SAC LACRYMAL

Homer contribue de la mèrnu Tiiçon à dii-iger ea niTière les poinls lacrymaux, direction indispensable au libre écoulement des lai-mcs parles voies naturelles. La paralysie de ce muscle entraîne donc à sa suite l'aplalissement des canalicules.Ia déviation des points lacrymaux en avant, et par suite le larmoiement.

L'aponévrose orbitaire alTecle avec le sac lacrymal les rapports suivants : au lieu de se User à la base de l'nrbite, elle se réfléchit derrière le muscle de Horner pour aller se continuer avec le périoste en arrière de l'attache de ce muscle à l'nngnis. Il en résulte que le sac lacrymal et ses dépendances sont situés en dehor's de la loge postérieure de l'orbite, mais on y pénétrerait facilement pendant la ponction du sac lacrymal, si le bistouri était trnp incliné en arrière; de graves accidents pourraient en être la conséquence, un phlegmon, par exemple : or un phlegmon rétro-oculaire peut entraîner la mort ou au moins la perte de l'œil. Dans un cas, j'ai vu entre les mains d'un homme cependant fort habile survenir une cécité immédiate et définitive du côté opéré, ce qui ne peut guère s'expliquer que par la section du nerf optique.

Pour se faire une bonne idée des rapports multiples du sac lacrymal, il convient de les examiner sur une coupe horizontale, ainsi que le représente le schéma ci-joint: la coupe passe par le centre de la commissure et de la caroncule, de façon à correspondre k la bifurcation des tendons de l'orbiculaire et du muscle de B.Vnd™ <iiV«t du nmniï orbieuinipe.

Homer. ''- '"''" '*"*«''' <»» bukI. orbleuliir*.

En procédant d'avant en arrière, cette coupe t-', e, ptrisuc upimM i. puni otnitiir* nous montre au niveau dn yranrf ant/le rie l'œil g"i^oII'u'uc!^^'''' (dont nous ferions volontiers une région spéciale, si nous ne craignions de ntulliplier les divisions) l'exislence des cnuches suivantes :

i* La peau, très-mince;

2» La couche de tissu cellulaire sous-cutané, adhérente à la peau et au plan sous-jacent;

3' Le tendon direct de l'orbiculaire ou ligament antérieur et interne des tarses (B) ;

4* Le sac lacrymal i,A);

3° Le tendon rétlécbï de l'orbiculaire ou ligament postérieur inlernu des tarses (C} ;

6" Le muscle de Horner (D);

7" L'aponévrose orbitaire (E, E).

La surface interne do sac lacrymal rappelle comme forme celte de la surface externe. On y voit parfois, mais non toujours (exemple, notre ligure 81), un léger rétrécissement qui te sépare en bas du canal nasal : sur la surface interne et sur un point plus rapproché de l'extrémité supérieure se trouve en B l'orifice d'entrée du tronc commun des canallcuies lacrj'inaux.

Pig. 83. — Sclii rapport» liu me lacrymal lur unr eoupir horizontale pratiquée au niteau ilu grand angle de r<ril

[icil gaucho).

228 ANATOMIE TOPOGHAPHIQUE.

La cavité du sac lacrymal est tapissée par une membrane muqueuse sur laquelle Béraud a tout particulièrement appelé l'attention. Suivant cet auteur, la muqueuse forme deux valvules dans le sac lacrymal : l'une, supérieure, est située à l'embouchure des canaliculcs lacrymaux; l'autre, inférieure, correspond à l'union du sac lacrymal avec le canal nasal.

La valvule supérieure, ou valvule de Huschkc, peut être semi-lunaire à bord libre regardant en haut, ou bien circulaire, et représenter une sorte de diaphragme percé à son centre. Elle s'opposerait au reflux des larmes, du sac dans les canalicules lacrymaux.

La valvule inférieure, décrite pour la première fois par Béraud, serait moins constante que la supérieure. « Haute de i à 5 millimètres, elle est située, dit cet auteur, à la partie inférieure du sac lacrymal, se détache de la paroi externe de cette cavité et se dirige obliquement en haut, de sorte que, si on la prolonge par la pensée, elle vient rencontrer la paroi interne du sac vers sa partie supérieure. » Elle peut varier dans sa direction, dans sa hauteur, prendre naissance sur la paroi interne ou postérieure et afi'ecter la forme d'un diaphragme percé à son centre. J'ai vu manifestement et j'ai pu montrer aux «assistants cette dernière disposition sur un jeune garçon que j'opérais à Lariboisière d'une tumeur lacrymale par la cautérisation du sac.

Béraud fait jouer un rôle capital à ces valvules dans la production delà tumeur lacrymale. Que la valvule inférieure s'hypertrophie, les larmes cesseront de tomber dans les fosses nasales, s'accumuleront dans le sac et finiront par en amener la distension; cette distension surviendra d'autant plus que la valvule supérieure s'oppose au reflux du liquide à l'extérieur. « Le rôle que nous venons d'attribuer à ces valvules, dit l'auteur, est tellement certain que, s'il existe un rétrécissement du canal nasal et que la valvule supérieure vienne à manquer, il no se produit pas de tumeur lacrymale. »

La théorie est ingénieuse sans doute et surtout très-facile à saisir, mais elle n'est pas exacte, et les choses ne se passent pas aussi simplement; je n'en donnerai qu'une seule preuve, et elle suffira, je pense: journellement nous observons des malades atteints de tumeur lacrymale que la pression avec le doigt fait disparîiître immédiatement en évacuant le contenu du sac par les points lacrymaux. H y a sans doute des tumeurs lacrymales qui ne se vident pas et constituent ce qu'on a appelé la mucocèle, mais c'est l'exception. La présence d'une valvule à la partie supérieure du canal nasal exerce certainement de l'influence sur la production de la tumeur lacrymale; cette influence toutefois n'est que secondaire, et il faut chercher la véritable cause, non pas seulement dans le jeu plus ou moins parfait des valvules, mais dans l'inflammation chronique de la muqueuse du sac.

Ce n'est pas ici une discussion purement théorique, car elle entraîne des conséquences fort importantes au point de vue du traitement : en effet, si la cause de la tumeur lacrymale est purement mécanique, le traitement devra l'être également : il consistera à détruire ces valvules ou à vaincre le rétrécissement par l'introduction de sondes, de stylets, de mèches, etc., etc. Si, au contraire, la cause première est une inflammation de la muqueuse qui a pour conséquence l'obstruction, il sera beaucoup plus logique de s'attaquer à la causp inflammation qu'à l'effet obstruction; et, d'ailleurs, s'il n'en était pas ainsi, si l'inflammation ne jouait pas le rôle principal, comment pourrait-on