C. — RÉGION SOURCILIÈRE

La région sourcilière est exclusivement formée par le sourcil, caractérisé luimême par une saillie du frontal, dirigée horizontalement et située au-dessus de Torbite. Cette saillie est recouverte de poils destinés à absorber une partie des rayons lumineux et à détourner le cours de la sueur; les poils limitent exactement la région et forment une arcade dont la convexité regarde en haut.

La partie interne, plus épaisse, correspond à la racine du nez et prend le nom de têfe du sourcil; la partie externe se termine, en s'effilant, vers Tapophyse orbitaire externe et s'appelle queue du sourcil ; la partie intermédiaire constitue le corps,

La tête de chaque sourcil est séparée, en général, de celle du côté opposé, par la racine du nez; quelquefois les deux sourcils se réunissent sur la ligne médiane et impriment ainsi à la physionomie un certain caractère de dureté.

A peine prononcée chez quelques sujets, l'arcade sourcilière forme chez d'autres une sorte de promontoire qui surplombe la cavité orbitaire et rend plus difficiles les opérations pratiquées sur le globe de l'œil.

Superposition des plans.

En procédant de dehors en dedans, nous rencontrons successivement :

1* La peau;

2* Une couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

2itf ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

S"* Une couche musculaire ; 4® Une couche conjonctive sous-musculaire ; 5* Le périoste ; 6^ Le squelette.

1^ Peau. — La peau du sourcil diffère beaucoup de celle des paupières. Elle est recouverte de poils de couleur variable comme celle des cheveux. Implantés perpendiculairement au niveau de la tête du sourcil, ces poils sont obliques dans le reste de la région.

Par sa face profonde la peau est très-adhérente; elle adhère plus cependant en dehors qu'en dedans, à cause de Tinsertion qu'elle fournit en ce point an muscle intrinsèque de la région, le muscle sourciller. De cette adhérence il résulte que la dissection de la peau du sourcil est difficile, que le tégument ne glisse qu'en entraînant avec lui les parties sous-jacentes. Une autre conséquence concerne les plaies. Gomme celles du cuir chevelu, les plaies limitées à la peau du sourcil n'ont aucune tendance à l'écartcment des bords, en sorte que la suture n'y est pas nécessaire, surtout si la plaie est contuse. Lorsqu'on fera la suture, les poils devront être soigneusement rasés; il faudra surveiller la suppuration, parce qu'un érysipèle phlcgmoneux pourrait être la conséquence de la rétention du pus sous les iils et qu'en tout cas la présence de ce liquide occasionnerait des douleurs \ives et delà (lèvre. Toute incision pratiquée sur le sourcil devra être parallèle à sa direction, afin que la cicatrice se perde dans les poils. La peau renferme un grand nombre de glandes sébacées qui peuvent être le point de départ de kystes analogues à ceux qu'on observe dans les autres régions; il faut bien les distinguer des kystes dermoïdes du sourcil, dont la pathogénie est absolument différente, comme je le dirai dans un instant.

2® Couche cellulo" graisseuse sous-cutanée, — Cette couche contient peu de graisse ; elle est dense, serrée, adhérente à la peau par l'intermédiaire des fibres du sourciller, qui s'y tamisent en quelque sorte, pour aller s'insérer à la face profonde du derme.

3* Couche musculait^, — La couche musculaire du sourcil est très-épaiâse. Elle est composée de trois muscles, dont deux superficiels, l'orbiculaire des paupières et le frontal, et un profond, le sourcilicr. Les deux premiers, offrant une direction inverse, s'entre-croisent l'un avec l'autre. Le sourciller les traverse d'arrière en avant pour aller s'insérer à la peau. Il en résulte que le plan musculaire forme un lacis serré, dense et à peu près inextricable.

A? Couche celluleuse sous-musculaire. — Au-dessous des muscles se trouve une couche de tissu conjonctif lâche, lamelleux, qui permet les glissements en masse, le froncement du sourcil ; elle se continue avec la couche celluleuse sous-aponévrotique du cuir chevelu, sur laquelle j'ai insisté plus haut, et donne lieu aux mômes considérations pathologiques qu'il est inutile de rappeler ici.

5® Périoste. — Le périoste adhère intimement à l'os frontal. 11 se continue avec le périoste de l'orbite, avec l'aponévrose orbitaire et avec le ligament large •des paupières.

6® Le squelette de la région est formé par le frontal, qui offre à ce niveau un écartement de ses deux tables ou sinus frontal. Ce rapport du sourcil avec le sinus frontal expli(ine une affection chirurgicale curieuse que le fait suivant fera, je crois, bien saisir. Jo fus appelé auprès d'une jeune fille de vingt ans

VAISSEAUS ET NEHFS DU SOUHCIL. 217

qui venait de tomber en tenant à la mniii un cruchon en grès. Le cruchon élait brisé en mille pièces, et la Jeune tUlo présentait, au niveau du sourcil droit, une plaie béante dans laquelle le doigt pénétmil largement; le frontal élait fracturé, uu fragment complètement découvert faisait sous la peau une saillie d'environ deux cenllmëlres. Je cherchai & réduire ce fragment eu l'abaissant et trouvai une résistance invincible; l'exploration attentive de la plaie m'en fournil bieulAl l'explication : U la profondeur d'au moins Lrois centimètres siégeait un fragment du cruchon gros comme une forte noisette, qui, enclave dans l'épaisseur du frontal, faisait oflice de cale. Cette large cavité ouverte en avant, au niveau du sourcil, limitée en haut par la table externe du frontal relevée, était fermée en bas par la lame vitrée, que je pus sentir avec le doigt ; elle n'était autre, en définitive, que le sinus frontal lui-même, dont la base avait été défoncée, et dont la paroi antérieure, fiaclurée très-loin en haut au niveau du sommet du sinus, était maintenue relevée par le morceau de grès. Le foyer de la fracture était rempli de sang agité par des battements isochrones à ceux du pouls : aussi avais-je pensé, à première vue, que le cerveau lui-même était mis !i nu dans celle large étendue. Le corps étranger fut extrait, et la guérison s'opéra rapidement. Je ne mets pas en doute que la lésion n'ait été limitée au sinus frontal, ce qui diminuait singulièrement la gravité du pronostic. Cette jeune lille avait d'ailleurs les bosses frontales remarquablement développées.

J'ai déjà signalé plus haut ta forme tranchante du bord supérieur do la base de l'orbite, sur lequel repose le sourcil, ainsi que la conséquence qui en résultait pour les plaies de la région. Celles-ci, on cfTet, peuvent être produites de dedans en dehors. Ces téguments comprimés sur ce bord sont coupés net, comme un l'observe, par exemple, au niveau de la malléole interne, à la suite de certaines fractures mnlléolaircs. Cette circonstance imprime aux plaies du sourcil produites par ce mécanisme une gravité particulière, puisqu'elles sont nécessairement profondes et que l'os est dénudé. Les contusions du sourcil peuvent aussi, dit-on, s'accompagner do cécité subite. Plusieurs explications ont été données à ce phénomène singulier et fort rare : la contusion du nerf susorbitaire, l'ébranlement communiqué au nerf optique; j'ai enregistré déjà l'hypothèse ingénieuse et assez satisfaisante dcM.Ahadie : l'infiltration sanguine entre les gaines du nci'f optique.

Vaisseaux et nerfs da sourcil.

La branche antérieure de la temporale superliciellc en dchor.s, la sus-orbitaire au milieu et la nasale en dedans, fournissent au ï^ourcil le sang artériel. Les veines suivent le trajet des artères.

Les vaisseaux lymphatiques aboutissent : ceux de la tète du sourcil aux ganglions sous-maxillaires ; ceux de la queue aux ganglions parotidiens.

Le nerf facial donne des branches motrices aux muscles de la région; il s'anastomose dans leur épaisseur avec les l'ameaux sus orbitaires de la cinquième paire, qui fournit les rameaux sensitifs.

La région du sourcil est susceptible de présenter les tumeurs que l'on observe partout ailleurs, mais elle est le siège spé^rial d'une afl'erliou sur laquelle je dois appeler l'attention, les kyUeê dennotdes.

2J8 ANATONIE TOPOGRAPHIQUE.

Ces kystes ont pour lieu (Pélection la queue du sourcil et siègent au nhcau de Tapophyse orbitaire externe ; leur existence paraît liée au développement de la face. C'est en effet précisément au niveau de la queue du sourcil que s*opère la soudure de la première fente branchiale : or on suppose, et la supposition n'a rien que de vraisemblable, qu'au moment de cette fermeture une petite portioD du tégument se trouve pincée dans la fente. 11 en résulte d^abord une dépression de la peau en doigt de gant, puis un cul-de-sac avec un goulot qui se rétrécit de plus en plus et s'oblitère bientôt. Ainsi se trouve formée une poche souscutanée dont la structure est identique à celle de la peau.

Cette anomalie de développement rend parfaitement compte des phénomènes pathologiques. I^e kyste dermoïde, en effet, occupe toujours le môme point, la queue du sourcil ; il est toujours congénital, renferme toujours dans son intérieur les produits de sécrétion de la peau : poils, matière sébacée» cellules épithéliales ; enfin, il est toujours profond, recouvert par les diverses couches de la région et adhérent au squelette. Ces quelques mots permettent de comprendre l'histoire de ces kystes et en particulier leur histoire clinique, déjà bien faite dans le livre de Boyer.

D. — llÉGlOxN LACRYMALE.

L'idée la plus générale que l'on puisse se faire de V appareil /a€T;yma/ est la suivante : un organe de sécrétion, la glande lacrymale^ situé à la partie supérieure et externe du globe de l'œil, verse un liquide, les larmes^ au niveau de la commissure externe des paupières. Les larmes cheminent au-devant de l'œil de dehors en dedans jusqu'à l'angle interne, en entraînant ce qu'elles rencontrent sur leur chemin ; elles s'accumulent un instant à la commissure interne dans un espace triangulaire, le lac lacrymal, pénètrent ensuite par les points lacrymaux^ traversent les canalicules lacrymaux, arrivent dans le sac lacrymal^ d'où elles s'engagent immédiatement dans le canal nasal, pour aboutir en définitive au méat inférieur des fosses nasales.

Nous étudierons donc successivement :

!• La glande lacrymale ;

2* Le lac lacrymal ;

3® Les points lacrymaux ;

4* Les canalicules lacrymaux ;

5° Le sac lacrymal ;

6® Le canal nasal.

Glande lacrymale (GL, fig.ld).

La glande lacrymale se compose de deux parties, l'une principale, située dans l'orbite, l'autre accessoire, située dans l'épaisseur des paupières.

La portion orbitaire de la glande lacrymale a la forme d'une amande. Elle occupe une fossette appelée fossette lacrymale, qui répond à l'angle formé par la rencontre des parois supérieure et externe de l'orbite ; son extrémité antérieure arrive à quelques millimètres seulement du rebord orbitaire, ce qui la rend très-accessible à l'action chirurgicale.

La glande lacrymale est renfermée dans une logeiibreuse spéciale, en sorte

tiLA\UE LACHVHALE. 219

i[u'un en peut pratiquer l'extirpa lion sans pénétrer dans la loge pOHlérieuro de l'orbite.

Voici comment on peut se représenter les rapports de la glande avecl'apo-

Fig, 70. -r Appareil lacrymal («xil gauclie).

€1.', anwculc Luerjiule. FLl, poinl licrvmil ioférleur.

m, cutilig* liFM laKrieur. 1 PLS, point Jtcryiul Hiptniur.

r.TS. utlillgg Isne mpérieur. SL, ue licrintl.

GL, glanda latrtntla. |

névrose : lo périoste de l'orbiUs B {fig. 80), arrivé à l'extrémité postérieure de In glande, se divise en deux feuillets t l'un, très-mince (B'), poursuit le trajet pri-

Fig. 80. — Schéma montrant les rapports île Caponitiroie orbilaire avec la portion orbitaire lie

la glande Incrymale.

A. glanda lacrjmilc. i r, KMrMiqu.

r,, fitrioate rronial. H, conpc du troatal.

n, reoillct ocotaira d* l'aposiTTOK. IJ, dMoabInwBt dn pMoale orbitaire.

mitif, passe entre la glande et l'os et va se continuer avec le périoste de la région sourcilière (C); l'aUtre feuillet, plus épais, passe au-dessous de la glande et va rejoindre le précédent au niveau du rebord du l'orbite, mais aprôs s'être con-

220 ANATONIE TOPOGRAPHIQUE.

fondu en I avec Taponévrose oculaire D, qui se rend aussi au même point pour se continuer également avec le périoste du sourcil. On pourrait donc dire presque indifféremment que la glande lacrymale est comprise dans un dédoublement du périoste de Torbite ou bien dans un dédoublement de raponévrose oculaire qui va ensuite se continuer avec le périoste ; le fait, du reste, importe peu. Mais ce qu'il faut savoir, c'est que la glande lacrymale est séparée par sa loge fibreuse : en avant, de la conjonctive ; en bas, du globe de Toeil ; en arrière, de la cavité post-oculaire, et qu*elle peut être énucléée sans que Ton ail besoin de mettre à nu Tune ou Tautre de ces parties.

Voici en conséquence de ces dispositions le procédé opératoire que je conseille : pratiquer à la base de Torbitc (en G), au niveau de la queue du sourcil, une incision parallèle au rebord de Torbite traversant toutes les parties molles, y compris le périoste ; décoller ce périoste, qui est ici très-résistant, et rabaisser de façon à ouvrir Torbile. On rencontre aussitôt le feuillet B', qui est si mince que les granulations de la glande se voient à travers, et Ton extirpe la glande avec la plus grande facilité, en même temps qu'on évite sûrement d*ouvrirla loge postérieure de Torbite. Cet accident sera beaucoup plus à craindre, si on incise la commissure externe pour arriver sur la glande, ainsi que le conseillent les auteurs.

De Textrémité antérieure de la glande lacrymale partent des conduits excréteurs, en nombre variable, qui vont s'ouvrir au niveau du cul-de-sac de la conjonctive. Ces conduits sont accompagnés de granulations glandulaires quî,traversant l'aponévrose orbitaire, pénètrent dans la paupière et constituent la portion accessoire ou palpéùrale de la glande lacrymale. La glande lacrymale accessoire s'ouvre par des conduits excréteurs en nombre également variable, soit dans les conduits principaux, soit directement à la surface de la conjonctive (1).

Une branche volumineuse venant de l'artère ophthalmique se rend à la glande lacrymale, et la veine suit le trajet de Tartèrc.

Les nerfs proviennent de la cinquième paire. Le rameau lacrymal et un filet anastomolique du maxillaire supérieur s'y distribuent. Un rameau accompagnant l'artère lacrymale lui vient du grand sympathique.

La glande lacrymale est une glande en grappe, et à ce titre elle est susceptible d'ofl'rir les altérations ordinaires de ces glandes : l'inflammation, l'hypertrophie, les adénomes, les kystes, la dégénérescence cancéreuse. L'une des tumeurs qui s'y développent revêt une couleur verte et a été décrite sous le nom de chloroma; elle n'est autre chose, selon moi, qu'un sarcome de la glande renfermant des cellules pigmentaires, un de ces sarcomes mélaniques plus fréquents dans l'orbite que partout ailleurs. On y a observé aussi des calculs oii dacryoUthés. Ces diverses affections sont d'ailleurs rares, et les notions anatomiques précédentes suffisent à faire comprendre l'influence qu'elles peuvent exercer sur la région.

(1) La disposition des conduits excréteurs de la glande lacrymale présente, au point de vue topographique, une si minime importance, que je ne crois pas devoir on faire Tobjot d*une discussion approfondie ; cependant je tiens à dire que, malgré Tautorité si justement attachée aux triTaiis de M. Sappoy, autorité que je suis le premier à reconnaître, je ne saurais renier Jusqu^à nontel ordre les conclusions auxquelles je suis arrivé en 1859 sur ce sujet, car le procédé de la macéntioo dans Tacide tartrique, qui m*a servi, considéré par M. Sappcy comme si défectueux, et dont, j« m'empresse de le diro. jo devais la connaissance à M. C>ir<ildèK, ne m'a pas moins permis de démontrer on 1858 la véritable disposition dos j^Iandos sublinguales, disposition qui n'a pas été contestée.

POINTS LACRYMAUX. 221

Les larmes sont généralement neutres ; elles peuvent devenir alcalines ou acides. On les a vues sanguinolentes chez des femmes non réglées.

La sécrétion des larmes est intermittente, et nous avons déjà vu que ce sont les glandes de la conjonctive qui entretiennent Thumiditéde ToBil. Le rôle des larmes est donc surtout, comme celui des cils, de protéger Tœil ; elles entraînent les poussières et corps étrangers de toute sorte qui, voltigeant dans Tair, viennent irriter la surface de rœil, et ne servent pas à le lubrifier, comme on le dit généralement.

Lac lacrymaL

On donne le nom de lac lacrymal àTespace triangulaire circonscrit par Tangle interne des paupières et la portion lacrymale, c'est-à-dire la portion dépourvue de cils de chaque bord palpébral. Il commence où finissent les cils et où naissent les canalicules lacrymaux, en sorte que cette partie du bord libre des paupières mérite bien le nom de portion lacrymale, par opposition à celui de portion palpébrale donné à la partie qui forme le reste.

Dans Taire du triangle qui tapisse la conjonctive se voit en relief une légère saillie qui constitue la caroncule lacrymale. La caroncule est formée par la réunion de quelques glandes sébacées dont les conduits excréteurs s'ouvrent dans les follicules pileux qui s'y trouvent implantés. Cette petite région ne présente pour nous aucun intérêt chirurgical.

Points lacrymaux (PLS, — PLI, fig, 79).

On désigne ainsi deux orifices très-petits, arrondis, situés au sommet d'une saillie conique qui occupe elle-même le bord libre de la paupière à l'union de la portion palpébrale ou ciliaire de ce bord avec la portion lacrymale. L'un est supérieur, l'autre inférieur. Ces deux orifices se regardent mutuellement, c'est-à-dire qu'ils sont dirigés, le premier en bas, et le second en haut. Le point supérieur étant situé un peu plus en dedans que l'inférieur, les deux points se trouvent juxtaposés et non superposés pendant l'occlusion des paupières.

Ces orifices occupent la lèvre postérieure du bord libre, et de plus ils regardent tous les deux en arrière, en sorte que, pour les apercevoir et surtout pour y introduire un stylet ou la seringue d'Anel, il faut faire basculer les paupières en dehors : ils baignent donc constamment dans le lac lacrymal.

Le point lacrymal inférieur est un peu plus large que le supérieur et mesure environ 1/3 de millimètre de diamètre. La largeur de ces orifices varie du reste suivant les sujets: elle est susceptible d'augmenter un peu sous l'influence du cathétérisme.

Quelquefois ces orifices s'obstruent; l'obstruction peut être congénitale ou résulter d'une blépharite chronique. Ils peuvent être déviés par des chalazions, par un ectropion, ou encore frappés d'atonie, ce qu'on observe, par exemple, dans les paralysies faciales. Que les points lacrymaux soient obstrués, rétrécis ou déviés, le larmoiement en est la conséquence, ainsi que parfois un peu de photophobie et de trouble dans la vision.

Le chirurgien s'attaquera à la cause de l'obstruction ou de la déviation, et, s'il

ne peut rétablir Téta t normal, il incisera le canaliculc lacrymal, comme nous le dirons plus loin.

Quelques chirurgiens, attribuant à la présence même des larmes dans le sac lacrymal le développement de la tumeur lacrymale, ont tenté de s'opposer à leur passage en détruisant les points lacrymaux par le fer et le feu, Texcision et la cautérisation. Je ne pense pas que la pratique soit venue justiûer cette singulière idée.

Les points lacrymaux restent toujours béants, ce qu'ils doivent à Tanneau flbro-cartilagineux qui les entoure.

Ganalicnles lacrymaux (GG, fig, 79).

Les canalicules lacrymaux succèdent aux points lacrymaux et occupent toute la portion lacrymale du bord libre des paupières. Ils offrent deux parties trèsdistinctes : une première, très-courte, mesure 2 millimètres ; elle est verticale, de bas en haut pour le canalicule supérieur, de haut en bas pour l'inférieur; une seconde partie, beaucoup plus longue (5 à 6 millimètres), est horizontale pour l'inférieur et légèrement oblique en bas et en dedans pour le supérieur.

C'estcette double direction qu'il importe surtout de connaître pour pratiquer avec succès le cathétérisme ou les injections des voies lacrymales. En effet, pour injecter un liquide par le point lacrymal inférieur, avec la seringue d'Anel, je suppose, il faudra se servir d'une canule courbe, attirer légèrement la paupière en dehors, de façon à faire saillir le petit cône au sommet duquel se trouve le point lacrymal, et introduire la canule en suivant d'abord une direction verticale; on rinclinera ensuite horizontalement dans le sens du canalicule. On ne réussira pas sans cette manœuvre à pratiquer le cathétérisme des voies lacrj'males, à moins d'exercer une certaine violence ; c'est pour cela que l'emploi des instruments droits est si difûcile, au moins dans les premières séances, et que M. Bowman a été obligé de pratiquer l'incision des canalicules lacrymaux pour faire pénétrer ses stylets droits dans le canal nasal: l'incision a aussi pour but, il est vrai, de permettre l'introduction de stylets de plus en plus volumineux. On se sert, pour pratiquer cette opération, du couteau de Giraud-Teulon et plus souvent de celui de Weber, consistant en un petit stylet boutonné suivi d'une fine lame ; l'instrument est introduit par le point lacrymal et poussé directement jusqu'à ce que son extrémité mousse vienne buter contre la paroi interne du sac lacrymal; un mouvement de bascule en haut suffit à compléter l'incision. Il n'en résulte pas de difformité appréciable.

D'après M. Sappey, les deux canalicules lacrymaux se réuniraient toujours en un canal commun avant de s'ouvrir dans le sac lacrymal.

Creusés dans chaque branche de bifurcation du tendon de l'orbiculaire, les canalicules lacrymaux sont tapissés à leur intérieur par une membrane muqueuse continue à la conjonctive : aussi peuvent-ils être obstrués par des causes diverses : inflammation chronique, granulations, polypes, valvules, etc.; on a signalé l'atrésie, l'oblitération même de leur embouchure commune dans le sac. Un épiphora sera le symptôme propre à ces diverses lésions, auxquelles on opposera le plus souvent avec succès l'incision du canalicule par la méthode décrite plus haut.

SAC l.ACnVMAI..

Sac lacrymal <SL, fiij. Ti).

Des diverses partitss dont se compose l'appareil lacrymal, la plus iniportaDle est le sac lacrymal, à cause des affections dont il est si fréquemment le siège : la tumeur et la fistule lacrymales.

Le sac lacrymal constitue pour les larmes une sorte de réservoir, situé dans l'angle interne ou grand angle de l'œil. Il rappelle la forme du cœcum : terminé l'U cul-de-sac supérieurement, il se continue en bas avec le canal nasal sans

ligne de démarcation appréciable à l'extérienr, cl reçoit il angle droit lo tronc commun des doux canalicules lacrymaux, de même que le coîcnm ro(;.oit l'intestin grêle ; pour compléter l'analogie, il existe ii l'cmbouchnre do ce tronc commuu une valvule appelée valvule de Husclike, qui aurait pour rôle, comme celle do Bauiiin, de s'opposer au reflux des liquides.

Le sac lacrymal est logé dans la gouttière lacrymale, que nous avons signalée iV la face interne de l'orbite, gouttière limitée on avant et en arrière par deux prêtes saillantes appartenant, la première à la brandie montante du maxillaire siipéricin-. In seconde à l'os ungnis. Cette goutlière est asso/. profonde pour con-

3âV

A\ATOMIF. TOPOGRAPIIIQUE.

tenir la nioilié environ du siic lacrymal, la moitié postérieure et interne, en sorte (|ue l'eUil-cl n'est accessible à l'extérieur que par sa moitié anlérietire et externe; ce rapport immédiat du sac avec la paroi orbitaire interne rend bien compte des tentatives faites pour créer aux larmes un trajet artificiel dans les fosses nasales lors d'une oblitération du canal, tentatives que la pratique n'a pas consacrées.

Le sac lacrymal n'a pas une direction verticale ; oblique de haut en bas et d'avant en arrière, comme on peut le voir sur la ligure ci-dessus, qui représente le canal lacrymal vu par sa face interne, il Tait avec Thorizon un angle d'environ 45* ouvert en avant. Il importe beaucoup de connaître ce détail pour introduire

Fig. S!. — Rapports ilu tendon due

c lacrymal {cftié gïuclio).

dans le sac, soit un bistouri, soit un stylet ; Je dirai même que la seule difficulté du calbétérisme du canal lacrymo-nasal par la méthode de Bowman consiste h donner au stylelune inclinaison convenable en rapport avecl'obliquité du canal. Non-seulement le canal lacrymo-nasal est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, il l'est encore légèrement en bas et en dehors; ce qui se conçoit aisément, puisque la paroi externe des fosses nasales, h laquelle il est intimemeat uni, suit cette direction.

De plus, ce canal n'est pas toulà fait rectiligne, il décrit une légère courbure à concavité postérieure.

Le sac lacrymal est légèrement aplati de dehors en dedans, en sorte que sa hauteur l'emporte sur sa largeur: cependant, lorsqu'on l'a distendu par une injection après avoir enlevé les parties molles, la coupe horiiontale en est h peu

SAC LACHVMAL. Ti5

près cii'iMihiire : mais il convient de dire que pendanl tu vie le tendon de l'orbicuiaire s'oppose à cette distension uniforme.

Les dimensions du sac sont loin d'être les mêmes chez tous les sujets. 11 mesure en hauteur de 10 à 15 millimètres. 11 en présente 11 sur la Qgure 82, et 15 sur la ligure 81 ; sa largeur est de 6 ii 7 millimètres. Ces dimensions sont d'ailleurs en rapport avec celles de la faco, tjui elles-mêmes varient avec chaque individu.

Les rapports du sac lacrymal sont très-utiles ù connaître et ne manquent pus d'une certaine complication. Ils doivent ôtro considérés en avant et en arrière. En avant, le sac lacrymales! recouvert par la peau, le tissu cellulaire assez dense de la commissure et le tendon direct de l'orbiculaire. Ce tendon A croise transversalement le sac de façon à le diviser en deux parties inégales; la supérieure, qui est la plus petite, représente généralement le tiers delà hauteur totale. Sur le sujet représenté figure 82, le sac, dont j'ai rifjoureusemenl pris les dimensions, ne déborde en haut le tendon que de 2 millimètres sur une hauteur totale de 12 millimètres. 11 en résulte que dans la tumeur lacrymale la saillie sera située principalement au-dessous du tendon, et que c'est également toujours au-dessous de ce tendon qu'il faudra pratiquer la ponction du suc, soit pour donner issue au pus, soit pour y introduire des instruments.

Dans quelques cas exceptionnels, le tendon de l'orbiculaire divise le sac en deux parties à peu près égales, ce qui explique certaines formes de tumeur lacrymale dites en bittac.

Je crois bon de rappeler ici combien le rapport du tendon de l'orbiculaire aveir le sac est prédeux pour la médecine opératoire. En exerçant une légère traction sur la commissure externe, te tendon fait une saillie toujours appréciable, même lorsque le sac est distendu ; il se dessine sous la forme d'une brida transversale ; c'est toujours au-dessous, immédiatement au-dessous de cette bride, qu'on fera pénétrer l'instrument tranchant pour la ponction du sac ; la lame du bistouri devra être droite et étroite; on l'inclinera obliquement en arrière de façon & faire avec l'horiEon un angle de ^5" ouvert en avant; le dos de l'instrument sera tourné vers le nez.

Si la lame est trop inclinée on arrière, elle sera arrêtée par la rencontre de la paroi inférieure de l'orbite, qui résistera, à moins de violence, elle chirurgien sera ainsi averti qu'il fait fausse route; si au contraire elle n'est pas suffisamment inclinée en arrière, elle passera en avant du rebord de l'orbite, s'enfoncera dans les parties molles do la Joue, et l'opérateur, ne rencontrant pas de résistance, croira être dans le sac, tandis que celui-ci ne sera pas ouvert. Un coni^oit qu'un caustique appliqué alors dans la plaie ne produira pas le résultait désiré.

Ces fausses routes qui, d'après ce que j'ai vu, ne seraient pas très-raros, seront évitées h pou près certainement, si l'on tient compte du rapport suivant. La gouttière lacrymale, ai-je dit, est limitée par deux crêtes dont une, antérieure, est formée par la branche montante du maxillaire supérieur : or cette crSIe, qui se continue avec le bord inférieur de l'orbite, est très-saillante et toujours accessible au doigt. Ce sera donc un point de repère précieux, puisque le sac est placé immédiatement en arrière d'elle. Par conséquent, pour ponctionner avec succès le sac lacrymal, le chirurgien se basera sur les trois données suivantes : le rehef du tendon de l'orbiculaire, la ci-é te antérieure de la gouttière lacrymale, l'obliquité du canal. 11 fera saillir le tendon par un uide, portera l'indicateur

gauche sur le rebord de l'orbite, de façon à sentir la crête osseuse entre Tongle et la pulpe du doigt, et, tenant de la main droite le bistouri dans la direction indiquée, c'est-à-dire la pointe en bas, en arrière et en dehors, ponctionnera au-dessous du tendon en suivant la surface unguéalot

J'ai déjà dit, en étudiant la région palpébrale, que le tendon de l'orbiculaire, simple en dedans, se bifurquait en dehors, et que les branches de bifurcation allaient se fixer aux extrémités internes des deux cartilages tarses.

Indépendamment de ce tendon, qui porte le nom de tendon direct^ il en existe un autre qui, passant en arrière du sac, va s'attacher à la crête de l'unguis et s'appelle tendon réfléchi. Le tendon réfléchi, beaucoup moins résistant que le tendon direct, se comporte de la même façon que ce dernier : simple en dedans à son insertion à l'unguis, il se bifurque en dehors pour se rendre aux extrémités coiTCspondantes des deux cartilages tarses. En résumé, les tendons direct et réfléchi de l'orbiculaire, en passant en avant et en arrière du sac lacrymal, circonscrivent un espace qui, sur une coupe horizontale analogue à celle que représente la figure 83, a la forme d'un < (œil gauche), dont la base est dirigée en dedans et le sommet en dehors. Le sommet répond à la commissure interne des paupières.

Réunis au niveau de la commissure, ces deux tendons se bifurquent pour se diriger vers les points lacrymaux supérieur et inférieur. Les branches de bifurcation représentent donc aussi la forme d'un > (œil gauche), de telle sorte que les deux Y se correspondent par leur sommet : mais la base du second est externe et le sommet interne; de plus, ses branches sont situées dans un plan vertical et perpendiculaires à celles du premier.

Le sac lacrymal est donc circonscrit en avant et en arrière par une expansion fibreuse. Si maintenant on ajoute que la gouttière lacrymale est tapissée par le périoste orbitaire E {fig, 83) et que ces expansions fibreuses viennent s'unir intimement à cette membrane en avant et en arrière du sac, on verra que le sac lacrymal est emprisonné dans une loge fibreuse suffisamment résistante pour limiter sa distension, qui serait, je crois, beaucoup plus fréquente sans cette disposition anatomique.

Nous avons vu le tendon direct donner insertion aux fibres musculaires de l'orbiculaire, bien plutôt qu'il ne se continue avec elles; de même le tendon réfléchi donne insertion à un petit muscle qui semble le doubler en arrière : c'est le muscle de Homer (D, fig, 83). Simple en dedans comme le tendon, ce muscle se divise aussi en deux faisceaux qui se portent à l'extrémité correspondante des tarses. Si l'on se rappelle que les canalicules lacrymaux sont situés dans l'épakseur des branches de bifurcation du tendon, on voit tout de suite le rapport intime du muscle de Homer avec ces canalicules, auxquels il constitue une sorte de tunique musculaire jusqu'aux points lacrymaux, où il se termine.

Le muscle de Homer, prenant son point fixe en dedans et en arrière sur l'unguis, et son point mobile en dehors et en avant, a pour action d'attirer en arrière et en dedans les canalicules et les points lacrymaux : mais ceux-ci sont maintenus en place par les cartilages tarses, qui sont eux-mêmes fixés solidement à la commissure externe : il en résulte que ce petit muscle, ne pouvant attirer la totalité du canalicule en dedans, en attire seulement la paroi postérieure en arrière et contribue ainsi activement à en maintenir la lumière toujours ouverte, circonstance sans laquelle se produit le larmoiement. Le muscle de