FOSSES NASALES

Au-iiessous tlu c)i;h|iic rurnct existent des espaces aiisqucls on donne lis nomde wi^«(s. Ils sont distingués, comme les cornets, en supérieur (li'). moyeu (0/) et inférieur (A").

Ces méats importants à connaître, surtout h cause des orifices qui s'y trouvent.

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>i externe de» fotset natalet. — Le» cornet» ont été enlevéi île fapm r/ireetiim île leur liijitc 'Finsertion i\ la parut.

1 *|ih<no»[aI.

IhmniiUlta poxtrieiin

présentent une forme en rapport avec les cornets qui les circonscrivent et sur laquelle je n'ai pas à revenir, forme dont rendent d'ailleurs suflisamment compte les Bgures précédentes.

C'est au-dessns du méat supérieur, cl non pas dans le méat lui-même, que

vient s'ouvrir \e sinus sphénoîdal H au point H'. Quant aux cellules ethmoïdales, les postérieures s'ouvrent dans le méat postérieur E' en F, tandis que les antérieures s'ouvrent en D dans le méat moyen.

Ce dernier offre un véritable intérêt, à cause de ses rapports avec les deux grands sinus frontaux et maxillaire.

Au-dessous de l'extrémité antérieure du cornet moyen, dans le point où cette extrémité se redresse pour atteindre la voûte des fosses nasales, existe un canal pu plutôt une gouttière (J), à laquelle on a donné le nom à'infundibulum^ qui 7 fait communiquer largement le sinus frontal (I) avec le méat moyen. Sur la . paroi de cette gouttière existe un orifice (K) qui la fait communiquer d'autre part ^ avec le sinus maxillaire. Or les choses sont disposées de telle façon que, si l'on injecte un liquide parle sinus frontal, au lieu de descendre dans le méat moyen par l'infundibulum, ce liquide passe en grande partie par le trou K et pénètre dans le sinus maxillaire,. en sorte que les produits de sécrétion de la muqueuse ' du sinus frontal tombent non-seulement dans les fosses nasales, mais aussi dans ) l'antre d'Higmor.

Le méat moyen présente un autre orifice de communication entre les fosses nasales et le sinus maxillaire ; situé en G, dans le méat moyen, au centre environ de ce méat, cet orifice est tantôt large de 4 à 5 millimètres, d'autres fois trèsétroit ; il peut même manquer complètement. Nous reviendrons, du reste, plus loin, sur ce sujet, en étudiant le sinus maxillaire. Je ferai toutefois remarquer que l'orifice est beaucoup plus rapproché de la partie supérieure que de la partie inférieure du sinus, en sorte qu'il ne saurait en aucune façon, non plus que l'orifice de l'infundibulum, être considéré comme un conduit excréteur.

A la partie antérieure du méat moyen existe en N une large surface correspondant à la face interne de la branche montante du maxillaire supérieur, résultant de ce que l'extrémité antérieure des deux cornets se porte l'une en bas et l'autre en haut. Le méat moyen est donc très-largement ouvert en avant, tandis que le méat inférieur s'élève au contraire très-peu au-dessus du plancher des fosses nasales : aussi est-il beaucoup plus facile d'introduire un instrument dans le méat moyen que dans le méat inférieur. Pour que l'instrument pénètre dans le méat inférieur, il faut le tenir presque horizontalement appliqué sur la paroi inférieure ; si on le pousse obliquement de bas en haut, un simple examen de la figure 89 montre qu'on pénétrera d'emblée dans le méat moyen. J'insiste sur ce détail parce que je suis convaincu qu'il y a là une cause d'erreur dans le cathétérisme de la trompe d'Eustache, cause d'autant plus utile à signaler que je ne l'ai vue mentionnée nulle part. Si l'on n'y fait pas attention, si Ton ne relève pas le pavillon de la sonde, le bec s'engage dans le méat moyen, ne rencontre d'abord aucun obstacle, mais est bientôt arrêté et occasionne de vives douleurs qui obligent à retirer l'instrument.

Le méat inférieur A' est le plus large des trois. Son sommet est situé à une distance variable du plancher des fosses nasales; sa partie moyenne, qui est la plus élevée, mesure sur la figure 89 une hauteur de 23 millimètres. Ce méat est remarquable surtout par la présence de l'orifice inférieur du canal nasal (B), dont j'ai déjà parlé à propos des voies lacrymales. Cet orifice, qui a le plus souvent la forme d'une fente verticale, comme sur la figure 89, affecte quelquefois une forme circulaire (C, fig. 87) ; il répond environ à l'union du quart antérieur avec les trois quarts postérieurs du cornet inférieur, et siège le plus souvent

imiFlCES DES FOSSES NASALES.

2SJ

immédiatement au-dessous de la ligne d'insertion du cornet. Quelquefois cei>eiidant le canal nasal descend plus bas sous la muqueuse, ainsi que l'a fait remarquer M. Sappey, et s'ouvre à une distance variable du plancher des fosses nasales sur la paroi externe, et non plus au sommet du méat. Cet oriOce correspond & un coude que fait généralement en ce point le cornet inférieur pour se porter en bas, d'horiiontal qu'il était, coude qui constitue un point de repère important pour la pratique du cathétérisme par le procédé de Laforest, procédé sur la valeur duquel je me suis expliqué plus haut.

L'orifice inférieur du canal nasal, situé à une distance très-variable du plancher des fosses nasales, répond h 12 ou 15 milliniètres en arrière de l'extrémité antérieure du cornet inférieur et à 30 ou 35 millimètres en arrière de l'entrée des narines.

'6" OBIPir.Eâ DES FOSSES NASALES.

riflces des fosses nasales sont : deux antérieurs

Au nombre de quatre, les et deux postérieurs'

Les orifices antérieurs ont ensemble la forme d'nn cœur de carte Ijouei séparé en deux parties par une cloison médiane. Chaque partie représente un s. \

ovale dont la petite extrémité est en \

avant, et la grosso extrémité en arrière. Ils regardent directement en bas :

d'où la nécessité, pour explorer les narines et les fosses nasales, <ic porter la tête en arrière et de relever autant que possible le lobule du nez.

Les orifices postérieurs des fosses nasales sont importants à connaître pour arriver à les tamponner convenablement dans le cas d'épistnxis rebelle.

Pour représenter ces orifices, il suflît de construire un cari'é, et de te diviser en deux parties égales par une ligne médiane verticale : on obtiendra ainsi deux reclan^'les allongés dans le sens vertical ; en arrondissant les quatre angles de ce rectangle, la figure obtenue représentera assez exactement les deux orifices postérieurs des fosses nasales.

Ces deux orifices, séparés l'un de l'autre par le bord postérieur tranchant ^ luX^^" ""'*"' du vomer et limités en dehors par l'aile

interne de l'apophyse ptérygoïde, ont donc la forme d'une ellipse à grand dîa- ) ra&lre vertical. Ce diamètre mesure chez l'adulte de 2 à 2 .1/2 centimètres, tandis / que le diamètre horizontal n'en mesure guère que la moitié; et remarquons,' détail dont j'ai déjl montré plus haut l'importance, que la trompe d'Eustache empiète encore sur ce diamètre horizontal.

e pb«rjnfû-

L'ignorance de ces notions fera le plus souvent échouer le tamponnement des fosses nasales. En effet, si Ton donne au bourdonnet de charpie la forme d'une boulette, ce qui a ordinairement lieu, ou bien ce bourdonnet sera trop petit, pénétrera dansTorifice, et alors le sang passera au-dessus et au-dessous ; ou bien il sera trop gros, buttera contre les bords et retombera dans le pharynx. Il convient donc de donner au tampon la forme de Torifice qu'il s'agit de boucher, c'est à-dire celle d'un cylindre de 3 centimètres de hauteur à peu près sur i centimètre et demi de largeur, de façon qu'il pénètre à frottement.

6» MEMBRANE PITUITAIRE {fig, 86).

Les fosses nasales sont tapissées par une membrane fibro-muqueuse qui recouvre non-seulement les cornets et les méats, mais pénètre encore dans toutes les cavités qui s'y ouvrent.

Elle présente des caractères différents suivant les points où on la considère. Supposons-la partir de la cloison.

Sur la cloison, la muqueuse pituitaire est rosée, lisse, bien tendue, sans aucun pli ; elle est mince, mais résistante. Nous avons déjà vu qu'elle adhère peu par sa face profonde, sous laquelle peuvent se développer des abcès et des hématocèles.

Les caractères delà muqueuse sont à peu près les mômes sur la paroi inférieure.

Arrivée à la paroi externe, elle tapisse le méat inférieur, et envoie un prolongement dans le canal nasal : d'où le développement possible d'une dacryocystile aiguë à la suite d'un coryza ; elle rencontre ensuite le bord adhérent du cornet inférieur, en tapisse la face inférieure et, arrivée au bord libre de ce cornel, s'adosse à elle-même. La muqueuse se comporte de la môme façon dans le reste de la paroi externe. Elle n'y présente plus les mômes caractères que sur la cloison : elle est grisâtre, plissée, épaisse, mais lâche, comme infiltrée. Elle déborde toujours de plusieurs millimètres le bord libre des cornets, celui surtout du cornet inférieur, et en arrière principalement.

La muqueuse forme donc une sorte de bourrelet plus ou moins Qottant dans les fosses nasales suivant son épaisseur et sa longueur. Il résulte de cette disposition des erreurs assez fréquentes consistant à prendre ces bourrelets pour des polypes et à en tenter l'extraction. La couleur de la muqueuse est tellement difi*érente de celle des polypes qu'elle suffirait seule à les faire distinguer. Rien n'est plus commun cependant que de voir la muqueuse saisie avec la pince, arrachée et ramenée avec un morceau de cornet. On se mettra généralement à l'abri de cet accident en employant la méthode suivante : Introduire dans la narine une pince à polypes les mors fermés ; la pousser d'avant en arrière jusqu'à ce qu'on rencontre une certaine résistance ; fermer alors l'autre narine, ouvrir la pince et ordonner au malade de souffler. Sous l'impulsion de l'air, le * polype s'engage ordinairement entre les mors de la pince ouverte. Fermer alors les pinces, dont les branches doivent être à point d'arrêt; soutenir la pince de la main gauche, saisir les anneaux de la droite et imprimer à l'instrument des / mouvements de torsion sur place sans aucune traction. Il faut enlever les polypes par torsion et non par traction directe : par cette dernière manœuvre, on arracherait aveuglément tout ce qui se rencontre sous la pince.

MEMliltANE PITLITAIHI';. 2lij

A la voulu (loR fosses nasales lu muqueuse pitultairc, cliangeanl de caractère, est beaucoup plus mince el moins résistante. Elle tapisse la lame criblée de l'ethmoïde et reçoit en ce point les filets du nerf olfactif. Les rameaux nerveux ont ceci de remarquable qu'ils sont larges, aplatis, fout corps avec la muqueuse, en sorte que, pour les trouver, il faut en quelque sorte sculpter celle-ci. En examinant la membrane à une lumière oblique, ils se présentent sous la forme de légères saillies blanchâtres ne descendant pas au-dessous du cornet supérieur en arrière, ni du méat moyen en avant.

Les fosses nasales présentent donc au point de vue physiologique deux portions: l'une supérieure, o//af((ie, occupe la voûte; l'autre, j-es;>(Vaïoi>e, comprend tout le reste de la cavité.

Quant aux prolongements que la muqueuse envoie dans les sinus, je m'en occuperai dans le chapitre suivant à propos de l'élude de ces organes ouxm&mes.

La membrane pituitaire, recouverte d'un épithélium à ciVït!iÙ)'a(//es, est constituée par une couche profonde fibreuse se confondant avec le périoste, et une couche superlicielle muqueuse qui renferme des vaisseaux nombreux ainsi que dos glandes.

Ces glandes, bien étudiées par M. Sappey, sont des glandes en grappe; trèsabondantes et disséminées sur toute la surface de la muqueuse, elles siègent surtout dans la portion inférieure ou respiratoire, el occupent de préférence le bord libre des cornets. Ce sont elles qui constituent en grande partie les bourrelets muqueux dont nous avons parlé.

Indépendamment des tumeurs propres à toutes les parties du corps et que l'on peut observer dans les fosses nasales comme ailleurs, il en est de spéciales à la région et qui se développent aux dépens de la pituitaire. C'estainsi que partie fibreuse donne naissance à des fibromes, la partie muqueuse à des Oiyxomes ou polypes muqueux, la partie glandulaire à des tumeurs bypertrophi ques très-dilfé rentes des myxomes, rcpullulant avec la plus grande facilité.

La pituitaire s'enflamme souvent et est également prédisposée aux ulcérations de toute nature, syphilitiques, scrofuleuses, lupeuses, etc. Il résulte de ces ulcérations, qui s'accompagnent souvent de la nécrose des cornets ou de celle de la cloison, un écoulement de pus fétide, d'une ténacité désespérante ; il se produit de larges croules formées de mucus concrète et desséché, fortement adhérentes. Cet état constitue l'ozène. Indépendamment du traitement général, nous recommandons vivement danscc cas l'emploi dos douches nasales fréquemment répétées avec des substances désinfectantes : acides thymique, phénique, fticool, iode, etc. Je me suis bien trouvé de loucher la surface do la pituitaire en engageant le plus loin possible sous les cornets un pinceau imbibé de teinture d'iode. L'opiniâtreté de l'ozène est telle que M. Itouge, de Lausanne, n'a pas craint de lui opposer une opération sérieuse qui nous parait jusliflée par la gravité de certains cas. La rai.^on de l'opiniâtreté de cette dégoûtante affection réside dans les nombreuses anfractuosilés des fosses nasales, qui so dérobent ii l'action des topiques, et non pas seulement dans la lésion du sinus sphénoîdal, comme l'a dit Velpeau.

Une cause possible de suppuration des fosses nasales qui pourrait faire croire à l'existence d'un ozène, et à laquelle on doit toujours penser, surtout chez les enfants, c'est la présence d'un corfis étranger. Qu'ils soient venus du dehors, ce

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qui est la règle, ou bien du dedans, dans un vomissement, par exemple, les corps étrangers peuvent séjourner longtemps dans les fosses nasales et provoquer des accidents sérieux. C'est pourquoi je répète ici ce que j'ai dit à propos du conduit auditif externe : il faut explorer de visu les fosses nasales d'un sujet affecté d'ozène. Il y faut regarder avec un spéculum nast\ employer le rhinoscupe^ s'il y a lieu, et introduire dans la cavité une sonde exploratrice.

Les arthes de la piluitaire, extrêmement nombreuses, proviennent de la maxillaire interne et de l'ophthalmique. La première lui fournit la sphéno-palatine et la ptérygo-palatine. De la seconde naissent les deux ethmoïdales.

Les veines ne présentent de remarquable que leur nombre et leur volume. Elles accompagnent en général les artères ; les veines ethmoïdales vont s'ouvrir dans le sinus longitudinal supérieur en passant par le trou borgne ; une autre veine nasale constitue Tune des origines de la veine ophthalmique, en sorte qu'en ce point existe une communication entre les deux circulations veineuses intra et extra-crâniennes.

La richesse vasculaire de la pituitaire explique suffisamment la production des épistaxis, qui peuvent devenir de véritables hémorrhagies et nécessiter le tamponnement des fosses nasales.

Les vaisseaux lymphatiques de la pituitaire furent démontrés pour la première fois, en 1858, dans un concours d'aide d'anatomie auquel je prenais part; mon ami le regretté E. Simon eut le premier le mérite de trouver des vaisseaux se rendant à un ganglion, ce que les autres concurrents ne trouvèrent qu'après lui. Les vaisseaux aboutissent aux ganglions sous-maxillaires.

Les netfs viennent de deux sources : le nerf olfactif, nerf de sensibilité spéciale ; la cinquième paire, nerf de sensibilité générale. Leur étude est du ressort de l'anatomie descriptive et de la physiologie.

La plupart des auteurs décrivent avec les fosses nasales la partie supérieure du pharynx qui correspond à leur oriûce postérieur et que l'on a appelée arrière- cavité des fosses nasales. Je trouve beaucoup plus correct de renvoyer cette étude au chapitre Pharynx^ où elle trouvera sa place naturelle sous le nom de portion nasale du pharynx.

Je viens de signaler les orifîces de communication des fosses nasales avec les grands sinus delà face. Bien que ces derniers n'aient, selon moi, aucun rapport physiologique avec l'organe de l'olfaction, il me paraît logique de les décrire

DES SINUS DE LA FACE (i).

Les sinus de la face sont au nombre de trois : le sinus frontal, le sinus maxillaire et le sinus sphénoïdal. 11 en existe un de chaque côté, ce qui porte leur nombre à six (2). L'étude de ces sinus, des deux premiers surtout, présente au

(1) L^expression sinus de la face n'est pas exempte de reproche, puisque le sinus frontal s*étend vers la voûte du crâne, et que le sinus sphénoidal occupe le corps du sphénoïde, os de la base du crâne ; on peut néanmoins maintenir cette expression, si Ton considère que les sinus sont surtout en rapport avec les cavités de la face et qu'ils sont intimement liés au développement do cette dernière partie.

(2) M. Dosprés a présenté à la Société de chirurgie (séance du 2t mars 1876) un jeune garçon atteint, suivant lui, d'arrêt de développement des sinus frontaux et maxillaires, état qui attrait été décrit à tort sous le nom d'Aplasie iamineuse de ia face.