B. — PAROI LATÉRALE DE LA BOUCHE OU RÉGION DE LA JOUE

Là joue est une région limitée : en arrière, par le bord postérieur de la mâchoire et le conduit auditif externe ; en haut, par l'arcade zygomatique et le

PORTION MASSÉTÉRINE. 279

rebord inférieur de la base de Torbite ; en dedans, par la racine du nez, le sillon naso-génien elles lèvres; en bas, par le bord inférieur de la mâchoire inférieure.

Ainsi comprise, la joue se décompose en plusieurs portions, qui exigent une description spéciale ; ce sont les portions : massétérine, jugale ou malaire, sousorbitaire, mentonnière et buccale.

La figure 94 représente la région de la joue vue dans son ensemble.

Portion massétérine.

La portion massétérine présente à considérer, en procédant de dehors en dedans et sur des plans successifs : la peau, quelques fibres du peaucier, le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, Taponévrose massétérine, le prolongement antérieur de la glande parotide et le canal de Sténon, les branches du nerf facial et Tartère transverse de la face, le muscle masséter, là branche montante de la mâchoire inférieure, le nerf et Tartère dentaires inférieurs, le rameau mylohyoïdien du nerf dentaire et le muscle ptérygoïdien interne.

Je n'ai rien à dire de particulier relativement à la peau, au peaucier et à la couche cellulo-graisseuse sous^utanée, si ce n'est que la peau est garnie des poils qui forment les favoris. Quant aux muscles masséter et ptérygoïdien interne, bien que leur étude soit du ressort de Tanatomie descriptive, il est cependant un détail sur lequel je désire appeler Tattention. Ces deux muscles s'insèrent aux points ^correspondants des deux faces de la branche montante du maxillaire inférieur, et leur insertion descend jusqu'à l'angle. Or le périoste, par rintermédiaire duquel a lieu cette insertion, est épais et peu adhérent aux deux faces de la mâchoire : il en résulte qu'on le décolle facilement avec une rugine mousse et même avec le doigt, comme l'a fait M. Maisonneuve. Cet habile chirurgien, qui a acclimaté dans notre pays la resection des maxillaires, a pu ainsi contourner l'angle do la mâchoire et extirper une moitié de maxillaire en se contentant d'une seule incision sur la ligne médiane.

Le périoste de la face externe se prolonge au niveau de l'angle de la mâchoire sur la face interne, en sorte que les deux muscles se continuent en réalité l'un avec l'autre au niveau de cet angle ; on pourrait, à la rigueur, les considérer comme un muscle digastrique dont les deux ventres, l'un externe, l'autre interne, seraient reliés par le périoste. Il en résulte que, quand on pratique la resection de la mâchoire inférieure, il convient d'opérer le décollement du périoste avec soin et de conserver la continuité des deux muscles, formant ainsi une gouttière tapissée de périoste qui pourra très-efficacement contribuer à la réparation.

La contracture du masséter amène nécessairement la constriction des mâchoires, et f on donne à ce phénomène le nom de trlsmus. C'est par là que débute en général le tétanos pour envahir ensuite plus ou moins rapidement les muscles du tronc. Cette contracture est assez souvent liée à l'évolution anormale de la dent de sagesse.

Le muscle masséter est recouvert par une aponévrose dont nous avons établi i plus haut la continuité avec les deux feuillets de la loge parotidienne. C'est/ entre ces feuillets et non pas dans le tissu cellulaire sous-culané, ainsi que le

disunt à lurt cerlains ailleurs, que ches du nerf facial et l'artère I

3SKS-r?ïS5r.-..

e trouvent le iianai de Sléiion, les branle [lo la face, & leur sortie de la loge parolidienno.

Dans une réfiion, il est raie qu'il ii'exisle pas un organe dont l'importanee

Fig. Il4. — a^ion de la joue.

BUKle Iriiaguliirc d«

lefieiil ■ latu*

l'emporte sur celle de tous les autres, et tjue le chirurgien no doit jamais perdre de vue dans les opérations. Cet organo est ici le prolongement antérieur rie la glande parotide et le canal excréteur do la glande qui s'en dépage, lo canal deSténon.

PORTION NASSÉTBRINE. S8I

Lu pi-olongeiniînt antéiieiu' de la parotide ou pamliile iiccessoire, esl comme la glande elle-niême, compris entre deux lames aponévroliques, l'une siiperOcielle, l'autre profonde, ainsi que je lai établi précédemment, et que le démontrent la coupe horizontale de la région parotidîenne {fg. 92) et la coupe horizontale de la joue (fig. 96). Ces deux lames se réunissent ensuite pour former nn feuillet unique qui recouvre le masséter et se portt? de là sur la face externe du bnccinateur: mais la disposition est différente dans le point d'oii émerge le canal de Sténon. Ces deux feuillets, en effet, accompagnent le cinal excréteur jusqu'à ce qu'il plonge dans le buccinateur, et là se rélléchissenl h. sa surface externe de façon ù lui constituer une double gaine Ubreuse, ce dont rend très-exactement compte la figure 96. Je reviendrai d'ailleurs en détail sur ce point intéressant en étudiant la portion buccale de la joue, à laquelle se rattache plus logiquement le canal de Sténon.

Le prolongement parotidien affecte la forme d'un cône qui se termine en pointe en avant. Cette pointe empiète plus ou moins, suivant les sujets, sur la i face externe du masséter, et arrive quelquefois très-près de son bord antérieur. Il correspond environ à la moitié de la hauteur ilu muscle, c'est-à-dire à la partie moyenne de l'espace compris entre l'arcade zygomalique et l'angle de la ) mâchoire.

Du sommet du cône se dégage le canal excréteur, dont la direction générale ; est horizontale et perpendiculaire h celle du masséter : c'est la portion massétérine du canal de Sténon.

En même temps que te canal de Sténon , dans la mCme couche et sur le même I plan que lui, se dégagent du bord antérieur de la glande les lUets antérieurs et i moyens du nerf facial et l'artère Iransverse de la face, qui parfois cependant naît un peu au-dessus, comme cela a lieu sur la figure 94.

Il existe donc A la face externe du masséter trois ordres d'organes : un canal | excréteur, des nerfs et une artère, qui affectent une direction parallèle et sensi- 1 blement horizontale, ce qui doit indiquer au chirurgien la manière de pratiquer! les incisions sur la région. S'il s'agit d'un abcès sous-cutané, la question perd de son importance, puisque ces organes sont sous-aponévrotiques et ne sauraient être atteints par le bistouri : mais, s'il s'agit d'extirper une tumeur développée, je suppose, aux dépens du prolongement parotidien lui-même, l'incision devra toujours être horizontale, parallèle au canal de Sténon, car c'est ce conduit qu'il faut avant tout éviter. Je dirai dans un instant sur le trajet de quelle ligne il se trouve.

Entre le muscle ptcirygoïdicn interne et la branche de la mâchoire se trouvent le nerf et l'artère dentaires inférieurs au moment où ils vont s'engager dans i'opîflce supérieur du canal dentaire. Cet orifice esl surmonté d'une saillie osseuse pointue, appelée aiguille de Sptx, dont la position est utile à connaître i comme point de repère pour la resection du nerf dentaire par la voie buccale. Cet orifice est situé à égale distance des deux bords du maxillaire et à égale \ dislance de l'échancrure sigmoïdc et de l'angle de la mâchoire, c'est-à-dire à 1 peu près au milieu de la branche montante. Pour le découvrir de dehors en dedans, il est donc nécessaire de traverser toutes les couches superficielles, le muscle masséter et l'os lui-même. C'est ce que n'a pas craint de faire Warren pour arriver à rcséquer le nerf dentaire inférieur dans un cas de névralgie. Au lien d'une incision verticale qu'avait pratiquée Warren sur le milieu de la région,

il serait préférable de faire, suivant le conseil de Yelpeau, une incision courbe encadrant le bord inférieur du masséter, de façon à décoller le muscle de bas en haut. On éviterait ainsi la lésion de la parotide, du canal de Sténon, et le facial serait moins intéressé. Il est assurément des cas, heureusement fort rares, où les douleurs sont si atroces que le chirurgien, excité par les malades eux-mêmes, tente tous les moyens dont il dispose pour leur procurer du soulagement. Cependant, avant d'en arriver à la grave opération dont je viens de parler, il faut pratiquer la section du nerf dentaire par la bouche d*après le procédé suivant :

La mâchoire étant abaissée le plus possible, on incise la muqueuse au niveau du bord antérieur du tendon du muscle temporal. On introduit alors le doigt indicateur entre ce tendon et le muscle ptérygoïdien interne, de manière à sentir Taiguille de Spix. Le nerf est chargé sur un crochet mousse et coupé avec le bistouri ou avec des ciseaux.

D'après M. Letiévant, Tincision de la muqueuse doit se faire à 5 millimètres en avant du bord antérieur de Tapophyse coronoïde, et s'étendre de la dernière molaire supérieure à la dernière molaire inférieure.

Portion Jngale ou malaire.

Cette petite région a pour squelette Tos malaire, Tos de Isl pommette, sous le nom duquel elle est souvent désignée. Plus ou moins saillant suivant les sujets, cet os est recouvert par la peau, une couche de tissu adipeux assez abondante, par la partie périphérique des fibres de Torbiculaire des paupières, et par l'origine des muscles grand et petit zygomatiques. Un filet nerveux, le filet malaire, provenant du nerf maxillaire supérieur, le traverse pour venir se distribuer à la peau : d'où l'existence possible d'un point malaire douloureux. La peau qui recouvre la pommette est d'une extrême finesse et se vascularise sous la plus légère inûuence morale, comme aussi sous l'influence de la fièvre.

La saillie de l'os malaire l'expose aux fractures par cause directe ; ces fractures acquièrent une certaine gravité à cause de l'ébranlement cérébral concomitant : l'os malaire joue en effet un rôle important dans le mode de résistance de la voûte crânienne, dont il est un des arcs-boutants principaux.

Presque exclusivement composé de tissu compacte, l'os malaire est très-dur : aussi le chirurgien ne doit-il pas tenter d'en faire la section avec une pince de Liston ; on a en effet de grandes chances d'échouer, et, si l'on réussit, ce n'est jamais sans produire des esquilles, à cause de la courbure de l'os, qui ne s'adapte pas à celle des lames de l'instrument. On le divisera avec une scie à chaîne qui, introduite par la fente sphéno-maxillaire, traverse la fosse zygomatiquc et contourne le bord inférieur de l'os, ou bien encore à l'aide du ciseau et du maillet, comme le conseille M. Paulet. Ce temps, le plus difficile peut-être de ceux dont se compose la resection du maxillaire supérieur, devra être soigneusement répété sur le cadavre.

Portion sous-orbitaire.

Je désigne sous ce nom la portion de la joue située immédiatement au-dessous du rebord de l'orbite, limitée en dedans par le sillon naso-génien, en dehors par

PORTION sous-onBiTA[ng. a8;i

Ta pôUâiëttË, el en bas pur \e sillon gingivo-bnccal. Sou squelfîlte répond à celle portion du maxillaire supérieur appelée fosse canine el consUlue la paroi aolé- Heure du sinus maxillaire. On y rencontre un trou de forme elliptique obliquement dirigé en bas et en dehors : c'est le trou sous-orbi taire, terminaison du canal de ce nom, que j'ai décrit à propos de la paroi inférieure de l'orbite.

Celle région lire son principal inlérël chirurgical de lu présence du nerf sousorbitaire, branche terminale du maxillaire supérieur. Ce nerf sort par le trou sous-orbitaire et s'épanouit aussitôt sous forme d'éventail en un grand nombre de Blets qui vout distribuer la sensibilité à toutes les parties correspondantes de la peau de la jouo, du nez, de la lèvre supérieure et de la muqueuse buccale. Ces Dlels ont une direction verticale el s'anaslomosent largement avec de nombreux rameaux venus du facial qui présentent une direction horizontale, perpendiculaire à la précédente. Ces anastomoses nombreuses forment une sorte de grillage très-serré constituant le plexuv ioui-orhilaire.

Le nerf sousHDrbitaire est donclt son origine reconverlpar toutes les parties molles de la région qu'il faut successivement traverser pour le découvrir.

Ces parties sont les suivantes, en procédant d'avant en arri&re ; la peau ; une couche graisseuse sous-cutanée très-abondante; la portion la plus périphérique du muscle orbiculaire des paupières ; les muscles élévateurs de la lèvre supérieure et de l'aile du nei ; plus profondément le muscle canin, qui remplit une partie de la fosse canine, dans laquelle existe également une épaisse couche de graisse entourant le plexus nerveux.

L'artère faciale, placée dans le fond du sillon naso-génien, n'a que des rapports éloignés avec la fosse canine, tandis que la veine faciale croise obliquement cette fosse en passant au-devant du muscle canin.

J'ai déjà dit plus haut que la fosse canine pourrait être choisie pour la trépanation du sinus maxillaire, et que le meilleur procédé cousislerail & inciser le cnl-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale enlre lus deux petites molaires el à enfoncer la Iréphine ou le Irocart en haut et en arrière, procédé préférable à la ponction par un alvéole aprts l'avulsion d'une dent.

Une autre opération spéciale à la région sous-orbitaire, c'est la section du nerf sous-orbitaire à sa sortie du trou du même nom. 11 est bon de rappeler à cette occasion que le trou est situé fi la partie lapins élevée de la fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers interne de ce rebord, el qu'une ligne verticale abaissée de ce trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la deuxième. La section du nerf sous-orbitaire peut Slre faite de trois façons : soit par une incision sous-culanée ; soiL par la bouche en détachant la lèvre supérieure et rasant avec le bistouri la fosse canine jusqu'à ce qu'on arrive sur le nerf; soit à ciel ouvert.

Je conseille, en cas de névralgie, de commencer par une simple section souscutanée en suivant les règles indiquées dans les traités de médecine opératoire, et, si la névralgie se reproduit, ce qui est malheureusement trop fréquent, de pratiquer non plus la section simple, mais la 7-esectton à ciel ouvert. Pour cela je conseille le procédé suivant : rechercher lu crÈle osseuse qui limite en avant la gouttière de l'unRuis, comme s'il s'agissait de ponctionner le sac lacrymal ; faire tomber de ce point une incision verticale suivant le pli naso-génien jusqu'à l'aile du nez ; de la partie supérieure de celle ligne en faire partir une seconde, hori-

zontale, parallèle au rebord inférieur de Torbite et aboutissant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront toute l'épaisseur des parties molles jusqu^au squelette ; disséquer ensuite le lambeau circonscrit de la sorte en rasant les os jusqu'à ce que le nerf soit mis à découvert. L*artère faciale sera divisée à sa terminaison dans le premier temps de Topération, accident sans gravité ; la veine comprise dans le lambeau pourra être ménagée. Quant à Tartère sous-orbitaire qui sort de la gouttière avec le nerf, elle partagera le môme sort que lui, ce qui ne présente d'ailleurs aucun inconvénient.

Portion mentonnière.

Il faut comprendre sous ce nom, selon moi, cette portion de la joue limitée de la façon suivante : de chaque côté par le bord antérieur du masséter ; en haut, par le repli gingivo-buccal de la muqueuse, qui, sur la ligne médiane, répond au pli mento-labial ; en bas, par le bord inférieur de la mâchoire. Le menton n'est donc pas seulement composé des deux petites saillies situées de chaque côté de la dépression médiane ou fossette, il s'étend d'un masséter à l'autre.

La région mentonnière présente de nombreuses variétés de forme en rapport avec les individus et avec l'âge, variétés qui n'intéressent d'ailleurs en rien le chirurgien.

La peau du menton présente sur la ligne médiane et à son voisinage des caractères qui rappellent ceux que nous avons attribués au cuir chevelu. Elle est épaisse, dense, renferme un grand nombre de follicules pileux et de glandes sébacées. De sa face profonde partent des travées fibreuses qui la fixent solidement au périoste ; sur les côtés, ces travées sont remplacées par des fibres musculaires implantées perpendiculairement à la surface de l'os, constituant la houppe du menton. Il n'y a donc pas de tissu cellulaire sous-cutané à l'état de lame distincte. La graisse ne forme pas non plus une couche isolée ; des pelotons adipeux, fins et nombreux, sont disséminés entre les fibres musculaires et donnent à la coupe de la région un aspect gris jaunâtre. Il résulte de cette disposition que l'inflammation revêt plutôt en ce point un caractère érysipélateux quephlegmoneux.

Sur les côtés, le muscle carré du menton entre-croise en dedans ses fibres avec celles de la houppe, et, si j'ajoute que le peaucier se tamise également à travers elles, on trouvera une certaine analogie entre cette intrication musculaire et celle qui a été décrite plus haut dans la région sourcilière.

Un quatrième muscle, le triangulaire du menton, situé en dehors du carré, croise obliquement ce dernier pour se porter à la commissure des lèvres, où ses fibres se continuent avec celles du grand zygomatique.

De même qu'au crâne, les artérioles qui se distribuent à la houppe du menton, venues de la faciale, de la sous-mentale et de la dentaire inférieure, adhèrent par leur surface externe et sont difficiles à saisir avec une pince.

Entre le bord postérieur du muscle triangulaire et le bord antérieur du masséter existe un espace de deux à trois centimètres dans lequel il n'y a d'autres fibres musculaires que celles du peaucier. Au-dessous de la peau, qui a repris en ce point ses caractères ordinaires, et du peaucier, existe une couche abon-

l'OHTION MENTONNIÈRE.

dante eL fort lâche <le tissu celliilo-aiiipeux. Nous inmvuus diius cette couche trois organes iraporlants à signaler : l'Hitèpe faciale, la veiue faciale et un ganglion lymphatique ; tous trois reposent diractemenl sur le bord inférieur et sur la face externe de la mâchoire inférieure.

L'artère et la veine faciales, justaposées h ce niveau, répondent au bord antérieur du raasséter, qui constitue le meilleur point de repère pour les découvrir. L'artËre est située en avant do la veine, mais sur le mSme plan. On établira donc la compression de l'artère faciale avec la plus fçrande facilité, à l'aide des doigts ou d'un bandage comprcssif quelconque : aussi sa ligature n'olTret-elle qu'un faible intér&l.

La présence du ganglion lymphatique mérite d'être mentionnée, car il s'en- Uamrae très-souvent dans les ostéo-périostiles de la mâchoire consécutives aux caries dentaires, et les abcès de celte région n'ont pas, en général, d'autre origine.

Au-dessous de la peau, du peaucier, des muscles propres du menton, et au-dessous du périoste, se trouve le trou mentonnier, par lequel sort le nerf dentaire inférieur, qui, à partir de ce point, prend le nom de nerf mrntonnier. il importo de connaître exactement la situation do ce nerf pour en pratiquer la section.

Ainsi que le montre le dessin ci-joint, le trou et par conséquent le nerf mentonnier se trouvent situés, chez l'adulte, à peu près à mi-chemin du rebord alvéolaire et du bord inférieur de la mâchoire. Chez les vieillards qui ont perdu leurs dents et dont les alvéoles se sont affaissés, le nerf se rapproche d'autantdu rebord alvéolaire.

11 correspond à l'intervalle qui sépare la première de la deuxième petite molaire, ou au collet de cette dernière, comme sur la pièce qui est représentée ici. Un se rappellera que c'est précisément le même rapport que j'ai signalé il y a un instant pour lo nerf sous-orbilaire. Les deux nerfs sous-urbi taire et mentonnier sont donc situés sur le prolongement d'une même ligne verticale. J'ajnulerai qu'il en est de même pour le nerf sus-orbi taire, en sorte que les trois branches terminales du trijumeau se rencontrent, â leur point d'émergence à la face, sur le trajet d'une même ligne verticale.

La section du nerf mentonnier devant toujours être pratiquée par l'intérieur de la bouche, toutes les fois que cela est possible (l'opération est ainsi des plus ■bénignes), il est indispensable de savoir à quelle distance le nerf se trouve audessous du cul-dc-suc de la muqueuse gingivo-labiale. J'ai figuré ce cul-de-sac en pointillé, et l'an peut s'assurer que la distance est de 8 millimètres.

Le nerf mentonnier se distribue k la peau, à la muqueuse et à la couche glanduleuse de la lèvre inférieure, ainsi qu'au menton. Comme le nerfsousorbitaire, il s'épanouit sous forme d'éventail, et ses branches reçoivent également â angle droit les anastomoses que leur envoie le nerf facial, pour constituer le plexus mentonnier.

Fig. S5. — nupparts jiir mentonnier à sa toil mentonnier.

<ut«i'.cur.

L'artère mentonnière accompagne le nerf à sa sortie et peut être divisée sans le moindre inconvénient.

Portion buccale.

La portion buccale de la joue, désignée encore improprement sous le nom de région intermaxillaire, est délimitée extérieurement par les parties suivantes : le masséter en arrière, la pommette et la région sous-orbitaire en haut, le nez et les lèvres en dedans, le menton en bas. Sa véritable limite est beaucoup mieux indiquée intérieurement : la portion buccale de la joue est toute la partie de cette région tapissée en dedans par la muqueuse buccale,

A rencontre des autres portions de la joue, qui présentent un squelette osseux, celle-ci n'en possède pas : elle répond à la cavité buccale, et tous les éléments qui la composent sont compris entre un feuillet cutané et un feuillet muqueux. C'est pour cela que je l'appelle portion buccale. Je ne verrais pas d'inconvénient, de môme qu'il n'y a pas non plus grand avantage, à comprendre exclusivement sous le nom de joue, ainsi que l'a fait Velpeau, la portion buccale seule, à laquelle la muqueuse forme des limites internes si précises.

La charpente de la portion buccale est le muscle buccinateur, et l'organe principal qu'on y rencontre est le canal de Sténon.

Les couches qui composent cette région sont, de dehors en dedans : la peau ; la couche cellulo-graisseuse sous cutanée ; l'aponévrose buccinatrice ; le muscle buccinateur ; la muqueuse buccale.

C'est entre ces diverses couches que se trouvent compris les autres organes de la région : ainsi, dans la couche sous-cutanée, entre la peau et l'aponévrose buccinatrice, sont situés : l'artère et la veine faciales, les branches du nerf facial, les muscles de la face ; entre l'aponévrose buccinatrice et le muscle buccinateur se trouvent: le canal de Sténon, le groupe des glandes molaires, la boule graisseuse de Bichat et le plexus buccal. Entre le muscle buccinateur et la muqueuse buccale chemine pendant un certain trajet le canal de Sténon.

J'étudierai successivement ces diverses couches et les organes placés entre elles.

Cette étude sera singulièrement facilitée par l'examen d'une coupe horizontale de la région {fig, 96). 11 me paraît surtout très-difficile, sans cela, de se faire une idée exacte de la manière dont se comporte le canal de Sténon à travers la joue.

i* La peau est fine, délicate, généralement rosée et parcourue par une énorme quantité de petits vaisseaux qui la prédisposent à la formation des tumeurs érectiles ; ces vaisseaux deviennent variqueux chez certains sujets et en particulier chez ceux qui s'adonnent à l'intempérance. Il est fréquent de trouver dans son épaisseur des kystes sébacés, qu'il est préférable d'enlever avec le bistouri, pour éviter les cicatrices laissées par le caustique. On pourrait encore les traiter par l'injection, dans l'intérieur de la poche, de quelques gouttes d'une solution de tartre stibié, ainsi que l'a proposé M. Bœckel. On ne pratiquera pas d'incision dans cette région sans songer au canal de Sténon, et la direction delà plaie sera autant que possible horizontale, c'est-à-dire parallèle au canal.

PROTION UUCCALE.

^'' La couche sous-culame (i) renferme en géoéral une cjuantilé considérable de graisse, surtout chez les personnes que ron dit vulgairementyou/ytuej. Elle offre sur la figure tHj une grande épaisseur. Il est vi-ui que le sujet élail une

Fig. H, — Coupe horizontale dei portions huccate et mansétirine de la jour, gauche. — Lu coupe puie t une petite dialancc au-des*ouB du tragaa pour aboutir h U commiasuru des lèvrca, de façon à Inlaser le ranal de Slénon dans lo sogniont supérieur de la coupe, segment que j'ai repréaent^ sur cette figure (grandeur naturelle, adulte).

u tOéctAt ilu «nd

■I I. R.[» pml

femme de vingt-deux ans, non amaigrie, morte en couches. La graisse est abondante et ferme chez les enfanls: elle est en moindre quantité chez les vieillards et plus molle ; sa diminution produit {n joue creuse. Celte couche peut être le point de départ de lipomes qui font saillie sous la peau et qu'il faut distinguer des tumeurs de môme nature faisant saillie du côté de la muqueuse et appartenant à ce que Dolbeau a appelé le groupe des lipomes buccaux. Ces derniers sont énuctéables par l'intérieur de la bouche.

Au milieu de cette graisse cheminent l'artère et la veine faciales (P, Q). Nous avons vu que ces deux vaisseaux sont juxLiposés dans la région mentonnière, Varlère placée en avant de la veine. Ils s'écartent bientôt i'tm de l'autre ;

Tarière gagne la commissure buccale, se cache derrière Taile du nez et monte jusqu'à Tangle interne de Tœil pour s'anastomoser avec rophthalmique. La veine, au contraire, offre un trajet rectiligne du bord antérieur du masséter au grand angle de Toeil. Elle traverse la région en diagonale. L'artère faciale décrit à la face un arc de cercle dont la concavité regarde en arrière ; la veine représente assez exactement la corde de cet arc (voir fig, 94).

La veine faciale s'anastomose largement avec la veine ophthalmique, ce qui établit une importante communication entre les circulations extra- et intra-crâniennes ; c'est à cette disposition que sont dues les phlébites et les thromboses des sinus de la dure-mère, sur lesquelles j'ai insisté plusieurs fois et qui donnent un caractère de malignité tout spécial aux furoncles ou aux anthrax de la face, ainsi qu'un jeune savant distingué, le docteur Muron, en a récemment fourni un triste exemple. Les muscles de la face et en particulier le grand zygomatique, le petit zygomatique, le triangulaire des lèvres, sont enveloppés par cette couche de graisse. C'est également dans son épaisseur que cheminent les branches au nerf facial qui se rendent à ces divers muscles.

3* Aponévrose buccinalrice (0). — Cette aponévrose recouvre la face externe du muscle buccinateur ; mince en avant, où elle se perd au niveau de la commissure, elle est plus résistante en arrière. Sa disposition est très-différente, suivant qu'on la considère au niveau du canal de Sténon ou bien au-dessus ou au-dessous de ce canal. Voici ce qu'on observe au-dessus et au-dessous du canal : les deux feuillets aponévrotiques F et E qui passent, l'un à la face externe, l'autre à la face interne du prolongement antérieur de la glande parotide, se réunissent l'un à l'autre en avant de ce prolongement pour recouvrir la face externe du muscle masséter et former l'aponévrose massétérine : arrivée au bord antérieur de ce muscle, celle-ci s'infléchit d'abord en dedans, puis se porte directement en avant sur la face externe du buccinateur, qu'elle recouvre ; elle est traversée au niveau de cette inflexion par ceux des filets du nerf facial qui se rendent dans la couche sous-cutanée ; d'autres branches de ce nerf restent sous-aponévrotiques pour aller former, par leurs anastomoses avec le nerf buccal, le plexus buccal.

Quant au canal de Sténon B (la figure 96 a surtout pour but de montrer cette disposition), il reste compris entre les deux feuillets aponévrotiques F et E. Ces ' deux feuillets lui forment une gaine qu'il abandonne au moment de traverser ( le muscle buccinateur. Le canal est en outre recouvert par une gaine fibreuse propre (F, E), qui l'abandonne au même point que la précédente en se confondant avec l'aponévrose buccinatrice. Le canal de Sténon présente donc depuis son origine jusqu'à son entrée dans le muscle buccinateur deux gaines fibreuses superposées, disposition qu'il est très-facile de vérifier sur le cadavre.

4* Muscle buccinateur (G, fig. 96, et R, fig. 94). — C'est un muscle quadrilatère, aplati, étendu d'un rebord alvéolaire à l'autre, et des parois latérales du pharynx à la commissure buccale. Ce muscle constitue en quelque sorte la doublure de la muqueuse buccale, à laquelle il adhère intimement. C'est à sa face externe, vers sa partie moyenne et près du bord antérieur du masséter, que se trouve le nerf buccal, dont les anastomoses avec le facial constituent le plexus buccal {fig. 94).

Les névralgies du nerf buccal, branche du maxillaire inférieur, ne sont pas rares ; elles sont très-douloureuses et persistent souvent longtemps. Il est facile