SINUS MAXILLAIRE

étranger inerte ou vivant, s'il y a reconnu l'existence d'une collection purulente, l'indication est de trépaner le sinus. On pourrait peut-être, avant d'en arriver là, recourir à une autre opération. L'ouverture du sinus frontal dans les fosses nasales et la direction de l'infundibulum étant bien connues, pourquoi ne pas tenter de faire pénétrer par cette voie jusqu'au sinus un trocart suffisamment large pour en évacuer le contenu et y faire les lavages nécessaires? On brisera sans doute l'extrémité antérieure du cornet moyen et quelques cellules ethmoïdales, objection que Malgaigne avait déjà faite au cathétérisme des sinus frontaux proposé par M. Richet, mais le traumatisme sera moins grave, on en conviendra, que celui déterminé par l'application d'une couronne de trépan. Cette ponction à travers l'infundibulum pourrait également servir à la cure des fistules si rebelles qui succèdent parfois, soit dans l'orbite, soit à la racine du nez, à l'ouverture d'un abcès du sinus frontal.

Sinus maxillaire.

Le sinus maxillaire, appelé encore anh^e (THighmory du nom de l'anatomistc \ qui en a donné le premier une bonne description, est une vaste cavité située dans l'épaisseur de l'os maxillaire supérieur.

Cette cavité répond : en haut à la paroi inférieure de l'orbite, en avant à la fosse canine, en dehors de la fosse zygomatiquc, tout à fait en arrière, à la fente ptérygo-maxillaire, et en bas à l'arcade alvéolaire supérieure.

Contrairement au sinus frontal, le sinus maxillaire existe dès la naissance et \ se présente sous la forme d'une fente antéro-postérieure ; il s'accroît peu dans les premières années de la vie et augmente d'une manière beaucoup plus sensible à tépoque de la pubeiHc. Sa cavité continue à s'accroître dans l'âge adulte pour . acquérir le maximum de développement dans la vieillesse.

La forme en est assez irrégulière : on peut toutefois la comparer à celle d'une pyramide triangulaire dont la base correspondrait à l'orbite et le sommet à l'arcade alvéolaire. La configuration du sinus est telle que sur une coupe verticale la base est en haut et le sommet en bas, la base répondant à la paroi orbitaire et le sommet à l'arcade alvéolaire. Sur une coupe horizontale la base est en arrière au niveau de la tubérosité maxillaire, et le sommet en avant au niveau de la fosse canine, à la rencontre des parois antérieure et interne.

La meilleure description nous paraît être celle-ci : la cavité du sinus maxillaire, ^ de forme irrégulière, est circonscrite par quatre parois, dont trois verticales et ; une horizontale ; les trois premières sont: antérieure ou jugale, postéro-externe ou zygomatique, interne ou nasale ; elles convergent vers le rebord alvéolaire, qui constitue, en définitive, le sommet de la pyramide ; la paroi supérieure ou orbitaire, qui est horizontale, en forme la base.

Voyons successivement ce que chaque paroi nous offre d'intéressant au point de vue chirurgical.

La paroi supérieure du sinus maxillaire (voir fig, 61, p. loi), horizontale, plane, répond au plancher de l'orbite et forme entre ces deux cavités une mince * cloison qui oppose peu de résistance à la propagation d'un processus pathologique de Tune à l'autre : aussi les tumeurs de l'orbite envahissent-elles aisément le sinus maxillaire, comme aussi les tumeurs du sinus ont une grande tendance

à réagir sur le globe de Toeil. Je rappellerai que cette paroi est obliquement traversée par un canal qu'occupe le nerf sous-orbitaire ; ce nerf se trouve nécessairement comprimé ou détruit par ces tumeurs, ce qui fournit au chirurgien des notions fort utiles sur l'évolution des affections de la région.

La paroi antérieure répond à la fosse canine ; déprimée vers la cavité du sinus, elle est en rapport avec le muscle canin, avec les muscles élévateurs de Taile du nez et de la lè\Te supérieure et avec les branches terminales du nerf sousorbitaire ; cette paroi est la plus épaisse des quatre ; par contre, elle est la plus superficielle, et permet un accès facile vers le sinus, dont on a d'ailleurs songé à pratiquer l'ouverture par cette voie. L'opération est, du reste, facile et inoffensive, à condition toutefois de ne pas ponctionner à travers les téguments de la face. 11 faut faire pénétrer le perforateur sous la lèvre supérieure, au niveau dii cul-de-sac de la muqueuse préalablement détachée vis-à-vis de la première grosse molaire, et porter la pointe de l'instrument en arrière et en haut. On arrive ainsi dans le sinus directement sans causer le moindre dégât aux parties molles, et plus facilement qu'à travers les alvéoles, puisque dans ce dernier procédé il faut d'abord arracher une grosse molaire, si l'alvéole n'est pas libre.

La paroi postéro-externe fait saillie dans la fosse zygomatique, qu'elle limite en dedans. Elle répond à la tubérosité maxillaire parcourue par les rameaux dentaires postérieurs.

Tout à fait en arrière, la paroi du sinus est on rapport avec la fente ptérygomaxillaire et par suite avec le ganglion de Meckel : aussi faut-il briser cette paroi pour arriver sur le vivant jusqu'au ganglion. C'est en traversant la cavité du sinus que Carnochan a pu exécuter la résection du ganglion de Meckel, opération hardie et en apparence irréalisable, vu la profondeur à laquelle siège ce ganglion nerveux.

La paroi interne du sinus (voir la fifjm^e 86) est en rapport avec les fosses nasales ; elle répond de haut en bas à quelques cellules ethmoïdales, à toute la hauteur des méats moyen et inférieur. Extrêmement mince, composée d'une lame de tissu compacte papyracée, elle se brise avec la plus grande facilité ; si / Ton avait intérêt à pénétrer dans le sinus maxillaire par la voie nasale, on y arriverait au premier coup par le méat inférieur, sans qu'il fût nécessaire d'aller chercher le méat moyen. C'est à travers cette paroi que Laugier avait songé à créer aux larmes une voie artificielle en les dirigeant dans le sinus maxillaire lorsque le canal nasal est oblitéré.

' Sur la paroi interne siègent les orifices du sinus maxillaire, dont je me suis déjà occupé en étudiant les fosses nasales. Ils sont au nombre de deux : l'un est constant, placé en avant {fig, 89) dans l'infundibulum ; l'autre, qui manque souvent, siège vers la partie moyenne du méat moyen. On doit à M. Gosselin (1851) de bien connaître aujourd'hui le premier de ces orifices, signalé d'abord par Duverney.

Ce point d'anatomie fut étudié à nouveau en i8o3 et en 1860 par Giraldès, qui démontra également que l'orifice véritable du sinus était bien l'orifice siégeant dans l'infundibulum, et non pas celui du méat moyen, puisque sur 100 cadavres il ne rencontra ce dernier que 8 ou 10 fois.

Giraldès en conclut que cet orifice, quand il existe, est le résultat d'un travail pathologique dont il a pu suivre, dit-il, l'évolution depuis ramincissement

SINUS SPHÉNOIDAliX.

de la membrane muqueuse du méat jusqu'à sa perforation complète. Celle opinion serait confirmée par les» recherches des auteurs du Cnmpendium de chirurgie, qui ne l'ont jamais rencontré chez l'enfant.

D'après Giraldès, le caliétérisme destiné à remédier à l'oblitération de l'oriflce du sinus, fondé .sur des données anatomiques fausses, doit Ctre absolument rejeté de la pratique de la chirurgie. Je partage absolument cette opinion. Malgaigne n'en parait pas convaincn ; il suffit cependant de réfléchir à la position qu'occupe dans les fosses nasales l'orilice de communication du méat moyen avec lu sinus maxillaire, qu'il soit normal, pathologique ou artificiel, pour comprendre qu'un cathétérismo pratiqué par cette voie ne peut servir à évacuer le contenu du sinus : en efTet, la plus grande partie de la cavité étant placée au-dessous de l'orifice, les liquides doivent nécessairement s'y accumuler. On serait forcé, d'après les régies les plus élémentaires de la chirurgie, en cas d'abcès du sinus, de pratiquer une contre-ouverture dans le point le plus déclive. Autant donc commencer par lii et abandonner déiinttivcment une opération qui, fùl^elle possible, serait d'avance frappée d'inutilité.

Des bords du sinus maxillaire, l'inférieur seul est important. 11 est formé par la convergence des trois parois verticales et représente le sommet tronqué de la pyramide. Ce bord correspond à l'arcade alvéolaire supérieure et présente une largeur suffisante pour qu'on ait pu décrire au sinus une paroi inférieure.

La cavité du sinus est séparée des racines des grosses molaires par une trèsmince couche de lissu osseux ; quelquefois même on les y trouve à nu, en sorte que le sinus peut se trouver ouvert à la suite d'une extraction de dent, accident d'ailleurs sans gravité. La cavité s'étend plus ou moins loin en avant] dans l'épaisseur du rebord alvéolaire, mais, en général, il faut choisir la pre- 1 mière et la deu-iiéme grosse molaire pour trépaner le sinus.

Les deux voies par lesquelles on doit pénétrer dans le siuTis maxillaire sont donc la paroi antérieure, au niveau du cui-de-sac gingival, et le rebord alvéolaire. L'une ou l'autre de ces voies donne d'ailleurs un orifice qui siège sur un même plan horizontal.

La cavité du sinus maxillaire est tapissée par une membrane muqueuse qui se continue avec lapituitaire, mais en diO^ro h peu près au rnSme degré que la muqueuse du sinus frontal, ai ce n'est qu'elle estun peu plusvasculairc que cette dernière et contient dans son épaisseur une plus grande quantité de glandes.

La muqueuse du sinus, et en particulier ses glandes, ont été spécialement étudiées par Giraldès, qui a tiré de ses recherches des déductions pathologiques importantes. Il a constaté, en effet, que le conduit excréteur de ces glandes avait une grande tendance à s'oblitérer, et qu'il en résultait la formation fréquente de kystes muqueux. L'auteur en est arrivé h cette conclusion très-vraisemblable, si elle n'est absolument vraie, à savoir : que ce qui a été décrit jusqu'à ce jour sous le nom d'hydropisie du sinus maxillaire n'est autre chose qu'une cavité kystique, avec distension des parois osseuses.

Siaus sphinoïd&ux.

Les sinus sphénoïduux présentent beau<.'oup moins d'intérèl chirurgical que les deux précédents.

Creusés dans le corps du sphénoïde, ils correspondent, en haut, au chiasma des nerfs optiques et à la fosse pituitaire; sur les côtés, ils offrent avec le sinus caverneux un rapport immédiat, dont nous avons déjà montré (page 47) toute importance ; en bas, ils font saillie à la paroi supérieure des fosses nasales, dans lesquelles ils s'ouvrent au-dessus et en arrière du cornet supérieur {fig. 89). Les sinus sphénoïdaux n'existent pas à la naissance, et ils m'ont semblé n'apparaître qu'après les sinus frontaux, vers l'âge de 20 ans.

Au nombre de deux, les sinus sphénoïdaux sont séparés l'un de l'autre par une cloison verticale qui empiète toujours un peu à droite ou à gauche. Nous avons signalé plus haut la relation inverse qui existe entre cette disposition et celle des sinus frontaux.

La muqueuse qui tapisse les sinus sphénoïdaux se continue avec la pituitaire, et présente des caractères identiques à ceux des membranes des autres sinus.

Quant à la pathologie de ces sinus, je ne sache pas qu'il y ait rien de particulier à signaler. Velpeau a pensé que la muqueuse pouvait être le siège des ulcérations si rebelles de Tozène, et par suite la cause de l'odeur repoussante spéciale à cette maladie, mais cette localisation n'a pas été démontrée.

La muqueuse qui tapisse les ca\1tés nasales, les cellules ethmoïdales et les sinus, présente ce caractère identique d'être constituée à sa face profonde par une lame fibreuse qui se confond avec le périoste.

Cette lame fibreuse est susceptible de s'ossifier et de donner par suite naissance à de véritables tumeurs osseuses occupant les diverses cavités de la face. Il en résulte ce fait, capital au point de vue de la médecine opératoire, que les exostoses ainsi développées sont libres dans la cavité qu'elles occupent et contiguës seulement aux parois osseuses, dont elles sont absolument indépendantes. Elles diffèrent donc essentiellement des exostoses ordinaires, ainsi que des polypes ossifiés, auxquels on les avait jusqu'ici rattachées.

Dolbeau insista sur la pathogénie de ces ostéomes dans un mémoire lu à l'Académie de médecine en 1866, et je ne puis mieux faire que de reproduire quelques-unes des conclusions de l'auteur :

« La membrane de Schneider, celle qui tapisse les différents sinus et cellules annexées aux fosses nasales, peuvent devenir le siège de productions osseuses primitives, tumeurs qui sont indépendantes des os du crâne et de ceux de la face, mais qui peuvent néanmoins acquérir un très-grand volume.

« Toutes les exostoses sont plus ou moins libres dans les cavités où elles ont pris naissance ; elles peuvent, en se développant, s'enclaver d'une manière plus ou moins solide, mais elles restent toujours indépendantes des os, et elles peuvent être enlevées, pourvu qu'on puisse leur ouvrir une voie suffisante : d'où l'indication d'opérer de bonne heure.

« Dans le traitement de toutes ces exostoses, il faut renoncer à attaquer directement les tumeurs, soit avec la gouge, soit avec le trépan. Tous ces instruments ne peuvent entamer un tissu si dur, ils s'émoussent, et on a vu les meilleures cisailles de Liston se fracturer sans intéresser la tumeur ; il faut, comme nous l'avons déjà dit, ouvrir largement la cavité qui contient l'exostose, et il suffit alors d'ébranler en masse la tumeur pour la voir sortir en totalité et sans de trop grands efforts. »