CHAPITRE V

Da Poignet.

Le poignet est la partie du membre supérieur intermédiaire à l'avant-bras et à la main. Au point de vue anatomique pur, le poignet n'est autre chose que l'articulation radio-carpienne. Beaucoup plus étendu, si on l'envisage chirurgicalement, il comprend la partie inférieure de Tavant-bras et le carpe. Les limites étant une chose artificielle , j'accepte volontiers celles que donne Blandin, à savoir : deux travers de doigt au-dessus et au-dessous de l'interligne articulaire radio-carpien. Le poignet se termine en bas à ce qu'on appelle le talon de la main^ c'est-à-dire au relief que forment les éminenees thénar et hypothénar.

Le poignet est aplati d'avant en arrière. Les diamètres varient suivant les sujets ; M. Aliiot, au dire de Malgaigne, qui aurait vérifié le fait plusieurs fois, a signalé que l'augmentation physiologique des diamètres du poignet accusait une intelligence faible et obtuse.

Les lésions pathologiques en modifient notablement la forme: c'est ainsi qu'il devient presque arrondi dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du poignet constitue un excellent signe de fracture.

Comme les auteurs, je diviserai le poignet en régions antérieure et posté■^ rieure ; je crois devoir y ajouter une région externe, confondue généralement

514 ANATOMIE TOPOGRAPDIQUE.

avec la région postérieure. J'étudierai ensuite le squelette, qui présente ici une importance exceptionnelle.

Région antérieure du poignet.

La peau, fine et glabre, présente trois ou quatre plis dirigés transversalement qui n'alTectent qu'un rapport indirect avec Tarticùlation du poignet, et sont de peu de secours pour les opérations. Le chirurgien possède deux guides autrement infaillibles, les apophyses styloïdcs du radius et du cubitus, qui ne peuvent pas le tromper. Cependant le pli inférieur, qui est le plus prononcé, peut être utilisé comme point de repère dans l'exploration de la face dorsale, ain>i que je le montrerai en parlant du squelette.

Les éminences thénar et hypothénar forment une saillie qui sépare nettement la main du poignet ; il existe au-dessus une légère dépression qui forme une courbe régulière. Il n'en est plus de même dans la fracture de Textrémité inférieure du radius. Au niveau du talon de la main on remarque alors, au lieu de cette courbe régulière, une dépression anguleuse, plus ou moins nettement accusée suivant le degré de déplacement des fragments, mais constante. Je considère cette dépression anguleuse, située immédiatement au-dessus du talon de la main, comme le symptôme physique le plus important de la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Il en est de môme de la douleur siégeant dans un point Rxe à un centimètre et demi environ au-dessus de l'apophyse styloïde du radius. Ces deux symptômes (et on les rencontre quelquefois seul> quand il n'y a que peu de déplacement des fragments) sont, à mon a%is, suffisants pour qu'on puisse affirmer l'existence d'une fracture.

On trouve au-dessous de la peau une très-faible quantité de tissu cellulaire et très-peu de graisse ; de plus la peau adhère par sa face profonde à Taponévrose d'enveloppe, laquelle présente elle-même des connexions avec les tendons. La peau adhère surtout au niveau du pisiforme, sorte d'os sésamolde développé sur le trajet du muscle cubital antérieur. Il en résulte que la dissection des téguments de la région antérieure du poignet constitue l'une des difGcultés de l'amputation à lambeau antérieur.

Beaucoup moins résistante en avant qu'en arrière, où elle forme un véritable ligament, l'aponévrose suffit néanmoins à brider les nombreux tendons qui sont placés au-dessous d'elle et à s'opposer à leurs déplacements. Elle se continue en haut avec l'aponévrose antibrachiale et en bas avec le bord supérieur du ligament annulaire antérieur du carpe, ligament dont je rattache l'étude à celle de la main, puisqu'il est situé au-dessous du pli inférieur qui sert de limite au poignet.

Entre l'aponévrose et la peau on rencontre des réseaux veineux plus ou moin$ abondants, la terminaison des nerfs cutanés interne et musculo-cutané et Ie^ vaisseaux lymphatiques superficiels.

Au-dessous de Taponévrose se trouvent un grand nombre d'organes situés, comme à la partie supérieure de l'avant-bras, sur des plans différents. 3Iais au poignet les plans sont si rapprochés les uns des autres, qu'ils sont en quelque sorte confondus.

Voici leur ordre de superposition :

DU POIGNET. '.mi

i" plan : artiTe et veines radiales, tendons des miisctes long siipinaleur, ^vanà palmaire, petit palmaire et cubital antérieur; i' plan : tcnduns du lléchlsseur superUciel des doigls :

Adullc. — Grandeur nalurtUe. —

3" plan : nerf médian et son artère satellite, artère et veines cubitales, nerl ubiUl;

tlécliisseur profond des doigls, fléchisseur propre du poiu'e ; carré pronateur ; squelette radio-carpien,

Il importe dans la pratique, pour la recherche des artères, des nerfs, etc., de connaître les rapports des nombreux organes qui passent au devant dii poignet, surtout dans leur ordre de juxtaposition. C'est à ce dernier point de vue que je les étudierai. L'ordre de juxtaposition, en procédant de dehors en dedans, est le suivant :

1® Le tendon du muscle long supinateur ;

2"" L'artère et les veines radiales ;

3° Le tendon du muscle grand palmaire :

i** Le tendon du petit palmaire ;

5° Le nerf médian ;

6° Les tendons des fléchisseurs superficiel et profond superposés ;

7° L'artère et les veines cubitales ;

8** Le nerf cubital ;

9** Le tendon du muscle cubital antérieur.

Tous ces organes reposent sur le muscle carré pronateur, qui repose luimôme sur le squelette. Entre le muscle et les os se trouve la terminaison de linterosseuse antérieure et du nerf interosseux.

Les tendons des muscles long supinateur et grand palmaire, saillants sous la peau, surtout pendant leur contraction, forment les bords d'une gouttière contenant l'artère et les veines radiales. On sent la dépression et par conséquent l'artère radiale d'autant mieux que les deux tendons sont dans le relâchement : aussi explore-t-on Je pouls radial en fléchissant la main sur Tavant-bras.

Le ne// ra(//a/ n'accompagne pas l'artère radiale, et certains auteurs le considèrent très à tort comme un point de repère pour la ligature de l'artère. J'ai dit dans le chapitre précédent qu'il est situé dans la gaine du long supinateur, tandis que l'artère occupe la gaîne du rond pronateur. Le nerf descend en accompagnant le tendon du supinateur, tandis que l'artère occupe la gouttière radiale ; puis, aune distance variable au-dessus de rarticulation radio-carpienne, il s'engage au-dessous du tendon de son muscle satellite, gagne la face externe et postérieure du poignet, le dos de la main, pour s'y distribuer : dans la ligature de l'artère radiale à sa partie inférieure, on ne trouve jamais le nerf radial à côté du vaisseau. Ceci explique pourquoi dans les plaies de la radiale, assez fréquentes à ce niveau, il est très-rare d'observer une paralysie de la branche cutanée du radial.

Vartère radiale est donc située à la face antérieure du poignet dans la gouttière limitée par les tendons des muscles long supinateur et grand palmaire, sur le trajet d'une ligne qui réunirait le milieu du pli du coude à l'apophyse styloïde du radius. Très-superficielle en ce point, elle n'est recouverte que par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et un seul feuillet aponévrotique. 11 est facile de la découvrir. Le même motif fait qu'elle est blessée plus souvent que toutes les autres artères. Les éclats de verre surtout l'atteignent fréquemment. On peut alors tenter d'abord la compression, qui s'exerce d'autant plus facilement que l'artère repose sur un plan osseux, mais le seul traitement rationnel et presque toujours le seul efficace est la torsion ou la ligature des bouts dans la plaie. 11 n'est pas rare d'observer à la suite de la ligature, vers le quatrième ou le cinquième jour, une hémorrhagie secondaire provenant du bout inférieur par absence de caillot ; la torsion du vaisseau mettrait absolument à l'abri de ce danger.

L'artère radiale est parfois sinueuse et dilatée, dans le cas d*angiomes de la main, par exemple. C'est en touchant cette artère que Ton reconnaît en général la dégénérescence athéromateuse. La radiale peut être atteinte d'anévrysmes traumatiques faux consécutifs à la suite de piqûres, d'un coup d'épée, par exemple, qui n'a fait qu'entamer le vaisseau. La plaie artérielle se cicatrise, puis le tissu de cicatrice se laisse distendre peu à peu par l'ondée sanguine et flnit par constituer une véritable poche appendue au vaisseau. En 1861, dans le service de Nélaton, où j'étais interne, A. Richard enleva une tumeur de l'avantbras droit ayant tous les caractères d'un fibrome. La tumeur s'énucléa trèsfacilement, mais on dut lier un vaisseau assez volumineux au-dessus et au-dessous de la tumeur. On pansa la plaie h plat, et le malade guérit rapidement. Or, l'examen démontra que c'était une poche remplie de caillots fibrineux stratifiés; il s'agissait d'un anévrysme de la radiale qui, n'étant plus en communication avec la cavité du vaisseau, avait cessé de battre. Le malade avait reçu un coup d'épée dans un duel dix ans auparavant.

Verticalement dirigée depuis son origine jusqu'à l'apophyse styloïde du radius, la radiale change alors de direction et contourne le sommet de cette apophyse pour gagner la face externe du poignet, oîi elle affecte des rapports nouveaux que j'étudierai avec cette région. Au moment où elje change de direction, elle fournit une collatérale fort importante, la radio-pahuaire. Généralement petite, cette artère peut atteindre un volume considérable et fournir à la suite de sa blessure une hémorrhagie sérieuse. Elle passe en avant du ligament annulaire antérieur du carpe et va s'anastomoser dans la paume de la main avec une branche de l'artère cubitale pour former l'arcade palmaire superficielle.

Je disais tout à l'heure que le bout périphérique de la radiale était souvent le siège d'une hémorrhagie secondaire à la suite des plaies de ce vaisseau. Ce phénomène, il est vrai, répond à une loi générale de pathologie; cependant, dans le cas particulier, le voisinage de la radio-palmaire contribue certainement à le produire : aussi faut-il toujours songer h ce vaisseau dans les plaies de la radiale et le comprendre dans la ligature, s'il naît tout près du bout inférieur. La radio-palmaire, adhérente aux fibres les plus superficielles du ligament annulaire, est difficile à isoler au fond d'une plaie, mais on la saisira aisément en même temps que la peau avec une pince à artères, d'après la méthode que M. Verneuil a appelé forcipresswe. On laissera la pince en place quelques heures.

En dedans du grand palmaire, entre ce muscle et le faisceau externe du fléchisseur superficiel, se trouve le ne7*f médian. Primitivement situé à l'avant-bras, entre les deux muscles fléchisseurs communs des doigts, ce nerf s'en dégage vers le tiers inférieur et se confond avec les tendons, dont il est môme assez difficile de le distinguer. Il n'est pas tout à fait médian, mais un peu plus rapproché du bord externe du poignet. Le tendon du grand palmaire constitue un point de repère important pour trouver ce nerf, pour en rechercher les deux bouts dans une plaie de l'avant-bras ; il faut se rappeler qu'il est sur un plan postérieur à celui du fléchisseur superficiel. J'ai obser\'é à Lariboisière une plaie curieuse du nerf médian : ayant été saisi dans un crochet au niveau du poignet, il fut arraché de la main avec toutes ses branches collatérales.

Je ne fais que mentionner ici le fléchisseur propre du pouce, les fléchisseurs superficiel et profond des doigts. Ces tendons, remarquables surtout par les

gaines synoviales dont ils sont entourés, seront étudiés à la paume de la main.

Le muscle cubital antérieur est le plus interne de la région ; les fibres musculaires accompagnent le tendon jusqu'à son insertion au pisiforme. Entre ce muscle et le faisceau le plus interne des fléchisseurs existe une dépression, une gouttière analogue à celle que j'ai signalée entre le grand palmaire et le long supinateur. C'est la gouttière cubitale, au fond de laquelle se trouvent Tartère, les veines et le nerf cubitaux.

Nous avons vu Vartère cubitale s'engager au niveau du pli du coude au-dessous des muscles épitrochléens entre les deux fléchisseurs communs. Ces deux muscles sont séparés Tun de l'autre par une aponévrose en arrière de laquelle se place l'artère : aussi, bien que les tendons se rapprochent et se confondent en quelque sorte au niveau du poignet, les deux plans fibreux n'en existent pas moins de la façon la plus manifeste au niveau de l'artère cubitale. Celle-ci est donc recouverte au poignet par la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et une seconde aponévrose qui relie le tendon du cubital antérieur à la couche des fléchisseurs. Ce qui différencie donc essentiellement l'une de l'autre la radiale et la cubitale au poignet, c'est que la première n'est recouverte que par un plan aponévrotique, tandis que la cubitale est recouverte par deux ; bien que superficielle, cette dernière est sentie moins aisément que l'autre, et la ligature en est plus difficile.

L'artère radiale prend une voie détournée pour gagner la paume de la main; il n'en est pas de même de la cubitale, qui, continuant son trajet vertical, se place en avant du ligament annulaire antérieur du carpe dans un dédoublement que lui off're ce ligament. Elle est logée en ce point dans une gouttière creusée sur la face externe du pisiforme, qui constitue le point de repère le plus important pour découvrir l'artère. De là elle gagne la paume de la main et par sa branche terminale superficielle s'anastomose avec la radio-palmaire, pour former l'arcade palmaire superficielle.

A partir du moment où le ?ierf cubital a rejoint l'artère au niveau du tiers supérieur de l'avant-bras, il ne l'abandonne plus. Il occupe constamment son côté interne et, à l'inverse du nerf radial, constitue un point de repère précieux pour la recherche du vaisseau. A 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'articulation, le nerf cubital se bifurque en branche antérieure qui accompagne l'artère, et en branche postérieure destinée au dos de la main et à celui des doigts.

Je ne ferai que mentionner les vaisseaux et nerfs interosseux, dont j'ai déjà parlé précédemment.

Indépendamment des larges anastomoses des deux artères de l'avant-bras dans la paume de la main, il en existe d'autres au pourtour du poignet. Les artérioles venues de chacun des vaisseaux forment une sorte de bracelet dans lequel vient se terminer l'interosseuse antérieure.

Quant au muscle carré pronateur, je n'ai qu'à signaler sa présence en arrière des organes de la région. Pouteau a dit, mais à tort, que le carré pronateur pouvait avoir quelque influence sur le déplacement des fragments dans les fractures de l'avant-bras et dans celles de l'extrémité inférieure du radius.

En résumé, deux artères principales et deux nerfs siègent à la face antérieure du poignet (le nerf radial occupe la région externe). L'artère radialer

Tarière cubitale et le nerf cubital occupent les gouttières latérales ; le nerf médian occupe sensiblement la ligne médiane. Lors donc (fu'il s'agira d'ouvrir un abcès profond de cette région, un de ces abcès quelquefois situés en arrière des tendons, il sera bon de se rappeler les détails anatomiques précédents : le nerf médian étant un peu plus rapproché du côté radial, on choisira de préférence le côté cubital et l'on pratiquera une incision verticale. On évitera dans les abcès et phlegmons du poignet les incisions tout à fait latérales ou médianes.

Région postérieure du pdignet.

La région postérieure du poignet offre un intérêt chirurgical beaucoup moindre que l'antérieure. Elle est normalement de niveau avec la face postérieure de l'avant-bras et la face dorsale delà main, mais la ligne de niveau peut être détruite par un déplacement osseux ; une luxation du carpe tout entier ou de l'un de ses os produirait ce résultat; il est dû dans Timmense majorité des cas à une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Le fragment inférieur forme une saillie au-dessus et au-dessous de laquelle existe un méplat : d'où le nom de déplacement en dos de fiturchette donné par Yelpeau. Pour que cette déformation existe d'une façon très-appréciable, il faut un déplacement considérable des fragments, et dans bon nombre de fractures de l'extrémité inférieure du radius on ne le constate pas; c'est, en somme, un signe moins bon que la dépression anguleuse de la face antérieure siégeant au niveau du talon de la main, puisque ce signe n'existe que dans les cas types, alors que le diagnostic ne fait doute pour personne.

Posez la main à plat en pronation, et vous constaterez que les axes de l'avant-bras, du poignet et de la main, sont situés sur une même ligne verticale. Le poignet étant déjeté en dehors dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, son axe se trouvé déjeté dans le même sens, et la ligne devient brisée. Velpeau a comparé cette ligne à un Z, mais sans aucune espèce de raison. Elle se compose de deux lignes verticales reliées par une troisième légèrement oblique.

La face dorsale du poignet présente des plis qui se produisent dans l'extension forcée de la main et disparaissent dans la llexion. Us n'offrent aucun intérêt.

La faible couche de parties molles (jui recouvre les os rend ceux-ci beaucoup plus accessibles en arrière qu'en avant. On y remarque surtout la saillie formée par la tôtxî et l'apophyse styloïde du cubitus. Cette apophyse devient encore plus saillante lorsque la main est portée en dehors à la suite d'une fracture du radius.

La peau de la face postérieure du poignet est plus épaisse que celle de la face antérieure, et couverte de poils. Elle est de phis très-mobile et se rétracte avec la plus grande facilité sous le couteau. Elle n'est tapissée î\ sa face profonde que par une mince couche de tissu adipeux, dans laquelle cheminent des branches nerveuses du musculo-cutané, du cutané interne, du radial et du cubital, et des vaisseaux lymphatiques.

L'aponévrose d'enveloppe présente une importance tonte spéciale. Elle est extrêmement forte sur toute son étendue, et renforcée encore un peu au-dessus

TiLLArx. — Artnt, topographique. «^ I-

530 ANATOMIE TOPOGIIAPHIOCE.

des surfaces articulaires radio-ciibitiiles. Kn ce point elle prend le nom spécial de ligament annulaire postérieur du carpe; il faut savoir toutefois qur ce ligament n'est pas indépendant, mais qu'on le taille artiflciellemenl aui dépens de l'aponévrose. Celle-ci se continue en haut avec l'aponévrose anlibrachiale et en bas avec celle <]iii recouvre le métacarpe. Sur les cAtés, elle « fixe en dehors à la face externe du radius ; en dedans, au pisiforme et au pyramidal.

Cotte aponévrose joue un rôle inipoilnnt : elle bride les tendons des extrnseurs, les tient appliqués sur les os cl s'oppose à leur luxation, qui, sans cette disposition, serait très-fréquente. C'est ce mf'me but que cherchent à remplir

^,,,FrPr.i-

— Coupe horizontalt ilit poignet ih-oil pi-atiquée à un renlimélrr rt demi au-druai éa ■> articataires. — Sogmenl nupéricm- do U coupe. — Vain ilroiic. Grandeur naiarallr.

'. tendon du loDg aMiKi ■, iriid<i>iilulw|[iilriHC

lu muula nbiUI pHlérinir.

la plupart des ouvriers qui ne travaillent pas sans avoir le poignet entouré d'unr corde.

L'aponévrose immobilise d'aulant mieux les tendons à leur place que de si face profonde naissent des cloisons libreuses trés-résistantcs qui s'attachent aui bords des Roulliëres ereusées sur l'extrémité inférieure du radius el du cubitus. Il en résulte la formation de véritables canaux ostéo-flbreux que traversent les tendons, canaux si résistants qu'on n'en a jamais, je pense, constaté la déchiruri- sous l'intlucnce de la contraction musculaire.

Sur la face postérieure proprement dite il existe trois canaux ostéo-flbreux: le premier, en procédant de dehors en dedans, et le plus large de tous, est destiné iV l'extenseur propre de l'index et fi l'extenseur commun des doigts ; le

deuxième, exclusivement fibreux, creusé dans Tépaisseur môme de Taponévrose, est traversé par le tendon extenseur propre du petit doigt; le troisième, occupant le cubitus, loge le tendon du cubital postérieur.

Chaque coulisse ostéo-fibreuse est tapissée par une membrane synoviale longue de 4 à 5 centimètres. Bien que susceptibles de s'enflammer, de se remplir de liquide comme toutes les autres séreuses, celles qui tapissent les coulisses que je viens de signaler sont très-exceptionnellement atteintes, tandis que d'autres, celles du pouce en particulier, sont fréquemment affectées.

Il résulte du passage des tendons extenseurs dans des canaux ostéo-fibreux tapissés par des membranes séreuses une grande liberté de jeu, mais, lorsque le tendon est coupé, la conséquence inévitable est la rétraction de son bout central vers Tavant-bras. Lorsque la division a eu lieu au voisinage du poignet, c'estrà-dire dans un point où le tendon est libre de toute adhérence, on est certain de ne pas retrouver le bout central dans la plaie, surtout s'il s'agit des tendons de l'index et du petit doigt ; ces dernières possèdent en efl'et des coulisses spéciales tout à fait indépendantes de celles des autres tendons extenseurs. Pour le retrouver, il faudrait prolonger l'incision très-haut, avec de sérieux inconvénients et sans certitude de succès. Dans un cas de ce genre, sur un homme qui avait eu un mois auparavant les tendons extenseurs du petit doigt et de l'annulaire de la main droite arrachés par un crochet d'emballeur, ne trouvant pas les bouts centraux, je pris le parti d'anastomoser les deux bouts périphériques avec le tendon du médius. J'ai présenté le malade guéri à la Société de chirurgie en 1874.

Région externe du poignet.

On considère, en général, au poignet deux bords, l'un interne, l'autre externe. Que l'on n'admette pas une face interne, soit; il n'y a, d'ailleurs, rien de particulier à signaler au niveau du cubitus, qui fait directement saillie sous la peau : mais examinez la figure 164, et vous verrez qu'il existe bien réellement en dehors non un bord, mais une face.

Indépendamment des couches superficielles communes, qui off'rent les mêmes caractères que celles de la face dorsale, on trouve sur la face externe du poignet : les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce, les tendons des radiaux, le tendon du long extenseur du pouce, l'artère radiale dans le point que l'on a appelé la tabatière anatomique^ et le nerf radial. Ajoutons-y la veine céphalique du pouce.

Les tendons destinés au pouce sont disposés de la manière suivante : le long abducteur et le court extenseur font partie de la couche anlibrachiale postérieure et profonde et s'insèrent à l'avant-bras dans l'espace iuterosseux. Ils se dirigent en bas, en avant et en dehors, passent en arrière de l'apophyse styloïde du radius, croisent les deux muscles radiaux, qu'ils recouvrent, et traversent une coulisse fibreuse tantôt commune, tantôt spéciale à chacun, coulisse essentiellement formée par un dédoublement du ligament annulaire postérieur du carpe. Ils viennent ensuite s'insérer en bas : le long abducteur î\ l'extrémité supérieure du premier métacarpien, le court extenseur h l'extrémité supérieure

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de la première phalange du pouce. Le long extenseur fait partie de la même couche musculaire antibrachiale ; il descend verticalement jusqu'à la coulisse que lui offre le ligament annulaire, et se trouve d'abord situé en dedans des radiaux ; il se dirige alors en bas et en dehors, croise ces derniers muscles, qu'il recouvre, et se fixe à l'extrémité supérieure de la deuxième phalange du pouce.

Les coulisses destinées à loger les tendons du pouce, et en particulier celles du long abducteur et du court extenseur, sont fréquemment le siège d'une inflammation désignée sous le nom de (énosite crépitante ou d'aï*. Elle se traduit par un gonflement siégeant sur le trajet de ces tendons et un bruit spécial lorsque le malade remue le pouce. Il existe une douleur assez vive qui s'oppose à tout mouvement. Cette affection résulte de la fatigue et cède après quelques jours de repos ; un vésicatoire volant hâte la guérison.

Entre le tendon du long extenseur en dedans et les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur du pouce en dehors, existe une dépression, plus ou moins prononcée suivant les sujets, à laquelle on a donné le nom de tabatière anatomique ; le fond de cette dépression correspond au scaphoïde

Vartère radiale, après avoir abandonné la face antérieure de l'avant-bras, contourne l'apophyse styloïde du radius en passant au-dessous d'elle, s'engage au-dessous des tendons qui limitent en dehors la tabatière anatomique, traverse obliquement ce creux de haut en bas et d'avant en arrière, passe sous le tendon du long extenseur et plonge ensuite dans le premier espace intermétacarpien pour aller dans la paume de la main former l'arcade palmaire profonde.

Il est beaucoup plus difficile de découvrir la radiale en ce point que dans la région précédente. Les auteurs disent : on divisera la peau et l'aponévrose et l'on trouvera l'artère ; c'est très-simple, mais inexact. L'artère n'est pas ainsi mise à nu au fond de la dépression qu'elle traverse ; elle est recouverte par un second plan aponévrotique qui la tient profondément appliquée sur le carpe. Pour la découvrir, il faut pratiquer au milieu de la dépression une incision verticale, parallèle à la direction des tendons, et diviser successivement la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévrose superficielle. On écarte les tendons qu'on relâche en portant le pouce dans l'extension, et il reste encore à diviser le feuillet aponévrotique profond qui recouvre l'artère. La radiale fournit en ce point la dorsale du pouce, la dorsale du carpe, qui contribue à former le bracelet vasculaire dont j'ai parlé plus haut, la dorsale du métacarpe et le tronc commun des collatérales du pouce et de l'index.

La branche cutanée du nerf radial fait essentiellement partie de la région externe du poignet. Ce nerf abandonne la région antérieure à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'articulation, passe en arrière du long supinaleur, croise le long abducteur et le court extenseur du pouce et se divise en branches collatérales qui sont sous-cutanées et très-éloignées par conséquent de l'artère. Ces branches sont verticales; aussi dans la ligature doit-on diviser la peau verticalement, afin de les éviter. Cette région est encore croisée par la céphalique du pouce, dont les origines forment un lacis sous-cutané assez serré et qui constitue plus haut la veine radiale profonde.

Sguelette du poignet.

Le squelette du poignet comprend le radius, le cubitus et les os du carpe. L*union de ces différents os forme les trois articulations : radio-cubitale, radiocarpienne et médio-carpienne.

L'extrémité inférieure du radius est beaucoup plus large que le corps de l'os ; son grand axe est transversal, le bord antérieur est recourbé en avant de façon que la face antérieure de Tos prolongée directement en bas laisserait en avant d'elle un tiers au moins de la surface articulaire.

Cette extrémité est presque exclusivement composée de tissu spongieux et n'offre qu'une très-faible résistance aux tractions ou aux pressions. Le corps de l'os est au contraire composé de tissu compact : aussi observe-t-on très-souvent la pénétration du corps de l'os dans Tépiphyse et l'éclatement de cette dernière. J'indiquerai plus loin le mécanisme de cette lésion.

L'épiphyse de l'extrémité inférieure du radius ne se soude au corps de l'os que vers l'âge de vingt ans, en sorte que jusqu'à l'époque de la soudure, au lieu d'une fracture de cette extrémité, on peut n'observer qu'un décollement épiphysaire, ce qui d'ailleurs n'en difl'ère pas notablement ; ces deux affections diffèrent d'autant moins que la portion de la diaphyse sur laquelle s'insère le cartilage épiphysaire serait toujours arrachée, au dire de Malgaigne.

L'extrémité inférieure du cubitus est constituée par une petite tête qui ne joue qu'un rôle accessoire dans la région ; elle descend moins bas que le radius.

L'épiphyse qui forme la tôte du cubitus se soude au corps de l'os vers la même époque que celle du ra^lius.

Les deux os présentent chacun un prolongement appelé apophyse styloïde. Ces apophyses font sur les côtés une saillie variable, mais toujours appréciable, et constituent le point de repère essentiel pour toutes les opérations que l'on pratique sur le poignet.

Les apophyses styloïdes ne sont pas au môme niveau : celle du radius descend plus bas que celle du cubitus. Or, dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius, il y a généralement pénétration des fragments, et par conséquent diminution de longueur de l'os : la main tout entière, qui suit le radius, est donc portée en dehors, et l'apophyse styloïde du radius remontée. Suivant que la pénétration est plus ou moins profonde, l'ascension est plus ou moins grande ; tantôt l'apophyse arrive au niveau, tantôt au-dessus de celle du radius. Laugier, à qui l'on doit la connaissance de ce fait, y attachait une importance telle qu'il ne recherchait pas d'autre symptôme pour établir son diagnostic. Je suis loin d'en vouloir diminuer la valeur théorique ; cependant je le trouve difficile à constater nettement sur le malade, non pas dans les cas types où le diagnostic saute aux yeux, mais dans les cas douteux ; je n'en ai jamais, quant à moi, retiré de grands avantages dans la pratique.

Les os du carpe forment deux rangées : la première comprend le scapboîde, le semi-lunaire, le pyramidal et le pisiforme ; la deuxième est formée du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l'os crochu. Je n'ai pas à les décrire en particulier. Je me bornerai à étudier le mode d'articulation de ces diverses pièces osseuses entre elles.

Articulai i in radio-ciibilale m/erieiirc. — Tandis qu'au nivcaii du ronde lu tôle du radius tourne sur une cavité que lui otrro le cubitus, ici c'est la tête du cubitus qui est reçue dans une cavité glénolde que lui ofTre la face interne de l'extrémité inférieure du radius. Les deux os sont unis par doux ligaments périphériques très-faibles et par un ligament interosseux tr^s-résistant, appelé Irt'angulaire. Ce ligament, dont le nom indique la forme, s'insère par sa buse au bord interne de l'extrémité intérieure du radius et par son sommet à la face externe dv l'apophvse styloïdo du ciiliitus dans une dépression qui lui est

'oiipe vr'-tirah et li-nnsversale du radius et du mibilitt à leur partie iiiférit destinée à montrer ta dispasitîon du lig-imtnt triangulaii-e.

destinée. La coupe représentée ligure lli6, grandeur naturelle, donne une idée exacte de son épaisseur. Celle-ci est plus grande en dedans qu'en dehors.

Ce ligament présente parfois au voisinage de sa base {(ig. 167) une sorte d'incisure ji travei's laquelle les deux synoviales peuvent communiquer.

Le ligament triangulaire sert à unir le radius au cubitus, mais il contribue aussi à niveler les deux surfaces articulaires. C'est le ligament et non le cubitus qui est en rapport avec le carpe.

Un accident assest fréquent signalé pour la première fois par Goyrand et encore peu connu est la luxation de lu tête du cubitus sur le ligament triangulaire. En voici le mécanisme :

Je rappelle que dans les mouvements de pronation cl de supination le radius tourne autour du cubitus, qui reste fixe. Supposons un mouvement de prona- IJon (voyez la figure 466 où les deux os sont ligures en supination) ; le radius en tournant autour du cubitus entraine avec lui le ligament triangulaire LT, et, si la pronation est trop forte, on conçoit que le ligament vienne se placer en avant de lu tétc du cubitus sans se déchirer; il forme ainsi au devant de l'os une véritable bride qui s'oppose au mouvement de supination, c'esl^à-dire au retour du radius ii sa place. Cet accident paraît se produire exclusivement chez les enfants, quand on les soulève brusquement par les bras pour leur faire sauter un ruisseau, par exemple. Us se présentent avec la main dans une pronation forcée, sans qu'il soit possible de la ramener en supination ; le moindre mouvement étant douloureux, l'enfant lient son bras immobile. Le traitement consiste a fixer lavant-bras de la main gauche pendant que de la droite on imprime

myiitain

b36 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

un mouvement brusque de supination ; un petit craquement très-appréciable se fait entendre aussitôt, et la luxation est réduite. On a cru longtemps qu'il s'agissait dans ce cas d'une luxation de l'extrémité supérieure du radius.

Chez certains sujets, l'articulation radio-cubitale est tellement lâche que le cubitus saisi entre deux doigts est mobile comme une touche de piano. A plus forte raison cette mobilité s'observe-t-elle dans les arthrites, les tumeurs blanches du poignet, dans les hydarthroses.

Articulation radio-carpieime . — L'articulation radio-carpienne appartient à la classe des diarthroses, genre condylienne. La cavité de réception est formée par le radius et le ligament triangulaire. Son grand axe est transversal et mesure de 4 à 5 centimètres ; le petit axe est antéro-postérieur et mesure de 1 et demi à 2 centimètres. Une crête mousse antéro-postérieure (fig, 107) divise la facette radiale en deux cavités secondaires, l'une externe pour le scaphoïde, l'autre pour le semi-lunaire.

Le condyle est formé par la première rangée des os du carpe, moins le pisiforme. Le scaphoïde et le semi-lunaire s'unissent avec les facettes externe et interne du radius ; le pyramidal s'articule avec la face inférieure du cartilage triangulaire.

Le condyle se moule exactement sur la concavité de la surface radiale. J'ai dit plus haut que les apophyses styloïdes étaient le meilleur point de repère pobr désarticuler le poignet ; il ne faut cependant pas oublier que le sommet de la courbe articulaire est situé à un centimètre environ au-dessus d'une ligne horizontale qui réunirait le sommet de ces apophyses; c'est faute de se rappeler ce détail que beaucoup de débutants pénètrent dans l'articulation médior carpienne.

Les ligaments qui unissent les surfaces articulaires et que je me contente de mentionner sont au nombre de six : deux latéraux, interne et externe ; deux antérieurs, deux postérieurs. Us sont loin d'offrir la môme résistance. IjCs ligaments postérieurs senties plus faibles, puis vient le ligament latéral interne, puis l'externe, et enfin les ligaments antérieurs doués d'une puissance remarquable. Ces derniers jouent, selon moi, un grand rôle dans la pathologie de la région. On les divise en externe et interne ; le premier est le plus superficiel. Tous deux s'insèrent d'une part à la face antérieure du carpe et d'autre part à tout le rebord antérieur de la surface articulaire radiale, y compris le cartilage triangulaire.

J'admets avec M. 0. Lecomte que la fracture classique de l'extrémité inférieure du radius a constamment pour cause un arrachement produit par les ligaments. C'est une loi de pathologie que le tissu spongieux des os est beaucoup moins résistant que les ligaments ; ces derniers fortement distendus arrachent presque toujours la portion d'os sur laquelle ils s'insèrent. Exista-t-il jamais de meilleures conditions pour l'arrachement : un os presque exclusivement spongieux, offrant une large surface d'insertion, et des trousseaux fibreux d'une extrême puissance? L'expérimentation cadavérique démontre d'ailleurs le fait de la façon la plus nette. Mettez la main d'un sujet sur le bord d'une table, saisissez-la en intercalant vos doigts dans les siens ; fixez l'avant-bras du sujet sur la table et portez brusquement sa main dans l'extension : vous entendrez le craquement caractéristique, et la dissection vous montrera une fraclui'e occupant le point classique. Kn analysant le phénomène do plus près, vous

verrez que dans le mouvement d'extension le condyle carpien fait d'abord etfort contre les ligaments antérieurs; ceux-ci bombent fortement et sont extrêmement distendus ; nul doute que sans leur extrême résistance il se produisît très-fréquemment une luxation radio-carpienne, mais ils résistent à peu près toujours : on sait combien est rare l'entorse du poignet. Si l'effort continue, comme il faut que quelque chose cède, c'est la portion d'os sur laquelle s'insèrent les ligaments qui est arrachée. Or, l'insertion carpienne se fait sur plusieurs os, spongieux eux-mêmes, mais qui offrent une plus grande solidité (fue le radius : aussi est-ce toujours ce dernier qui se brise. On trouve cependant quelquefois un arrachement partiel d'un des os du carpe. Comment d'ailleurs expliquer par les autres mécanismes qui ont été invoqués la constance du siège de la fracture, sa direction transversale, l'écarlement des deux fragments en avant, leur pénétration en arrière, pénétration en rapport avec le degré d'extension et pouvant aller jusqu'à faire éclater le fragment inférieur? Comment expliquer autrement l'arrachement simultané de l'apophyse styloïde du cubitus? La fracture indirecte de l'extrimité inférieure du radius se produit toujours et ne peut se produire que par le mécanisme de l'arrachement. Cette proposition a pour moi le caractère de l'évidence.

Une importante question de pratique se rattachant au traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius a été souvent agitée et n'est pas encore résolue. Combien de temps faut-il laisser le membre immobilisé? Velpeau, auquel une grande expérience avait montré les graves inconvénients d'une immobilisation prolongée, avait renoncé à toute espèce d'appareil. Il évitait ainsi les raideurs articulaires des doigts, de la main, du coude et de l'épaule, qui surtout chez les personnes i\géos durent parfois si longtemps après la fracture qu'on ne pense plus à <elte dernière cause et que l'on met en avant le rhumatisme. Il serait bien préférable, en effet, pour le malade, d'être abandonné à lui-môme plutôt (j n'immobilisé pendant cinq et six semaines. Sans aller aussi loin que Velpeau, je pense qu'il ne faut pas laisser l'appareil plus de quinze à vingt jours, et encore pendant ce temps doit-on imprimer de légers mouvements à toutes les articulations, sauf à la radio-carpienne.

Articulation mcdlo carpienne. — L'articulation médio-carpienne résulte de l'union des deux rangées du carpe entre elles.

Voyons d'abord rapidement comment s'unissent entre eux les os de chaque rangée.

La plupart des articulations représentent des amphiarthrosas : on trouve en effet des ligaments périphériques, l'un dorsal, l'autre palmaire, et un ligament interosseux ; quelques-unes cependant constituent des arthrodies. Pour la première rangée, il existe un ligament interosseux très-superliciel entre le scaphoïde et le semi-lunaire, et un second entre le semi-lunaire et le pyramidal. Par contre, ce dernier os correspond au pisifornie par une surface plane revêtue d'une synoviale, sans ligament interosseux: d'où une mobilité plus grande. Ces trois os de la première rangée peuvent être de la sorte envisagés comme un seul os qui présenterait une face supérieure convexe pour s'articuler avec le radius, et une face inférieure concave pour s'unira la seconde rangée.

(]elle-ci est composée de quatre os qui sont unis comme les précédents par des ligaments périphéricfues et des ligaments interosseux. Ces derniers sont notablement plus résistants et plus pndonds que ceux qui unissent entre eux

538 ANATOMIK TOPOGRAPHIQUE.

les OS de la première rangée. Il en existe deux : l'un entre le trapézoïde elle grand os, le deuxième entre le grand os et l'os crochu. On peut également considérer cette rangée comme composée d'un seul os dont les faces supérieure et inférieure très-irrégulières s'unissent : la première avec la rangée antibrachiale, la deuxième avec le métacarpe (voir fig, 169).

L'articulation médio-carpienne comprend deux parties, l'une externe, l'autre interne. L'externe résulte de l'union de la face inférieure du scaphoïde avec les faces supérieures du trapèze et du trapézoïde; les surfaces articulaires sont planes et divisées à peu près transversalement, c'est une arthrodie. L'interne est une condylienne et môme une énarlhrose pour certains auteurs; elle est en effet caractérisée par la réception d'une tète dans une cavité ; la tôte est formée par le grand os et l'os crochu, la cavité par le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal.

L'articulation médio-carpienne est maintenue par des ligaments latéraux, antérieurs et postérieurs, qui se portent d'un os à l'autre. Ces ligaments n'offrent rien à signaler, si ce n'est que les antérieurs sont beaucoup plus résistants que les postérieurs.

Quant à l'articulation carpo-métacarpienne, elle fait partie du squelette de la main ; je dirai seulement qu'à part l'articulation du premier métacarpien avec le trapèze elle est absolument immobile, en sorte que les os du carpe présentent bien réellement une rangée antibrachiale et une rangée métacarpienne. La main commence en réalité avec la deuxième rangée, et la séparation physiologique entre l'avant-bras et la main est l'articulation médio-carpienne.

Le poignet jouit de mouvements de flexion, d'extension, et de mouvements latéraux. 11 est très-intéressant de connaître la participation que prend à ces mouvements chacune des deux articulations radio-carpienne et médiocarpienne.

Dans le mouvement de flexion, les ligaments postérieurs sont distendus, et nous avons vu qu'ils sont inflniment moins résistants que les antérieurs. Le carpe est donc moins bien protégé contre la flexion forcée de la main que contre l'extension forcée, mais la flexion forcée est très-rare, elle ne survient guère que dans les chutes sur la face dorsale de la main : or, toutes les fois que l'homme tombe, il porte instinctivement la paume en avant, et c'est la face palmaire qui reçoit le choc.

Ce qu'il importe de savoir, c'est que le mouvement de flexion de la main se passe surtout dans l'articulation médio-carpienne. Lorsque ce mouvement est forcé, la tôte du grand os (ce dont on peut se rendre aisément compte sur soi-même) vient faire une forte saillie en arrière. L'action des ligaments postérieurs ne s'exerce donc pas sur l'extrémité inférieure du radius dans le mouvement de flexion ; de plus, ces ligaments sont si peu résistants qu'ils arracheraient difficilement l'épiphyse radiale. J'en conclus que la fracture indirecte de l'extrémité inférieure du radius ne peut pas se produire dans un mouvement de flexion de la main, pour deux raisons : la première et la principale est que, le mouvement ne se passant pas dans l'articulation radio-carpienne, le radius n'a pas d'efl'orts à supporter ; la seconde est que les ligaments dorsaux sont trop faibles pour arracher la portion d'os sur laquelle ils s'implantent.

De ce qui précède découle naturellement cette conséquence : la chute sur la face dorsale de la main expose aux luxations du carpe plus qu'aux fractures et

la luxation portera presque toujours sur l'articulation médio-carpienne. Si Ton observe rarement ces luxations, c'est, je le répète, que le mouvement forcé de flexion se produit lui-môme très-rarement.

Une luxation du carpe produite dans ces circonstances se fait en arrière^ et Ton en saisit aisément le mécanisme : mais il n'en est pas de môme de la luxation médio-carpienne en avant, analogue à celle que M. Després a présentée en 1875 à la Société de chirurgie, ou de la luxation en avant du métacarpe sur la seconde rangée, que j'ai présentée dans la môme séance. Je suis certain que mon malade, marchant à reculons, les mains derrière le dos, était tombé d'un premier étage dans une cour pavée, et que la main était en flexion au moment de la chute. M. Després n'a pu avoir ce renseignement pour son malade, mais je suis convaincu que la main était également en flexion. Ainsi qu'un choc direct appliqué sur la tête de l'humérus produit souvent la luxation de l'épaule et chasse l'os du côté opposé, de même une pression directe exercée sur un point quelconque du carpe, au moment où les os font une saillie sous la peau, la main étant dans la flexion, peut chasser les os en avant : tel est le mécanisme probable.

Le mouvement d'extension de la main sur l'avant-bras a pour centre l'articulation radio-carpienne. Dans ce mouvement, le carpe et le métacarpe ne forment qu'une pièce qui se meut sur la surface radiale ; dans lextension forcée, le condyle carpien, abandonnant la surface articulaire, exerce une énergique pression sur les ligaments antérieurs et les déchirerait souvent, ainsi que je l'ai déjà dit, sans leur extrême résistance : c'est donc le radius d'une part et la première rangée du carpe d'autre part qui dans le mouvement d'extension de la main sont exposés aux tractions ligamenteuses; le radius, dont la résistance est moindre, cède toujours.

En résumé, le mouvement de flexion de la main sur l'avant-bras se passe dans l'articulation médio-carpienne, et, s'il est exagéré, tend à produire une luxation de la seconde rangée du carpe sur la première.

Le mouvement d'extension de la main sur l'avant-bras a pour centre l'articulation radio-carpienne et, s'il est exagéré, tend à produire la fracture de l'extrémité inférieure du radius par arrachement.

Les mouvements latéraux et le mouvement de circumduction se passent dans les deux articulations et ne présentent rien de spécial à signaler.

Je ne serai pas, je pense, démenti par les praticiens, en disant que l'exploration du poignet est en clinique chose assez difficile, qu'il s'agisse de faire une amputation partielle, d'explorer l'une des articulations ou do constater un traumatisme, une luxation, par exemple. Les apophyses styloïdes servent à trouver l'articulation radio-carpienne, mais on manque de point de repère pour reconnaître les articulations carpo-métacarpienne et médio-carpienne. Il m'a semblé utile de donner le suivant, qui est très-précis.

Recherchez le pli inférieur du poignet, celui qui en avant répond au talon de la main ; ce pli existe constamment et est très-prononcé. Réunissez ses deux extrémités sur la face dorsale de la main (ligne pointillée, fig, 168), la ligne passe exactement sur le col du grand os. Mettez le doigt sur cette ligne : vis-à-vis du trajet du troisième métacarpien vous sentirez une dépression qui correspond à ce col, et au-dessu$ une saillie contre laquelle butera votre doigt. La saillie appartient au scaphoïde et au semi-lunaire.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUB.

Pendant que votre doigt occupe la dépression, fléchissez la main, et vous sentirez le creux se combler ; c'est la tête du grand os qui sort de sa cavité de réception.

Étant donné les apophyses styloïdes en haut et la situation précise du grand 08, on peut explorer complètement le carpe et le dessiner en quelque sorte sur la main du malade à travers la peau, exercice que je ne saurais trop recommander. L'articulation radio-carpienne correspond à un centimètre environ au-dessus de la ligne transversale dont je viens de parler (LP, fig. 168), et Tar-

Fig. 168. — Squelette du carpe vu par sa face dot*sale.

C, cubitus.

LP, ligne pointillée passant par le col du grand os et représentant la prolongation, sur la face dorsale du carpe, du pli cutané inférieur du poignet.

R, radius.

1, scapboîde.

2, tiemi-lunaire.

3, pyramidal.

4, trapèze.

K, Irapézuîde.

6, grand os.

7, os crochu.

ticulation carpo-métacarpienne est située à environ 46 millimètres au-dessous. L'articulation carpo-métacarpienne du pouce, généralement assez facile à sentir sous la peau, est située sensiblement sur la même ligne transversale que les autres articulations carpo-métacarpiennes, point de repère qui peut également faciliter l'exploration.

Synoviales du poignet.

On peut dire que le poignet est par excellence la région des séreuses : les coulisses tendineuses et les tendons, les nombreuses surfaces articulaires du carpe, en sont tous tapissés. Aussi n'est-il pas étonnant que le poignet soit le siège de prédilection des kystes synoviaux, vulgairement appelés ganglions^ qui ont pour point de départ l'une des séreuses articulaires et sur lesquels M. Gosselin a appelé l'attention. Cette origine doit rendre prudent à l'endroit du traitement de ces ganglions. Habituellement on les écrase avec les doigts ; quelquefois la paroi résiste aux plus fortes pressions ; on peut alors pratiquer à la

nu roieNET. sti

poche une déchirure sous-cuUnée avec une aifçuille Irès-flne. mais c'est la seule inten'entîon active que je conseille.

J'ai déjà sifoialé les s}-nonales tendineuses qui environnent de toutes parts les articolations du poi^et ; la )!rande synuriale des Occhisseurs sera décrite avec la main ; il me reste seulinicnt h parler des séreuses articulaires.

Un coup d'œil jeté sur la tl^ire 169 fera mieux criinpn>ndre que toutes les

'If. 168. — Sffnoviala du carpe ri Hit mUacorpe. — Lti aynovialei amt flgm-ie> en noir. — Le» "pecei laiitii libre» entre les oe du earpe mnl ocrupéi par det ligamenlt mlemtieux. — (J'nl indiqué cependant les ligaments Knperflciiils qui unissent le nciphold'.> au scml-lunairo, ri In soml-lnnairc an pyramidal.)

descriptions la disposition complexe des séreuses articulaire» du carpe. Je nie <'onteitlerai de les énumérer en procédant de bout en bas :

<°Une synoviale radio-cubitale inférieure.

2' La grande synoviale radîo-carpienne. J'ai dil que le cartilage triangulaire présentait parfois au voisinage de sa base une incisurc par laquelle les deu.t séreuses communiquent entre elles.

3' Les séreuses médio-carpiennes. Il f.\iste deux nienitir;iiu"^ ifnlé|ii'iii|;irites , l'une interne et l'autre externe.

L'interne, tapissant le grand os et Tos crochu d'une part, le scaphoïdo, le semilunaire et le pyramidal d'autre part, envoie deux prolongements supérieurs, Tun entre le scaphoïde et le semi-lunaire, et Tautre entre le semi-lunaire et le pyramidal. Un petit prolongement inférieur s'engage entre le grand os et l'os crochu.

L'externe est spéciale à l'articulation du scaphoïde avec le trapèze et le trapézoïde, mais elle envoie en bas un prolongement d'une grande étendue qui passe entre le trapèze et le trapézoïde, puis entre les deuxième et troisième métacarpiens d'une part, le trapézoïde et le grand os d'autre part, et va jusque dans rinter\'alle qui sépare le quatrième métacarpien du troisième. Cette séreuse envoie en outre un prolongement entre le trapézoïde et le grand os, et un autre entre le deuxième et le troisième métacarpien. Elle fournit donc la séreuse métacarpienne moyenne.

4' La séreuse métacarpienne externe, spéciale à l'articulation trapézo-métacarpienne.

5' La séreuse métacarpienne interne, entre l'os crochu et les quatrième et cinquième métacarpiens; elle envoie un prolongement entre ces deux métacarpiens.

6* La séreuse du pisiforme.

Il existe donc au poignet sept cavités séreuses articulaires indépend<antes et qui peuvent être affectées isolément ; mais on conçoit qu'une tumeur blanche de l'articulation radio-carpienne datant de longtemps envahisse presque fatalement toutes ces articulations, et ce n'est pas une des moindres objections h faire à la résection du poignet. Au premier abord on pourrait croire, vu la multiplicité des organes qui entourent de tous côtés les surfaces articulaires et dont quelques-uns y adhèrent, que cette opération présente d'insurmontables difficultés et qu'il faut sacrifier des organes indispensables ; il n'en est rien : on arrive aisément par des incisions latérales à isoler complètement les os. La contre-indication opératoire ne vient pas de là, mais bien de l'étendue du squelette qu'il faut enlever pour avoir des chances de guérir, ce qui permet rarement de conserver un membre utile. Sans rejeter absolument la résection du poignet, je dirai qu'elle est incomparablement moins bonne que celles de l'épaule et du coude, et mon sentiment personnel est qu'il faut la réserver presque exclusivement pour les lésions traumaticjues, contre lesquelles la résection doit toujours en général être préférée à l'amputation, quand cela est possible.