DES SUTURES DU CRANE

but. On y peut parvenir d'une manière sufHsamment exacte à l'aide du moyen suivant : la tête du sujet étant droite, menez d'un conduit auditif externe à l'autre une ligne verticale passant sur le sommet de la tète : le bregma correspond à la partie moyenne de cette ligne que l'on appelle ligne èi-awiculaire ou pian avriculû-èregmatfque.

Il existe à cet égard quelques variétés négligeables dans la pratique.

(\Ktprioii Fig. 10. — Figure rtprétenlant les suliires et lei pviitU iimjuliers de la cuâte du ciilne.

Le siège précis du lambda sur le vivant est un peu plus difficile à déterminer. Il m'a semblé, d'après les mensurations que j'ai faites à ce sujet sur les crftnes du mnséedeClamarl, qu'on se rapprochait sensiblement de la vérité en disant que le lambda se trouve à 6 cenlimëtres au-dessus de Vtnion (1), relief généralement appréciable à travers les téguments du crâne. Il importe de trouver aisément le lambda sur le vivant, parce que ce point correspond exactement à la limite des lobes pariétal et occipital du cerveau.

A" La suture lambdoîde ou pariélo-ixcipitale est formée par l'union des bords de récaille de l'occipital avec les bords postérieurs des pariétaux. Elle affecte

c (lùsigiiéc (

(leocriptivR K

32 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUK.

la forme de la lettre grecque A, d*où le nom qui sert à la désigner. Les deux branches qui la constituent, parties du lambda, se portent obliquement en bas et en dehors pour aboutir au niveau de la région mastoïdienne en un point appelé astérion (de dlon^p, étoile). L'astérion est le point de rencontre des trois sutures lambdoîde, pariéto-mastoïdienne et occipito-mastoïdienne.

4® La suture coronale ou fronto-pariétale résulte de Tunion de Técaille du frontal avec les bords antérieurs du pariétal ; il en existe une droite et une gauche, qui sont symétriques. Partie du bregma, la suture coronale se porte obliquement en dehors et en avant, gagne la fosse temporale, où elle se termine en un point appelé jo^^non, que je décrirai dans un instant. Les bords correspondants des deux os sont taillés en biseau, de telle sorte qu*en haut le frontal appuie sur le pariétal, tandis qu'en bas, c'est le pariétal qui s'appuie sur le frontal. EIn traversant la fosse temporale, la suture coronale croise la ligne courbe temporale ; le point d'entre-croisement de ces deux lignes est appelé stéphanùm ou point stéphanique (de <rce(pavYi, couronne). La suture coronale présente des caractères différents au-dessus et au-dessous du stéphanion : dentée dans le premier point, elle est presque linéaire dans le second.

5* La suture squameuse ou écailleuse résulte de l'union du bord inférieur du pariétal avec l'écaillé du temporal. Le temporal s'applique sur le pariétal, et nous verrons plus loin combien cette disposition est favorable à la résistance du crâne. La suture écailleuse représente une ligne courbe à concavité inférieure, et commence en avant au ptérion pour se terminer en arrière à Tastérion. Elle répond à peu près exactement à l'une des scissures fondamentales du cerveau, la scissuj^e de Sylvius : aussi importe-t-il d'en déterminer le siège sur le vivant. J'ai dans ce but mesuré la distance qui sépare l'arcade zygomalique (point toujours facilement appréciable sur le vivant) du sommet de la courbe écailleuse; elle est d'environ 5 centimètres.

6° Les sutures ptéro-temporale et ptéro- frontale (on donne le nom de ptère à la grande aile du sphénoïde) résultent de l'union de la ptère avec le temporal en arrière et le frontal en avant. La première se continue avec la suture écailleuse, et la seconde avec la suture coronale. Dans le même point, on trouve ordinairement une suture horizontale étroite, formée par l'union du sommet de la ptère avec l'angle antéro-inférieur du pariétal. Quand cette dernière suture n'existe pas, le frontal et le temporal se touchent.

11 existe donc dans la fosse temporale un point où se rencontrent quatre os : le frontal, le pariétal, le sphénoïde et le temporal ; on désigne ce point sous le nom de ptérion (de irTc'pov, aile). Le ptérion est situé sur le trajet d'une ligne horizontale partant de l'apophyse orbitaire externe, et siège à 3 centimètres environ en arrière de cette apophyse.

J'ai déjà signalé l'existence des os wormiens. On les trouve de préférence dans la suture lambdoîde, où ils sont parfois très-nombreux. 11 en existe cependant quelquefois au niveau du bregma, du ptérion, des sutures sagittale et écailleuse. 11 n'est pas rare de trouver dans le lambda un seul os wormien très-large, de forme triangulaire, que l'on appelle os épactal.

Une suture se compose du bord des deux os correspondants et d'une membrane intermédiaire, appelée membrane suturale. Les sutures diffèrent singulièrement aux différents âges de la vie. Chez le nouveau-né, la membrane

DES SCTURKS DU CHANE. 33

sulu l'aie, Teslige du crinp membraneux ptimilif, entre pour une part importante dans la eomposilîon de la voûte du crlne : c'est elle qui renipUl lus ronlanclies. A partir de la naissance cette membrane diminue peu h pen et Unit par disparaître complètement, de façon que tes bords correspondants des os soient intimement soudés l'un & l'antre, le crâne ne formant plus alors qu'un seul os. C'est à ce phénomène de soudure des os du crâne qu'on donne le nom de tynostose.

La synostosc constitue un Tait physiologique qui s'accomplit spontanément i. un certain âge de la vie ; elle est alors nùrmale : mais elle peut Être prématurée nu pnthologique.

D'après les recherches les plus récentes, la synostose normale commencerait vers l'âge de 40 à 50 ans, pour être complète de 80 ù 9a ans. Il semble exister une relation assez intime entre la synostose du crâne et le développement ou la conservation desTacultés intellectuelles. En eiret, d'après M. Broca (1), le poids du cerveau chez les races supérieures augmente jusqu'à l'âge de 40 ans et commence à diminuer entre 40 et 30. Lu diminution progresse avec l'âge : or on remarquera que l'époque d'apparition de la synostose est précisément la même que celle où commence la diminution du cerveau. D'autre part, il semble que la conservation des facultés intellectuelles soit en rapport avec la persistance dos sutures : c'est ainsi que, dans la collection de Gall, se trouve le crâne d'un vieillard mort â l'âge de 102 ans, en pleine puissance intellectuelle, sur lequel la plupart des sutures sont intactes.

La synostose n'apparaît pas h la même époque dans les différentes races. Dans les races inférieures, ditûratiolet (2), dans les races les moins perfectibles (l'Australien, le Hottentot, le Nègre, etc ), les sutures sont plus simples et s'elTacent de très-bonne heure; elles disparaissent quelquefois plus ou moins complètement chez les sujets de 30 à 40 ans.

Quanta l'ordre d'ohlitéralion des sutures, Gratiolet est arrivé aux résultats suivants ; chez l'homme blanc, 1° suture sagittale; 2" suture lambdoîde ; 3' suture fronto-pariétale. Dans la race éthiopienne, au contraire, lafronto-pariélalo se soude avant la lambdoïde. Il résulterait des recherches de Gratiolet que chez le blanc la suture se ferme d'abord en arrière, tandis que chez le nègre, par exemple, elle se ferme d'abord en avant; on observerait sonvonl ce dernier résultat sur les crânes d'idiots appartenant k la race blanche.

La synostose anormale ou pi'ématurée don ne lieu à des considérations anthropologiques d'un haut intérêt que je dois seulement faire entrevoir ici. Comme conséquence immédiate, en s'opposant au développement symétrique du crâne, la synostose prématurée entraîne une foule de déformations étudiées par i Virchow, Broca, etc. On lui a attribué un rôle prépondérant dans le développe- I ment de la mkrocépkatie . En effet, eu égard à l'âge auquel apparaît la synostose anormale, celle-ci peut être divisée en congénitale, infantile et juvénile. t>r, il est aisé de concevoir qu'une boîte crânienne inextensible dès la naissance opposera un obstacle absolu au développement régulier de l'encéphale : aussi Virchow attribuc-t-il la microcépbalie â l'oblitération prématurée des sutures. Cependant d'éminents esprits, Cniveilhier, par exemple, ont pensé que la synos-

tose prématurée était non pas la cause, mais le résultat de Tarrêt de développement du cerveau. C'est aussi l'opinion de M. Broca, qui a trouvé les sutures entièrement libres sur tous les crânes de microcéphales, non-seulement chez les individus encore enfants, mais encore chez ceux qui ont atteint Tâge adulte.

Les sutures ont pour résultat d'amortir les chocs et d'arrêter dans une certaine mesure les vibrations qu'ils produisent, de sorte que, toutes choses égales d'ailleurs, la fréquence des fractures du crâne est en raison de la disparition des sutures : un crâne d'enfant se fracture difficilement, tandis que le crâne d'un vieillard, réduit à une seule pièce, est relativement fragile.

Les sutures du crâne ont perdu de nos jours l'importance qu'elles avaient jadis en médecine opératoire, alors que la trépanation était le traitement obligé des fractures fissuraires de la voûte crânienne ; il y avait alors pour le malade un intérêt de premier ordre à ce que le chirurgien ne confondît pas suture et fissure : aussi la possibilité d'une suture anormale due à la présence d'un os wormien devait-elle être toujours présente à l'esprit de l'opérateur.

Structure et propriétés des os du Gr&ne.

Le crâne est élastique, Très-développée sur les crânes d'adulte, cette propriété diminue sur les crânes de vieillard. Voici comment j'ai l'habitude de démontrer ce fait dans mes cours : deux crânes, l'un d'adulte, l'autre de vieillard (70 ans, par exemple), sont prépai*és, c'est-à-dire séparés des os de la face et vidés de leur contenu. Les deux crânes, tenus â un mètre environ au-dessus d'un sol recouvert de dalles, sont abandonnés à leur propre poids et tombent sur le vertex : le crâne d'adulte rebondit comme une balle élastique presque jusqu'au point de départ, tandis que le crâne de vieillard se brise généralement en produisant le bruit classique de pot fôlé.

La disposition de la subsUuice osseuse des os du crâne présente un intérêt particulier : sur une coupe on reconnaît qu'il existe deux lames de tissu compacte séparées par une couche de tissu spongieux. Des deux lames Tune est externe, l'autre interne; le tissu intermédiaire prend le nom de diploé. Le diploé est composé de lamelles osseuses très-minces limitant des espaces dans lesquels circulent des vaisseaux artériels et surtout veineux : il ne laisse pas que de ressembler un peu au tissu spongieux des os courts ou à celui des extrémités des os longs; cependant les deux lames de tissu compacte sont parfois tellement rapprochées l'une de l'autre, qu'il n'existe aucun tissu intermédiaire : c'est ce qu'on observe, par exemple, sur la lame criblée de l'ethmoïde, sur l'écaillé du temporal.

Les deux tables possèdent chacune des propriétés particulières : la table externe présente une certaine épaisseur; elle est régulière et donne au crâne son aspect lisse et uni ; elle est de plus très-élastique ; la table interne est plus blanche, notablement moins épaisse et irrégulière à sa surface, où l'on voit des saillies, des dépressions et de longues gouttières occupées par des vaisseaux. Mais ce qui caractérise surtout la table interne, c'est sa fragilité, que Ton a comparée à celle du verre : d'où le nom de lame vitrée, sous lequel on la désigne encore. La lame vitrée est très-cassante et absolument privée d'élasticité : cette

structure: et PHOPRIËTfiS DES OS DU CIIANE.

tleniiÈre propriété appartient exclusivement à la table externe et au diploé.

De ces faits découlent des conséquences importantes.

A la suite d'une chute sur le crAiio il peut se produire une fracture de la table inleme avec intégrité de la laLle externe et du diploé. Voici comment nous comprenons ce fait, dont le diagnostic ne saurait Èlro malheureusement que soupçonné. Sous l'influence du choc la table externe s'aQ'aisse, tend ù devenir plane ou même à se déprimer, si le choc est violent; elle exerce sur le diploé sousjacenl une pression immédiatemeut transmise à la table iiiLernc, qui se déprime aussi vers la cavité crânienne d'une quantité égale <i celle de la table externe. Mais cette dernière, très-élastique, se relève tout de suite, si le choc n'a pas été suffisant pour la fracturer, tandis que l'interne, ne pouvant suivre ce retrait, se brise et présente même souvent un éclat.

Une autre raison vient encore s'ajouter à la précédente pour produire le môme phénomène. Les deux tables du crâne appartiennent chacune / une circonférence dont le rayon n'est pas absolument le même, puisque la circonfért'oce interne est inscrite dans l'externe : or le choc porté sur un point du cr&ne tend à redresser également les courbures des deux lames, et c'est évidemment celle qui appartient au plus court rayon qui doit se briser la première. Cette cause ne serait sans doute pas capable à elle seule de produire la fracture isolée do la lame vitrée, vu la légère différence de courbure des deux lames dans l'espace limité de la voûte crânienne où porte le choc, mais elle n'est plus négligeable du moment où les deux parois sont l'une élastique et l'autre fragile, alors surtout que la plus courte est la plus fragile. Le même phénomène ne se produil-il pas d'ailleurs sur un cerceau de bois vert dont on veut redresser la courbure, la surface concave se brisant alors que la surface convexe résista

Une autre conséquence fort Importante résulte du défaut absolu d'élasticité de la lame vitrée.

Dans une fracture du crâne ou ne peut se faire une idée exacte de la disposition de la fracture eu s'en rapportant seulement à l'état do la table externe : alors, en elTet, que cette dernière présente une simple fissure, l'interne peut offrir el olfre souvent plusieurs fragments. Ceux-ci restent exactement dans le point où les a mis le choc, c'est-à-dire que leurs pointes, dirigées vers le cerveau, déchirent parfois la dure-mère et les branches de la méningée, ou même pénètrent dans la substance cérébrale. On conçoit aisément pourquoi ces esquilles affectent souvent une forme étoiléo : la lame vitrée ayant éclaté dans le point percuté, les fragments restent altaeliés par leur base, tandis que les pointes convergent vers la cavité crânienne. La présence de ces esquilles ajoute encore à la gi'avité des fractures du crâne : elles sont la source de méningo-' encépbalites primitives et d'accidents consécutifs variés, et, si la clinique pot^V vait parvenir à en démontrer l'existence, nuL doute pour moi qu'il ne fût indiqué' ' de les redresser ou de les extraire à l'aide d'une couronne de trépan, ainsi que l'a de nouveau proposé M. le docteur Jules Bœckel ; mais on ne peut malheureusement que les soupçonner dans la grande majorité des cas, et, malgré l'autorité de M. Sédillol, la plupart des chirurgiens n'admettent pas anJDord'hui que cela suflise pour appliquer le trépan.

Du mode de nutrition de la boite cr&nienne.

La circulation présente dans les os du crâne des caractères spéciaux dont nous avons déjà parlé à propos de la région occipito-frontale. Nous avons tu qu'on y trouve des artères, un système particulier de veines appelées veines diploïques et des vaisseaux dits émissaires, faisant communiquer la circulation extra- crânienne avec celle de l'intérieur du crâne.

La circulation est loin d'être dans les os du crâne aussi active que dans le reste du squelette : il en résulte que la nutrition doit y être plus languissante, point sur lequel la science ne me paraît pas encore complètement fixée.

Le peu d'adhérence du périoste aux os de la voûte du crâne semble indiquer que cette membrane n'est plus liée aussi directement à la nutrition du squelette que dans les autres points du corps, puisque de sa face profonde se détache un moins grand nombre de vaisseaux.

Les os du crâne empruntent aussi quelques éléments de leur nutrition à la dure-mère, désignée parfois sous le nom de périoste interne, mais à tort, car cette membrane doit plutôt être envisagée comme un organe de protection pour les centres nerveux.

Je n'eusse pas signalé cette différence sensible entre la nutrition des os du crâne et celle des autres os du squelette, s'il n'en résultait des conséquences chirurgicales intéressantes. J'ai dit plus haut que les vastes lambeaux occupant une grande partie du cuir chevelu n'avaient aucune tendance à se gangrener, à cause de la situation des vaisseaux dans la couche sous-cutanée : or, lorsque ces lambeaux comprennent toutes les parties molles delà voûte crânienne avec le périoste, que les os du crâne se trouvent par conséquent dénudés dans une large étendue, il ne survient pas de nécrose, à l'inverse de ce qui se passe dans les autres points du squelette, circonstance très-favorable pour le pronostic des plaies du crâne. En général, le décollement de la dure-mère ne s'accompagne pas non plus de nécrose.

Si le décollement du périoste ne détermine pas la nécrose des os du crâne, c'est qu'il ne joue qu'un rôle restreint dans la nutrition de ces os, et, si ces deux faits sont vrais, nous en devons trouver une nouvelle confirmation dans la manière dont le périoste du crâne sert à la réparation des pertes de substance de la boîte crânienne. Or la clinique nous apprend que jamais, chez l'adulte du moins, une perte de substance des os du crâne ne se répare complètement. Que se passe-t-il en général dans les os atteints de nécrose? Le périoste s'épaissit et fournit, parfois très-rapidement, comme à la mâchoire inférieure, par exemple, un nouvel os : au crâne, au contraire, à la suite d'une nécrose et après l'élimination du séquestre, on observe une perte de substance qui n'a aucune tendance à la réparation osseuse, les bords s'émoussent et s'amincissent, la cicatrice cutanée adhère à la dure-mère et ferme seule la boîte crânienne. Et, d'ailleurs, il suffit de jeter un coup d'œil sur les nombreux crânes trépanés que contient le musée Dupuytren, pour constater que les rondelles d'os enlevées depuis nombre d'années n'ont été nullement remplacées par un os nouveau ; l'orifice ne se rétrécit que par une sorte de rapprochement des bords.