D. — RÉGION DES LÈVRES

Les lètrres sont deux replis musculo-membraneux qui ferment en avant la ca- Tité buccale. On donne vulgairement le nom de bouche à l'espace qu'elles circonscrivent, mais cette expression doit s'appHquer seulement à la cavité qui leur fait suite.

^ Il existe une lèvre supérieure et une inférieure. Leurs limites extérieures

sont : pour la supérieure, le pli naso-labial en haut, et sur les côtés le pli géniolabial ; pour l'inférieure, le pli mento-labial. Je répète que le chirurgien doit toujours, quand cela est possible, dissimuler les incisions au fond de ces plis. Les culs-de-sac de la muqueuse limitent naturellement les lèvres à leur face ■ profonde.

Sur les côtés, les deux lèvres se réunissent pour former les commissures.

On distingue à chaque lèvre une face antérieure, une face postérieure, un bord adhérent et un bord libre.

Parlerai-je des variétés si nombreuses qui existent entre les sujets eu égard

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à la hauteur, àrépaisseui', à la largeur, etc., des lèvres? C'est pliilûl allairc aux artistes.

Qu'une lèvre soit trop longue, cela n'a d'autre inconvénient que d'iMi'e un peu disgracieux, mais, lorsque la lèvre supérieure est trop courte, indépendamment de la difTormité sérieuse qui en résulte, la fonction peut Ptro entravée : aussi Taut-ily remédier par une opération autoplastique.

Une grosse lèvre est presque toujours l'indice d'un tempérament serofuleux etne nécessite aucune intervention. En est-il de môme de ces hypertrophies énormes de la lèvre supérieure, de ces sortes d'éléphantiasis que l'on peut comparer à la macro-glossie, analogues à celle qu'a présentée M. Blot à la Société de chirurgie en 18737 Dolbeau a résolu la question en opérant, en 1874, l'enfant auquel je viens de faire allusion. Il/déduubla la lèvre ù l'aide de deux incisions horizontales, l'une rapprochée de la peau, l'autre de la muqueuse, et en enleva un fragment de forme prismatique et triangulaire. Après avoir ainsi diminué l'épaisseur de la lJ>vre, il en diminua la largeur en retraniihaut un lambeau triangulaire de la muqueuse comprenant environ le tiers moyen de celle-ci.

11 n'y eut pas d'hémorrhagie appréciable.

1j 'examen hislologique de cette pièce exceptionnelle, sinon unique, faite par M. le docteur Grancber, chef du laboratoire de Clamart, démontra qu'elle était essentiellement composée de faisceaux de tissu conjoncUf parfaitement organisé. Entre les faisceaux existaient des espaces do dimensions variables qui n'étaient autres que des espaces lymphatiques.

Si l'oriQce buccal est parfois large, il peut aussi être très-étroit, surtout dans certains cas pathologiques, à la suite de brûlures, par exemple. Je rappellerai qu'on peut remédier à cette alrésie par la Irès-iogénieuse opération de Diffenbach, qui consiste à retrancher au niveau de chaque commissure un lambeau l ayant ta forme d'un V à base interne comprenant sevlemeiit la peau ; h diviser ensuite la muqueuse et à en ourler les deux lèvres de la plaie cutanée. La même { opération est applicable à la commissure palpébrale.

La lèvre, surtout l'inférieure, peut avoir été retranchée par le chirurgien. Si une petite partie du bord libre seulement a été enlevée, c'est ft peine s'il en résulte de la difformité, et, dans tous les cas, la fonction n'est nullement modiUée. H n'en est pas de mCnie lorsque toute la hauteur de la lèvre a été sacrifiée en mt>me temps que sa largeur. Non-seulement la préhension des aliments et la phonation sont gênées, mais il en résulte surtout un écoulement incessant de salive à l'extérieur, source d'affaiblissement pour les malades et de tourment perpétuel.

Il faut donc loujours faire suivre l'ablation de la totalité de la lèvre d'une opération réparatrice, do la c/teiloplaslie. Le chirurgien doit combler la perte de substance avec un lambeau, mais ce lambeau ne remplira bien le but proposé que s'il est doublé à sa face interne d'une membrane muqueuse. Or l'opération usuelle, en pareil cas, est celle de Cbopart, qui consiste à disséquer la peau du menton et de la région sus-hyoïdienne, k la relever jusqu'au contact avec la lèvre supérieure et à la fixer dans ce point. Elle donne un résultat immédiat très-satisfaisant sans doute, mais plus lard le lambeau adhère à la mâchoire, devient tout à fait immobile et ne s'oppose pas A l'écoulement continu de la salive: il est donc préférable d'emprunter, quand on le peul, le lambeau ofi etisle une muqueuse, r'est-à-dire à la joue.

Saperposition des plans.

La topographie des lèvres est d'une extrême simplicité : la peau et la muqueuse forment par leur réunion au niveau du bord libre une sorte de sac ouvert en haut et fermé en bas. Ce sac contient dans sa cavité deux couches, l'une antérieure, musculaire, l'autre postérieure, glanduleuse, des vaisseaux et des nerfs. J'étudierai successivement: 1° la peau et la muqueuse ; 2» la couche musculaire ; 3° la couche glanduleuse ; 4* les vaisseaux et les nerfs ; 5* le développement auquel se rattache l'histoire du bcc-dc-lièvre.

I" Peau et muqueuse des lèvres. — Ces deux membranes sont continues l'une h l'autre au niveau du bord libre, où existe une ligne ondulée saillante qui leur forme une délimitation précise. Elles présentent une petite saillie à leur point de rencontre sur la ligne médiane.

La peau des lèvres est épaisse et fortement adhérente par sa face pmfonde à la couche musculaire lîous-jacente. On trouve cependant en ce point quelques

*'ig. Mi. — Cviijie iier([ca/f unléi'o-postérieure de la lèvre sniiéiitui-e.

B, prUU psloliini RniiiMiii auui-eAtinAi, e', iritre coroniin.

€, coucb* nuKuliirt. r t, P. membrane muqnciiK.

petits pelotons graisseux (B), mais la graisse est plutût infiltrée entre les fibres

musculaires que répandue sous forme de couche distincte, et elle n'augmente

pas de volume, en sorte que les lèvreS, de même que les paupières, n'engrais-

, sent pas. La peau renferme dans son épaisseur une grande quantité de follicules

pileux et de glandes sébacées : aussi est-elle fréquemment le siège de furoncles

j et d'anthrax qui prennent parfois un caractère de malignité dû à la communi-

I cation du système veineux de la lèvre avec le système veineux intra-crAnien. 11

\ en est de même des pustules malignes qu'il n'est pas rare d'observer chez les

nourrisseurs, les mégissiers, les boucliers, etc., et dont la gravité estcxlrèmc.

Le syslèmo pileux des lèvres est le siège fréquent d'affections parasitaires, de la mentagre en particulier. On y observe souvent dos croûtes impétigineuses, des groupes de vésicules herpétiques. Je ra|ipellerai aussi que la peau et la muqueuse des lèvres sont le siège fréquent do gerçures, principalement chez les enfants scrofuleux. Elles sont également un siège de prédilection pour les ulcérations syphilitiques; on y rencontre le chuncro induré, des plaques otuqueuses, surtout au niveau des commissures ; j'y ai vu deux fois une vaste exulcération de tout le bord libre, chez des adultes d'apparence vigoureuse, et je n'ai su a quelle cause rattacher cette affection, d'ailleurs très-rebelle au traitement.

On y trouve encore l'ulcération lupeuse; mais la lésion la plus grave des lèvres est l'épithélioma oucancroïde, qui envahit de préférence la lèvre inférieure et ne tarde pas à dépasser les limites du tégument pour gagner les lymphatiques, les fibres musculaires et le tissu osseux lui-même.

Il ne faut pas craindre de pratiquer des incisions h la surface des lèvres dans les cas d'abcès ou d'anthrax ; ces incisions devront être de préférence horizoE-l taies, sans qu'il y ait là une règle absolue. Los plaies des lèvres doivent toujours \ être réunies par suture, qu'elles soient ou non contnses; on régularisera au besoin les lambeaux avant de suturer. On emploiera de préférence la suture entortillée, bien que la suture entrecoupée soit également bonne. Si la plaie occupe toute l'épaisseur de la lèvre, comme après l'avivement du bec-de-lièvre, par exemple, l'épingle ou l'aiguille devront traverser la lèvre obliquement, de façon que la pointe ressorte non pas à travers la muqueuse, mais à l'union de 1 la muqueuse avec la surface saignante. On évitera ainsi, d'une part, de plisser la muqueuse entre les lèvres de la plaie, et, d'autre pari, de laisser l'artère coro- ' naire en dehors de la suture. Lorsque le fil sort trop en avant, il en résulte que la partie antérieure seule de la plaie est affrontée; grâce à l'écartement que présente loule solution de continuité verticale des lèvres, la partie postérieure s'écarte, les bords interceptent un sinus dans lequel s'ouvrent les coronaires, qui peuvent continuer à donner du sang; non-seulement le succès de l'opération, mais encore la vie de l'enfant, peuvent Être compromis de ce fait.

La muqueuse labiale présente au niveau de sa réflexion sur les arcades alvéolaires un repli qu'on appelle frein de la lèvre, 11 est quelquefois nécessaire d'en faire l'excision.

Cette membrane peut être ulcérée par suite de son contact incessant avec des dents déviées: il peut même survenir un gonflement général de la lèvre à la suite de cette déviation, à laquelle doit songer le chirurgien.

2° Couche musculaire. — La couche musculaire est constituée par l'orbiculaire des lèvres, dont les libres se continuent au niveau des commissures avec celles du muscle buccinaleur. A celle couche se rendent la plupart des muscles de la face destinés ii imprimer fi la physionomie ses divers caractères : d'où leur nom de muscles de l'expression faciale. C'est ainsi qu'à la lèvre supérieure se rendent: l'élévateur propre de la lèvre supérieure, l'élévateur commun do la lèvre et de l'aile du nez, et le muscle canin ; aux commissures : les grand et petit zygomaliques, le triangulaire des lèvres et les risorius de Sanlorini ; à la lèvre inférieure : le poaucier, le carré du menton et ta;houppe du menton, tu/ h,

La couche musculaire de la lèvre est très-épaisse et forme la base de cet t organe, dont la mobilité est extrême. Bien que les fibres présentent une intrîcalion très-prononcée, leur direction générale est cependant circulaire, et la

preuve, c'est récartement considérable des bords de la plaie quand on pratique une section verticale.

Il n'est pas rare de voir les sphincters des paupières, de l'anus, de la vulve, atteints de contracture ; je ne sache pas qu'on ait signalé une semblable affection du sphincter buccal, quoique la muqueuse présente souvent des érosions.

3** Couche glanduleuse, — Entre la couche musculeuse et la muqueuse des lèvres existent des glandules salivaires juxtaposées et superposées de façon à constituer une véritable couche continue. Cette couche se prolonge en haut et s'épaissit même au niveau du cul-de-sac de la muqueuse. Les glandes sont enveloppées par des filaments assez lâches de tissu conjonctif, et c'est en ce point que siègent principalement les abcès des lèvres.

Les glandules labiales sont susceptibles de s'hypertrophier en masse et de donner naissance à une difformité qui mérite le nom de double lèvre, sorte de bourrelet muqueux qui repousse en avant le bord libre. On en pratiquera l'excision sans le moindre inconvénient.

Les glandes labiales peuvent s'hypertrophier isolément et donner naissance à de petites tumeurs adénoïdes ; celles-ci peuvent même s'ulcérer, ainsi que j'en ai vu un cas, et en imposer au premier abord pour une tumeur épithéliale.

C'est également dans les glandules labiales que prennent naissance les kystes muqueux des lèvres. On a signalé à la face interne des lèvres des fistules congénitales dont l'origine est sans doute un kyste de cette nature. Dans les plaies fqui ont atteint toute l'épaisseur des lèvres, les glandules font ordinairement /hernie et peuvent gêner l'affrontement exact des bords : on les enlèvera alors d'un coup de ciseaux.

Vaisseaux et nerfis des lèvres.

Les vaisseaux sanguins des lèvres présentent un faible calibre, mais sont très-abondants: aussi les lèvres constituent-elles un siège de prédilection pour* les tumeurs érectiles artérielles et veineuses. J'en ai guéri plusieurs en les traversant en croix avec des fils imprégnés de vaccin, chez des enfants non vaccinés. D'ailleurs toutes les méthodes qui ont pour but de développer dans l'intérieur de la tumeur un tissu cicatriciel sont ici applicables.

Les artères proviennent principalement de la faciale. Celle-ci fournit aux lèvres les deux artères coronaires^ l'une supérieure, l'autre inférieure, qui s'anastomosent entre elles par inosculation sur la ligne médiane.

La situation de ces artères est importante à noter. Beaucoup plus voisines

/ de la muqueuse que de la peau, elles occupent l'épaisseur de la couche glandu-

' leuse, et sont également plus rapprochées du bord libre que du bord adhé-

• rent de la lèvre. J'ai montré plus haut la conséquence pratique qui résulte de

cette disposition pour la suture des lèvres.

Lorsqu'on divise la lèvre dans le sens vertical comme temps préliminaire d'une autre opération, la resection du maxillaire, par exemple, les coronaires donnent immédiatement un jet de sang assez abondant : mais le sang ne tarde pas à s'arrêter de lui-môme après une légère compression, et il est rare qu'on ait besoin d'avoir recours à un moyen quelconque d'hémostase contre ces artères, qui se rétractent rapidement dans tous les sens, comme les artères de la face en général.