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Fig. 73. — Fitjure (/eatinêr à ftiive comprendre l'action fies divers muscles de l'œil sur les déplacements de la pupille. Au repos, la pupille occupe le centre de la figure,

autour de l'axe vertical, et un mouvement de rotation autour de l'axe antéropostérieur.

11 nous sera très-facile, avec notre analyse précédente, de déterminer les muscles qui président aux divers mouvements obliques.

Prenons, par exemple, le mouvement oblique en haut et en dedans et décomposons-le : il est la résultante du mouvement direct d'élévation et du mouvement d'adduction. Mais le mouvement direct d'élévation est le résultat de l'action combinée du droit supérieur et de l'oblique de nom contraire, c'est-à-dire de l'inférieur ; quant au mouvement d'adduction, il a pour agent le droit interne: donc le mouvement oblique ou diagonal, dans lequel la pupille regarde en haut et en dedans, est produit par les muscles : droit interne, droit supérieur et oblique inférieur. Un raisonnement identique montrera que le mouvement en bas et en dedans est le résultat de l'action combinée des muscles droit interne, droit inférieur et oblique supérieur.

Les mouvements diagonaux en dehors seront produits par les mêmes agents de l'élévation et de l'abaissement que les mouvements en dedans, plus l'association du droit externe substitué à l'interne.

En résumé, un seul muscle concourt au mouvement d'adduction ou d'ab*

duction. Deux muscles concourent au mouvement d'élévation ou d'abaissement. Trois muscles concourent aux mouvements obliques ou diagonaux.

Le schéma ci-dessus (fig. 73) nous semble devoir ajouter encore à la simplicité de la démonstration.

Quant au rôle de chaque muscle en particulier, il peut se résumer dans le tableau suivant :

1^ Droit interne.

2" Droit externe.

3** Droit supérieur.

4*» Droit inférieur.

5*» Oblique supérieur, grand oblique.

6' Oblique inférieur , petit oblique.

Adducteur.

I Abducteur.

Elévateur.

Adducteur.

Rotateur en dedans.

Abaisseur.

Adducteur.

Rotateur en dehors.

Abducteur.

Abaisseur.

Rotateur en dedans.

Abducteur.

Élévateur.

Rotateur en dehors.

Suivant que le globe de Tœil est préalablement porté dans Tadduction ou dans Tabduction, Faction des muscles droit inférieur et grand oblique se modifie ; pour prendre Texemple le plus saillant, le grand oblique, qui dans la position normale du globe est principalement abducteur, devient presque exclusivement abaisseur lorsqu'il agit, le globe étant dans l'adduction.

Le tableau suivant rend compte de ces diverses modiflcations :

Dans l'adduction, le droit inférieur devient :

Dans l'adduction , le grand oblique devient :

Dans l'abduction, le droit inférieur devient :

Dans l'abduction, le grand oblique devient :

moins Abaisseur, plus Adducteur, plus Rotateur en dehors.

1 plus Abaisseur, moins Abducteur, moins Rotateur en dedans, plus Abaisseur, moins Adducteur, moins Rotateur en dehors, moins Abaisseur, plus Abducteur, plus Rotateur en dedans.

Comme corollaire à l'étude des muscles de l'œil, il m'a paru utile de présenter un résumé clinique succinct des paralysies musculaires.

La paralysie des muscles de l'œil a pour conséquence une déviation de l'organe, un strabisme; ce strabisme d'origine paralytique a des caractères qui le distinguent du strabisme vrat\ c'est-à-dire de celui qui est consécutif à la différence de longueur des muscles antagonistes.

472 ANATOMIE TOPOGUAPfllQUE.

Dans le cas de paralysie d'un seul œil, si on pratique rocclusion de l'œil sain, on remarque une diminution notable dans la motilité de Tcpil malade; Tarr excursif qu'il peut décrire est moins considérable qu*à Tétat normal, ce qui n'a pas lieu dans le strabisme vrai.

La déviation secondaire de l'œil sain dans la paralysie musculaire est plus grande que la déviation primitive de l'œil malade, tandis que ces deux déviations sont égales dans le strabisme (1).

Enfin, il y a presque toujours, dans le premier cas, diplopie binoculaire ; c'es! môme là très-souvent ce qui constitue le seul signe vraiment manifeste de la paralysie oculaire.

La diplopie ne fait défaut que dans quelques rares cas, comme dans celoi d'amblyopied'un des deux yeux. Il est d'autres circonstances où le malade peut encore par sa volonté annihiler cette diplopie, qui est très-gênante et cause du vertige, mais pour cela il est obligé de donner à sa tète une attitude renversée ou penchée qui par elle seule peut mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic.

La diplopie, l'un des symptômes les plus importants de la paralysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. Dans le strabisme, en effet. Il diplopie est éphémère, elle n'existe qu'au début de l'affection. L'horreur de la vision double fait que tout d'abord le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle est la moins considérable) de la vision binoculaire, puis peu h peu arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de neutrcilisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être impressionnée facilement et rapidement par la lumière; c'est unç sorte d'anesthésie que l'on observe assez souvent après Topération de la cataracte, où le malade, aussitôt que le cristallin opaque est extrait, n'accuse d'autre sensation que celle de voir une teinte bleue générale.

Par une attitude spéciale de la tôte, le malade atteint de paralysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe que dans une moitié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n'était pas paralysé; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait ôtre portée à son maximum.

Comment arrive-ton, lorsqu'il y a diplopie dans une des moitiés latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la paralysie, si elle vient du droit externe d'un côté, ou du droit interne de l'autre?

Comment résout-on le môme problème quand la diplopie occupe une des moitiés verticales du champ visuel?

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'est-à-dire que le

( 1 ) Voici ce qu'est la déviation secondaire et comment on la constate : supposoz une paralysie do droit externe gauche ; faites regarder le malade en face, Tccil malade est dévié en dedans de I à 6 millimètres : c'est là la déviation primitive ; fermez Tccil sain, alors Tœil malade seul essayera df fixer le môme point que tout à l'heure, et le malade fera de grands efforts pour fixer ce point, ce qu'il ne pourra faire qu'incomplètement : au môme instant découvrez rapidement rœil sain, et vous le verrez fortement tourné en dedans, beaucoup plus en dedans que ne Tétait tout à Theurr l'autre œil : c'est là la déviation secondaire.

strabisme est ù peine Jippurenl, que l'iirc excursil' de l'œil est peu diiniuué, que la diplopie accusée par le malade est à peu prds le seul signe manifesté, comme il arrive dans beaucoup de paralysies incomplètes. Voici le procédé suivi f;énéralement :

On se sert do verres colorés eu rouge ou en bleu : les malades étant dans une chambre obscure portent devant l'un des yeux, n'importelcquel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé à 3 ou 1 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au malade de tenir la tète fixe et de suivre la Hamme de cette bougie dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas, à droite, h gauche, ou bien encore dans des directions intermédiaires ù ces points. Si l'un quelconque des muscles est incapable de porter l'œil dans le sens indiqué, l'œil sain seul pourra fixer la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce même point, la lumière de la bougie ira former son image sur la rétine en des points qui ne seront pas identiques : il y aura diplopie, l'une des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple : Un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde Ji gauche : évidemment, l'un des deux muscles qui portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit interne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, placjona on verre rôuge au devant de l'un des yeux, lo gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui n'est pas colorée ; si elle est à droite, les images sont croisées. Or la physiologie nous enseigne que. lorsque les images sont croisées, les axes optiques se décroisent ou divergent ; qu'inversement, lorsque les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent ; donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'est-à-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gaucho, et que la paralysie porte sur le muscle droit interne du côté ilroit. Si les images étaient homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter sufllsamment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Généralisant le fait, nous dirons que 'luns lu paralysie d'an det droits internes le» images soril Cfoitées, tandis i/ue dam la paralysie d'un des droits exlernet les images sont homonymes ou directes.

Autre exemple : Un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde en bas : c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement sont paralysés dans l'un des deux yeux. 11 s'agit de déterminer quel est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abaisseurs de cet oeil (droit inférieur et grand oblique) qui est paralysé.

Plaçons un verre rouge au devant de l'un des deux yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou au-dessous de l'autre image. Si elle se trouve au-dessous, c'est que l'image rétinienne de ce côté se fait au-dessus de la macula, c'est-à-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie. Si au contraire l'image rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit.

Généralisant le fait, nous dirons que dans la diplopie inférieure Fimage située le plus bas est celle que voit l'œil paralysé.

11 reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est paralysé. Or, dans le cas que j'ai supposé, les images ne sont pas seulement situées tlirectement l'une au-dessus de l'autre, mais elles subissent encore un écarte-

me ^M^H

174 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUË.

ment latéral, lorsque les yeux qui regardent en bas se portent en même temps en dedans ou en dehors ; elles sont aussi croisées ou homonymes (I).

Si elles sont croisées, c'est un muscle agissant comme le droit interne, c'est-à-dire adducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le droit inférieur. Si les images sont homonymes, ce sera un muscle agissant comme le droit externe, c'est-à-dire abducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le grand oblique.

Un môme raisonnement est applicable à la paralysie des muscles élévateurs.

En résumé, la diplopie dans le champ visuel latéral est due à la paralysie de l'un des muscles droits latéraux.

Les images sont a*oisées dans la paralysie du droit interne.

Les images sont homonymes ou directes dans la paralysie du droit externe.

La diplopie dans le champ visuel inférieur ou supérieur est due : dans le premier cas, à la paralysie du droit inférieur ou du grand oblique (ou des deux à la fois, ce qui est fort rare) ; dans le second cas, à la paralysie du droit supérieur ou du petit oblique (ou des deux à la fois, ce qui est également fort rare).

Si la diplopie inférieure est le résultat de la paralysie du grand oblique, les images seront homonymes.

Les images i^cvonlcroisées^ si la diplopie résulte de la paralysie du droit inférieur.

De môme, pour la diplopie "dans le champ visuel supérieur, la paralysie du petit oblique donnera des images homonymes, et celle du droit supérieur des images croisées.

Artère et veine ophthalmiques.

Les artères de l'orbite proviennent toutes d'un tronc commun : Tartère ophthalmique. Cette artère naît ellc-môme do la carotide interne. Elle pénètre dans l'orbite par le trou optique en compagnie du nerf optique. D'abord placée en dehors du nerf, puis au-dessus, elle se place ensuite en dedans pour se porter vers l'angle interne de lorbite, oii elle se termine ens'anastomosantavec la faciale.

Cette artère fournit onze branches collatérales et deux terminales dont voici le tableau :

Nées en dehors du nerfj Lacrymale.

optique. / Centrale de la rétine.

/ Sus-orbitaire ou frontale externe.

, ,.l Ciliaires courtes.

Nées au-dessus du nerl) ^^.,. . , . . / Lihaires longues.

Branches / P 4 • i Musculaire supérieure.

collatérales 1 ( Musculaire inférieure.

/ Ethmoïdale postérieure.

Nées en dedans du nerf] Ethmoïdale antérieure.

optique. j Palpébrale inférieure.

l ( Palpébrale supérieure.

J Frontale interne.

Branches terminales | Nasale.

(1) Si dans toute retendue du champ visuel latéral, les doux images restaient constamment sur une môme ligne verticale, c'est qu'il y aurait une paralysie simultanée des doux muscles sbaisseurs, ce qui est fort rare.

Toutes ces artères sont Irts-petitcs et fournissent généralement peu de sang après l'extirpation du globe de l'œil, surtout si l'on a bien rasé la sclérotique. Elles en fournissent davantage lorsque l'opération est faite pour estirper une tumeur de la cavité orbitaire, mais les limites osseuses de la région rendent la compression facile et le plus souvent eflicacc.

La veine ophibalmique nous a déjà occupé ù propos du sinus caverneux, dans lequel elle se rend en traversant la fente spbénoïdale. Cette veine offre une distribution en rapport avec celle do l'artère, et comme celte dernière elle s'anastomose avec les vaisseaux de la circulation extra -crânienne, circonstance qui donne une gravité particulière aux lésions du pourtour de l'orbite, puisqu'elles peuvent être le point de départ d une phlébite de la veine ophlhalmique et conséeutivemeul d'une thrombose du sinus caverneux.

Le nombre considérable do vaisseaux que l'on rencontre dans l'orbite explique l'existence dans cette région de tumeurs vasculaires. C'est ainsi que l'on décrit Yunévrysme de l'artère ophlbalmiquo, l'anévrysme cirsoïde, les tumeurs érectiles artérielles et veineuses, la dihitalioQ de la veine opbthalmique.

D'une façon générale, ces tumeurs sont rares, et lenranatomie pathologique est encore mal connue. Les faits que nous avons cités précédemment à propos des anévrj'smes arlérioso-veincux de l'artère carotide interne et du sinus caverneux jettent un certain jour sur la question, et en particulier sur les tumeurs molles, fluctuantes, réductibles, accompagnées de bruits de souille, etc., occupant l'angle interne de l'œil, tumeurs dues à la dilatation de la veine opbthalmique. Cependant, dans l'état actuel de la science, on ne saurait résoudre les questions suivantes : Les tumeurs pulsatiles de l'orbite sont-elles plus souvent artérielles que veineuses, ou réciproquement? Sont-ce des anévrysmes proprement dits, ainsi que le prétend Demarquay, ou seulement des varices artérielles (anévrysme cirsoïde), ou bien dos tumeurs érectiles avec prédominance de l'un ou de l'autre système vasculaire, ou encore une dilatation de la veine opbthalmique due à une communication du sinus caverneux avec la carotide interne ? La dilatation veineuse est-elle simplement le résultat d'une compression esercÉe sur la veine opbthalmique au sommet de l'orbite ou dans le sinus caverneux ?

Ces diverses hypothèses sont admissibles et elles ont été vraisemblablement toutes rériltées par l'examen anatomique. Je ne puis cependant ra'empècher de faire des réserves h propos de la dernière, à savoir : la simple dUatation veineuse due à la compression de la veine ophthalmique au sommet de l'orbite sans aucune communication avec le système artériel. Que celte compression produise une tumeur veineuse, rien de plus simple, mais qu'elle produise une tumeur avec battements et bruit de souffle, cela est plus dilTicile à accepter. malgré le voisinage de l'artère carotide interne.

Sans doute, les faits de Nunneley (1), reproduits par M. Dumée dans sa thèse' inaugurale en (870, ceux de Bowmao (2), de Hulke (3), l'olyervation de M. Aubry (4), donnent à cette théorie une base importante. Cependant, il est si anoi^ mal de voir une simple dilatation veineuse donner naissance à des battements

( 0 NunriBlpy, Med.-ehir. Tramact., l. XLII et XUIl. (!) Bowman. Meilieal Time», IBGO-ISGI.

(3J Huile, Opiillialmic Himpilal Reporli, 18S9, ii" 7- (*| Aubry, Gaz. des Hôpitaia, 188*, p. 171.

176 ANATOMIB TOPOGRAPDIQUB.

et à du bruit de souille, et, d'autre part, le fait s'expliquerait si aisément par une communication, si étroite qu'elle fût, entre la carotide interne et le sinos caverneux, que nous en appelons encore à de nouveaux faits avant d'accepter définitivement cette variété de tumeur vasculaire de l'orbite.

M. Dclcns aurait tendance à faire jouer un rôle prépondérant à ranévrysme artérioso-veincux dans la production des tumeurs orbitaires, mais ce n'est aussi qu'une hypothèse, assez vraisemblable, il est vrai, qu'il appartient aux faits de confirmer ou d'infirmer. Dans tous les cas, les observateurs devront à l'avenir noter avec grand soin si le bruit de souffle est intermittent, ou bien s'il est continu avec redoublement, ce qui a été presque toujours négligé jusqu'ici.

Le mode de production de ces tumeurs viendrait àTappui de l'hypothèse de M. Delens. En efl*et, souvent leur début a été brusque, et elles ont succédé à un traumatisme : ainsi, dans l'observation de Velpeau (1), il s'agit d'un homme qui avait reçu un violent coup de poing sur la nuque. Dans la remarquable observation de M. Desormeaux (2), il s'agit également d'un homme qui, dans une chute, eut la tète fortement serrée entre une caisse et une grue.

Quoi qu'il en soit, les tumeurs vasculaires de l'orbite, à quelque variété qu'elles appartiennent, donnent lieu à dos symptômes à peu près identiques, et il est remarquable que la vision ne soit que rarement compromise.

Différents moyens ont été employés pour combattre cette affection, les injections coagulantes, entre autres, auxquelles M. Desormeaux a dû un très-beau résultat, mais c'est en défuiitive à la ligature de la carotide primitive qu'on a eu le plus souvent recours.

Dans son excellente thèse, M. Delens a réuni 33 cas de ligature de la carotide primitive pratiquée pour des tumeurs pulsatiles (non cancéreuses) de l'orbite. Sur ces 33 cas, il y a ±2 succès, 5 succès partiels, l insuccès et 5 morts ; ce qui donne une mortalité de 13,1 p. 100 et une proportion de succès qui dépasse 66 p. 100.

Quelle qu'en soit la raison, ajoute M. Delens, il y a plus qu'une série heureusi' dans cette forte proportion de succès, après une opération aussi grave que h ligature de la carotide primitive.

Des nerfs de Torbite.

Nous trouvons dans l'orbite : un nerf de sensibilité spéciale, le neff optique; un nerf do sensibilité générale, la branche ophihalmique du trijumeau avec ses trois divisions : frontal, nasal et lacrymal.

Trois nerfs moteurs : 1** la troisième paire, ou nerf moteur oculaire commun, qui fournit des branches à l'élévateur de la paupière supérieure, au droit supérieur, au droit inférieur, au droit interne et au petit oblique ;

2« La quatrième paire, ou nerf pathétique^ destiné au muscle grand oblique:

3** La sixième paire, ou moteur oculaire externe, destiné au muscle droit externe.

Le système nerveux du grand sympathique y est représenté par un ganglion, le ganglion ophthalmique. Situé au côté externe du nerf optique, entouré par

(1) Bulletin de Thérapeutique, t. XVII, p. 128, 1839.

(2) Laburthe. Thèse de Paris, 1867.