ARTÈRES CONTENUES DANS LA LOGE PAROTIDIENNE

serrée, de la parotide, les cloisons fibreuses résistantes qui emprisonnent la glande et ses lobules, donnent à cette affection une physionomie particulière. Le pus ne se collecte pas en un foyer unique faisant saillie sur un point déterminé : on observe une sorte d'infiltration purulente, disséminée. Ce cloisonnement fibreux produit de plus un véritable étranglement, d'où résulte plutôt une fonte gangreneuse de l'organe qu'un abcès. Aussi ne trouve-t-on pendant longtemps, au toucher, qu'un empâtement mollasse de toute la région, sans véritable fluctuation ; cela ne doit pas empêcher d'ouvrir de bonne heure, et largement, sous peine de voir se développer des fusées purulentes vers le pharynx ou vers le cou.

Artères contenues dans la loge parotidienne.

Les artères contenues dans la loge parotidienne sont très-nombreuses. Les unes, ce sont les plus volumineuses, ne font que la traverser ; les autres sont destinées à la glande elle-même. Bien que ces dernières n'aient pas reçu de nom spécial, le chirurgien doit sérieusement compter avec elles lorsqu'il opère sur la région, car elles sont abondantes, relativement très-grosses, et fournissent beaucoup de sang.

Toutes les artères proviennent d'un tronc commun, la carotide externe. Je ne ferai que signaler deux de ses branches collatérales ; l'occipitale et l'auriculaire postérieure, qui naissent, la première quelquefois et la deuxième toujours, dans l'intérieur de la loge parotidienne.

Les rapports de l'artère carotide externe avec la parotide et la loge parotidienne ont été l'objet de nombreuses recherches, surtout de la part deTriquet.

Et d'abord, par quel endroit de la loge l'artère carotide externe pénètre-t-elle? Ge point d'anatomie n'a, jusqu'à présent, été exactement indiqué par aucun anatomiste. Je prie le lecteur, pour se rendre compte de ce détail, de se reporter à la figure 91, sur laquelle je n'ai consené que les limites extérieures de l'excavation parotidienne avec les vaisseaux et les nerfs qui la traversent.

Lorsque les organes sont dans la position normale, comme sur cette figure, c'est-à-dire que la mâchoire n'est pas reportée en avant de façon à agrandir l'excavation, la carolide externe ne se dégage du bord postérieur de la mâchoire (limite antérieure de l'excavation) que vers l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs. Je donne cette figure comme rigoureusement exacte et je prie d'examiner à ce même point de vue la figure ii2, également trèsexacte, où l'on voit la carotide externe (G. E.) se porter obliquement en dehors et croiser le bord postérieur de la mâchoire, pour gagner la région parotidienne.

La carotide externe ne pénètre donc jamais dans la loge parotidienne par la partie inférieure, ainsi qu'on le dit généralement : elle y entre par la partie interne et n'occupe de cette loge que les deux tiers supérieurs environ. La hauteur à laquelle l'artère pénètre dans la loge varie du reste beaucoup, suivant les sujets, mais sur tous, pour apercevoir cette arlère dans toute l'étendue de la région, il faut mettre la tête dans l'extension el fortement reporter en avant Tangle de la mâchoire.

11 résulte de cette disposition que la carotide externe affecte des rapports différents avec la glande, suivant les points de la loge où on l'examine, et c'est

TiLLAci. — Ànat. topographiqit^. lo

là, sans nul doute, quil faut chercher Texplication des divergences qui -ont existé et existent encore à cet égard entre les auteurs.

Située en dehors de la loge, dans le tiers inférieur de la région, Tartëre n'affecte avec la glande, dans toute cette étendue, que des rapports de contiguïté. Elle pénètre ensuite dans la loge, traverse la glande de dedans en dehors, d'avant en arrière et de bas en haut, c'est-à-dire qu'elle se rapproche de plus en plus de sa face superficielle ou cutanée, jusqu'au niveau du condyle de la mâchoire, où elle donne naissance à ses deux branches terminales, la temporale superficielle et la maxillaire interne. Ces deux branches sont elles-mêmes situées à ! leur origine, et, pendant un certain trajet, dans l'épaisseur de la parotide; la [ temporale superficielle s'en dégage à la partie supérieure de la région et devient sous-aponévrotique. Si nous considérons cette dernière artère comme étant la continuation de la carotide externe, nous voyons que celle-ci traverse les deux tiers supérieurs de la glande obliquement de la face profonde vers la face superficielle.

En conséquence, suivant qu'une coupe horizontale (seul moyen de bien voir ces rapports) portera en bas, à la partie moyenne ou en haut de la région, la carotide externe sera située hors de la glande, ou dans son épaisseur, tout près de sa face profonde, ou beaucoup plus près de sa face superficielle.

Ce qu'il est, en définitive, important de retenir, c'est que l'artère carotide externe et ses branches sont situées dans l'épaisseur de la glande parotide, qu'elles y adhèrent intimement, en sorte que leur dissection, très-difûciie déjà sur le cadavre, me paraît à peu près impossible sur le vivant.

La carotide externe est séparée des vaisseaux et nerfs profonds par le feuillet interne de la loge aponévrotique, par l'apophyse styloïde et les muscles styliens. Il suit de ce rapport avec l'apophyse styloïde que celle-ci constituera un point de repère précieux pour le chirurgien dans l'ablation des tumeurs parotidiennes. Il explorera incessamment avec un doigt le fond de la région, ne fera que de petites incisions à la fois, recherchera les battements des artères, procédera, en un mot, avec beaucoup de lenteur et autant que possible par énucléation, surtout s'il s'agit d'extirper un enchondrome ou une tumeur adénoïde.

Les veines sont également très-nombreuses et suivent en général le trajet des ' artères. La principale est la veine jugulaire externe, située comme Tarte re au sein du tissu glandulaire ; elle est placée en dehors de l'artère, c'est-à-dire dans un plan plus superficiel. Il n'est pas rare d'observer la disposition représentée figure 9i, c'est-à-dire la bifurcation de la veine dans l'épaisseur de la glande : l'une des branches descend à la partie inférieure de la loge, en sort pour devenir superficielle et se place à la face externe du muscle sterno-mastoïdien : c'est la jugulaire externe ; l'autre accompagne la carotide externe, va se jeter dans la veine jugulaire interne vers l'angle de la mâchoire et constitue une branche anastomotique importante.

La richesse du système vasculaire de la région parotidienne explique la production de certaines tumeurs vasculaires, de tumeurs érectiles, par exemple: ; c'est sans doute à l'adhérence intime qui existe entre les lobules de la glande et les vaisseaux qu'est duc la combinaison du tissu érectile avec le tissu glandulaire ; combinaison sur laquelle j'ai entendu jadis Nélaton insister beaucoup, à propos d'un enfant atteint d'un énorme angiome mixte de la parotide qui fut traité, sans succès du reste, par la vaccination, à l'aide de sétons filiformes.

li\XGLIONS LVHPHATIQUES. -275

Le nombre des vaisseaux, leur volume, leur situalioii profonde dans une cavité étroite dont l'accès est fort diriicile, rendent sunisammenl compte de l'exti-ême gravité des plaies de la région parolidienne quand l'un rie ces vaisseaux est atteint. En cas d'hémorrhagie primitive, on doit tenter de mettre en œuvre ce précepte, qui devrait fitre inscrit en tête de tous les traités de chirurgie : Dans toute bémorrhagie artérietlc, il faut lier autant que possible les deux bout» .' dans la plaie. Ge précepte trouve ici son indication plus que partout ailleurs, k i cause des anastomoses dos carotides entre elles : mais, si la plaie siège dans ' une région étroite et profonde comme la rë^on parotidienne, on doit convenir que le précepte n'est pas facile à suivre. La difficulté est plus grande encoi-e dans une bémorrhagie secondaire, lorsque toutes les parties sontépaisses, indurées, tuméfiées. On ne peut alors songer le plus souvent qu'à la ligature de l'artère entre la plaie et le cœur. Mais quelle est l'artère blessée? Est-ce la carotide externe ou bien l'interne 7 On ne le sait jamais. Le chirurgien est toujours fort perplexe en présence de ces cas difficiles pour lesquels il ne saurait y avoir de ligne de conduite nettement tracée. Il semble ri /wiwv que la ligature du | tronc commun, c'est-à-dire de la carolide primitive, dût résoudre le pro- I blëmc ; il n'en est rien : si la blessure, en effet, porte sur la carotide externe ou l'une de ses branches, la ligature de la carotide primitive n'empSchcra pas le sang de revenir par la carotide interne., en sorte que, dans ce cas, la ligature seule de la carotide externe pourrait réussir; d'un autre côté, si la blessure porte sur la cirolide interne, la ligature de l'externe n'aura servi àrien. Toutes ces réflexions, j'eus occasion de me les Taire en 1873, en face d'un jeune étudiant qui s'était tiré un coup de pistolet dans l'oreille droite et auprès duquel fut également appelé M. Vcrneuil : je pratiquai la hgature de la carotide primitive, et, l'hémorrhagie s'étant arrêtée complètement, j'eus un instant d'espoir, mais elle reparut le huitième jour, et le jeune homme mourut ; terminaison ordinaire des blessures de ce genre.

Je pense qu'en présence d'une bémorrhagie primitive ou secondaire de la région parolidienne, rebelle aux moyens ordinaires : compression, astringents, cautérisation, etc., lorsque le chirurgien ne peut absolument pas lier les deux bouts dans la plaie (seule méthode sûre et rationnelle, sui'tout dans le cas particulier), lorsqu'il est dans l'ignorance complète de l'artère divisée, ta meilleure conduite à tenir est de découvrir la carotide primitive à sa partie supérieure et d'en lier isolément les deux brancbes de bifurcation ; encore doit-on n'attendre qu'un résultat très-douteux de cette double ligature, si la plaie porte sur la carotide interne, en sorte que, bien que par prudence on doive lier les deux vaisseaux, l'artère qu'il importe avant tout de lier dans les plaies de la région parotidienne. c'est In narotide externe.

Ganglions lymphatiques.

La loge parolidienne renferme un certain nombre de ganglioits li/mp/iaïK/ues qui- jouent un râle important dans la pathologie de la région. On peut les distinguer en superficiels, interstitiels ou profonds, tous situés dans l'intérieur de la loge (L. L. L,, fig. i)2). 11 est aisé de concevoir que l'engorgement, la dégéné • rescence de ces ganglions, puissent donner lieu à des tumeurs dont le dia-

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gnostic sera toujours fort obscur. De cette dégénérescence résulte la formation de lymphadénomcs, de lympho-sarcomes ; ces derniers sont pris souvent pour des cancers, donl ils diffèrent peu d'ailleurs au point de vue clini<}ue.

Nerfs.

Deux nerfs sont contenus dans la loge parotidienne : Tun sensitif, la branche auriculo-temporale du maxillaire inférieur ; Tautre moteur, le facial. Le premier de ces nerfs, remarquable au point de vue physiologique par son anastomose avec le facial dans Tépaisseur de la glande au niveau du col du condyle de la mâchoire inférieure, n'a qu'une minime importance, puisque sa section n'entraîne pas d'inconvénient sérieux.

Il n'en est pas de môme du nerf facial, dont la section détermine la paralysie de tous les muscles de la face et qui joue dans l'histoire des tumeurs parotidiennes un rôle prépondérant.

La figure 91 montre la direction générale du nerf facial. Situé à la partie supérieure de la région, il se dirige presque horizontalement d'arrière en avant, passe en dehors des vaisseaux et les croise presque perpendiculairement. Il est, en réalité, légèrement oblique de haut en bas, et, après un trajet de 2 centimètres environ dans l'épaisseur de la glande, il se divise en deux branches terminales : l'une ascendante, la temporo-faciale ; l'autre descendante, lacervico-faciale.'

Pour achever de prendre une idée exacte de la direction du nerf facial dans l'épaisseur de la parotide, il faut l'examiner sur la coupe horizontale [fig, 92). On voit qu'il apparaît à sa sortie du trou stylo-mastoïdien entre le muscle sterno-mastoïdien et le ventre postérieur du digastrique ; c'est là qu'il pénètre dans la loge, c'est-à-dire par sa face postérieure, tout près de son fond ; nous avons vu qu'il se dirige d'arrière en avant et un peu de haut en bas, ajoutons-y de dedans en dehors. Le nerf facial traverse, en effet, très-obliquement la glande d'arrière en avant de sa face profonde à sa face superficielle, de sorte que, très-profondément situées en arrière, ses branches émergent en avant du bord antérieur de la parotide et s'épanouissent à la face externe du masséter.

(^ Contrairement à ce qui a lieu pour l'artère carotide externe et ses branches, le nerf facial n'adhère pas aux granulations de la glande, en sorte que la dissection en est, en somme, assez facile sur le cadavre : mais je répète que sur le vivant, si Ton peut à la rigueur énucléer, en y mettant du soin, un adénome, un chondrome, sans couper le nerf facial, l'extirpation de la parotide dégénérée en entraîne nécessairement la section.

La direction générale du facial, ai-jc dit, est horizontale : aussi faut-il pratiquer les incisions sur la région parotidienne en suivant de préférence cette direction.

Il n'y a pas encore beaucoup d'années que Ton attribuait au nerf facial la production de la névralgie faciale : aussi no sommes-nous pas surpris aujourd'hui de lire dans Blandin que Roux avait souvent tenté dans ces cas l'ablation d'une portion du nerf facial, mais presque toujours sans succès. Pensant que l'insuccès était dû à une section incomplète, Béclard institua une opération consis-

tant à aller couper le tronc lui-même du nerf à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, en suivant le bord postérieur de la loge, erreur qui nous démontre une fois de plus rétroite solidarité qui relie entre elles les différentes branches de la médecine.

Superposition des plans.

Après avoir décrit la loge parotidienne et son contenu, il nous reste à mentionner les couches superficielles placées en dehors de Taponévrose. Nous trouvons : !• la peau, mince et mobile, sur laquelle commence à apparaître la barbe ; 2* le tissu cellulaire sous-cutané, assez dense et serré, adhérent d'une part à la face profonde de la peau, d'autre part à la face superficielle de Taponévrose sous-jacente, et renfermant quelques pelotons adipeux. C'est dans cette couche cellulo-graisseuse sous-cutanée que chemine la branche auriculaire du plexus cervical superficiel ; 3' l'aponévrose déjà décrite, fortement adhérente par sa face interne aux granulations de la glande, et de laquelle se détachent les tractus fibreux dont j'ai parlé plus haut. A la face interne de la parotide, dans le fond de la loge, existe au contraire une couche de tissu cellulaire lâche lamelleux qui ne contient jamais de graisse dans ses mailles.

Nous voici donc maintenant en mesure de présenter une synthèse de la région parotidienne. On y rencontre successivement de dehors en dedans :

!• La peau ;

2** Une couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, laquelle contient quelques fibres du peaucier, et les branches ascendantes du plexus cervical superficiel ;

3® Le feuillet superficiel de l'aponévrose parotidienne, limitant la base de la loge ;

4* Un ou plusieurs ganglions lymphatiques superficiels ; f

5* La face externe de la glande parotide. De la circonférence de la parotide, elsur le même plan que sa face externe, se dégagent : en haut, l'artère et la veine temporales superficielles, la branche auriculo-temporale du nerf maxillaire inférieur; en arrière, l'artère auriculaire postérieure et le rameau auriculaire du facial ; en avant, l'artère transverse de la face, les nombreux filets du facial et le canal de S tenon ; i

6* Le corps de la glande, dans l'épaisseur de laquelle on trouve successive- I ment de dehors en dedans : le tronc du nerf facial, la veine jugulaire externe, l'artère carotide externe, des ganglions lympahtiques en nombre et dans, une situation variables ;

7* Une couche de tissu cellulaire lâche, lamelleux, dépourvue de graisse ;

8* Le feuillet profond de l'aponévrose parotidienne percé d'un trou en avant de l'apophyse styloïde ;

9® Un prolongement de la glande parotide s'engageant par ce trou et en contact avec le ptérygoïdien interne ;

10* L'apophyse styloïde avec le bouquet de muscles qui s'y attachent. Plus profondément encore, mais en dehors de la région proprement dite, nous trouvons successivement : la veine jugulaire interne, l'artère carotide interne (la veine située en dehors et en arrière de Tartère), les nerfs pneumogastrique, glosso-pharyngien, spinal, grand hypoglosse, grand sympathique, la paroi latérale du pharynx.

A la limite extrême de la région se trouve Tapophyse transverse de Tatlas.

Les diverses parties que nous venons d'énumérer peuvent être le point de départ de tumeurs qui ne diffèrent en rien de celles qu*on observe dans les autres parties du corps, si ce n'est par leur situation, leurs rapports et la compression qu'elles peuvent déterminer sur les nombreux organes qui les entourent. La région parotidienne paraît cependant être un siège de prédilection pour les adénomes et surtout les encbondromes.

Je viens d'opérer à l'hôpital Beaujon (juin 1878) un malade atteint de kyste hydatique de la parotide, affection extrêmement rare dans la région qui nous occupe.

La glande est susceptible de subir une hypertrophie simple : j'en ai obsen^é une de chaque côté, survenue sans cause appréciable. La sécrétion salivaire était fort augmentée et le malade en parlant était obligé de cracher à chaque instant. / Je dois signaler encore une tumeur bien spéciale à la région, et qui n'a encore f été, que je sache, indiquée jusqu'ici par personne. Un jeune homme me fut adressé à l'hôpital Saint-Louis, pour une tumeur qu'il portait au niveau de la I limite antérieure de la région parotidienne. Je fus surpris de voir cette tumeur, du volume d'un œuf de pigeon, disparaître tout de suite sous une pression légère du doigt. Elle se reproduisit dès que le malade fit une brusque expiration, la bouche fermée. Celait une tumeur gazeuse développée aux dépens d'un lobule de la glande. Le malade était souffleur de verre. Une injection de lait faite par la tumeur me démontra qu'elle communiquait avec le canal de Sténon, dont l'extrémité interne était redressée et dilatée. Le repos et la compression la firent assez rapidement disparaître.

Je rapprocherai de cette tumeur gazeuse de la parotide une autre tumeur également très-rare, d'une nature différente, et dont la pathogénie me paraît fort obscure.

Voici le fait que j'ai pu observer sur un malade que m'adressa le D' Thobois, de Saint-Ouen. Un jeune homme de seize ans est pris subitement d'un gonflement de la parotide gauche. En quarante-huit heures apparaît sous la peau une tumeur du volume d'un œuf de poule, nettement limitée à la région, et cette tumeur disparaît en vingt-quatre heures. La disparition est due à l'écoulement par la bouche à travers le canal de Sténon d'un liquide purulent d'aspect laiteux. La tumeur est indolente, et la pression à sa surface détermine la sortie du pus par la bouche.

C'est la quatrième fois depuis sept ans que les mômes phénomènes se produisent. Un fait tout semblable a été observé en 1856 par M. Ghassaignac sur un homme de trente- deux ans. Il le rapporta à une inflammation des canaux excréteurs de la glande parotide et désigna cette aflection sous le nom de parotidite purulente canaliculaire.

Le cathétérisme du canal de Sténon ne m'a permis de découvrir l'existence d'aucun calcul salivaire.