CHAPITRE III

De la lioaclte et de ses dépendance*.

La bouche est une cavité située à l'entrée des voies digestives, destinée à la réception des aliments et à l'accomplissement des premiers actes de la digestion. C'est dans son intérieur que se passent les phénomènes de la mastication et de l'insalivation.

11 m'a paru, en conséquence, rationnel de rattacher à la cavité buccale les organes qui concourent à l'exécution de ces diverses fonctions.

J'étudierai donc successivement :

La région parotidienne ;

Les parois de la cavité buccale elle-même, qui se composent de :

La paroi latérale ou région de la joue, à laquelle se rattache celle des lèvres ;

La paroi supérieure ou région palatine ;

La paroi inférieure ou région du plancher de la bouche.

Viennent ensuite :

Le vestibule de la bouche ;

L'orifice postérieur de la cavité buccale ou isthme du gosier;

La région des deux maxillaires, supérieur et inférieur ;

Les dents et les gencives.

J'étudierai ensuite la région de la fosse zygoma tique, qui afi*ecle des rapports avec la plupart des régions précédentes.

Jii terminerai par k' pharynx, donl l'étude me paraît insiiparablu ilt- celle de la cavité buccale.

A. — HÉGION PAKOTIDIENNE.

La région parotidieime tire sou nom de i.i glande parotide, qui en occupe plus grande partie. Itédiiile tlrin'* raltilnde normiile h nne simple feDt«

Fig. 01. — Réyion pm-otiilienne vuf de face |cAlû droit). La glande parotide a iti t façon à dégager /w organe» eiaeuliels de In i-gyiun et à maiitrei- les Unités exléyieiifei dt Fêxeaval toit parolidiettne.

allongée dans le sens vertical, située euti'c le bord postérieur do la mflchoire inférieure elle bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdicn, elle se traduit h l'extérieur sous la forme d'une gouttière pincée nu-dessous du pavillon

LOGE PAROTIDIENNE. 265

de Toreille ; celui-ci recouvre même environ la moitié supérieure de la région, en sorte qu'il convient de le détacher pour en voir Tensemble.

La région parotidienne s'agrandit notablement, si Ton porte la tôte dans Texiension; elle s'élargit également un peu dans les mouvements de propulsion de la mâchoire.

Ses limites extérieures, très-faciles à déterminer, sont les suivantes :

En haut, le conduit auditif externe G et l'articulation temporo-maxillaire ;

En avant, le bord postérieur A du maxillaire inférieur ;

En arrière, le bord antérieur B du muscle sterno-cléido-mastoïdien et l'apophyse mastoïde ;

En bas, une bandelette fibreuse D étendue horizontalement de l'angle de la mâchoire au bord antérieur du sterno-mastoïdien.

Cette bandelette fibreuse sépare en bas la région parotidienne de la région sus-hyoïdienne, et en particulier de la glande sous-maxillaire ; elle présente une résistance suffisante pour que les lésions pathologiques de l'une et de l'autre région soient généralement indépendantes.

Les diverses parties que nous venons d'énumérer circonscrivent un espace dont la forme est celle d'un quadrilatère allongé dans le sens vertical, et dont la largeur varie suivant que la mâchoire s'écarte ou se rapproche du muscle sterno-mastoïdien. Mais ce n'est là que la délimitation extérieure de la région, ce n'est que l'orifice d'une cavité dans laquelle s'engage la glande, et qu'on appelle excavation ou loge parotidienne.

Nous étudierons d'abord la loge elle-même, sa forme, ses parois, ses rapports de voisinage, et ensuite son contenu : glande, vaisseaux et nerfs.

Loge parotidienne.

On ne saurait se faire un idée exacte de la forme de cette loge et de ses rapports avec les parties profondes que sur une coupe horizontale, comme celle qui est représentée flgure 92. Je l'ai pratiquée sur un sujet très-vigoureux, et la mâchoire a été fortement portée en avant pour donner î\ la loge la plus grande largeur possible.

La loge parotidienne^ d'après cette coupe, se présente sous un aspect qu'il est difficile de rapprocher d'une forme géométrique déterminée. On l'a comparée assez exactement à une pyramide triangulaire dont la base correspondrait à la peau et le sommet à l'apophyse styloïde. Il est aisé de voir cependant que le sommet de la pyramide est tellement tronqué, qu'il représente un véritable bord. L'excavation parotidienne rappelle plutôt la forme d'un vase à bords légèrement renversés en dehors, présentant une ouverture, un fond et deux bords.

L'ouverture délimitée dans le paragraphe précédent répond à la peau ; le fond, à l'apophyse styloïde et au pharynx V, dont il est séparé par des vaisseaux et des nerfs. Quant aux bords, ils sont, l'un antérieur (H'), l'autre postérieur (H").

Le bord antérieur est composé de dehors en dedans, indépendamment des téguments, par les bords postérieurs du muscle masséter D (si la coupe était faite à la partie supérieure de la région, le masséter ne s'y rencontrerait plus, à cause de l'obliquité de sa direction), et de la branche montante de la mâchoire infécioure G, du muscle ptérygoïdien interne E.

AHATOMIE TÛPOGRAPBIOUE.

Le bord poslérieur esL limité par les muscles sleino-cléido-masloïdien B, i plus en dedans par le ventre postérieur du muscle digaslriqua K.

a*, feulUrl iHHitricur de l'upooiiToit pr

L,apo|iIi)H iljluids.

J, pToJonKineiil ptarjOBieii de II glin

rinchc du nerf bcM tnlnuDl ol

(intjugulmirsinKrBF.

letf grand nnipnihique.

irrf gloHo-ph.rïiigi(B.

i.t[<pi»l.

.■roi du pliïrïnl.

I»u BbrFui.

ire purnlidi! mecHH.re.

.', BpooéiroM miiMItrine.

La loge parolidienne ainsi constituée est tapissée h son intérieur par une J aponévrose. Vniri comment il Taul lompienrire, il mon -.wis, V aponévrose paiiili i

LOGE PAROTIDIENNE. 267

(tienne f dont la disposition offre d*ailleurs une extrême simplicité (elle est représentée par une ligne rouge sur les figures 92 et 93).

Partie du bord antérieur du sterno-mastoïdien, l'aponévrose (H) se porte directement d'arrière en avant jusque sur le masséter en passant comme un pont au-dessus de Texcavation. De sa face profonde se détachent, à ses limites extrêmes, deux feuillets H' et H'^ qui tapissent les bords correspondants de la loge, en gagnent le fond, et vont, en s'unissautTun à Tautre, s'attacher à l'apophyse styloïde. 11 existe donc en réalité deux aponévroses continues entre elles sur les bords de l'excavation, l'une superficielle ou cutanée, l'autre profonde ou pharyngienne.

On peut également présenter de l'aponévrose parotidienne la description suivante : la gaine fibreuse qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien, arrivée au bord antérieur de ce muscle, se divise en deux feuillets : l'un superficiel, l'autre profond; le feuillet superficiel suit le trajet primitif et va gagner le masséter pour se continuer avec l'aponévrose masséterine, qui n'en est elle-même que la continuation ; le feuillet profoild suit le bord postérieur de la loge, en tapisse le fond, prend insertion à l'apophyse styloïde, y fournit des gaines aux muscles qui s'y attachent (muscles formant le bouquet de Riolan), gagne de là le bord antérieur de l'excavation et va rejoindre le feuillet superficiel, avec I lequel il s'unit pour former l'aponévrose masséterine.

Je ferai remarquer que le feuillet profond antérieur H' s'appplique immédiatement sur le masséter, tandis que le feuillet profond postérieur H" est toujours séparé du bord antérieur du sterno-mastoïdien par un espace triangulaire X i rempli d'un tissu fibreux très-dense et très-résistant qui peut être le point de / départ de Ûbrêmes voisins, mais indépendants de la loge parotidienne.

L'aponévrose parotidienne n'offre pas la même résistance dans toutes ses parties ; c'est à la base et sur le bord postérieur de la loge que cette résistance est le plus accusée. Il est à propos de signaler ici un détail de la plus haute importance : l'aponévrose est presque toujours (d'après mes recherches, je dirais i volontiers toujours) incomplète ; elle présente au fond de la loge un trou situé l en avant de l'apophyse styloïde. Par ce trou s'engage un prolongement (J) plus ou moins volumineux de la glande qui se porte au-dessous du muscle ptérygoTdien interne et affecte des rapports immédiats avec la paroi latérale du pharynx et les gros vaisseaux profonds. On conçoit le péril que fait courir à son malade ! un chirurgien qui a la témérité de porter jusque-là le bistouri pour faire l'extir-j pation d'une tumeur, surtout lorsque celle-ci est adhérente.

Nous savons maintenant comment se comporte l'aponévrose parotidienne en dehors, en dedans, en avant et en arrière : mais comment se comporte-trclle en haut et en bas ?

J'ai déjà signalé dans le plan superficiel de la région une bandelette fibreuse qui sert de limite en bas aux régions parotidienne et sus-hyoïdienne, mais cette disposition ne se peut'bien voir que sur une coupe verticale passant transversalement par le milieu de la région, de façon à diviser celle-ci en deux moitiés, l'une antérieure et l'autre postérieure. La coupe ainsi pratiquée donne la figure 93.

Nous y retrouvons comme sur la précédente un feuillet aponévrotique superficiel ou externe C, et un feuillet profond ou interne B, circonscrivant un espace quadrilatère allongé dans le sens vertical, comparable à celui que nous a donné

288 ANATOMIE 'roPUGHAPHlOUE.

le plan suiicilk'iel de la région (/îi/. 31). l,f feuillel siiperflciel nait en haut du

Fig. 03. — Région porotidim

anipK verticale el Iransveriale {cûto droir). pluringimiit.

M, iMBlbrino du Ijmpin,

0, ptrlrbandrc lapiiuntlii pirai inKrifu» ritUpartln*

rirliU^infu» da condull ludilirciUmc (bleu). p, noiclu InrirM ■ rapophjrie (l;lDide.

H, ipophyie gliloidc.

pavillon de l'oreille, sur lequel il se perd, descend jusqu'à la linillc inférieure

LOGE PAROTIDIENNE. 269

de la région, rencontre là bandelette fibreuse que nous connaissons déjà, se confond avec elle, se recourbe en D, et suit pendant un instant une direction horizontale, de façon à fermer complètement la loge en bas ; il se réfléchit ensuite de bas en haut, rencontre les muscles styliens, avec la gaîne desquels il se confond, arrive à Tapophyse styloïde, s'y attache et raccompagne jusqu'à sa base.

J'insiste sur ce point que le feuillet interne de l'aponévrose ne rejoint nullement en haut le feuillet externe : en conséquence, si la loge porotidienne est i exactement fermée en bas, elle est complètement ouverte en haut ; la glande parotide se trouve ainsi en rapport immédiat avec la portion cartilagineuse du conduit auditif externe, mais non pas avec la portion osseuse de ce conduit, j comme le disent certains auteurs.

L'excavation parotidienne est donc loin d'être close de toute part par l'aponévrose qui la tapisse; elle est fermée solidement en dehors, en arrière et en bas ; moins solidement en avant au niveau du bord postérieur de la mâchoire, où l'aponévrose est plus mince et se laisse traverser par la carotide externe ; elle présente en dedans un trou au niveau de la paroi latérale du pharynx, et demeure complètement ouverte en haut. Ces notions anatomiques nous permettent de comprendre l'intimité des relations pathologiques qui existent entre le conduit auditif externe et la région parotidienne ; de comprendre pourquoi une collection purulente développée dans la région parotidienne se portera de préférence en avant vers la ca\ité buccale, et en dedans vers le pharynx, plutôt qu'en bas et en arrière vers le cou ou la région mastoïdienne . Je puis citer à l'appui le fait suivant :

Il se présenta à l'hôpital un malade atteint d'une affection que je crois trèsrare, un kyste hématique de la parotide ; ce kyste avait déterminé une hémiplégie faciale et des troubles cérébraux divers qui m'avaient d'abord fait songer à une tumeur de l'encéphale, et qui n'étaient que le résultat de la compression, ce que démontra le traitement. Très-peu appréciable à l'extérieur, la tumeur ne dépassait pas l'angle de la mâchoire, mais faisait sur les parois latérales du pharynx une saillie considérable, en sorte que c'est par cette voie que j'en pratiquai plusieurs fois la ponction jusqu'à guérison complète.

En résumé, les rapports de la loge parotidienne peuvent être énumérés ainsi : limitée en dehors par la peau et l'aponévrose, elle est en rapport, en avant, avec les bords postérieurs du masséter, de la branche montante de la mâchoire inférieure et du ptérj'goïdien interne, au-dessous duquel la glande parotide envoie un prolongement; en arrière, avec les bords antérieurs du sterno-cléido-masloïdien et du ventre postérieur du digastrique ; en bas, avec la région sus-hyoïdienne, qu'elle limite latéralement; en haut, avec la paroi inférieure du conduit auditif externe dans sa portion cartilagineuse seulement ; enfin, en dedans, avec l'apophyse styloïde, les muscles qui en naissent et la paroi latérale du pharynx. Elle est séparée de cette dernière par un paquet vasculo-nerveux de la plus haute importance, qui comprend : la veine jugulaire interne, la carotide interne, les nerfs pneumogastrique, spinal, glosso-pharyngien, grand hypoglosse et le grand sympathique. Étudions maintenant le contenu de la loge.

Nous y trouvons d'abord la glande parotide, qui non-seulement la remplit dans sa totalité, mais encore la déborde sur certains points. La loge renferme

en outre : l'artère carotide externe, la veine jugulaire externe, un certain nombre d'autres branches artérielles et veineuses, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques : le nerf facial et le nerf auriculo-temporal.

Glande parotide.

La parotide est une glande en grappe, la plus considérable des glandes salivaires ; elle remplit la loge que nous venons de décrire et se moule exactement sur elle. Je n'ai donc rien à dire de sa forme, qui rappelle en tout point celle de l'excavation dans les trois dimensions que j'ai représentées, largeur, hauteur et profondeur.

La glande envoie en dehors de la loge des prolongements dont lun surtout offre une grande importance : c'est le prolongement pharyngien, dont j'ai parlé déjà, qui sort par le trou situé en avant de l'apophyse styloïde, et se trouve en rapport avec la face interne du muscle ptérygoïdien interne. Ce dernier rapport est d'autant plus intime que la mâchoire est plus rapprochée du muscle sternomastoïdien.

Un autre prolongement (Y) déborde en avant la loge parotidienne et recouvre une partie de la face externe du muscle masséter. 11 diffère du précédent en ce que, bien que situé en dehors de la loge parotidienne, il est enveloppé de tous côtés par l'aponévrose, tandis que le premier fait en quelque sorte hernie à travers le fond de la loge.

Le prolongement antérieur ou génien a encore reçu le nom de parotide accessoire; il accompagne pendant un certain trajet le canal excréteur de la glande, ou canal de Sténon, et joue un rôle important dans la pathologie de la joue, région à laquelle il appartient au môme titre que le canal.

La glande parotide envoie, en définitive, un prolongement en avant, l'autre en arrière de la mâchoire ; le bord postérieur de celle-ci est donc reçu dans une gouttière que lui présente la face antérieure de la glande.

Des auteurs signalent un prolongement de la glande entre le corps du maxillaire et le muscle ptérygoïdien interne, mais c'est sans doute par mégarde, car il faudrait pour cela que le muscle fût détaché de la branche montante. Je conçois plutôt qu'il en puisse exister un en arrière entre les muscles sterno-mastoïdien et digastrique (entre B et K, fig. 92), bien que je ne l'aie pas rencontré sur mes coupes horizontales, qui sont de tous les modes de préparation le meilleur pour se rendre compte des divers prolongements de la glande. La raison en est que le feuillet aponévrotique H", qui passe au devant de ces muscles, est trèsrésistant.

La glande parotide, dont la structure ne diffère pas de celle des autres glandes en grappe, est remarquable par les prolongements fibreux qui, partis de la face profonde du feuillet aponévrotique superficiel, la sillonnent en tous sens et lui forment une sorte de stroma extrêmement serré. C'est au milieu de cette gangue fibreuse que passent tous les vaisseaux et nerfs de la région. Les vaisseaux y adhèrent très-intimement, en sorte qu'il est impossible de les séparer de la parotide, comme on sépare l'artère faciale, par exemple, de la glande sousmaxillaire. Pour les disséquer dans la loge parotidienne, il faut les sculpter à petits coups de ciseaux ou de bistouri. On arrive certainement par une dissec-

LAiNhli PAHOTIUE.

tion leule, laborieuse el dùlicate, à vider complétemonl la logt; [laroLidiemie de son conlenu, en consorvant les principaux troncs nerveux, ainsi que les branches vasculaires les plus imporlanles: mais avoir la prétention d'en faire aulai sur le vivant, alora surtout qu'il s'agit d'une glande dégénérée dont les élément sont encore plus intimement conrondus avec les vaisseaux et les nerl's (ju'il l'élftl physiologique, c'est prouver qu'on no se Fait pas une idée bleu exacte de la disposition de In région. On a beaucoup discuté pour savoir si l'on pouvait enlever la glande parotide sur le vivant; oui sans doute, on le peut, mais à coiidîLion d'enlever en même temps presque tous le* organes qui la traversent ; et il ne faut pas croire en particulier aux ablations de la parotide avec conservation du nerr facial. Lorsqu'à la suite de l'extirpation d'une tumeur parotidienne le nerf facial n'a pas été coupé, affirmez que la parotide n'a pas été enlevée. Ce qui a pu faire illusion à quelques chirurgiens, ii A. Bérard, entre autres, c'est que cery taines tumeurs bénignes de la glande, telles que les adénomes, les enchon- L dromes, certains lymphomes môme, au lieu d'englober le tissu glandulaire, de I fuiru corps avec lui, comme cela a lieu dans le cancer, le refoulent, l'aplatissent r vers le pharynx, et repoussent en raSme temps le nerf facial.

En général, l'extirpation d'une tumeur cancéreuse n'est justifiable, à part de très-rares exceptions, que si l'opération permet d'enlever le produit morbide dans sa totalité : or, dans le cancer, le sarcome ouradéno-sarcomc de la paro- L tide, le prolongement pharyngien, étant envahi comme le reste, doit Cire en- I levé, sous peine défaire une opération inutile : or, le prolongement pharyngien, 1 déjà en contact à l'état normal avec les gros vaisseaux et les nerfs de l'espace maxitlo-pharyngien, y adhère alors si^intinaement qu'il est bien diflicile, pour ne pas dire impossible, de les ménager. On -voit donc au prix de quels effroyables dangers immédiats le chirurgien pourra s'aventurer à pratiquer l'extirpa- »tion d'une parotide cancéreuse.

La ligature préventive de la carotide externe, proposée de nouveau par -M. Verneuil, ne suftlt pas à mettre le malade h l'abri, puisque la carotide interne court aussi grand risque d'être intéressée ; la ligature delà carotide primitive elle-même no préser\'erait pas de l'hémorrbagie, puisque le sang reviendrait abondamment par les anastomoses de la carotide interne. Pour avoir quelque ehance d'échapper aux dangers immédiats d'une hémurrbagie primitive, il faudrait lier isolément les troncs de la carotide interne et de la carotide externe, et même alors, ai la carotide interne était intéressée au fond do la plaie, le bout central de cette artère donnerait du sang par suite de ses anastomoses avec celle du cAté opposé el avec la vertébrale ; ces opérations préventives n'auraient aucune efUcacilé, bien entendu, dans le cas d'une lésion possible, probable mCme, de lu grosse veine jugulaire interne.

Lors donc qu'une tumeur de mauvaise nature a envahi la loge parotidienne, qu'elle occupe la glande et ses diver? prolongements, qu'elle fait coips avec tous les organes qui la traversent ou la touchent, et c'est là 1j caractère propre ft ces sortes de tumeurs, on ne saurait en faire l'extirpation sans couper à coup BÛT le nerf facial, la carotide externe et les veines qui l'accompagnent ; l'extirpa- 'tion ne sera complète [et une saine chirurgie n'accepte pas d'ablation incomplète de cancer, à quelques très-rares exceptions près (I)] qu'avec la presque

cerlitude d'intéresser la carotide interne, la veine jugulaire interne et les nerfs qui raccompagnent dans le trou déchiré postérieur: pneumo-gastrique, glosso- / pharyngien et spinal. La crainte bien légitime qu'éprouve le chirurgien en arrivant au fond de la région fait qu'il abandonne à peu près toujours le prolongement pharyngien, ainsi que le démontrent les autopsies, qui ne tardent généralement pas à suivre l'opération.

L'extirpation de ces tumeurs étant inutile lorsqu'elle est incomplète, à peu près fatalement mortelle lorsqu'elle est totale, je considère qu'on ne doit pas la tenter.

Si encore les moyens de diérèse qui mettent à l'abri de l'hémorrhagie étaient

applicables dans le cas particulier, la tentative aurait peut-être quelques chances

de succès, mais il n'en est rien. On ne peut, en effet, passer une chaîne d'écra-

seur au fond de l'excavation parotidienne ; l'anse galvanique elle-même n'est

-\y rX , hémostatique qu'à condition de sectionner à la manière de l'écraseur linéaire,

r c'est-à-dire en enserrant d'abord les vaisseaux de façon à en aplatir les parois et

OJitMJ^^ à les accoler l'une à l'autre, ce qui n'est pas possible dans l'espèce; il ne faut pas

non plus songer ày cerner aveuglément la tumeur avec des flèches caustiques,

dont on ne peut mesurer l'action à une telle profondeur. Le mieux est donc

de considérer le cancer profond de la région parotidienne, ainsi que bien

d'autres affections, comme étant actuellement au-dessus des ressources de

l'art.

L'extirpation des tumeurs de la région parotidienne est d'ailleurs soumise aux préceptes généraux qui servent de guide à un praticien prudent et éclairé. Il y a ici, comme partout, des tumeurs opérables et d'autres inopérables, même pour les chirurgiens les plus audacieux, et j'avoue ne pas trop comprendre les nombreuses discussions soulevées sur ce sujet à l'occasion de la région qui nous occupe. Il est aussi absurde, à mon sens, de se dire partisan de l'ablation des tumeurs parotidiennes, que de se prononcer en ennemi de toute intervention active. C'est alors que se révèle surtout le tact chirurgical: certaines tumeurs doivent être enlevées, d'autres respectées, car une chose plus mauvaise encore que de laisser mourir son malade, c'est de le tuer.

i La trame fibreuse de la parotide, et non le tissu propre de cette glande, nw? , paraît être le siège de la singulière affection désignée sous le nom d'oreillons. Cette maladie, locale pour les uns, n'est pour la plupart des médecins que la manifestation d'un état général ; elle se présente ordinairement sous forme épidémique, est accompagnée, précédée ou suivie de l'engorgement de diverses autres glandes, le testicule, l'ovaire, etc. C'est une sorte de fluxion d'origine rhumatismale de peu de gravité, qui ne suppure à peu près jamais; elle porte sur le tissu fibreux de la glande, et me semble comparable aux fluxions articuculaires résultant de la môme cause.

Il ne faut pas confondre les oreillons avec la parotidite ou inflammation de la glande elle-même, en môme temps que de sa gangue fibreuse. La parotidite se voit rarement dans les services de chirurgie, car elle survient presque toujours dans le cours ou à la suite dés fièvres graves, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, etc. Elle se terminé en général par suppuration. La structure dense,

ramygdale, un prolongement pharyngien gênant la respiration et la déglutition, au même titre que l'on pratique la trachéotomie, mais ce n'est pas le cas pour les cancers de la parotide, où rien, à mon avis, ne justifie les opérations partielles.