l 'épanchent eut, il no faut pas s'attendre à voir sortir immédiatement le sang par cette ouverture : le caillot, en effet, adhère d'une manière très-intime à la dure-mtre; il faudra, pour le détacher, racler en quelque sorte la surface de la membrane : mais n'est-il pas à craindre alors, après avoir réussi avecbeauciuip de peine à faire disparaître l'agent de compression cérébrale, do voir se renouveler Ibémorrhagie, puisqu'on aura enlevé le caillot qui oblitérait la lumière du vaisseau déchiré?

La méningo-encéphalite n'est-clle pas aussi beaucoup plus à redouter après l'ouverture du foyer sanguin, dont il est, en déllnitive, permis d'espérer la résorption ?

La trépanation appliquée au traitement dps épanchements sanguins estdonc, à mon avis, une opération dont l'utilité est loin d'être démontrée.

L'artère méningée moyenne, avons-nous dit, est comprise dans l'épaisseur de la diire-mère; elle y adhère par toute sa circonférence. Il est donc aisé de concevoir qu'après la blessure de cette artère, les conditions de l'hémostase spontanée {rétraction du vaisseau, diminution de son calibre) ne pouvant être remplies, l'hémorrbagie s'arrête très-difficilement. Lorsque la paroi du crflne est intacte, le caillot, il mesure qu'il se forme, devient un agent de comprcssiou efficace : mais, s'il existe un fracas du criino , si la paroi osseuse correspondante a été enlevée, si le sang est versé au dehors, le chirurgien éprouve alors une trfcs-grande difficulté à se rendre maître de l'hémorrhagie. La compression est impossible, puisque l'artère repose sur le cerveau ; la torsion est impraticable, car on ne peut isoler l'artère ; la ligature ne peut être appliquée pour la même raison. Ajoutons à cela la profondeur où se trouve le vaisseau, et Ton concevra que le cas est fort embarrassant, d'autant plus qu'on ne saurait guère songer au fer rouge ni au perchlorure de fer. Peut-être alors pourrait-on appliquer une forte serre-Une, ou bien, ainsi que je l'ai conseillé pour les artères du cuir chevelu, prendre la dure-mère et l'artère entre les mors d'une pince à arrêt, et laisser la pince en place pendant 21 ou 48 heures. En cas d'insuccès, on tenterait do passer au-dessous du vaisseau une épingle recourbée sur laquelle on mettrait un 01 comme dans la suture entrecoupée ; enfin, la dynière ressource serait la ligature de l'artère carotide externe. C'est également cette dernière opération qu'il faudrait opposer à l'anévrysme de la méningée moyenne, dont n a signalé quelques e.xemples.

ne 1^^

4(i ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

La surface interne de la dure-mère, très-remarquable par les replis qui s'en détachent, replis comparables, jusqu'à un certain point, aux cloisons iatermusculaircs naissant de la face profonde des aponévroses d'enveloppe des membres, n'offre que peu d'intérêt au chirurgien. Nous renvoyons aux traités d'anatomie descriptive pour l'étude détaillée de ces replis, désignés sous les noms de faux du cerveau, tente du cei^elet et faux du cervelet,

La faux du cerveau, toile fibreuse rigide, résistante, tendue verticalement entre les deux lobes du cerveau, a pour but d'empêcher la compression réciproquo de ces lobes l'un sur l'autre dans les différentes inclinaisons de la tête ; de môme, latente du cervelet, sorte de toile horizontalement tendue en forme de double plan incliné, entre le cerveau et le cervelet, est admirablement disposée pour s'opposer à la compression par le cerveau de l'isthme de l'encéphale. La dure-mère joue donc surtout un rôle de protection par rapport à l'encéphale.

Cette membrane reçoit un assez grand nombre de nerfs qui tous proviennent des ramifications de la cinquième paire. Ils ont été divisés en antérieurs moyens et postérieurs, 11 en résulte que l'irritation ou l'inllaramation de la dure-mère sont susceptibles de produire divers troubles cérébraux de nature réflexe, tels que contracture soit du même côté, soit du côté opposé, troubles sur lesquels M. Duret a dernièrement appelé de nouveau l'attention. Le strabisme, le nystagmus, peuvent reconnaître la môme origine. On conçoit combien il est difficile en clinique de rapporter ces divers phénomènes à leur véritable cause, de les distinguer, par exemple.de ceux que produit la méningo-encéphalite diffuse, ou un abcès du cerveau, ce qui vient encore compliquer le traitement chirurgical des lésions intra-cràniennes.

Sinus de la Dure-Hère.

La dure-mère présente dans son épaisseur des espaces offrant à la coupe une forme prismatique et triangulaire, espaces tapissés à leur face interne par une membrane analogue à la tunique interne des veines et dont la paroi externe est formée par la dure-mère elle-même. Dans ces espaces circule le sang veineux, et ils ont reçu le nom de sinus de la dure-rahe.

Ces sinus adhèrent la plupart aux parois du crâne, comme la dure-mère ellemême, et restent béants à la coupe ; ils ne contiennent pas de valvules à leur intérieur, mais présentent seulement des cloisonnements irréguliers. Nous ferons une description rapide de ces organes, en insistant sur les points qui intéressent plus spécialement la chirurgie.

Les sinus de la dure-mère sont l'aboutissant de toutes les veines de la masse encéphalique et de la veine ophthalmique. Ils reçoivent en plus quelques veines delà dure-mère et, fait très-important, des rameaux veineux du péricrâne. Des veines diploïques s'y rendent également, de façon à établir une communication assez active entre la circulation intra et extra-crânienne.

On peut les diviser en deux groupes : groupe postérieur, groupe antérieur.

Le groupe postérieur comprend les sinus longitudinaux supérieur et inférieur, le sinus droit, lés sinus latéraux et les sinus occipitaux.

Au groupe antérieur appartiennent : les sinus pétreux supérieur et inférieur, basilaire, circulaire et caverneux.

Le groupe postérieur aboutit à un réservoir commun ou confluent, désigné

SINUS DE U DURE'HËHIf.

9011S lo nom de /n-ensoir d'HérophUe ; le groupe antérieur se rend soil tlaiis les sIdus latéraux, soit ilireclement dans la jugulaire, et, en déilnilive, tout le sang veineux contenu dans les sinus de la dure-mère arrive au niveau du trou déchiré postérieur, d'où part la grosse veine jugulaire interne.

Trois do ces sinus intéressent plus particulièremenl le chirurgien : ce sont le I sinus longitudinal lupérietir, y compris le pressoir d'Hérophlle, les sinus latéraux et le sinus caverneux.

Né au niveau de l'apophyse crista-galli, le sinus longitudinal supérieur se porte sur la ligne médiane d'avant en arrière , en augmentant successivement de volume, et va ahoulir à la protubérance occipitale interne, où il se continue avec les shius latéraux. Ce sinus répond Immédiatement à la paroi interne du crAne et suit la suture sagittale : à ce titre il mérite d'attirer l'attention, car. si le chirurgien devait appliquer sur le crâne une couronne de trépan, il faudrait éviter de trépaner sur la ligne médiane, moins encore au niveau de la protubérance occipitale externe. Indépendamment de l'écoulement de sang abondant qui survient, il ne me parait pas moins utile d'évitur l'ouverture de ces grands sinus béants, porte toujours ouverte à l'absorption.

Les sinus latéraux ont uu rapport tout spécial avec la région mastoïdienne, et il sufQt de jeter un coup d'œil sur la figure S, principalement destinée à montrer ce détail, pour comprendre leur importance dans le cas de trépanation de l'apophyse mastoïde.

Le sinus caverneux, formé, comme les autres sinus, par un dédoublement de la dnre-mère [DM, llg. 11), présente un Intérêt particulier et mérite de nous arrêter un instant.

Situé sur les cAlés de la selle lurcique, dont il mesure la hauteur et la longueur, ce sinus communique en arrière avec les sinus pétreux supérieur ot inférieur et avec le sinus occipital transverse ; ces quatre sinus forment à leur point de jonction un confluent comparable à celui qui existe au niveau du pressoir d'Hérophite. En avant, il reçoit la veine ophthalmique et communique en dedans avec le sinus coronaire ou circulaire.

Une coupe verticale et transversale du sinus caverneux en montra la véritable forme, qui est celle d'un triangle dont la base est supérieure el le sommet inférieur (fig. M).

11 présente k considérer trois parois : une supérieure (PS), une externe (PE) el une interne (Pi).

La paroi supérieure se réunit à la paroi interne pour envelopper le corps pituilaire (CP).

La paroi externe, beaucoup plus épaisse que la précédente, est remarquable par les nerfs qu'elle renferme. Ce sont, en procédant de haut en bas : le nerf pathétique (NP), la branche ophthalmique de WtUis (BO) et le nerf moteur ocubure commun (MC).

(Juant au nerf moteur oculaire externe (MB), il se trouve au-dessous des précédents, et plus en dedans : il en résulte qu'il n'est pas situé dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus, mais qu'il fait saillie dans la cavité même de cetoi^ gane; comme la carotide interne, il est séparé du sang par la membrane interne du sinus,

La paroi interne (PI) est doublée d'une mince paroi osseuse qui sépare le sinus caverneux du sinus spbénuïdal (SSV Ce rapport intime entre les deux

48 ANATOHIE TOPOGRAPmoUE.

sinus permet de comprendre comment une plaie du sinus caTemeux, avec enfoncement de cette cloison osseuse, a pu £tre suivie d'hémorrliagie nasale mortelle.

Dans l'intérieur mfime du sinus caverneux se trouve l'artère carotide in-

terne (CI), qui paraît

Fig. II. — Coupe 1 Irantvertate du ainu gauche pmianl par le mitieu de la selle turcigue. ~ Adulte, grandeur nalurellr. Segment anlérieur de la L-oupe.

ACA, HCtlon de l'apophjH clinoïde an-

BO, bruche «phlhilmiiiue d« WiJIig.

CI, antre eenlide interne.

CP. corp) piluiltirc.

au milieu du sang veineux, bien qu'elle en soil éparée par la tunique interne du sinus, qui ses réfléchit à sa surface. Pendant ce trajet, la carotide interne fournit un certain nombre de petites branches destinées pour la plupart au corps pituitaire, ce qui donne au sinus un aspect aréolaire et cloisonné : d'où le nom de cavemeui. Un fait clinique extrêmement curieux et facile à saisir résulte des dispositions anatomiques précédentes : c'est la possibilité d'une commanication entre la carotide interne et le sinus caverneux, autrement dit, d'un anévrysme arlério-veineux inlra-crànicn.

Le premier cas de cette remarquable affectioD a été signalé à la Société anatomique en 1835 par Baron, mais il avait passé presque inaperçu, lorsqu'en 1855 Nélaton observa et diagnostiqua sur le vivant une affection semblable. Le troisième cas, communiqué en 1858 à la Société de biologie par Hirscbfeld, n'est que la relation d'une pièce anatomo-patbologique ; enfin le quatrième, observé et diagnostiqué pendant la vie en 1863, appartient encore à Nélaton. Ce sont ces quatre cas qui ont servi de base au très-intéressant travail de M. Delens sur ce sujet (1). La première observation de Nélaton a été publiée en 1856, dans la thèse du docteur Henry. 11 s'agit d'un étudiant en droit âgé de 21 ans, qui reçut le â janvier 1855 un coup de bout de parapluie sur l'œil gauche. Le coup porté obliquement produisit une décbirure de la carotide interne droite dans le sinus caverneux correspondant, avec fracture de la paroi interne du sinus sphénoldal du mfime côté : il en résulta un anévrysme artèrio-veineux. Le jeune malade succomba le 11 avril de la même année it la suite d'épistaxis abondantes et répétées.

Le dessin ci-joint, appartenant à la collection de Nélaton et dessiné sur la préparation de M. Sappey, rend mieux compte de la lésion primitive et des altérations consécutives que toutes les descriptions.

Dans le second fait de Nélaton, il s'agit d'une jeune fille de 17 ans qui, en juillet 1K64, étant montée sur une voiture chargée de pièces de vin, Qt une chute ; en même temps une des pièces roula sur elle et la frappa à la t£te. 11 se produisit une fracture transversale du corps du sphénoïde, immédiatement

PE, piroi PI. piroi

(I) De la commiinieation de la carotide inlei-ne el du s iinu-), par In docteur ¥.. Delens, IKTO. — On pourra consulii M. Trolard, intitulée : R<>chcrc)ics Kur l'initomie du Kysttmc vi — Thèspa (le Pari», 1868.

[anévrysme artéria-vei- : f^inAc utilité U Ihèse de de l'cncépliale et du ci4ne.

SlttUS DB U DURB'H&RE. 4«

en avant de l'apophysi! busilairi;, et une fracture du somniel îles deux ruchort. Ge fut l'esquille pointue du roi-her giiuche (|ui pénétra dans le sinus caverneuu

Kig. 13. - Ailipyi,!.

(Collection de Na-^Ulon.)

h, vrillée pir lequel le timil f, nerf opUquft p^élraal

l'orrespnndant et déchira l'artère oiimtide interne. Nélatoii pratiqua la ligature de la carotide primitive le G mars 1865, et la malade succomba le (7.

On trouva à l'autopsie des lésions anatomiques identiques & celles qui snnt représentées figure 12.

La lésion pathognomoniqtie en quelque sorte del'anévrj'sme artério-veiueux du sinus caverneux est la dilatation excessive de la veine ophthalmique, dilata-

lion qui rend bien compte de Texophlbalmie considérable qui fut observée, ainsi que de l'existence d'une tumeur pukatile siégeant immédiatement au-dessous de la partie interne de f arcade orbitaire.

M. Delens fait remarquerquejusqu'ici le frémissement vibratoire désigné sous le nom de /^rrf/n'apasété perçu dans cette variétéd'anévrj'sme, tandis que le souffle continu avec redoublement a été constaté avec évidence. Malgré rexistence de ce dernier symptôme, spécial à Tanévrysme artério- veineux, le diagnostic n'est certes pas toujours facile à établir entre cette affection et Tanévrysme cirsoîde ou toute autre tumeur pulsatile de l'orbite.

Indépendamment delà veine opbthalmiquc, qui se rend dans le sinus caver* neux, nous avons dit que d'autres veines (désignées généralement sous le nom d'émissaires) se portent du cuir chevelu dans le sinus longitudinal^ par exemple, ou dans le sinus latéral, suivant qu'elles partent de l'occiput ou du vertex. 11 résulte de ce fait une conséquence pathologique importante : à la suite d'une plaie, d'une contusion, d'une fracture, d'une ostéite, d'une carie, d'un érysipèle, etc., du cuir chevelu, il peut se développer une phlébite des veines de la région ; cette phlébite se propage de proche en proche à travers les veines du diploé jusque dans les sinus correspondants et détermine la production de caillots dans leur intérieur. C'est cette lésion qui a été décrite sous le nom de thrombose de* sinus delà dure-mère.

La thrombose des sinus peut néanmoins se développer spontanément sous l'influence d'un état général mal déterminé, ou encore chez des sujets tuberculeux ou atteints d'aflection cardiaque : dans ces cas, c'est ordinairement le sinus longitudinal supérieur qui est oblitéré par les caillots ; ceux-ci peuvent se propager jusqu'au confluent et dans les sinus latéraux.

La thrombose des sinus est une affection d'une extrême gravité, qui entraîne presque fatalement la mort par suite des désordres qu'elle amène dans la circulation cérébrale et consécutivement dans le cerveau. Cet organe se ramollit dans tous les points d'où émanent les veines allant au sinus oblitéré. Si le sinus longitudinal supérieur et le sinus droit sont obstrués, le ramollissement s'observe à la partie supérieure et moyenne des deux hémisphères, ou encore sur la cloison transparente ; l'oblitération porte-t-elle sur les sinus latéraux, ce sont les parties latérales et inférieures qui se ramollissent. Ce ramollissement est de couleur jaune et occupe en général la périphérie du cerveau.

Lorsque la cause de la thrombose est une plaie du crâne avec suppuration des veines du diploé, par exemple, on trouve alors, dit M. Grenet (1), les parois des sinus épaissies, friables, parfois rompues, et l'on observe une communication du sinus perforé avec l'os malade. Les méninges sont couvertes de fausses membranes ou imbibées de pus; la pie-mère est œdématiée, et les ventricules remplis de sérosité purulente.

Je rappellerai que c'est de cette manière que survient la mort dans certains anthrax de la nuque.

(I) Des oblitérations de la jugulaire interne et des sinus de ladwe-mère, par J.-Paul Grenet. — Thèses de Paris, 1873.

DU LIOUIDR r,ÉPHAl,0-B*CHIIl[EN.

De l'Arachnoïde.

Plai;éiï ioiniédialemeiit au-dessous do la dure-mère, l'arac/iM des grandes séreuses de l'économie. Comme Loulcs ces membranes, on l'a comparée à un sac sans ouverture et on lui a considéré une surrace interne, une surface externe, un feuillet pariétal, un feuillet viscéral. Le Teuillet pariétal, réduit à une simple couche épithélialc, est si intimement uni à la dure-mère qu'on no saurait l'en séparer, si bien que les auteurs qui, comme Blandin, par exemple, affirment l'existence d'un épanchemeut sanguin situé inlre la dure-mëro et le feuillet pariétal de l'arachnoïde, se sont évidemment fait illusion. Le feuillet viscéral est par contre très-apparent et très-facile & isoler, car il présente ce caractère particulier de ne pas adhérer à l'orgime aous-jacenl, dont il est séparé pur une autre membrane, la pie-mère, et une couche de liquide, le liquide céphalo-rachidien. Ce feuillet francliit à la manière d'un pont toutes les anfractuosités que présente le cerveau, et limite ainsi autant d'cspiices prismatiques et triangulaires dans lesquels s'amasse et circule le liquide céphalo-rachidien. En certains points, l'arachnoïde limite entre elle et la pie-mère des espaces plus grands auxquels on a donné le nom de confluents. Le plus important de ces confluents par ses dimensions est situé au centime de la base de l'encéphale, eu avant de la protubérance, et désigné sous le nom de coniluent antérieur. Un second, presque aussi remarquable, se trouve placé au-dessous du cervelet : il est formé par l'ariichnoîde, qui de la face supérieure du cervelet se porte directement sur le bulbe sans pénétrer entre eux, de faç-on ù laisser un espace considérable qui sert de réservoir au liquide céphalo-racJiidien : c'est le confluent postérieur.

Un point intéressant consiste à déterminer comment l'arachnoïde se comporte à la sortie des nerfs crâniens; nous rindiquerons après avoir étudié la pie-mère.

Du Liquide céphalo-rachidien.

Le liquide céphalo rackidien, situé au-dessous de l'arachnoïde, circule entre le feuillet viscéral de cette membrane et la pie-mère; il entoure de toutes parts le cerveau, comme il entoure aussi la moelle épinière, et pénètre de plus dans les cavités ven trie ni aire s. Il enveloppe donc complètement l'axe encépbaloractiidien, formant une couche plus épaisse en certains points, plus mince en d'autres points. Ce liquide joue un grand rûie dans la physiologie et la pathologie cérébrales, et mérite de flxer toute l'attention du chirurgien.

La connaissance de ce liquide n'est pas de date très-ancienne, car c'est aii| siècle dernier seulement que (^olugno le découvrit, et encore il ne le découvrit que sur le cadavre. Il faut arriver à Magcndie pour trouver une description de ce liquide observé sur des animaux vivants.

Il est remarquable par la très-faible quantité d'albumine qu'il contient, caractère qui permet de le difl'érencier de plusieurs antres liquides, notamment de la sérosité du sang; en outre, il est plus chargé de chlorure de sodium.

Ce liquide, que J'ai pu observer sur l'hnmaie vivant dans les circonstances

une ^^^^H

52 ANATOMIE TOPOGRAIMIIQUE.

que je relaierai pins loin, est parfaitement clair et limpide comme de Teau d(roche; il rappelle tout à fait le liquide des kystes hydatiques.

Le liquide céphalo-rachidien fait quelquefois issue à Textérieur. C'est dansées dernières années seulement que ce fait a été reconnu. Laugier fui le premier à remarquer qu'un écoulement séreux succédait parfois à Técoulennent de sang qui se fait par les oreilles, le nez ou la bouche, à la suite d'une fracture delà base du crâne. Ce chirurgien pensa d'abord que ce n'était autre chose que la sérosité du sang ; différentes hypothèses pour expliquer ce phénomène furent proposées à cette époque, mais l'analyse chimi(|ue a définitivement tranché la question, el, sans vouloir contester que la sérosité du sang puisse quelquefois filtrera travers une fissure du crâne, j'accepte avec la plupart des chirurgiens que, lorsqu'un écoulement de liquide séreux succède ci un écoulement .sanguin par l'oreille (1 la suite d'un traumatisme, si cet écoulement surtout est continu pendant plusieurs jours, c'est du liquide céphalo-rachidien.

Chacun pourra saisir l'importance pratique de ce fait. Toutes les fois qu'à la suite d'une chute sur la tôle il s'écoulera du liquide séreux par roreille, el que l'analyse chimique en aura démontré l'identité avec le liquide céphcilo-rachidien. le chirurgien affirmera l'existence d'une fracture de la base du crâne. Il précisera môme le siège de la fracture : ainsi, dans le cas actuel d'écoulement par l'oreille, il pourra affirmer avec assurance que la fracture est perpendiculaire au grand axe du rocher et qu'elle passe par le trou auditif interne.

Le liquide céphalo-rachidien peut sortir du crâne dans des circonstances différentes de celles que je viens d'examiner. J'ai eu occasion d'en observer un exemple, extrêmement rare, s'il n'est unique, et à ce titre je le signalerai avec quelques détails.

M. C:, ojiii'cle^àParis, se présenta chez moi en décembre 1872, en me priant de le débarrasser d'un écoulement qui se faisait par le nez. Ce n'était pas qu'il en souffrît, mais, tenant constamment la tôle inclinée en avant pour travailler à ses instruments d'optique, il était singulièrement gôné par la chute incessante d'une goutte de liquide. Je pensai d'abord à une hypersécrétion de la pituitaire produite par un coryza et lui fis part de mon opinion : mais il la combattit viclorieusement en me faisant observer qu'il n'était pas enrhumé, que cet écoulement n'était pas récent et qu'il était continuel, surtout quand il baissait la tôte^ ce dont il me rendit immédiatement témoin. Fort embarrassé pour porter un diagnostic, je demandai à M. C. s'il pourrait me fournir une certaine quantité de ce liquide pour en faire l'examen : « Un litre, si vous voulez, >» me rcpondit-il. Et, en effet, deux ou trois jours après il m'apportait deux flacons pouvant contenir 200 à 300 grammes chacun (le malade évaluait à 4/4 de litre la quantité qu'il rendait chaque jour). M. C. Hobin, (jne ce fait intéressait beaucoup, remit un des flacons au savant pharmacien do Phôpitâl Necker, M. Méhu, dont la compétence en ces sortes d'analyses est in-écusablc. M. Méhu répondit à M. C. Hobin (fue ce produit était du liquide céphalo-rachidien pur.

Le malade, anxieux de connaître le résultat de l'analyse, ne tarda pas à me revenir voir. L'interrogeant alors sur ses antécédents, j'appris que deux fois il avait été opéré d'un polype des fosses nasales. Il ne fut plus douteux pour moi que le liquide sortait du crâne par un pertuis siégeant h la voûte des fosses nasales au niveau de la lame criblée, dans ce point où la paroi supérieure -est

DU LIQUIDE CËPEULO-RACIIIDIEN- ht

réduite à une lamelle osseuse pour ainsi dire papyracée. J'obtins de plus de cel homme très -intelligent les renseignements suivants : la postlion de la tCte avait une influence considérable sur l'écoulement ; s'il la portail en bas, l'écoulement était incessant; il diminuait, s'il la redressait, et disparaissait complétomenl dans ta position horizontale. J'ai suivi M. C. depuis cette époque : il y a des variations dans l'écoulement do liquide, qui même a pendant plusieurs mois cessé de se produire, sans aucun traitement. A part un peu de céphalalgie de temps à autre, le malade n'éprouve pas le moindre trouble ni physique ni intellectuel, il jouit librement de toutes ses facultés et s'occupe de ses affaires comme par le passé. J'ai revu M. G. pour la dernière fois le ^ septembre 1873 : l'écoulement était aussi abondant que jamais.

Ce fait bizarre me paraît confirmer l'opinion de Magendie, à savoir, que le liquide céphalo-rachidien se reproduit avec une grande rapidité. 11 me semble aussi d'accord avec la proposition suivante, formulée et défendue par Longet : « La soustraction du liquide cérébro-spinal n'a aucune inQuence sur l'exercice régulier des organes locomoteurs, h

Usages du liquide céphalo-rachidien. — Oi'ciiue la question des usages du liquide céphalo-rachidien se rattache beaucoup plus à la physiologie qu'à la chirurgie, elle a été suffisamment agitée pour que je doive la traiter brièvement, d'autant plus que tout ce qui louche à ce liquide intéresse la pathologie.

Le liquide céphalo-rachidien, entourant de toute part l'a-^e nerveux central joue par rapport à cet axe un rûle manifeste de protection, mais ce n'est pas I& son usage exclusif.

Le cerveau est enfermé dans une boite osseuse inextensible dans laquelle il ne saurait exister de vide, c'est-à-dire que le cerveau est partout en contact avec la paroi interne du cr&ne. C'est un organe d'une exquise délicatesse qui supporte difficilement la compression ; si la masse encéphalique n'était soumise à aucune impulsion, si elle n'éprouvait pas de turgescence, une sorte d'expansion périphérique, elle ne serait jamais exposée k la compression, mais il n'en est pas ainsi. A chaque systole du cœur, une forte ondée sanguine arrive à la base du cerveau et pénètre immédiatement dans les capillaires innombrables de la substance cérébrale. De mdme ii chaque mouvement d'expiration le sang veineux reflue par les jugulaires jusque dans les sinus de la dure-mère. Ainsi donc, à chaque systole du cœur et à chaque mouvement d'expiration, il y a vers le cerveau un apport plus grand de sang. Puisque la paroi est inextensible et que la plus légère compression est intolérable, il était nécessaire qu'un corps mobile se rencontrât dans la cavité crduienne prêt à se déplacer à l'arrivée du sang, de façon à empocher toute compression. Or c'est précisément là le rôle du liquide céphalo-rachidien : il comble le vide qui se fait dans la cavité crânienne au moment de la diastole du cœur et pendant l'inspiration, tandis qu'il s'échappe dans le canal rachidien (1) au moment de la systole du cœur et de l'expiration, pour soustraire le cerveau à une compression qui, sans cela, eût été inévitable. Le liquide céphalo-rachidien doit donc être soumis à des mouve-

(1] En étudiant plus Uni la colonne ïertébrali! et la canal racliidien, noua foron» roroarqupf 1» dltiunce considi^nblc qui sâpara la moelle des parais du caoBl. C'est ce large eiipace qui permet Il liquide d^phalo-racliidion des mouTeoionts d'oscillation sans que la moelle puisse 6lre cotn-

ments d*oscillation dans le canal rachidien, ce que démontra Magendie sur des chiens.

Il existe chez Thomme une maladie constituée par un arrêt de développement de la colonne vertébrale, et une hernie au dehors des enveloppes de la moelle : c'est le spina bifida. Si la théorie précédente est vraie, si le liquide oscille dans le canal rachidien à chaque mouvement respiratoire, on doit le constater sur le sujet atteint de ce vice de conformation, puisque les enveloppes de la moelle sont sous-cutanées et que la tumeur qu'elles constituent est précisément formée par ce liquide ; et en effet, les auteurs signalent comme symptôme du spina biûda des mouvements alternatifs de soulèvement et d'affaissement en rapport avec l'oscillation du liquide. J'ai vu un certain nombre de spina bifida, j'ai chaque fois soigneusement cherché l'existence de ces mouvements, et ne les ai jamais trouvés.

Est-ce à dire que la théorie formulée plus haut n'est pas exacte ? Assurément non. Le liquide céphalo-rachidien a bien pour but de combler les vidés qui se font dans la cavité crânienne et de soustraire le cerveau à la compression déterminée par l'afQux du sang au moment de la systole du cœur et de l'expiration, mais, pour èive dans le vrai, à mon avis, il faut ajouter le mot brusque et dire par l'afflux brusque du sang.

Je pense que ce n'est pas dans les conditions de systole ni de respiration normales que ces oscillations se produisent. En effet, si à chaque systole une nouvelle quantité de sang est lancée dans le cerveau, il en sort par les veines une quantité égale; de plus, je n'ai pas besoin de rappeler ici toutes les précautions qu'a prises la nature pour empêcher l'arrivée brusque du sang artériel à la base du cerveau, il suffit de signaler les courbures de la carotide interne et de la vertébrale. De môme, dans la respiration normale, c'est à peine s'il reflue du sang veineux vers la tête au moment de l'expiration. Donc à l'état normal, ou plutôt à l'état de repos, la quantité de sang qui entre et celle qui sort de la cavité crânienne se faisant équilibre, il n'est pas nécessaire que le liquide céphalo-rachidien se déplace, ou bien ce déplacement est si minime qu*il ne peut se traduire par un mouvement appréciable d'expansion au niveau du spina biûda.

Dans les efforts violents, au contraire, dans les mouvements d'expiration forcée, dans les quintes de toux, par exemple, alors que la face devient violette, turgescente, que les jugulaires se gonflent, que la circulation veineuse est en quelque sorte suspendue et le sang violemment refoulé vers la cavité crânienne, que serait-il advenu sans la présence d'un liquide susceptible d'en sortir instantanément pour faire place au sang? Il se fût incessamment produit, ce qu*on observe parfois malgré ce merveilleux mécanisme, des congestions cérébrales et des ruptures vasculaires.

Le principal rôle du liquide céphalo-rachidien est donc de soustraire le cerveau à la compression pendant les mouvements btusques d'expiration.

De la Pie-M6re.

Immédiatement contigue à la substance cérébrale, la pie-mère représente une toile celluleuse très-mince, essentiellement vasculaire, dont l'épaisseur et la

DE U PIE'MËRE. ^!i

résistance atigiiienlent au niveau des confluents. C'est dans l'inlérieur de cette membrane que se tamisent en quelque sorte les vaisseaux avant de pénétrer.: dans la substance cérébrale. La division des vaisseaux dans l'épaisseur do La,J pic-mère ne se fait pas dichotnmiquement, c'est une gerbe de petites artâres qoï partent d'un tronc commun et qui sont réduites, pour ainsi dire, ii l'état de capillaires dés leur origine. Do même que la dure-mère protège le cerveau, la pie-mère sert à sa Dutrition.

Loin de Tranchir les anfractuosités du cenoau à la fa<,'on de l'arachnoïde, la pie-mère pénètre au contraire dans leur intérieur et les tapisse dans toute leur profondeur. Elle pénètre également dans les cavités ventriculaires, oil elle constitue les plesus choroïdes el lu toile choroïdienne. Mais je ne fais que signaler rapidement ces détails, qui sont du ressort exclusif de l'anatomie descriptive.

Disposition des méninges par rapport aux nerfs crâniens à leur sortie du crâne.f\ — La dure-mère, qui tapisse toute la surface interne du eràne, arrivée au niveau^ du trou par lequel un nerf s'engage, sort par cet oriflce, dont elle tapisse le pourtour, pour se continuer avec le périoste de la surface extérieure du crâne. Cette continuité offre en certains points une importance particulière, au niveau de la fente spbénoidale, par exemple, où l'on voit la dure-mère se continuer avec le périoste de l'orbite.

hd pie-mère, rencontrant le tronc nerveux à son émergence de la substance cérébrale, s'applique sur lui, l'accompagne après sa sortie du cr&ne, et, perdant son caractère de vascularité pour devenir celluleuse, constitue en définitive le névrilème des nerfs,

h'arachiwide présente, avons-nous dit plus haut, deux feuillets, l'un pariétal, l'autre viscéral, La continuité entre les deux feuillets Rétablit au niveau de tous les organes qui sortent du crâne el auxquels elle fournit une gaîne complète. Quelques-unes de ces gaines, celle, par exemple, qui accompagne les nerfs facial et auditif dans le conduit auditif interne, offrent des dimensions remarquables. Cependant il ne faut pas oublier que le liquide céphalo-rachidien n'est pas contenu dans l'intérieur de l'arachnoïde, mais bien entre son feuillet viscéral et la pie-mère, en sorte que dans les fractures de la hase du crâne il peut y avoir un écoulement de liquide céphalo-rachidien lors même que les gaines de l'arachnoïde restent intactes.

Pour compléter ce qui a Irait aux méninges, je dois dire quelques mots sur un certain nombre de tumeurs englobées généralement, avant ces dernières années, sous le nom de fongus de la dure-mère. Quels qu'en soient le point de départ et la nature, ces tumeurs, après être restées plus ou moins longtemps incluses dans la cavité crjinienne, Unissent par détruire la paroi osseuse el faire saillie sous les téguments, qui ne tardent pas eux-mêmes à s'ulcérer; ou bien elles détruisent la substance nerveuse sans altérer les os du crâne, et déterminent des troubles physiologiques variés.

Les méninges peuvent être atteintes de carcinome. 11 peut s'y développer des, V tubercules et aussi des tumeurs gommcuses. On y observa également deftl épithéliômes el des sarcûmes.

M. Ch. Kobin a démontré qu'un certain nombre de tumeurs méningiennei I

5i> ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

décrites sous le nom de tumeurs fibro-plastiques par Lebert étaient de nature épithéliale, qu'elles procédaient de Tarachnoïde et principalement du feuillet pariétal. C'est à ces sortes de tumeurs que MM. Gornil etRanyier, leur refusant Torigine épithéliale, donnent le nom de sarcomes angiolithiques. D'autres tumeurs provenant de la dure-mère ou de la pie-mère sont composées d'élémenU fibro-plastiques, incrustés ou non de grains calcaires.

MM. Cornil et Ranvier décrivent des fibromes vrais des méninges pouvant perforer les os du crâne, naissant des granulations de Pacchioni.

On peut encore rencontrer dans les méninges, beaucoup plus rarement, il est vrai, que dans Tencéphale, ce genre de tumeurs décrites par M. Gh. Robin sons le nom de (umews à myélocytes, par MM. Gornil et Ranvier sous le nom de*^ côme névroglique^ de gliôme par M. Virchow.

Le diagnostic de ces diverses tumeurs offre, au début surtout, la plus obscurité, etle traitement n'a que bien peu d^efficacité, môme lorsque le diagnoilM^ est confirmé. L'extirpation ne peut être tentée qu'en agrandissante l'aide couronnes de trépan multiples l'orifice par lequel la tumeur s*est engagée' l'extérieur, et des accidents de méningo-encéphalite seront à peu prèsllltarf* lement la conséquence rapide de l'opération. A. Bérard enleva une de oe8t»< meurs à l'aide de seize couronnes de trépan circonscrivant une ouverture de 13 centimètres 1/2 de diamètre. La dure-mère fut complètement enlevée dans la même étendue. Une encéphalite emporta le malade 34 heures après (1).

De TEncépliale.

L'encéphale représente la portion supérieure de l'axe encéphalo-médullaire et se compose de trois parties : le ce?*veauy le cervelet et Yisthme de Tencéphale. De ces trois parties le cerveau est de beaucoup la plus volumineuse, et dire qu'il occupe presque toute la boîte crânienne, c'est dire aussi qu'il est trèsaccessible à l'action des violences extérieures. Le cervelet et le bulbe rachidien sont au contraire rarement intéressés dans les traumatismes : la situation du cervelet, logé dans les fosses occipitales où il est abrité par les muscles de la nuque ; celle du bulbe, bien autrement profonde encore, font que les contusions, les plaies, n'atteignent que très-rarement ces organes, circonstance heureuse, puisque de toutes les plaies de l'encéphale les plus graves sont celles du bulbe. Je ne m'occuperai donc que du cerveau. Me plaçant au point de vue chirurgical, j'exposerai surtout la conformation extérieure de cet organe ainsi que ses rapports avec la boîte crânienne, c'est-à-dire la topographie crâniocérébrale.

La masse cérébrale est formée de deux substances, l'une grise, composée de cellules, auxquelles aboutissent les sensations, et d'où partent les volitions ; l'autre blanche, formée de tubes conducteurs. La substance grise, répartie principalement à la surface extérieure du cerveau, en constitue Vécorce: c'est elle qui est le plus souvent intéressée à la suite des lésions du crâne ; elle entre pour une grande part dans la constitution des circonvolutions.

La substance grise se rencontre encore dans le centre de l'organe, non plus disséminée, mais sous forme d'amas appelés ganglions cérébf^aux ou encéphali-

(1) Sabatié. — Thèfte de Paris, 187-3.

SCISbUnSS ET LOBES DU CEilVEALl.

(fues,jui>jaiu:gris centraux. Il existe ainsi dans le cerveau deux syslèi

dislincls :

système cortical ou périphéiigue et le système des noyaux grû, qui est central.

Nous étudierons d'abord le système cortieal ou périphérique, c'esl-i-dire

Fig, 13. — lUiiiisfiliifre cérébral gmic'if. — UAS, b»<.cbe ul^rieurc d< J. leluun d. Sylii»>. BPS, bttache potMrieor* de li uiiHin de Sjliiiu.

1— CP, ddoiieme cinani»l<Uioi fronUlc.

Façr rilrrm;. — Scisiuirt el diconvolution LVi. lobule iiitidal lU parieur.

Pn. pli «Hirbe.

SFI, KietuH ImaMt MitUan.

SFF, Kluunt pu«U*l> [runliilt.

la conflgurjition exlêriuure du cerveau, centraux.

SH, KiHure rl« Knlendu.

et ensuite !c système des noyaux

Système cortical oa périphérique.

res, des lobes et des cir-

Au système cortical su rattache l'étude des convulutious.

Scissures et lobes du cerveau.

Chacun des deux hémisphères doul se compose le cerveau présente à considérer uno lace e.\teroe, une face interne et une face inférieure. La première de ces faces est de beaucoup la plus étendue et la seule qui soit en rapport avec la voûte du cr4ne : aussi fera-t-elle l'ubjet à peu près exclusif de notre étude.

58 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUB.

Les scissures du cerveau se divisent en scissures fondamentaks ou lobaù'esei en scissures secondaires.

Scissures fondamentales. — Les scissures fondamentales sont au nombre de trois : !• la scissttre de Sylvius; 2* la scissure de Rolando; 3* la scissure perpendiculaire externe ou occipito-pariétale.

La scissure de Sylvius (SS, fig. 13) est oblique d*avant en arrière et un peu de bas en haut. Elle présente deux branches, Tune postérieure, très-longue (BPS, ûg. 13), Tautre antérieure (BAS), beaucoup plus courte et sur laquelle se trouve comme à cheval la partie postérieure de la troisième circonyolution. En écartant les deux lèvres de la scissure, on aperçoit le petit groupe de dr* convolutions qui constituent le lobule de tinsula. Cette scissure est occupée par une artère volumineuse, Tartère sylvienne.

La scissure de Rolando (SR, ûg. 13), presque perpendiculaire à la précédente, se dirige obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Elle commence an niveau du bord supérieur de Thémisphère et aboutit en bas à peu près au niveau deTextrémité antérieure de la scissure sylvienne.

La scissure perpendiculaire externe (SPE, fig. 13), ou occipito-pariéiale^ trèsaccusée sur les cerveaux de singe, est souvent à peine appréciable chez rhomme, à cause de Texistence de plis de passage. Elle n'occupe que le bord supérieur du cerveau, où elle est représentée par une dépression plus ou moins profonde. Elle se continue sur la face interne de Thémisphère avec une scissure appelée perpendiculaire interne, laquelle est toujours très-accusée, circonstance qui permet de trouver facilement la scissure externe.

Lobes du cerveau, — De l'existence des trois scissures fondamentales à la surface externe du cerveau il résulte que chaque hémisphère se trouve divisé en quatre lobes :

1* Un lobe antérieur ou frontal, limité en arrière par les scissures de Rolando et de Sylvius ;

2^ Un lobe moyen ou pariétal, limité en avant par la scissure de Rolando, en bas par la scissure de Sylvius, en arrière par la scissure perpendiculaire externe;

3* Un lobe postérieur ou occipital, limité en avant par la scissure perpendiculaire externe prolongée du bord supérieur au bord inférieur de l'hémisphère ;

4» Un lobe inférieur ou temporal, limité en haut par la scissure de Sylvius prolongée jusqu'à la rencontre de la perpendiculaire externe.

De ces quatre lobes, le frontal est le seul qui chez l'homme soit très-nettement délimité.

Scissures secondaires. — Les scissures secondaires servent à circonscrire les circonvolutions et les lobules ; étudions-les dans chacun des lobes.

Le lobe frontal présente trois scissures : l'une, désignée par M. Pozzi sous le nom de parallèle frontale, est située à la partie la plus reculée du lobe ; elle est parallèle à la scissure de Rolando, c'est-à-dire un peu oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Elle est le plus souvent incomplète et divisée en deux branches.

Les deux autres sont perpendiculaires à la précédente et horizontalement dirigées d'arrière en avant. La première, scissure frontale supérieure, est très-rapprochée du bord supérieur de l'hémisphère ; la seconde, scissure frontale inférieure^ est rapprochée de la sylvienne.

CmCONVOLUTiONS. S9

Le lobe pariétal présente deux scissures : I'udc, que les auteurs n'ont pas mentionnée jusqu'à présent, située en arrière de la scissure de Rolande, est parallèle à cette dernière et mérite pour celte raison le noraAe parallèle pariétale. Die est quelquefois coupée en deux parties inégales, moins souvent cependant ique la parallèle frontale.

De la parallèle pariétale naît presque à angle droit la scissure inler-pariéiale, qui se dirige horizontalement en arrière et gagne te lobe occipital, sur lequel elle empiète quelquefois.

Leiobe occipital, beaucoup pins petit que les précédents, présente deux petites acissures horizontales appelées scissure occipitale supérieure et scissure occipitale m/'érieitre.

Le lobe temporal est traversé par deux scissures : l'une, supérieure, est parallèle h la sylvienno et a reçu de Gratiolet le nom de parallèle temporale. Elle se dirige en arrière et en haut, empiète sur le lobe pariétal et se termine par une extrémité recourbée en haut et en avant. L'autre, située au-dessous de la précédente, lui est parallèle : c'est la scissure tempnrale inférieure.

CircoDTolutions.

fondamentales et secondaires délimitent les circonvolutions, dont l'étude se trouve ainsi très-simplîËée. Examinons-les successivement dans chaque lobe- Le lobe frontal renferme quatre circonvolutions; l'une est limitée en arrière par le sillon de Rolando, en avant par la parallèle frontale ; sa direction générale est verticale ; on la désigne sous le nom de circonvolution frontale ascendante. Elfe constitue l'un des centres moteurs corticaux les plus importants.

Les trois autres circonvolutions, délimitées par les scissures frontale supérieure et inférieure, sont désignées de haut eu bas parles noms de première frontnle, deuxième frontale, troisième frontale. La première est très-étroite. Iji deuxième, fort large, surtout en arrière, est en avant divisée en deux plis.

La troisième circonvolution frontale mérite une mention spéciale, c'est la eirconvoluliiin de Broca. Continue en arrière avec la partie inférieure de la frontale ascendante, elle forme une partie de la lèvre supérieure de la scissure de Sylvius et recouvre le lobule de l'însula à la manière d'un couvercle. Sa forme, variable suivant les sujets, peut èlre comparée à celle d'une M majuscule dont le jambage postérieur serait à cheval sur la division antérieure de la scissure sylvienne. C'est sur la troisième circonvolution frontale, sur celle du côté gauche, et i>ha spécialement sur lu jambage postérieur, que M. Broca a placé le siège du langage articulé. Malgré quelques rares exemples contradictoires, c'est le fait de localisation cérébrale le plus solidement acquis aujourd'hui. Je reviendrai plus loin sur le rapport précis de la troisième circonvolution frontale avec les parois du crâne.

Le lobe pariétal se trouve subdivisé en trois parties par les scissures parallèle pariétale et inter-pariétale. Entre la scissure de Rolando, qui esl en avant, et la parallèle pariétale, qui est en arrière, se trouve une circonvolution dirigée dans le même sens que la frontale ascendante et appelée circonvolution pariétale ascendante. Dans certiiines nomenclatures, ces deux cir-

60 ANATOUIE TOPOGRAPHIQUE.

convolulions sont encore, mais à tort, appelées pariétale antérieure et pariétale

postérieure.

La scissure inter-pariétale divise ce qui reste du lobe pariétal en deux étages, l'un supérieur, l'autre inférieur ; le premier est appelé lobule pariétal supériev et le second lobule pariétal inférieur. Ce dernier est encore désigné sous I* nom de lobule du pli courbe. On appelle pli courbe (PC, fig. 13) la circonTo-

Fig. H. — HémUp/ière térélinil yaïuhe. — Face eslerne. — Sciimret, cireontolulion» tt laku

luUon qui borde l'extrémité recourbée de la scissure parallèle temporale, et obulo du pli courbe la portion du lobe pariétal située en avant et au-dessus de ce pli.

Les circonvolutions du lobe occipital sont désignées sous les noms de première, deuxième et troisième, en procédant de haut en bas. Il en est de nadme des circonvolutions du lobe temporal, distinguées en première, deuxième et troisième.

Je ne crois pas devoir étudier ici tes circonvolutions des faces inférieure et interne du cerveau. Je mentionnerai seulement l'existence sur la face interne du lobule paracentral, appelé par M. Pozzi lobule ovalaire. Il est constitué par le prolongement sur la face interne des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, qui finissent par se réunir au-dessus de la circonvoluUon du corps calleux. Ce lobule correspond donc exactement à l'extrémité supérieure de la scissure de Holando.

Il est un point de physiologie actuellement à l'étude et qui intéresse à un haut

CIRCONVOLUTIONS, degré la chirurgie, je veux pailei' dos centres miHeurs co7-licau.T. Bien que science soil loind'âtre Usée à cet égard, je crois devoir indiquer sommairement l'clal de Ifi question.

Les premières recherches oui clé faites par Ferricr sur des singes, pur HtUig sur des chiens, et reprises eu France par MM. DureletCarville. Voici les résultats auxquels est arrivé Ferrier.

D'après cet auteur, les mouvements des membres auraient pour centre une partie du lobule pariétal supérieur, les deux tiers supérieurs de la circonvolution pariétale asceuduiite et le tiers supérieur de la circonvolution IVontale ascendante ; le centre lie mouvement du mcmhre supérieur serait situé en avant de celui du membre inférieur.

Sur lu partie la plus postérieure rie la première circonvolution frontale se trouvent les mouvements de rotation de la tCte et du cou.

Sur la partie postérieure de In ileuxièmi; circonvolution frontale se trouvent les mouvements des muscles de la faco et des paupières.

Sur la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale si? Irouvenl le centre des mouvements delà langue, de la milchoire et des lèvres. Au pli courbe correspondent ccrluins mtiuvcmenls des yeux, la vision. Enlln II la partie antérieure de la première circonvolution temporale se trouve le centre moteur des oreilles, le centre de l'audition.

D'après Hitzig, les centres moteurs précédents occuperaient une place moins étendue ; tous siégeraient en avant du sillon de Ilolando, sur la circonvolution frontale ascendante. Us seraient disposés successivement dans l'ordre suivant en proi'édanlde haut en bas: centre moteur du membre inférieur, du membre supérieur, du la lèle et du cou, de la face, de la bouche, des mâchoires et de la langue.

Les recherches anatonio-patbologiques Taites sur l'homme par M. Bourdon, par MM. Charcot et Pitres, ont, en partie seulement, coulirmé l'opinion dos physiologistes. Toutefois les centres moteurs des membres paraissent bien siéger sur les deux circonvolutions qui bordent la scissure de Roinndo. ceux du membre inférieur au-dessus de ceux du membre supérieur.

La localisation la plus nette et la mieux démontrée chez l'homme par de nombreux exemples est celle du langage articidé dans la troisième ciicouvolution frontale gauche. Aussi, lorsqu'un malade se présente avec de l'aphasie et une monoplégie brachiale droite, est-il à peu près certain qu'il existe nne lésion au niveau de la partie postérieure de la troisième frontale gauche et delà partie inférieure de la frontale ascendante, et nous avons vu que ces deux circonvolutions se continuent entre elles Ji cp niveau.

U est trop toi pour apprécier les services que l'étude des localisations cérébrales pourra rendre ultérieure meut à la pratique do la chirurgie. Beancotip de points restent encore obscurs chez l'homme relativement au siège et surtout à rétendue des centres moteurs; leur existence est même contestée par des physiologistes, tels que M. Brown-Séquard. Ces divers centres ponrraient-ils se suppléer, ainsi que le pensent plusieurs physiologistes, et en particulier M. Vulpian? S'il en était ainsi, la pratique do la temporisation y trouverait un puissant argument. Je pense donc que la trépanation du crùne, basée sur les indications fournies par les centres moteurs, mérite toute notre attention, mais que celle importante question doit être résen'ée.

Rapports des lobes du cerveau, des scissures et des circonvolutions, avec la paroi crUnieune.

Griitiolel. auquel la science esl ri'dÉïvalilc Ue si iniiiûrtiiiils travaux sur Taualomic comparco du sysième iiuivcut. nviiit ciuf|uc li-s trnis lobe^. TronUl. |iari*l J

Plg. ir>. — Hajipoi-ls du crrwau avri- lu bullecn DKi été Ilgiiréi k II aiirfice eiIérieurK du -crtn

iiifime (les «cissure« el les nny u de fiton k en pouvoir déduir

PC. pli courbe.

SFr, MiUDn rraotalit isKriaiiH.

SPP. •ciuure pirtliàl* rrnnUle.

SPT. HlHure p«r*lJrl> leaporiK.

6R. (dHiire d« Dnliiido.

SS. «iiure de ST<>iiii.

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el occipital, correitpondaient sensiblement aux os du même nom. ot qnSi conséquent, les scissures Tondamentaltis coïncidaient itvec les sutures d