PAROI ANTÉRIEURE OU PECTORALE DE L'AISSELLE

parlant du milieu de la voûte acromio-coracoïdienne, et une très-petite quantité de Obres dcltoïdiennes restent, en définitive, en avant de cette dernière incision.

C'est dans cet interstice que les rares collections liquides développées dans Tarticulation scapulo-humérale, ainsi que certains abcès de Taisselle, viennent faire saillie ; c'est en ce point qu'il faut rechercher la fluctuation. On fera l'ouverture des abcès en pratiquant une incision verticale parallèle à l'interstice.

La disposition la plus importante de la paroi antérieure du creux axillaire est relative aux aponévroses. Elles sont au nombre de deux, l'une superficielle, l'autre profonde. La superficielle passe au-devant du grand pectoral ; la profonde est celle que nous avons déjà étudiée à propos du creux sous-claviculairc sous le nom de clavi-pectorale. Le schéma représenté figure 147 montre le mode d'origine de cette aponévrose à la clavicule : c'est le prolongement du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale qui se reconstitue après avoir fourni une gaine à la veine sous-clavière et au muscle sous-clavier. Partie de la clavicule et de l'apophyse coracoïde, où elle est extrêmement résistante (AP,/î^. i52), l'aponévrose clavi-pectorale recouvre les vaisseaux du creux sous-claviculaire, comprend le petit pectoral dans un dédoublement, et descend ensuite au-dessous du grand pectoral jusqu'à la base de l'aisselle, où elle adhère à la face profonde de la peau. Gerdy l'avait appelée pour cette raison ligament mspenseur de Vaisselle, lui attribuant la propriété d'attirer la peau de l'aisselle en haut et de l'y maintenir. Mais ce feuillet aponévrotique s'amincit de plus en plus à mesure qu'il descend et joue peu en réalité le rôle que lui attribuait Gerdy.

L'influence de cette aponévrose sur la marche des abcès de la paroi antérieure de l'aisselle est considérable et n'a peut-être pas été suffisamment indiquée par les auteurs. En avant et en arrière du petit pectoral se trouve, ai-je dit, une couche de tissu cellulaire très-làche, bien disposée pour le développement du phlegmon et des abcès. 11 existe donc à ce niveau (sans compter l'abcès souscutané) deux sortes d'abcès profonds : l'un situé sous le grand pectoral, l'autre sous le petit pectoral. La différence de siège imprime à ces abcès un caractère tel, que le premier guérit presque toujours, tandis que le second entraîne souvent la mort. Je suis loin de prétendre que le pus respecte constamment la barrière que lui oppose l'aponévrose clavi-pectorale, mais il la respecte le plus ordinairement, et voicice qui se passe. Dans le premier cas, le pus, placé au-dessous du grand pectoral, s'étale à la face profonde de ce muscle, le soulève et vient faire saillie au niveau du bord antérieur de l'aisselle ou bien dans le sillon de séparation du deltoïde et du grand pectoral ; l'abcès ouvert, le foyer se recolle généralement assez vite et la guérison s'opère.

Dans le second cas, au contraire, lorsque le foyer est développé au-dessous du petit pectoral, au-dessous de l'aponévrose clavi-pectorale, le pus bridé par l'aponévrose n'a pas de tendance à se porter en avant ; il entoure les gros vaisseaux et nerfs du creux sous-claviculaire, se porte vers le cou par-dessous la clavicule et envahit le creux sus-claviculaire. De plus, le pus, se trouvant en contact immédiat avec les espaces intercostaux, décolle une grande partie de la paroi thoracique ; sur>'ient souvent une pleurésie purulente développée soit par voisinage, soit à la suite d'une perforation, et finalement se forment un foyer pleural et un foyer extra-thoracique communiquant le plus souvent l'un avec l'autre. On conçoit aisément pourquoi ces abcès sont presque toujours mortels, surtout si de larges ouvertures n'ont pas été pratiquées de bonne heure.

PARI EKTERiNE OU SCAPU LO-HUMÉRALE DU CREUX DE L*AISSELLE.

Taisselle dans rétendue des 3 ou 4 premiers espaces intercostaux. Je n*ai pas à m^occuper ici de la composition de cette paroi au point de vue intrinsèque, mais seulement de ses rapports avec la région axillaire.

La paroi interne de Taisselle, légèrement convexe, recouverte seulement par le muscle grand dentelé, est d'une exploration très-facile sur le vivant.

Le grand dentelé est un muscle large, aplati, qui s'insère d'une part à toute rétendue du bord spinal de Tomoplate et d'autre part à la face externe des huit ou neuf premières côtes. Il ferme donc hermétiquement la cavité de l'aisselle en arrière. Ce muscle constitue un puissant moyen d'union entre le thorax et l'épaule ; il maintient par sa contraction le bord spinal de l'omopIàte appliqué sur les côtes, si bien qu'à moins d'observer des sujets maigres, ce bord ne fait aucune saillie appréciable sous la peau. Au contraire, lorsque le muscle est paralysé, l'omoplate s'écarte du thorax. De plus, le grand dentelé fait exécuter à la partie antérieure de l'os, autour de l'angle postéro-supérieur comme centre, un mouvement de rotation en vertu duquel le moignon de l'épaule se porte en dehors et en haut : mais je répète que l'action principale du grand dentelé est de maintenir le scapulum fixé sur le thorax, pour que cet os fournisse un point d'appui solide aux nombreux muscles qui s'y insèrent. Dans des cas exceptionnels, si l'épaule est préalablement élevée et fixée, le grand dentelé devient inspirateur. Les asthmatiques utilisent instinctivement cette puissance inspiratrice au moment de la crise en élevant et en immobilisant leurs membres supérieurs, convertissant ainsi le point ordinairement fixe du muscle en point mobile.

La paroi interne de l'aisselle est parcourue de haut en bas par le nerf du grand dentelé (NGD, fig, 154) (nerf respiratoire de C. Bell) et par l'artère thoracique longue ou mammaire externe, branche de l'axillaire. Cette artère est souvent intéressée dans l'extirpation des ganglions de l'aisselle. De la paroi interne on voit sortir les rameaux perforants des nerfs intercostaux (BP, fig. 154).

Les ganglions lymphatiques qui occupent la base de l'aisselle sont tous situés sur la paroi interne et appliqués sur le muscle grand dentelé. Faute de connaître ce détail, on fait souvent des examens incomplets de l'aisselle chez les sujets atteints de cancer du sein. Pour rechercher les ganglions, la pulpe des doigts doit être tournée vers le thorax et non vers l'épaule. Le siège des ganglions sur la paroi interne de l'aisselle, dans un point relativement éloigné du paquet vasculo-nerveux, surtout lorsque le bras est dans l'abduction, permet d'en faire l'extirpation sans crainte sérieuse de blesser les gros vaisseaux.

Paroi externe ou scapnlo-humérale du creux de Talsselle.

La plus étroite des quatre, cette paroi est exclusivement formée par l'articulation scapulo-humérale. On y rencontre la courte portion du biceps, le coraco-

C, claTicule.

!»• C, première côte.

CA, creux de l'aisselle.

Cl, nerf cutané ialerne accolé au nerf cubital.

CPB, courte portion du muscle biceps.

D, muscle deltoïde.

G, couche graisseuse sous-cutanée.

GD, muscle grand dentelé.

GP, muscle grand pectoral.

MC, nerf musculo- cutané.

MCB, muscle coraco-brachial.

MGD, muscle grand dorsal.

TiLLAox. — Anatomiê topographqu».

MGR, muscle grand rond.

M se, muscle sous-clavier.

MSS, muscle sous-scapulaire.

NC, nerf cubital.

NCX, nerf circonflexe.

NSI, nerf médian.

BP, branche nerveuse perforante.

P, peau.

PPy muscle petit pectoral.

TA, veine axillaire.

VP, veine profonde du bras croisant l'artère axillaire.

brachial elle tendon du sous-scapulaire. C'est contre elfe qu'est appliqué le paquet vasculo nerveux.

Je Tai sufOsamment décrite à propos de la région scapulo-humérale pour n'avoir pas besoin d'y revenir.

Paroi postérieure on scapulaire du creux de Faisselle.

La paroi postérieure de Taisselle est formée par la fosse sous-scapulaire, doublée du muscle du môme nom et de l'aponévrose qui le recouvre; plus bas, elle est complétée par les muscles grand dorsal et grand rond. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'en ait dit à propos delà région scapulaire; cette paroi est parcourue par les artères et nerfs sous-scapulaires.

Base du creux de l'aisselle.

La base de la pyramide axillaire regarde en bas et présente la forme d'un quadrilatère. Circonscrite par les bords inférieurs des muscles grand pectoral en avant et grand dorsal en arrière, lesquels forment un relief facile h apprécier, surtout lorsque le bras est écarté du tronc, elle se continue sans ligne de démarcation, en dedans avec la paroi thoracique, en dehors avec la face interne du bras. L'espace que limitent ces diverses parties est recouvert par les téguments qui passent d'un bord à l'autre, tout en se laissant fortement déprimer vers le centre. J'ai déjà dit que l'aponévrose clavi-pectorale, en s'insérant d'un côté à la face profonde de l'aisselle et de l'autre à la clavicule, était pour Gerdy l'agent de cette dépression.

Les parties qui ferment en bas le creux de l'aisselle, peau, couche cellulograisseuse sous-cutanée et aponévrose, présentent à signaler quelques points particuliers.

La peau est fine et recouverte chez l'adulte par des poils nombreux qu'il faut raser soigneusement quand on pratique une opération dans l'aisselle ou lorsqu'il y existe des abcès. Aux follicules pileux sont annexées des glandes sébacées. On observe de plus sous la peau un grand nombre de glandes sudoripares volumineuses, qui ont la propriété de sécréter une sueur très-odorante, assez active pour déterminer de Vinterivigo, altérer la couleur et même le tissu des vêtements.

C'est dans les follicules sébacés et les glandes sudoripares qu'il faut chercher l'origine des abcès furonculeux de l'aisselle, qui font saillie à la peau, sont souvent multiples et indépendants les uns des autres.Ces abcès n'ont aucune tendance à se porter vers la cavité de l'aisselle et ne doivent être ouverts que s'ils sont très-douloureux.

L'aponévrose qui ferme le creux de l'aisselle se continue : en avant avec cellf du grand pectoral, en arrière avec celle du grand dorsal et du sous-scapulaire : en dedans, elle se porte sur le grand dentelé, en dehors sur le muscle coracobrachial et la courte portion du biceps. Elle est suffisamment résistante pour que les abcès sous-cutanés ne pénètrent pas dans la cavité de l'aisselle : d'où la division logique de ces abcès en sus- et sous-aponévrotiques.