CONJONCTIVE. SU

niera la conjonctive des mouvements île glissement, lorsqu'il s'agit tle s'assurer que t'i vuscularisation du globe do l'œil est développée duiis la muqueuse cl oon pas dans la sclérotique.

Il résulte de la disposition de ce tissu une aulit' conséquence foi't curieuse. Nous avons parlé plus haut des ruptures de la sclérotique qili se produisent de dedans en dehors par une sorte d'éclatement du globe. C est toujours un coup porté sur l'œil avec un corps arrondi plus où moins volumineux qui produit cet accident; ainsi: un coup de poing dans la boxe, une chute sur l'angle d'un bots de lit, un coup de bilton, un coup de corne de bœuf, etc. Le globe de l'œil étant protégépar la saillie du ne2,t!'estordiQaireinent lu partie externe qui reçoit le choc. L'œil, violemment comprimé, cëde sous la pression do son contenu, et la rupture se produit dans un lieu d'élection presque toujours le même : c'està la partie interne, entre la caroncule et le bord interne de la cornée. Le cristallin s'échappe à travers la plaie de la sclérotique et arrive sous la conjonctive. On est tout d'abord surpris de voir une membrane aussi mince résister, alors que la sclérotique a été rompue : c'est que, grade à la couche abondante de tissu conjonctif, à son extrême laxité,la conjonctive, qui d'ailleurs est élastique, se laisse distendre et revient sur clle-mt^me ; comme le roseau de la fable, elle plie et ne rompt pas. On trouve alors dans le point que nous avons indiqué une petite tumeur soulevant la conjonctive et rappelant la forme du cristallin; la coque oculaire est remplie de aang et la vision complètement abolie, le plus souvent pour toujours.

Nous avons déjà indicjué les rapports des tendons des muscles droits avec la conjonctive oculaire. Nous rappellerons que, pour les découvrir, il faut traverser trois couches : la conjonctive, que l'on divise après y avoir fait un pli, la couche de tissu cellulaire et le prolongement oculaire de la membrane de TÉnon (voir lis- 68).

Les artères de la Conjonctive proviennent de l'ophthalmique et sont Irès-nomhreuses; elles forment k sa surface de riches réscaus anastomosés : aussi s'onllumme-l-elle sous l'influence de la plus légère irritation ; cette inflammation, de nature le plus souvent catarrhale, prend un caractère d'une extrême gravité dans certains cas, ainsi : l'ophthalmiti purulente des nouveau-nés, l'ophlhalmie hlennorrhagique, Tophtbalmie granuleuse.

La conjonctive oculaire, si mince à l'état normal que l'on voit au travers des vaisseaux sous-jacents, s'hypertrophie parfois dans un point limité et sous une forme bizarre, celle d'un triangle isocèle plus ou moins vascularisé, dont la hase répond à l'un des angles de l'œil (le plus souvent l'interne) et le sommet à la cornée {plh-ygion). M. C. Robin a rencontré dans celle sorte de plaque d'aspect charnu surajoutée il la conjonctive des éléments flbro-plasliques, ce qui explique peut-ôtre la ténacité de cette alTection.

Incessamment lubrifiée par ses glandes propres, la conjonctive permet des [ glissements faciles outre ses feuillets palpébral et bulbaire. Mais à la suite de plaies, de brûlures, des adhérences cicatricielles peuvent s'établir entre eux et donner naissance au symMépharon. Les bords libres des paupières peuvent même se souder complètement l'un à l'autre sous rinlluenco des mêmes causes : c'est Vankijhbtépharnn.

L'humidité de la surface conjonctivale peut disparaître spontanément sous l'inflnr'nco de causes inconnues, par wuile do l'alrophie des éléments qui la

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constituent et en particulier de ses glandes. Bien que la sécrélion des larmes soit alors intacte, il se produit néanmoins un état deFœil décrit sous le nom de xérophthalmie ou sécheresse de l'œil. De brillante, humide et lisse qu'elle était, la conjonctive devient terne, sèche et rugueuse. Elle est recouverte d*écailles épidermiques. La cornée se ride bientôt, s'affaisse, et Toeil est fatalement perdu, quoi qu'on fasse.

Les nerfs de la conjonctive sont extrêmement nombreux et proviennent tons de la cinquième paire, soit des nerfs ciliaires, soit des nerfs de la branche ophthalmique ou du sous-orbitaire.

En arrière de la conjonctive et du tissu cellulaire qui la double, on rencontre une membrane fibreuse (M) qui nous est déjà connue : c'est le fascia sous-conjonctival de certains auteurs. Nous voici donc arrivés sur les limites de la région palpébrale et de la loge postérieure de l'orbite que ce feuillet ferme en avant.

En examinant la figure 77, on constatera qu'en résumé, au point de vue topographique, la paupière peut se diviser en deux parties, l'une oculaire, Taotre orbitaire. La limite entre ces deux parties est très-nette, c'est le cul-de-sac de la conjonctive. Le chirurgien ne doit pas perdre de vue cette division : en effet, le bistouri plongé dans la première pénétrera dans la cavité de la conjonctive: plongé dans la seconde, il pénétrera dans l'orbite. Dans le premier cas, rinstroment rencontrera : la peau, le muscle orbiculaire, le cartilage tarse et la conjonctive (l'adhérence de ces deux dernières couches est si intime qu'elles nen font qu'une seule pour ropérateur). Dans le second cas, il traversera : la peau, le muscle palpébral, le ligament large des paupières, le tendon du releveur de la paupière, s'il s'agit de la paupière supérieure, et l'aponévrose orbitaire. 11 est donc possible d'ouvrir un abcès profond sans entamer le cul-de-sac conjonctival, à condition de se rapprocher du rebord de l'orbite. On conçoit de même qu'une plaie siégeant à ce niveau puisse déterminer la production d'un de ces phlegmons post-oculaires dont nous signalions plus haut toute lagra>ité.

Les diverses couches dont se compose la paupière n'opposent qu'une trèsfaible résistance à l'infiltration, soit du sang, de la sérosité ou môme de Tair. L'emphysème des paupières résulte ordinairement d'une fracture des cavités de voisinage. Je l'ai vu dans un cas ôlre la conséquence d'une rupture du sac lacrymal (1).

Bords libres des paupières.

Le bord libre est l'aboutissant des quatre couches qui composent la portion oculaire de la paupière. La peau et la conjonctive se continuent Tune à Tautre à son niveau.

Deux parties distinctes le composent : une partie externe qui en comprend les 5/6, revêtue de cils, portion ciliaire; une partie interne dépourvue de cils et intimement liée à l'appareil lacrymal, portion lacrymale. Nous ne nous occapons ici que de la première portion, réservant la deuxième, ainsi que Tangle interne, pour l'étude de l'appareil lacrymal.

(1) l\ 8*agis8ait d'un nommé Godart, Joscpli, âgé de 44 ans, qui entra dans mon senriee à Htôpitil Saint-Antoine le 9 janvier 1870. l\ avait reçu en jouant un coup sur Torbite gauche; les panpières étaient pleines d*air, et Temphysème augmentait notablement lorsque le malade se mouchait; J'acquis la conviction, en procédant par élimination, que Tair ne pouvait provenir que d'une déchirure du sac lacrymal ; du reste, le malade sortait guéri complètement dix Jours après mm entrée.

UUllUS LIBRES USS PAUPIÈRES. 213

Le bord libre des pïtiipi^ivs esl épais de i millimèti'os ; celLi! épaisseur permeL de pratiquer une trùs-bimne opéfalion,]n(ilepfiarorr^aphie,q\ii consiste à enlever avec un bistouri très-étroit une languette de muqueuse tout le long du bord libre de chacune des paupières et à suturer celles-ci ensemble. Cotte suture, combinée avec une incision libératrice, peut parfois suRlre à guérir un ectropiun, et son utilité n'est pas moins grande lorsqu'un lambeau est nécessaire pour remplacer la paupiëre détruite, ainsi que le faisait toujours Denonvilliers dans ses belles opérations d'auloplastie.

De la lèvre antérieure du bord libre naissent les cils : ù la lèvre poslérieuro aboutissent les glandes de Meibomius.

Les cils sont obliquement implantés de façon que leur pointe se dirige en avant ; de plus, ils décrivent une courbure telle que les cils correspondants des deux paupières se touchent par la convesité de la courbe. Par suite d'une implantation vicieuse du follicule pileux, la direction des cils change, et ce fait. insignifiant en apparence, peut avoir les conséquences les plus graves. Au Heu de se porter en avant, le cil se porte alors en arrière et vient constamment irriter la conjonctive et la cornée. On appelle trlchiaiis cette implantation vicieuse des cils. Le trichiasis détermine à la longue des kératites, des opacités de la cornée, flnalement la perte do la vision, et, avant d'en arriver là, les malades traînent une existence malheureuse. L'épilation, par laquelle il faut toujours commencer lo traitement, amène nne guérisun rapide en enlevant la cause du mal, mais la cure n'est que temporaire, et il faut en arriver îi une opération chirurgicale. La guérison radicale du trichiasis est très-difficile à obtenir, et l'on en Jugera par les nombreux procédés que mentionnent les traités de médecine opératoire. Le chirurgien pourra être réduit à faire l'excision du bord libre de la paupière au-dessus des follicules pileux, ainsi que Je le fis avec succès à l'hôpital t^aint-Antoine, en 1868, sur une inlirmière de la maison.

Dans certains cas, ce ne sont pas seulement les cils qui sont déviés, mais encore le bord libre de la paupière tout entier. La déviation de ce bord libre en dedans s'appelle enlropion. Celte déviation peut s'opérer sous l'influence d'un blépharospasme, comme la jeune fille dont j'ai parlé précédemment en fournit un exemple ; le pins souvent elle est la conséquence d'une infiammation chronique qui rétrécit la fente palpëbralo et attire le bord en dedans. L'enLropion donne lien aux mêmes accidents que le trichiasis et doit 6tre combattu par les m(>mes moyens.

La déviation opposée du bord libre, c'esl-à-dire la déviation en dehors, porte le nom d'ectropion. L'ectropion succède parfois à un défaut de tonicité des paupières, cbeï les vieillards, par exemple, mais le véritable eclropion est celui qui résulte d'une cicatrice consécutive à la perle de la paupière par brûlure on par gangrène. Celte atfection no constitue pas seulement nne choquante difformité pour le malade, maïs compromet encore l'œil, que ne peuvent plus recouvrir ni protéger les paupières. Une autoplastie peut seule guérir l'ectropion.

Le bulbe des cils est, comme tous les bulbes pileux en général, flanqué de deux glandes sébacées qui déversent dans son intérieur leur produit de sécrétion. Il existe une inflammation du bord libre de la paupière portant spécialement sur ces deux organes : cil et glande ; on lu désigne sous le nom de blépharile fllandiUo-ciliaif'e. Commune chez les lymphatiques et les scrofuleux, cette maladie, légère en elle-même, est sérieuse par le désordre qu'elle détermine dans

214 ANATOMIE TOPOGHAIMIIQIE.

rUarmouie du visage. Au début, la sécrétion des glandes étant activée, les bords libres des paupières sont rouges, tuméfiés, collés Tun à Tautre et recouverts de croûtes. Peu à peu ils présentent de petites ulcérations, les cils tombent, et les bords palpébraux finissent par n'être plus représentés que par un bourrelet rougo et luisant d'un aspect trèsniisgracieux.

Bien que nous ayons signalé, chemin faisait, les glandes des paupières à propos des diverses couches dans lesquelles on les rencontre , nous croyons utile d'en présenter un tableau d'ensemble, vu la fri^quepce de Içurs maladies. 11 en existe quatre groupes :

1*^ Les glandes cutanées, sudoripares et sébacées, s ouvrapt à la surface de la peau;

3° Les glandes sous-conjonctivales, occupant les culsrdersac de la conjonctive

3*^ Les glandes sébacées annexées aux follicules ciliaires, s^ouvrant dans ces follicules ;

4* Les glandes de Meibornius (I, fig, 11), glandes en grappe disposées en série linéaire h la face profonde du cartilage tarse et s'ouvrant sur la lôvre postérieure du bord libre,

Ajoutons-y la portion accessoire de la glande lacrj^malc et le groupe de glandes formant la caroncule lacrymale.

Ces diverses glandes peuvent s'hypertrophier, s'enflammer ou être le pointde départ de kystes ; dans la pratique, toutefois, on ne rencontre guère comme lésions pathologiques lices à ces glandes que Yorgeolet et le chalazion,

L'orgeolet est constitué par une petite tumeur rouge, douloureuse, occupant la lèvre antérieure du bord libre, et due manifestement à Tinflammation d'une glande sébacée.

La pathogénie des chalazions est plus complexe. On appelle chalazion (xAs^a, grêle, par comparaison à un grOlon) une tufneur généralement petite, faisant saillie sur la peau ou la muqueuse, plus ou moins rapprochée du bord libre, contenant ordinairement du liquide, et quelquefois formée de parties solides.

L'expression « kyste des paupières » ne doit donc pas être tout h fait synonyme de celle de chalazion, puisque la tumeur qui constitue ce dernier peut être solide. Gela importe peu, du reste, c^r il pie paraît impossible de dire à l'avance si le contenu du chalazion est liquide ou solide, et d'ailleurs le traitement est le môme.

Lorsque le chalazion est très-^petit, qu'il fait saillie sous la peau ; lorsqu'il siège surtout au bord libre sous l'aspect d'une petite tumeur arrondie, blanchâtre, je pense qu'il a son point de départ dans les follicules sébacés. Mais le plus souvent l'origine en est dans les glandes de Meibomius. La tumeur proémine alors du côté de la conjonctive et gêne considérablement le malade. Elle proémine aussi du côté de la peau, en sorte que l'opération peut être faite des deux côtés. Si le chalazion occupe la paupière inférieure et fait une saillie nette sous la conjonctive, c'est par là qu'il faudra l'enlever, puisque le renversement de cette paupière s'exécute sans manœuvres spéciales : mais, s'il siège à la paupière supérieure, je suis d'avis de toujours opérer par la peau, Topération est ainsi beaucoup plus facile, moins douloureuse, et la cicatrice qui en résulte est nulle.

Le chalazion solide est constitué par un lobule hypertrophié d'une glande de Meibomius, et le chalazion liquide par Taccumulation du produit de sécrétion derrière un obstacle à son libre écoulement au dehors.

Vaisseaux et nerfs des paupières.

De nombreux vaisseaux se distribuent aux paupières. Les artères désignées sous le nom de palpébrales proviennent des branches de Tophthalmique et ne donnent lieu à aucune considération spéciale. Les veines se rendent dans la veine ophthalmique et de là dans le sinus caverneux. Plusieurs fois déjà nous avons insisté sur cette communication du svstème veineux extra-crânien avec la circulation encéphalique, ce qui explique la production d'accidents mortels consécutifs à une maladie des paupières peu grave en elle-même, un furoncle, par exemple. Nous rappellerons aussi que les paupières sont un des sièges de prédilection des tumeurs érectiles. On traitera ces tumeurs par la vaccination, si Ton peut, ou par des cautérisations centrales à Faîde d'un stylet rougi au feu ou du galvano-cautère.

Les nerfs des paupières sont moteurs ou sensitifs. Les nerfs moteurs proviennent de deux sources : du facial, qui se distribue au muscle orbicnlaire, et du moteur oculaire commun, qui se distribue au releveur de la paupière supérieure. Nous avons signalé plus haut les accidents qu'entraîne la paralysie de ces deux nerfs. Les nerfs sensitifs des paupières proviennent tous de la cinquième paire et ne donnent lieu à aucune considération spéciale.