RÉGION DORSALE

Située au-dessous de la région de la nuque, la région dorsale répond à la paroi postérieure du thorax. Elle comprend toutes les parties molles qui se disposent en arrière de la colonne dorsale.

1° Limites. — La région dorsale a la forme d'un quadrilatère allongé dans le sens vertical.

Elle a pour limites superficielles : en haut, une ligne horizontale passant par le sommet de l'apophyse épineuse de la septième cervicale ; en bas, une deuxième ligne, oblique en bas et en dehors, longeant le bord inférieur de la douzième côte ; latéralement, l'angle des côtes ou, si l'on préfère, le bord externe des muscles spinaux. En profondeur, elle s'étend jusqu'à la colonne dorsale et aux côtes qui la séparent du médiastin postérieur.

Ainsi comprise, la région dorsale confine successivement : 1° à la région de la nuque, qui est placée au-dessus d'elle ; 2° à la région lombaire, qui se trouve audessous ; 3° à la région costale et à la région scapulaire. qui sont situées sur les côtés ; 4° enfin, au médiastin postérieur, qu'elle recouvre et que l'on peut aborder en la traversant.

2° Forme extérieure et exploration. — La région dorsale, envisagée dans son ensemble, décrit une légère courbe à convexité postérieure. Elle est occupée, sur la ligne médiane, par un sillon vertical, qui se continue en haut et en bas avec le sillon similaire des régions de la nuque et de la région lombaire, mais qui est plus profond et plus étroit que celui qui existe dans ces deux dernières régions. Lorsque le sujet est examiné le tronc et la tête fortement fléchis, ce sillon diminue de profondeur et, chez les individus maigres, on voit même les apophyses épineuses des vertèbres soulever son fond et former une espèce de crête festonnée, la crête épineuse.

L'exploration du squelette de la région dorsale est donc en général assez facile : au palper, on reconnaît, et on numère assez aisément les apophyses épineuses (voy. p. 565) ; on reconnaît, de même, l'angle des côtes. Toutefois, les lames vertébrales

ot le segment des côtes étendu depuis l'angle jusqu'à l'articulation costo-vertébrale restent inaccessibles à l'exploration clinique, recouverts qu'ils sont par l'épaisse couche des muscles spinaux.

Les affections du rachis (tuberculose, fractures, déviations, etc.) modifient la forme normale de la région dorsale d'une façon plus ou moins considérable. — Le mal de Pott, par exemple, détermine l'apparition d'une gibbosité médiane qui, le plus souvent, est de forme angulaire (fig. 440, E, elle est alors caractéristique d'une tuberculose vertébrale), mais qui peut aussi être de forme arrondie et simuler une déviation cyphotique (fig. 440, D). — Le dos plat (fig. 440, B) s'accompagne de la disparition de la courbure dorsale normale ; la région est aplatie et les omoplates

Fig. 1-10.

Morpholof,'ie i)ath()lo<;iqiie de la région dorsale (en partie d'après Hoffm.\n\ et Nové-Josserand).

A, région dorsale normale. — B, dos plat. — C. dos rond ou cyphose. — D, gibbosité arrondie dans un cas de ma de Pott dorsal. — E, gibbosité angulaire dans un cas de mal de Pott dorsal. — F, scoliose dorsale à convexité gauche. ^

font un relief notable à sa surface. — La cyphose (fig. 440, C) au contraire entraîne l'exagération de la courbure normale : le dos est arrondi {dos rond), fortement saillant en arrière, les omoplates se détachent en forme d'aile et s'écartent en dehors. — La scoliose (fig. 440, F), enfin, est caractérisée par une courbure latérale et par une torsion des vertèbres dorsales, d'oîi résultent un déplacement en haut et en dehors de l'omoplate située du côté de la convexité (l'épaule est plus haute et paraît plus volumineuse) et une gibbosité latérale, située elle aussi du côté de la convexité, et formée par les côtes (vey. Région costale).

3° Plans superflciels. — Ils comprennent, comme dans la région précédente, la peau et le tissu cellulaire sons-cutané.

A. Peau. — La peau du dos est épaisse, mobile sur les côtés, fixée, au contraire, sur la ligne médiane par des tractus fibreux qui, de la face profonde du derme, vont s'attacher au sommet de toutes les apophyses épineuses. Elle est fréquemment le siège d'acné et de kystes sébacés. '

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané fait suite à celui de la nuque. 11 est, sur les côtés, assez lâche et plus ou moins chargé de graisse

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

suivant l'embonpoint des sujets. Par contre, sur la ligne médiane, il est très serr^ et dépourvu de tissu adipeux,

4° Aponévrose superflcielle. — L'aponévrose superficielle (fig. 441) n'est ici, comme à la région de la nuque, qu'une simple lame cellulo-fibreuse à peu près insignifiante.

50 Plans profonds ou musculaires. — Les formations musculaires qui s'étalent dans la région dorsale, au-dessous de l'aponévrose superficielle, sont fort nombreuses. Envisagées dans leur ensemble, elles constituent une masse musculaire volumineuse, qui comble la gouttière costo-vertébrale et saigne abondamment dans les interventions sur la région.

Cette couche musculaire présente sa plus grande épaisseur (6 centimètres en moyenne) vers la ligne médiane, sa plus grande minceur vers l'angle des côtes. Elle forme quatre plans qui se superposent comme suit :

A. Premier PLAN. ^ — Le premier plan est occupé par le trapèze, dont nous avons déjà rencontré la portion supérieure dans la région précédente, et par le grand dorsal ;

a) La portion du trapèze qui appartient à notre région affecte la forme d'un triangle à base interne. Il naît sur le sommet des apophyses épi^^ neuses des dix ou onze premières vertèbres dorsales et sur les ligaments interépineux

correspondants. De là, ses fibres convergent vers l'épine de l'omoplate et passent dans la région scapulaire, où nous les retrouverons.

p) Le grand dorsal, recouvert en haut par le trapèze, est un large muscle qui naît : 1° sur les apophyses épineuses des six ou sept dernières vertèbres dorsales et dea^j}iiTf[ vertèbres lnmh?)ires; 2" sur la crête sacrée et sur le tiers postérieur de la lèvre externe de la crête iliaque par une aponévrose, V aponévrose lombaire, que nous retrouverons dans la région suivante. Ses différents faisceaux convergent vers l'aisselle et viennent se jeter sur un tendon aplati, qui se fixe en avant de celui

Fig. 441.

Région dorsale : couches superficielles.

1, lambeau cutané, avec, sur sa face profonde, une partie du pannicule adipeux. — 2, épine de l'omoplate. — 3, aponévrose superficielle, recouvrant le trapèze. — 4, la même recouvrant le grand dorsal. — 5, espace triangulaire, délimité parle trapèze, le grand dorsal et le bord spinal de l'omoplate. — 6. aponévrose lombaire. — 7, vaisseaux et nerfs superficiels. — 8, veine volumineuse remontant à la région de la nuque. — 9, 9', saillies répondant aux apophyses épineuses.

du grand rond, dans le fond de la coulisse bicipitale. On connaît l'action de ce muscle : lorsqu'il agit sur l'humérus, il le porte en bas, en arrière et en dedans, c'est Vani scalplor de Vésale. Lorsqu'il prend son point fixe sur l'humérus, il peut soulever le corps tout entier (action do grimper).

B. Deuxième plan. — Au-dessous du trapèze et du grand dorsal, nous trouvons

le rhomboïde. Ce muscle, mince et large, appartient, lui aussi, aux deux régions de la nuque et du dos. Il part du bord spinal de l'omoplate, sur lequel il s'insère, et va, obliquement dirigé en haut et en dedans, s'attacher sur les apophyses épineuses de la septième cervicale et des quatre ou cinq premières dorsales. Lorsqu'il se contracte, il porte l'omoplate en dedans ; il fait basculer on même temps son angle supérieur en dehors et, par suite, abaisse le moignon de l'épaule.

C. Troisième plan. — Le troisième plan comprend le petit dentelé postérieur et supérieur sitaé au-dessous du rhomboïde, et le petit dentelé postérieur et inférieur recouvert par le grand dorsal.

Le premier de ces mus clés a été décrit dans la région de la nuque (voy.

p. 608) ; le deuxième appartient surtout à la région lombaire (voy.

p. 629). Nous rappellerons ici seulement que ces deux muscles, extrêmement minces, sont réunis l'un à l'autre par une membrane fibreuse (fig. 442) très résistante, conniio sous le nom cV aponévrose intermédiaire des dentelés, bien qu'elle n'ait aucun rapport avec la mince enveloppe celluleuse qui entoure les dentelés. Cette aponévrose représente, en effet, les faisceaux musculaires disparus du muscle spino-costal de certains mammifères (voy. Anatomie descriptive).

liëgion dorsale

Fig. 442.

couches musculaires superficielles.

1, lambeau cutané. — 2. coupe de la peau. — 3, 3', trapèze incisé et érigné,

— 4, 4'. rhomboïile. incisé et érigné. — 5. 5'. grand dorsal incisé, et érigné.

— 0, petit dentelé postérieur et supérieur. — 7. petit dentelé postérieur et inférieur. — ■ 8. aponévrose intermédiaire aux deux dentelés. — 9, 9' deux lambeaux de cette aponévrase soulevés et renversés. — 10. muscles sriinaux (long dorsal en deîlans, sacro-lombaire en dehors) séparés par un interstice cellulo-adipeux.

— 11. 11', vaisseaux et nerfs perforant cette aponévrose. — 12, bord spinal de l'omoplate. .

PARTIES MOLLES RÉTRORAGHIDIENNES

Quoi qu'il en soit, les deux dentelés postérieurs et leur aponévrose intermédiaire constituent, avec la gouttière costo-vertébrale, une loge ostéo-fibreuse dans laquelle se trouve contenu le quatrième plan musculaire de notre région, les muscles spinaux proprement dits,

D. Quatrième plan. — Ce plan est formé par les muscles spi?iaux, par les iiUer- Iransversaires et les interépineux du dos, par les surcostaux. Tous ces muscles sont essentiellement extenseurs et rotateurs de la^colonne vin'tébralo ; nous connaissons déjà (p. 561) le rôle qu'ils jouent à l'état normal et à l'état pathologique dans la direction du rachis. Décrivons-les rapidement :

a. Muscles spinaux. — Les muscles spinaux s'étendent du sacrum à la région cervicale. Fusionnés en bas en une masse commune (voy. Région lombaire), distincts dans la région dorsale, ils sont au nombre de trois, savoir : le muscle sacrolombaire ou ilio-costal en dehors ; le muscle long dorsal en dedans ; le transversaire épineux au-dessous des précédents.

a) Au cours de son trajet, V ilio-costal laisse échapper, le long de son bord externe et d'une façon régulière, dix-sept faisceaux charnus, qui, obh quant légèrement en dehors, viennent s'attacher : les douze premiers, sur l'angle des douze côtes ; les cinq autres, sur les tubercides postérieurs des apophyses transverses des cinq dernières cervicales. Au fur et à mesure que le muscle envoie par son bord externe des tendons aux côtes, cellesci lui envoient, au niveau de leur bord interne, de nouveaux faisceaux, dits faisceaux de renforcement.

P) Le long dorsal, dans son trajet ascendant, envoie trois faisceaux à chaque groupe vertébro-costal : un faisceau interne sur l'apophyse épineuse, un faisceau moyen sur le sommet de l'apophyse transverse, un faisceau externe sur la face externe de la côte, entre l'angle et la tubérosité.

y) Le transversaire épineux est constitué par une série de faisceaux musculaires étendus obliquement en haut et en dedans, d'une apophyse transverse à une apophyse épineuse (fig. 443, 6).

b. Intertransversaires et interépineux, — Les intertransversaires et les interépineux du dos, identiques aux intertransversaires et aux interépineux de la nuque (voy. p. 610), font défaut ordinairement pour les vertèbres moyennes.

c. Surcostaux. — Les surcostaux, au nombre de douze de chaque côté, sont de

Région dorsale : couches musculaires fondes et plan squelettique.

pro

1, coupe de la peau. — 2, trapèze. — 3, rhomboïde. — 4, louR dorsal. — 5, sacro-lombaire. — 6. transversaire épineux. — 7, surcostaux. — 8, côtes. — 9. intercostaux externes. — 10, 10', rameau externe et rameau interne de l'artère dorsale. — 11, 11' rameau externe et rameau interne du nerf dorsal. — 12, apophyses épineuses. — 13, apophyses transverses.

petits muscles triangulaires (fig. 443, 7) qui naissent sur le sommet des apophyses transverses et qui, se portant en bas et en dehors, viennent se terminer sur le bord supérieur de la face externe de la côte située au-dessous, entre l'angle et la tubérosité : ce sont des muscles élévateurs des côtes, autrement dit des muscles inspirateurs.

6° Plan squelettique. — Le plan squelettique de notre région dorsale se compose : 1" de la face postérieure du segment dorsal de la colonne vertébrale ou colonne dorsale ; 2° de la portion des côtes comprise entre la tête et l'angle.

a. Colonne dorsale. — Le segment dorsal de la colonne vertébrale comprend douze vertèbres.

Les apophyses épineuses de ces vertèbres sont longues, pointues, très obliquement dirigées en bas.

Les lames sont quadrilatères et disposées verticalement. Bien qu'elles ne s'imbriquent pas comme celles des vertèbres cervicaies, elles sont tellement rapprochées les unes des autres, qu'il est impossible de faire pénétrer entre elles un instrument vulnérant quelconque. Le canal rachidien et la moelle que celui-ci renferme sont donc particulièrement bien protégés dans cette région.

Les apophyses articulaires, au lieu d'être dirigées obliquement en bas et en arrière^ comme cela s'observe dans la région cervicale, ont leurs surfaces articulaires placées verticalement. Cette disposition anatomique rend à peu près impossible la luxation des vertèbres sans fracture concomitante. De fait, on ne connaît que trois cas de luxation dorsale pure.

Sur les côtés du corps vertébral et dans le voisinage de l'extrémité antérieure du pédicule, nous trouvons les deux demi-facettes articulaires destinées à recevoir la tête des côtes.

De même, la face antérieure du sommet de Vapophyse transverse nous présente une facette articulaire destinée, elle aussi, à s'articuler avec la- tubérosité de la côte correspondante. Les côtes, en effet, comme nous allons le voir dans un instant, sont unies étroitement aux vertèbres dorsales. Il en résulte que, dans les déviations du rachis, les arcs costaux, et par suite la cage thoracique qu'ils constituent, subissent le contre-coup du changement de direction des vertèbres, et se déforment secondairement. C'est ainsi que dans la cyphose dorsale haute le thorax devient ovoïde et paraît allongé verticalement. Dans la cyphose dorsale basse, au contraire, il s'élargit d'avant en arrière et devient globuleux. Dans la scoliose, la courbure des côtes est effacée du côté de la concavité du rachis ; elle est augmentée, au contraire, du côté de la convexité.

La colonne dorsale, dans ses trois quarts supérieurs, est très peu mobile : cela nous explique, notonsle en passant, pourquoi dans le mal de Pott dorsal supérieur les douleurs et la raideur font si longtemps défaut, d'où erreur de diagnostic possible, l'affection ne se manifestant que par une simple gibbosité, qu'il est difficile, lorsqu'elle est petite et arrondie (voy. p. 618 et fig. 440, D), de distinguer d'une déviation essentielle du rachis. Par contre, dans son quart inférieur, plus exactement au niveau de la 11" et de la 12" vertèbres, elle est le siège, en même temps d'ailleurs que le segment supérieur de la colonne lombaire, de mouvements étendus de flexion et d'extension. Les observations cliniques d'une part, l'expérimentation (Chedevergne, D. Mollière, Ménard) d'autre part, ont démontré que c'est en ce point que se font la plupart des fractures indirectes de la colonne vertébrale, celles du moins qui sont consécutives à un mouvement de flexion forcée du tronc et qui se produisent parle mécanisme de l'arrachement. Le schéma représenté ci-contre (fig. 444), nous montre, en effet, que lorsque le tronc est soumis à un mouvement de flexion exagérée, l'S formé par les deux courbures dorsale et lombaire s'effaro tout d'abord, puis se transforme en un arc de cercle dont le rayon diminue au fur et à mesure que s'accentue la flexion : au moment où la limite d'élasticité du rachis est dépassée, l'arc de cercle se brise au niveau du point de jonction des deux courbures. Quant aux fractures consécutive.s à une

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

chute sur la nuque ou sur le siège, fractures qui sont produites par le mécanisme de l'écrasement ou du tassement, elles peuvent siéger au même niveau que les précédentes ; mais on les observe également sur les autres vertèbres dorsales et même sur les vertèbres cervicales.

La face postérieure de la colonne dorsale recouvre la partie inférieure de la moelle brachiale, la moelle dorsale et la moelle lombaire : la partie inférieure de la moelle brachiale répond plus particulièrement à la première vertèbre ; la moelle dorsale, aux 2«, 3<', 4«, 5«, 6«, 7«, 8° et 9« vertèbres ; la moelle lombaire, aux 10«, 11« et 12« vertèbres (voy. fig. 430).

Ces trois segments de l'axe médullaire présentent donc avec notre région des rapports intimes et l'on comprend fort bien qu'un traumatisme dorsal, notamment une fracture du rachis, puisse les intéresser. On observe alors, ici comme à la région de la nuque (p. 612) et à la région lombaire (p. 632) : 1° une paralysie sensitivo-motrice des segments du corps innervés par la portion de moelle lésée et par les portions sous-jacentes (voyez, au sujet des zones d'innervation de la moelle dorso-lombaire les p. 582, 600 et les fig. 419, 430) ; 2° l'abolition des réflexes ayant leur centre au niveau de la zone lésée : 3° l'exagération des réflexes (non constante toutefois, voy. p. 584) dont le centre est situé au-dessous de la lésion. — Ainsi, dans le cas de lésion de la moelle lombaire consécutive à une fracture de l'une ou l'autre des trois dernières vertèbres dorsales, on observe une paraplégie complète avec anesthésie remontant jusqu'au voisinage de l'ombilic ; des troubles des sphincters de la vessie et du rectum se traduisant par de la rétention d'urine et des matières : ils sont dus à l'exagération du réflexe ano-vésical dont, le centre est audessous de la lésion ; de la trépidation épileptoïde : elle est due à ce fait que les cellules des cornes antérieures de la portion de moelle sous-jacente à la lésion sont soustraites à l'action modératrice du cerveau ; la disparition des réflexes crémastérien et rotulien dont les centres occupent la zone lésée ; l'exagération, au contraire, du réflexe du tendon d'Achille qui a son centre dans la moelle sacrée. — Lorsque la lésion porte sur la partie moyenne rachis en avant et « le point de charnière • de la moelle dorsale, par exemple dans les cas de fracture '^ ^vria Forgue). de la 5" vertèbre dorsale, on observe ici encore une paraplégie complète avec des troubles sphinctériens et trépidation épileptoïde ; toutefois, la paralysie motrice remonte jusqu'aux muscles de l'abdomen et l'anesthésie s'étend au-dessus de l'ombilic. Quant aux réflexes crémastérien et rotulien, au lieu d'être abolis comme dans le cas précédent, ils sont exagérés. Par contre, le réflexe abdominal est supprimé. Il existe, en outre, presque toujours du priapisme.

Scliéma montrant le redressement de la courbe lombaire dans une flexion forcée du

b. Segments postérieurs des côtes. — Le segment des douze côtes qui prend part à la formation du squelette de la région dorsale comprend l'extrémité postérieure de la côte (tête, col et tubérosité) et la portion située entre la tubérosité et l'angle :

a) Uextrémité postérieure de la côte s'articule avec le corps vertébral par l'intermédiaire de deux petites facettes que présente la tête costale, et avec le sommet de l'apophyse transverse par une autre facette que porte la tubérosité. Des ligaments costo-vertébraux (antérieur, postérieur, supérieur, inférieur, costo-lamellaire), réunissent les surfaces articulaires. La résistance de ces ligaments, du ligament costo-transversaire interosseux en particulier (lequel, on le sait, s'insère, d'une part sur la partie postérieure et inférieure du col de la côte et, d'autre part, sur la face antérieure de l'apophyse' transverse correspondante), est très grande : aussi la luxation de l'extrémité postérieure des côtes s'observe-t-elle très rarement. Elle est très grave, parce qu'elle exige, pour se produire, un traumatisme intense et qu'elle s'accompagne alors de lésions des organes avoisinants, lésions qui par leur importance dominent la scène clinique.

P) La portion de côte située entre la tubérosité et F angle est d'autant plus grande

62'i RACHIS

que l'on considère une côte plus inférieure : elle est épaisse et résistante et sa section avec le costotome est particulièrement difficile. C'est sur elle et sur le segment costal qui la prolonge en dehors que, dans le cas de pleurésie purulente ancienne, Boiffin a conseillé de faire porter la résection costale ; on obtient ainsi l'affaissement de la paroi postérieure du thorax, o'est-à-dire la suppression de la profonde gouttière costo-vertébrale qui s'oppose à la guérison. Cette opération est appelée thoracoplastie postérieure ou dé.certébralisation costale.

y) Ajoutons, en terminant ce qui a trait à la portion postérieure des côtes, que, à son niveau, Vespace intercostal mesure une largeur de deux centimètres en moyenne et qu'il est traversé obliquement de bas en haut et de dedans en dehors par l'artère intercostale, qui va rejoindre le bord inférieur de la côte placée au-dessus. En ce point, le calibre de l'artère est assez grand : aussi est-il nécessaire de la her quand on pratique une intervention sur la région.

7° Vaisseaux et nerfs. — I.a région dorsale possède de nombreux vaisseaux. Mais tous sont de petit calibre et, de ce fait, ne présentent qu'une importance secondaire.

a. Artères. — Les artères proviennent des rameaux dorso-spinaux des artères intercostales

b. Veines. — Les veines aboutissent aux veines intercostales et, par ces dernières, aux deux veines azygos.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques convergent vers le bord postérieur do l'aisselle et se jettent dans le groupe postérieur des ganglions axillaires. On rencontre parfois, sur leur trajet, ô la limite supérieure de la région, deux petits ganglions : ils sont situés quand ils existent, sur la face superficielle du trapèze (Lefèvre, 1906).

d. Nerfs. — Les nerfs proviennent des branches postérieures des 2^, 3^, 4«, .5% 6^, 7^, 8^ nerfs dorsaux. Ils se divisent en rameaux internes musculo-cutanés, et en rameaux externes exclusivement musculaires.