PORTION BUCCALE

de les diagnostiquer par la direction et le siège des irradiations douloureuses, étendues suivant une ligne allant de l'oreille vers la partie moyenne de la joue. Elles offrent trois points douloureux : i" en avant du lobule de l'oreille ; 2° près du rebord antérieur du masséter ; 3° à la partie moyenne de la joue. Les procédés lie MM. Michel (de Strasbourg), Leliévanl et Valette (de Lyon), consistent }l atteindre le nerf par une incision à la peau, pratiquée parallèlement au bord antérieur du masséter : mais la présence du canal do Sténon, de l'artère faciale et de quelques rameaux moteurs du facial, rend celte opération très-difflcile et souvent nuisible, d'autant plus que ces divers organes ont une direction perpendiculaire à celte de l'incision. Pour ma part, je prérérerais une incision horizontale passant au-dessous de la ligne fictive qui indique la direction du canal de Sténon (ligne étendue du lobule de l'oreille !l la commissure labiale), afin d'éviter l'inconvénient le plus sérieux, la fistule salivaire. M. Panas a pratiqué dernièrement la section du nerf buccal suivant une méthode qui me parait encore préférable ; déjà Nélaton l'avait employée, mais sans en tracer les règles. Elle consiste à opérer par la bouche. Après avoir disposé convenablement son malade, le chirurgien place l'onglo de son indicateur sur la lèvre externe du bord antérieur de la branche montante, à sa partie moyenne, et coupe successivement en avant de ce bord la muqueuse et les libres du buccînateur ; il recherche ensuite le nerf avec la sonde cannelée et en pratique la section.

Entre le muscle buccinaleur et sou aponévrose, on rencontre le groupe des glandes molaires reposant directement sur le muscle (H, fig. 96); ces glandes sont situées en arriére du canal de Slénon et correspondent aux deux dernières grosses molaires, Il n'est pas trÈs-rare de trouver, dans l'épaisseur des joues, des kystes et des adénomes qui ont leur origine dans ces glandes.

Ea arrière de ce groupe glandulaire, et sur le même plan, se trouve une boule graisseuse (1, /ig. 96) constante, mSme chez les sujets les plus émaciés, appelée boule de Bichat. Elle répond au bord antérieur de la branche montante N, au bord antérieur et un peu à la face interne du massËter D, qu'elle sépare du buccinateur.

La joue présente donc deux couches de graisse distinctes : l'une superflcielle sous-cutanée, sus-aponévrotique; l'autre profonde, sous-aponévrotique. La prertiière couche communique avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané des régions temporale et parotidienne ; la seconde se continue avec les graisses do la fosse zygomatique, par son intermédiaire avec la couche sous-aponévrotique de la région temporale, et aussi avec le tissu cellulo-adipeux lâche occupant le fond de la loge parotidienne.

Je puis dès lors compléter ce que j'ai dit plus haut en étudiant la région temporale. Les collections purulentes de cette région doivent Cire divisées en sus- et sous-aponévrotiques. Lorsque l'abcès est sus-aponévrotique, il peut descendre, arriver dans la couche graisseuse sous-cutanée de la joue et faire saillie sous la peau. Si l'abcès est sons-nponévrotique, il descend de la fosse temporale dans la fosse zygomatique ctvient se placer à la joue entre le muscle buccinaleur et son aponévrose, qui le bride à l'extérieur ; il fait saillie non plus à la peau, mais dans la cavité buccale, au niveau des grosses molaires, et peut être ouvert i travers la muqueuse. C'est la même voie que suivent vers la bouche les abcès développés dans l'intérieur de la parotide. Ils passent der-

290 anatohie: topographique.

rière la branche montante du maxillaire inférieur et s'ouvrent dans la cavité buccale.

Les détails anatomiques dans lesquels je viens d'entrer jettent une certaine clarté sur la question encore obscure des lipomes de la joue. Ces tumeurs se développent aux dépens des deux couches de tissu adipeux qui existent dans la région ; ils sont donc : les uns sous-cutanés ou sus-aponévrotiques ; les autres sous-aponévrotiques. C'est à tort qu'on désigne ces derniers sous le nom de 80U8'miiqueuXy car ils ne siègent jamais directement sous la muqueuse, mais bien à la face externe du muscle buccinateur ; la cause de l'erreur vient de ce que, bridés en dehors par l'aponévrose, ces derniers font saillie dans la bouche plutôt que sous la peau. On conçoit qu'un lipome sous-aponévro tique de la joue puisse gagner la fosse zygomatique, la fosse temporale, et forme une tumeur profonde dont le diagnostic sera fort difficile. On conçoit également que des lipomes développés dans le même point se propagent à la loge parotidienne en passant derrière la branche montante, ou que réciproquement ils viennent de la région parotidienne faire saillie dans la joue.

Cette étiologie des lipomes g^niens offre plus qu'un intérêt théorique. En effet, si le lipome est sous-aponévro tique, on devra l'attaquer par la muqueuse buccale; Dolbeau a fait remarquer que ces tumeurs ne présentent aucune adhérence avec les parties voisines ; que la graisse dont elles sont formées est molle, s'étire sous l'effort d'une traction soutenue, en sorte qu'on en peut faire l'extirpation par une incision étroite. Était-ce le cas du lipome dont a parlé Demarquay à la Société de chirurgie, et qu'il a désigné du nom de lipome sousparotidien? Il en fit l'extraction de dehors en dedans à travers la parotide. Il sera bon de rechercher si les lipomes parotidiens profonds font saillie du côté de la bouche, car, en les attaquant par la voie buccale, on substituerait une opération très-légère à un grave traumatisme.

Muqueuse (M). — La membrane muqueuse est très-mince, dépourvue de tissu cellulaire sous-muqueux, très-adhérente au plan musculaire sous-jacent; elle est obliquement traversée d'arrière en avant par le canal de Sténon, qui vient s'ouvrir à sa surface. Il n'existe aucune glande interposée entre la muqueuse et le muscle buccinateur. J'ai déjà fait remarquer que les glandes sont groupées en dehors du muscle, entre le canal de Sténon, qui est en avant, et la boule de Bichat, située en arrière d'elles.

Maintenant que nous connaissons les divers plans dont se compose la joue, ainsi que les organes qui cheminent dans leur intervalle, il est utile de présenter une étude d'ensemble du plus important de ces organes, le canal de Sténon.

Du canal de Sténon.

I Le canal de Sténon présente deux portions distinctes : Tune massétérme, l'autre buccale. La première doit être étudiée sur la figure 94, la deuxième sur la figure 96.

La portion massétérine apparaît sous la forme d'un cordon blanchâtre , légèrement aplati, large de 3 millimètres environ, qui coupe perpendiculairement la direction du masséter, sur lequel il repose ; il est accompagné d'une t branche du nerf facial et souvent de l'artère transverse de la face. Compris d'abord

DU CANAL DE STENON. -iiH

dans l'épiiisscur île la pai'uliile, il s'en Oégrigo vers lu sommel du prolonge nieiil anlérieur de celle glande el se dirige d'arrière en avanl et aussi légèrement de bas en haut, de Façon à présenter une Irès-pelile courbure à concavité inférieure, ce qui d'ailleurs ne change rien à la direction {générale du canal, qui est horizontale.

]| correspond à la partie moyenne du muscle masséler, et son extrémité anlérieure prolongée irait aboutir h ia comniissure buccale. Il est d'une importance capitale d'éviter la blessure du canal de Sténon dans les opérations qu'on pratiqua sur la face : aussi Taut-il en connaître exactement la direclion. Les au-l leurs donnent comme point de repère une ligne étendue du tragi's à la commissure buccale. J'accepUi celle ligne comme excellente, à cause de ia facilité qu'a le chirurgien de la déterminer ; elle est d'ailleurs suffisamment rigoureuse.

Arrivé au bord antérieur du masséler, le canal de Slénon s'infléchit on arrière sur ce bord el forme un angle presque droit avec la portion précédente. Il résulte de ce coude une sérieuse difRcullé pour le calhétérisme du canal, et, afin de diminuer celle courbure, il est utile d'exercer une légère traction sur la joue.

Le canal plonge ensuite dans la couche celluio-graisseuse sous-cutanée, rencontre la face externe du muscle buccinat«urà quelques millimètres en avanl et pénètre dans ce muscle après s'Clre débarrassé de sa double gaine fibreuse. Reprenant alors dans l'épaisseur du buccinaleur sa direclion première d'arrière en avanl de façonà former un second coude, il chemine obliquement entre les fibres musculaires el vient s'ouvrir, après un trajet de 8 millimëlrea, ii la surface de la muqueuse. Le canal de Sténon esl donc loin d'être rectilignc. On peut le comparer à deux barres parallèles reliées entre elles par une troisième légèrement oblique.

J'ai reproduit le plus exaclemenl possible sur la coupe horizontale de la joue (fig, 96j lus rapports et les dimensions de l'orifice du canal de Sléoon au pointe. Il correspond à la partie moyenne du collet de la première grosse molaire supé-f Heure , esl situé à 4 millimètres au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse gin-^ givo-buccale et h 33 millimètres en arrière de la commissure. /

Bien que l'orifice buccal du canal de Sténon soit étroit, il permet cependant l'introduction d'un stylel Bn, en sorte que le calhétérisme, rendu difficile par les courbures, esl néanmoins possible.

Aucune valvule n'existe à son embouchure, mais il suifll de jeter un coup d'œil sur la figure 96 pour comprendre comment la salive passe de la glande dans la bouche sans pouvoir suivre un trajet inverse. Je rappelle toutefois le cas du souilteur de verre dont j'ai parlé plus haut, chez lequel le canal avait subi des modifications telles que l'air s'y introduisait el formait tumeur au niveau de la glande.

De son point d'émergence de la glande jusqu'ft son embouchure, le canal de Sténon mesure 33 millimètres. Cette longueur augmente de quelques millimètres, si on redresse les courbures. La portion massélérine et la portion buccale onl une longueur h peu près égale; les deux parties, l'une sous-culanée, l'autre intra-musculaire, qui conslilucnl la portion buccale, ont aussi la môme longueur.

Je n'ai pas à revenir sur la disposition que présente l'aponévrose buccina- Irice par rapport au canal do Sténon, ni sur la double gaine fibreuse de ce canal. Indépendamment do ces gaines, les parois propres du canal sont épaisses

292 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

et diffèrent essentiellement sous ce rapport de celles du canal excréteur de la glande sous-maxillaire. Les parois de ce dernier rappellent la structure des veines ; les parois du canal parotidien rappellent, bien qu'à un degré moindre, celle du canal déférent. On peut s'assurer que sur ce sujet (/?^. 96), l'épaisseur totale du canal étant de 3 millimètres, sa lumière en mesure 1 à peine.

La distinction du canal de Sténon en portion massétérine et portion buccale offre plus qu'un intérêt anatomique. En effet, supposons une fistule salivaire de ce conduit : comme il est à peu près impossible de restaurer le canal, l'indication est de créer un nouvel orifice buccal dans le point correspondant à l'orifice cutané, afin de détourner le cours de la salive. La science possède, pour arriver à ce but, divers procédés décrits partout, et dont je n'ai pas à m'occuper ici. Or, si la fistule correspond à la portion massétérine, ce moyen de traitement devient impossible, et la maladie est à peu près incurable; la guérison est possible, au contraire, si la fistule siège sur la portion buccale.

Lorsqu'une fistule salivaire correspond à la portion massétérine, il est fort difficile, sinon impossible, du moins au début, d'établir le diagnostic exact, c'est-à-dire de reconnaître si la fistule a pour cause la blessure du canal excréteur lui-même ou bien celle du prolongement antérieur de la glande dont il est accompagné, quelquefois, jusqu'au bord antérieur du masséter; et c'est sans doute à cette difficulté du diagnostic qu'il faut attribuer la divergence d'opinion qui règne entre les auteurs h l'égard de la guérison spontanée plus ou moins facile des fistules salivaires. Je pense, en etfet, que la fistule de la glande guérit toujours, et que la fistule du canal, surtout si celui-ci a été intégralement coupé, ne ^wMi jamais spontanément. Je dirai, comme élément de diagnostic, que dans la fistule de la glande il s'écoulera encore beaucoup de salive par le conduit, tandis qu'il ne s'en écoulera plus du tout, si le canal lui-même ^ été intéressé dans sa totalité. A la suite d'une plaie de la glande, le canal de Sténon peut néanmoins, ainsi (|ue je l'ai vu dernièrement, être obstrué par des caillots qui entretiennent l'écoulement de la salive au dehors. Il faudrait, dans les cas de ce genre, pratiquer le cathétérisme.