ORGANES CONTENUS DANS LE CREUX DE L'AISSELLE

Sommet de Talsselle .

Le sommet de la pyramide que représente Faisselle, dirigé en haut, est tronqué et correspond à l'apophyse coracoïde, c'est-à-dire à la région du creux sous-claviculaire. C'est par le sommet de Taisselle que pénètrent les vaisseaux elles nerfs, et c'est aussi le chemin que suivent les collections purulentes venant du cou. Je l'ai suffisamment étudié à propos de la région du creux sousclaviculaire.

Organes contenus dans le creux de Talsselle.

Je signalerai d'abord une quantité considérable de tissu cellulaire qui, dans cette région comme dans beaucoup d'autres : l'orbite, le creux ischio-rectal, etc., joue, par rapport aux organes qui y sont contenus, un rôle de remplissage. Ce tissu cellulaire, très-abondant surtout dans la fosse sous-scapulaire, est lâche, humide, peu chargé de graisse. Il se laisse facilement envahir et détruire par la suppuration, et, comme il se reproduit très-difficilement et qu'il est impossible d'immobiliser absolument les parois de l'aisselle, il résulte parfois la production de trajets fistuleux très-rebelles.

Il suffit de se rappeler que le creux de l'aisselle a pour limites : en dedans le thorax, en arrière et en dehors l'omoplate et l'articulation scapulo-humérale, qu'il communique largement en haut avec le tissu cellulaire profond du cou, pour comprendre comment des abcès chauds ou froids de l'aisselle peuvent avoir leur point de départ dans la lésion de ces diverses parties, et comment aussi des inflammations primitivement développées dans l'aisselle retentissent sur elles.

Le tissu cellulaire de l'aisselle se prête merveilleusement aux infiltrations sanguines qui prennent un si énorme volume à la suite de la rupture de l'artère axillaire ou de quelques-unes de ses collatérales. L-emphysème et môme une hernie du poumon trouvent aussi à s'y développer facilement dans le cas de plaie pénétrante de poitrine.

Les organes que renferme le creux de l'aisselle sont : les vaisseaux axillaires, les nerfs du plexus brachial, et des ganglions lymphatiques.

Je dirai ce que chacun de ces organes présente d'important au point de vue chirurgical et j'indiquerai ensuite leur ordre de superposition, leurs rapports respectifs.

Artère axillaire, — L'artère axillaire commence au-dessous de la clavicule et se termine au niveau du bord inférieur du tendon du grand pectoral. Elle repose sur la paroi externe du creux de l'aisselle et répond à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de sa base; elle est en contact avec la capsule articulaire, dont la séparent seulement quelques fibres du muscle coraco-brachial, et l'on conçoit aisément la compression que peut exercer sur ce vaisseau la tôte de l'humérus déplacée du côté de l'aisselle. C'est à ce rapport intime de l'artère avec l'articulation qu'il faut sans doute attribuer la fréquence relative des déchirures de l'axillaire à la suite de la réduction des luxations de l'épaule, même récentes. Dans sa thèse d'agrégation, M. le D' Marchand a rassemblé 26 cas de déchirure de cette artère àla suite de manœuvres de réduction.

484 âNâTOMIE topographique.

L'artère axillaire a été fréquemment blessée par coups d'épée, coups de couteau, coups de corne, etc. La meilleure conduite à tenir dans ces cas est, comme toujours, la ligature des deux bouts dans la plaie ; cependant la disposition de cette région, et surtout l'abondance du tissu cellulaire lâche qui permet une infiltration énorme, pourraient rendre à peu près impossible la ligature dans la plaie. C'est pourquoi, dans son article « Vaisseaux axillaires » du Dictionnaire encyclopédique^ M. Le Fort formule la règle suivante : « S'il faut, pour découvrir la plaie artérielle, pratiquer de larges débridements à travers la paroi antérieure de l'aisselle, il faut s'abstenir, recourir à la ligature de l'axillaire sous la clavicule, ou, ce qui est beaucoup préférable, lier la sous-clavière. » On n'aura, selon moi, recours à la ligature par la méthode d'Anel que si la recherche des deux bouts dans la plaie est impraticable, ce qui en définitive est tout à fait exceptionnel.

A la suite de la réduction d'une luxation de l'épaule, il peut se produire subitement un épanchement sanguin considérable dans l'aisselle, sans néanmoins que le pouls radial cesse de battre ; ou bien l'artère aura été déchirée incomplètement comme dans le cas de Galender (thèse de M. Marchand, p. 42); ou bien la déchirure, au lieu de porter sur le tronc principal, aura porté sur les branches collatérales. Je rappellerai que celles-ci, déjà signalées chemin faisant à propos de la région où elles se rencontrent, sont : l'acromio-thoracique, la thoracique longue ou mammaire externe, la scapulaire inférieure et les deux circonflexes antérieure et postérieure. Les épanchements auxquels donne lieu leur rupture peuvent guérir spontanément.

On observe sur le trajet de l'artère axillaire des anévrysmes diffus ou circonscrits. Si l'on est forcé d'agir, il faut suivre la méthode d'Anel, lier entre la tumeur et le cœur. D'après les résultats que la statistique a donnés à M. Le Fort, le meilleur traitement de l'anévrysme axillaire est la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes, et encore n'a-t-on sauvé que les deux tiers des opérés. Le plus important est de se rapprocher autant que possible de la clavicule.

Veine axillaire, — Plus superficielle que l'artère, la veine axillaire est également plus volumineuse et la recouvre en partie. £llle est l'aboutissant des veines superficielles et profondes du membre supérieur, moins la veine céphalique, qui va jusqu'au-dessous de la clavicule. Ordinairement simple, elle est quelquefois double. Elle reçoit souvent dans le creux de l'aisselle une des veines profondes du bras (VP, fig, i54) qui croise la face antérieure de l'artère et peut apporter un obstacle à la ligature. La veine axillaire ne présente pas dans l'aisselle l'adhérence avec les tissus fibreux que j'ai signalée à propos du même vaisseau dans le creux sous-claviculaire : l'introduction de l'air est donc moins à craindre à ce niveau. Chose remarquable, les plaies delà veine axillaire ont été signalées beaucoup moins souvent que celles de l'artère. La déchirure à la suite de la réduction des luxations de l'épaule n'a été observée qu'un trèspetit nombre de fois ; cela tient sans doute à ce que la veine n'est pas en contact aussi immédiat que l'artère avec la capsule, qu'elle n'y contracte pas d'adhérence après l'accident, et que ses parois sont moins susceptibles dé dégénérer.

Lorsque la veine axillaire est blessée et que la compression est inefficace, il faut lier les deux bouts. J'eus occasion de recourir à ce moyen en 1866 avec le D' Coffin pour un homme qui avait reçu dans l'aisselle un éclat de siphon d'eau

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de Seltz. Le malade mourut d'infection purulente, terminaison observée dans presque tous les cas analogues.

M. Le Fort n'a rencontré dans la science que quatre exemples d'anévrysme artérioso-veineux de l'aisselle.

Plexus brachial, — Parvenus dans l'aisselle, les cordons du plexus brachial, qui dans le creux sous-claviculaire étaient tous situés en dehors de l'artère, s'éparpillent autour des vaisseaux. C'est ainsi que le nerf musculo-cutané se porte en avant pour pénétrer dans le muscle coraco-brachial ; que le nerf médian, né de deux racines qui croisent la partie antérieure de l'artère, longe ce vaisseau en se plaçant à son côté externe ; que les nerfs cubital et cutané interne viennent se placer à son côté interne. Quant aux troncs des nerfs radial et circonflexe, ils restent situés sur un plan beaucoup plus profond et en dehors des vaisseaux.

Je signalerai encore les branches nerveuses perforantes (BP) qui traversent le creux de l'aisselle de dedans en dehors et se distribuent à la peau. Quelques auteurs ont pensé que ces nerfs étaient l'agent de propagation des phlegmasies de l'aisselle à la poitrine, ce qui est possible.

Les nerfs de Taisselle ont été respectés dans les cas de déchirure de l'artère produite pendant la réduction d'une luxation de l'épaule. Malgré la fréquence des phénomènes paralytiques observés à la suite des luxations de l'épaule et des tentatives de réduction, on n'a jamais constaté la rupture des cordons nerveux. On ne signale guère que l'observation de Flaubert, où l'on trouva à l'autopsie l'arrachement des quatre dernières paires cervicales au niveau de leur implantation à la moelle.

Si, dans une plaie de l'aisselle, l'artère axillaire et les nerfs du plexus brachial étaient déchirés, la seule ressource serait la désarticulation de l'épaule.

Ganglions lymphatiques. — La cavité de l'aisselle renferme un grand nombre de ganglions lymphatiques. Ils sont sous-aponévrotiques ; on n'en trouve jamais dans le tissu cellulaire sous-cutané. Tous les auteurs avancent que les ganglions lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux axillaires et les accompagnent jusque dans la région sus-claviculaire ; cela n'est pas tout à fait exact. Les vaisseaux sanguins sont en rapport surtout avec la paroi externe, et les ganglions lymphatiques surtout avec la paroi interne du creux de l'aisselle, principalement ceux qui reçoivent les vaisseaux de la mamelle, et c'est en définitive ceux-là que le chirurgien a le plus souvent intérêt à explorer. Si on les recherche dans le centre de la cavité axillaire ou sur sa paroi externe, on court grand risque de ne pas les rencontrer ; si, au contraire, introduisant profondément les doigts dans l'aisselle, la pulpe appliquée sur la paroi thoracique, on explore soigneusement cette paroi, les ganglions ne pourront échapper à l'exploration. Souvent il en est d'accolés à la face profonde du grand pectoral au voisinage de son bord inférieur. A mesure que la pyramide axillaire se resserre, les organes se rapprochent les uns des autres, et ils se touchent vers le sommet. Aussi l'ablation des tumeurs ganglionnaires dans le creux sous-claviculaire présentet-elle les plus grands dangers. Lorsque les ganglions les plus élevés sont envahis dans un cancer du sein et que néanmoins on se décide à pratiquer l'opération, on les extirpera par la base de l'aisselle en les énucléant avec les doigts.

Les ganglions lymphatiques de l'aisselle reçoivent les vaisseaux du membre supérieur et ceux de la portion sus-ombilicale du tronc du côté correspondant.

Ce que j'ai dit plus haut des ganglions lymphatiques du cou est applicable à

ceux qui nous occupent. On observe dans l'aisselle des adénites aiguôs à la suite de plaies des doigts. Elles ne sont pas rares après les piqûres anatomiques. Il peut en résulter un phlegmon péri-adénique et un abcès qui fait généralement saillie au niveau du bord inférieur du grand pectoral. On y observe des hypertrophies ganglionnaires qui acquièrent parfois un volume énorme. Il y a dans ces cas pour le praticien qui se décide à opérer une cause d'illusion : il semble que les tumeurs soient tellement superficielles, qu'une simple incision de la peau va les mettre à nu, tandis qu'elles paraissent fuir sous le bistouri et sont au contraire moins appréciables au toucher après l'incision de la peau. C'est qu'elles siègent en réalité sous l'aponévrose, et que, pour les découvrir, il faut diviser les trois couches qui ferment la base de l'aisselle.

Les ganglions de l'aisselle sont susceptibles de subir les mêmes dégénérescences que ceux du cou. Le carcinome peut les envahir d'emblée, etc. Dans son article du Dictionnaire encyclopédique^ Dolbeau a signalé un enchondrome de Taisselle né de l'apophyse coracoïde.

Ordre de supe?*posilion des organes contenus dans le creux de Faisselle, — En procédant de dedans en dehors, c'est-à-dire de la peau vers les couches profondes, le bras étant dans l'attitude où je le représente figure 154 et qui est celle qu'on lui donne pour pratiquer les opérations dans la région, on trouve successivement les organes suivants : 1** la peau ; 2° la couche cellulo-graisseuse souscutanée; 3** l'aponévrose; 4° la veine axillaire; 5* les nerfs cutané interne et cubital ; 6° l'artère axillaire ; 7** le nerf médian ; 8<* le muscle coraco-brachial; 9** la tôte humérale recouverte de la capsule articulaire.

11 résulte de ces rapports que le premier organe important qui se rencotolre sous le bistouri, quand on va à la recherche de l'artère, est la veine axillaire : d'où cette règle ancienne de ligature : diviser les téguments à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du creux de l'aisselle, chercher la veine axillaire, compter deux nerfs, on trouve ensuite l'artère.

La ligature de Taxillaire en suivant cette voie est difficile et périlleuse. Malgaigne a eu le mérite de faire observer que le vrai satellite de l'artère axillaire dans le creux de l'aisselle est le muscle coraco-brachial ; cette remarque a rendu la ligature de l'artère presque facile. En effet, l'incision étant pratiquée au lieu indiqué, et mieux encore, sur la saillie que forme sous le rebord du grand pectoral le muscle coraco-brachial, ne se préoccuper que de ce muscle, au début de l'opération, et mettre à découvert sa face interne. Le bistouri passe ainsi au-devant du paquet vasculo-nerveux sans l'intéresser, sans le dissocier. Le muscle étant bien mis à nu, abaisser avec un crochet mousse la lèvre postérieure de la plaie en y comprenant la veine axillaire, le nerf cutané interne et le cubital. L'artère accompagnée du nerf médian se présente alors le plus souvent d'elle-môme.

Malgaigne a signalé une anomalie que j'ai également rencontrée, susceptible de jeter quelque trouble dans l'esprit de l'opérateur non prévenu : c'est un faisceau musculaire sous-aponévrotique qui croise obliquement les vaisseaux en se portant du muscle grand dorsal au grand pectoral, faisceau qui pourrait en imposer pour le muscle coraco-brachial.

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