APPAREIL DE L'OLFACTION

Des deux branches dont se compose ce cartilage, Tune, externe, beaucoup plus longue et aussi plus large, forme Taile du nez et adhère intimement aux couches précédemment étudiées qui le recouvrent; Tau Ire, interne, plus courte et plus étroite, contribue à former la sous-cloison. Les deux branches internes du cartilage de Taile du nez sont séparées Tune de l'autre sur la ligne médiane à l'extrémité du lobule par un intervalle très-appréciable au loucher. On éprouve la sensation d'un orifice arrondi que P. Dubois comparait à celle que donne le toucher de l'orifice utérin d'une femme nullipare. Le cartilage de la cloison pénètre entre ces deux branches internes, et Ton conçoit qu'il suffise de les écarter pour mettre à découvert et réséquer le cartilage de la cloison sans pénétrer dans la cavité des fosses nasales, ainsi que l'a fait observer Bichat. C'est en\ suivant ce procédé que Blandin aurait retranché avec succès, au dire de M. Richet, une portion trop saillante du cartilage de la cloison à un amoureux | /éconduit à cause de la forme anormale et ridicule de son nez. Outre les deux cartilages principaux dont nous venons de parler, il n'est pas rare de rencontrer, dans la charpente du nez, des cartilages accessoires en nombre variable.

Ces divers cartilages sont recouverts par une membrane fibreuse, la périchondre, qui les rattache l'un à l'autre d'une part, et d'autre part les fixe aux os propres du nez en se continuant avec le périoste de ceux-ci. Il en résulte qu'os et cartilages forment un tout solide qui ne persiste toutefois à l'état de voûte régulière qu'à condition de l'intégrité de la cloison verticale qui les supporte.

La portion osseuse de la voûte peut être fracturée par une chute, un coup porté sur le nez. Les os propres peuvent même être assez déprimés vers la cavité des fosses nasales pour qu'on ait signalé, dès la plus haute antiquité, les moyens de les redresser, ce qu'il faut toujours tenter, au prix môme d'une certaine violence, à l'aide d'un le\ier quelconque. Indépendamment des signes ordinaires des fractures, on rencontre ici l'épistaxis et souvent de l'emphysème sous-cutané. On conçoit que, si le foyer de la fracture reste un certain temps en contact avec l'air extérieur, les accidents spéciaux aux fractures exposées puissent se produire. En même temps que les os du nez, la lame perpendiculaire de l'ethmo!de est parfois fracturée, et la fracture peut s'étendre jusqu'à la base du crâne. 5? ^' ^ '^ ^

La fracture n'est pas toutefois la cause la plus fréquente de 12Bffondrement de la voûte nasale ; cet accident s'effectue ordinairement sous l'influence des vices syphilitique ou scrofùleux, qui portent avec une sorte de prédilection leurs ravages sur la charpente du nez. Une fois celle-ci détruite, la voûte s'affaisse, le nez est écrasé à sa racine, et il en résulte la formation en ce point d'un sillon profond, d'autant plus profond que les os du nez sont eux-mêmes plus ou moins détruits, ce qui donne à la physionomie l'aspect hideux que chacun connaît.

D'autres causes peuvent détruire le nez, et les plus fréquentes sont les plaies par armes à feu. Quelles que soient d'ailleurs ces causes : lupus, épithélioma, syphilis, brûlure, plaies de guerre, etc., il résulte de la disparition de la totalité ou seulement d'une partie du nez une difformité telle, que les chirurgiens ont fait depuis bien longtemps de grands efforts pour y remédier par une opération, qui porte le nom de rhinoplastte^ dont nous devons dire ici quelques mots.

La rhinoplastie paraît avoir été imaginée par les chirurgiens de l'Inde dans le

TiLLAoz. — Anat, tupogra^igiie, i6

242 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

but de corriger les effets de Tâblation du nez, dont on punissait les malfaiteurs. La méthode indienne consiste à emprunter un lambeau à la peau du front et à le rabattre après en avoir tordu le pédicule à la racine du nez. Dans la méthode italienne, appelée encore méthode de Tagliacozzi, on prend le lambeau sur Tavant-bras, qu'on laisse ûxé à la tête pendant tout le temps nécessaire à la réunion, avant de détacher le pédicule ; dans la méthode française, on se sert, pour réparer Torgane, des téguments limitrophes, et on leur imprime un mouvement de glissement sans tordre leur pédicule.

Quelle que soit la méthode employée, il faut savoir, lorsque toute la charpente du nez a été préalablement détruite, que l'opération ne donne jamais comme résultat qu'une masse charnue, informe, flasque, sans soutien, et qui même finit souvent par s'atrophier et se rétracter.

C'est pour obvier à ces graves inconvénients, pour donner de la solidité au lambeau, que M. Ollier imagina la rhinoplastie périostique, dont il conçut l'idée dès 1857 ; c'est dans le même but qu'a été imaginée l'opération à double plan de lambeau du même chirurgien.

Voici en quelques mots le dernier procédé communiqué par M. Ollier à la Société de chirurgie en 1874.

Il commence par la dissection de l'ancien nez de haut en bas et en fait un / lambeau flottant adhérent par les ailes et la sous-cloison. Il taille alors le lambeau frontal, le renverse sans le tordre, l'insinue sous la peau de l'ancien nez et fixe le bout supérieur du lambeau entre les narines. Quand le lobule manque, M. Ollier le refait avec la portion supérieure du lambeau qu'il retrousse. Le grand avantage que l'auteur attribue à son procédé est d'éviter la rétraction du lambeau.

Nous pouvons rapprocher du procédé de M. Ollier celui de Nélaton, décrit de la manière suivante par Dolbeau, dans la même séance: «J'incisai l'ancien nez sur la ligne médiane, et le disséquai de manière à constituer deux volets; je taillai ensuite le grand lambeau frontal, je le renversai et le recouvris par les deux volets que je suturai sur la ligne médiane. »

Sans vouloir entrer davantage dans l'étude des diverses méthodes opératoires,

nous devons nous demander quelle est la valeur de l'opération en elle-même.

I II convient d'établir tout d'abord une distinction entre la rhinoplastie partielle

/et la rhinoplastie totale. La première est une très-bonne opération, donnant

; d'excellents résultats, qu'il s'agisse de refaire une sous-cloison, une aile du

nez, etc. ; mais il n'en est pas de même de la rhinoplastie totale, et la discussion

qui s'est élevée à la Société de chirurgie à propos de la communication de

M. Ollier a prouvé que cette opération compte peu de partisans, à cause des

résultats déplorables qu'elle a fournis, même dans les cas réputés heureux,

entre les mains d'opérateurs tels que Dupuytren, Blandin, Lisfranc, Mi-

chon, etc.

La rhinoplastie totale, c'estrà-dire l'art de refaire un nez de toutes pièces, est une prétention ambitieuse, une tentative irréalisable, car toutes les méthodes sous-périostiques possibles ne reconstitueront pas une charpente ostéo-cartilagineuse. Est-ce à dire qu'il faille toujours rester inactif? Non certes, mais il me faut encore ici préciser la question. Deux cas se présentent dans la pratique:

i" La cloison et les os propres ayant été détruits, le nez s'est effondré, la peau est cependant entière,mais plissée et profondément déprimée ; les ailes du nez, le

VAISSEAUX ET NERFS DU NKZ. 2i-3

lobule, la sous-cloison, sont intacts; le nez semble avoir été aspiré, comme disait M. Ollier. Cet organe est affreux sans doute, mais enfin il existe, il masque les fosses nasales; c'était le cas de la malade de M. Ollier. Or, je suis absolument d'avis que le chirurgien ne doit alors rien faire : Texpérience, en effet, a prouvé qu*on ne réussit pas ^déplisser ces nez enfoncés ; quant à l'opération à double lambeau superposé, elle remplace un nez en retrait par un nez saillant, soit, mais elle ne fait en définitive que substituer un genre de laideur à un autre genre, même dans les cas les mieux réussis, ainsi que l'ont prouvé, à mon sens, les photographies présentées par M. Ollier, et j'ai pensé avec beaucoup de mes collègues que ce n'était pas la peine de subir une opération grave pour obtenir un aussi minime résultat.

2** Ce n'est plus un simple affaissement, le nez a été enlevé en totalité par une cause quelconque. A sa place existent deux trous qui laissent plonger le regard dans les fosses nasales béantes. On aperçoit les cornets et la muqueuse pituitaire rouges, enflammés, couverts de mucus. Le malheureux est un objet d'horreur pour ceux qui l'entourent; il ne peut sortir que la tôte couverte, et, s'il doit travailler pour vivre, personne ne veut l'occuper. Voilà le cas où il faut agir; il n'est pas question de refaire un nez là où il n'y a plus ni peau ni cartilages, il faut boucher deux trous, il faut remplacer par de la peau le linge sous lequel le malade cache sa dégoûtante infirmité, tout en laissant un passage à l'air extérieur. La rhinoplaslie par la méthode indienne ne se proposait pas évidemment d'autre but que celui-là. C'est ce que j'ai eu occasion de faire sur un soldat dont le nez avait été emporté à Gravelotte par un éclat d'obus et qui trouvait tous les ateliers fermés devant lui. Quant au lambeau, il faut le prendre où on le trouve. 11 sera préférable, quand on le pourra, de l'emprunter aux téguments de la joue et d'en dessiner un de chaque côté de l'orifice, d'après le procédé de Nélaton : on suturera les deux lambeaux sur la ligne médiane.

Il n'y a pas d'inconvénient à conserver le périoste à la face profonde des lambeaux, mais ce serait se faire illusion que de compter sur une régénération osseuse, s'il s'agit d'un adulte.

5** Couche muqueuse, — La muqueuse qui tapisse la face interne de la couche ostéo-cartilagineuse se continue avec la muqueuse des fosses nasales, et sera étudiée en même temps.

Vaisseaux et nerfs du nez.

Les artères du nez viennent principalement de la faciale ; la plupart en naissent directement et se distribuent aux faces latérales et au dos du nez; l'artère qui se rend à la sous-cloison provient de la coronaire supérieure, et l'ophthalmique fournit quelques fines branches à la racine de l'organe. Ces artères, remarquables par leur nombre plus que par leur volume, ne donnent lieu à aucune considération intéressante.

Les veines suivent un trajet analogue à celui des artères. Rappelons que celles qui naissent de la racine du nez se rendent dans la veine ophthalmique, de là dans le sinus caverneux, et par conséquent établissent une communication entre les circulations extra- et intra-cràniennes, d'où la possibilité d'une phlébite, < d'une thrombose des sinus, dans certaines inflammations de cette région.

Le réseau lymphatique qui naît delà peau du nez est extrêmement riche; les iVaisseaux qui lui succèdent se rendent aux ganglions parotidiens, et surtout aux

/ganglions sous-maxillaires, ce qui explique Tengorgement de ces ganglions lorsque Térysipèle de la face débute parle dos du nez.

f Les nerfs moteurs viennent du facial ; les nerfs sensitifs sont fournis par la cinquième paire ; le plus grand nombre naît des branches terminales du maxillaire supérieur ; un autre rameau émane de la branche nasale de Tophthalmique, c'est le nerf naso-lobaire ; ce nerf chemine d'arrière en avant ; appliqué contre la face interne de la voûte des fosses nasales, il sort entre Tos propre du nez et

' le cartilage latéral correspondant, pour se rendre à la peau du lobule.