A, — RÉGION DU NEZ

Le nez a la forme d^une pyramide triangulaire dont la base est en arrière. Il est séparé en haut du front et des sourcils par une dépression plus ou moins marquée^ Chez certains sujets, cette dépression n'existe pas, en sorte que le front et le dos du nez sont situés sur le prolongement d'une même ligne, ce qui cott«tîtue le nez grec. Lorsque le dos du nez proémine, c'est un nez aquilin : le dos du nez peut être au contraire déprimé, il peut être aplati, épatéy etc. ; ces formes diverses du nez ont de l'intérêt au point de vue plastique beaucoup plus qu'au point de vue chirurgical.

Il n'en est pas de même du sillon qui sépare le nez de la joue, 5i7/oit nasogénien, et de celui qui le sépare de la lèvre, sillon naso-labiaL C'est dans ces sillons que doit porter l'incision toutes les fois qu'il s'agit d'enlever le maxillaire supérieur, en suivant le procédé de Tincision latérale interne. M. OUier suit également ces sillons dans son procédé d*o8téotomie verticale, qui consiste à détacher le nez pour aller extirper des polypes naso-pharyngiens. La cicatrice qui résulte de ces incisions est à peine visible.

La crête médiane du nez porte le nom de dos du nez ; elle se termine en haut par la racine et en bas par le lobule, qui se continue lui-même avec une bande cutanée reliant la lèvre supérieure et que l'on appelle sous-cloison. Lés faces latérales s'écartent légèrement en bas de la ligne médiane et prennent le nom d'aiks du nez. h'orifice antérieur des fosses nasales se trouve ainsi circonscrit par le lobule, les ailes du nez et la sous-cloison.

Superposition des plans.

Le nez présente à considérer, en procédant de dedans en dehors, cinq couches superposées :

l"" La peau (E);

2® La couche sous-cutanée (F); 3* Une couche fibro-musculaire (CC) ;

APPAREIL DE L'OLKACTIOS.

\' Une couche osléo-Ciirlilagineuse (BBl ; 5" Uoe coache muqueuse (HH).

Il faiiL remarquer loulefois que los couches ne sont pas conlinues sur toute l'étendue de l'organe eL que l'on trouvera soit les cartilages, soit les os du nez, suivant le point où la coupe aura été faite. Celle qui est figurée ici a été pratiquée à l'imion de la portion osseuse avec la portion cartilagineuse.

i' Peau (E). — La peau diffère sensiblement suivant les points du nez on on la considère. En haut, vers la racine, elle

est Une, lisse, et glisse facilement sur '

les parties sous-jacentes ; en bas, au : i

contraire, en se rapprochant des ailes, ta peau est épaisse et faitcorps avec les couches sous-jacentes; on ne peut la , mobiliser. Aussi la peau de la racine I du nez peut-elle servir à une restau- 1 ration auloplastique, de même qu'a- ' près une extirpation de tumeur en ce , point on peut rapprocher les lèvres de la plaie et réunir par première intention, ce qui est difficile au niveau des ailes et du lobule. C'est encorela finesse de la peau de la racine du nex qui explique pourquoi les érysipèles spontanés de la face commencent ordinairement par cette partie.

. La peau du nez cstdouée d'une ex- / trCme vaacularité : aussi convient-il ' dans touU^s les plaies de la région, si étendues et si contuses qu'elles soient, de toujours tenter la réunion immédiate avec la suture ; il faut réappliquer tout de suite le lambeau, même s prouvant que dans ces cas la circulation pent encore se rétablir.

Cette vascularitc explique la rougeur du nez que présentent certains sujets d'une façon permanente ou à la suite d'excitations alcooliques. Ces rougeurs peuvent être entretenues d'ailleurs par de l'eczéma ou de l'impcligo des narines.

La peau du nez est encore remarquable par la quantité énorme de glandes sébacées qu'elle renferme dans son épaisseur. Presque nulles sur le dos du nez, | ces glandes apparaissent au niveau des faces latérales et sont surtout abon-; dantes vers les ailes (G). La peau est criblée en ce point de petits trous qui sont les oridces excréteurs de ces glandes, et souvent même la matière sébacée cuncrèle et noircie au contact de l'air y apparaît sous forme de grains noirs ressemblant à des grains de poudre. C'est it la sécrétion de ces glandes qu'est dû l'aspect huileux que présentent parfois les ailes du nez.

Les glandes sébacées de la peau du nez peuvent être le point de départ d'une variété d'épithétioma qu'il n'est pas rare de rencontrer dans la région. Il revêt une forme mamelonnée, tubéreuse, et m'a paru présenter une gravité moindre que l'épilhélioma qui a pour siège les papilles du derme.

Fig. 8i. — Coupe tivrim/ersale du nés, jii qitte ù l'union de la portion cai'dla'jin et d« la poiiion anteiae.

il a été complètement détaché, les faits

240 ANATOMIE TOPOORAPHIQUE.

L'épiderme de la peau du nez s'hypcrtrophie parfois localement, surtout chez les vieillards, au point de s'accumuler et de prendre Taspect de cornes. Il faut couper ces productions ou mieux les arracher et cautériser légèrement les papilles qui leur servent de base et les sécrètent.

Je n'ai qu'à mentionner ici le lupus, qui débute ordinairement par la peau et ne s'arrête souvent qu'après avoir détruit successivement toutes les couches de la région. Je rappelle que le meilleur traitement local consiste dans l'excision et une cautérisation puissante et répétée.

2* Couche sous-cutanée (F). — Mince et lâche vers la racine du nez, cette couche s'épaissit en se rapprochant du lobule, et acquiert au niveau des cartilages latéraux, sur la ligne médiane, une épaisseur de plusieurs millimètres. Arrivée au lobule, aux ailes et à la sous-cloison, cette couche, composée de tissu conjonctif, d'un peu de graisse et de glandes sudoripares, se confond intimement avec la peau, de façon à ne former en définitive avec elle dans ces différents points qu'une seule et môme couche que Ton décompose par une dissection artificielle, mais que le chirurgien ne saurait que difficilement dédoubler.

C'est l'hypertrophie de la peau, de son réseau vasculaire, des glandes sébail Cl t' cées gu'elle renferme, et aussi celle de la couche sous-cutanée, qui donnent * naissance à ces saillies rouges, bosselées,/bourgeonnantes, désignées sous le vv P • ""' nom de couperose, survenant généralement chez les grands buveurs, et qui peuvent atteindre parfois un volume si considérable qu'elles constituent de véritables tumeurs éléphantiasiqncs. Lorsqu'elles arrivent à ce degré, on est autorisé à les extirper à l'aide d'ablations partielles. Il faut se rappeler alors que le lobule du nez n'est pas plein, que la cavité des narines s'y prolonge en avant, en sorte qu'il en pourrait résulter une fistule fort difficile à guérir, si on détruisait une certaine étendue de la paroi.

3* Couche fibro-musculaire (CC). — Cette couche joue un rôle très-peu important dans la région qui nous occupe. Elle se compose : à la racine du nez, des muscles pyramidaux ; sur la portion cartilagineuse, des deux muscles transverses (C) réuniis l'un à l'autre sur le dos du nez par une aponévrose intermédiaire ; plus en arrière et en bas, par les muscles élévateurs de l'aile du nez et de la lèvre supérieure (DD). Ajoutons-y le muscle myrtiforme, situé au-dessous de la muqueuse buccale et de l'orbiculaire des lèvres.

4* Couche ostéo-cartilagineuse (BB). — La couche ostéo-carlilagineuse constitue la partie fondamentale, la charpente du nez. Les os propres du nez et les apophyses montantes du maxillaice supérieur en haut, les cartilages en bas, forment ensemble une véritable voûte dont le sommet correspond au dos du nez. Cette voûte est soutenue par un pilier médian ostéo-cartilagineux que nous retrouverons en étudiant les fosses nasales, dont il constitue la cloison. La portion cartilagineuse est composée de deux cartilages latéraux (B,B)qui font immédiatement suite aux os propres du nez; ces cartilages convergent l'un vers l'autre sur la ligne médiane : ils y prennent point d'appui sur le cartilage de la cloison , dont ils ne sont parfois qu'une véritable expansion latérale.

En avant des cartilages latéraux sont les cartilages de l'aile du nez, également au nombre de deux, symétriquement placés de chaque côté de la narine, dont ils dessinent nettement le contour : aussi, lorsque ces cartilages ont été détruits, est-il impossible, à l'aide des procédés de rhinoplastie les plus parfaits, de rendre à l'orifice des fosses nasales sa forme primitive.