RÉGION LOMBAIRE

La région lombaire occupe la partie postérieure de la cavité abdominale : elle est à l'abdomen ce que la région cervicale est au cou, ce que la région dorsale est au thorax. Elle comprend toutes les parties molles qui s'étagent en arrière de la colonne lombaire.

1° Limites. — IrréguHèrement quadrilatère comme la précédente, la région lombaire a pour hmites superficielles : 1° en haut, une ligne, obHque en bas et en dehors, qui longe la dernière côte et qui représente la limite séparative entre la région lombaire et la région dorsale ; 2° en bas, une hgne, oblique en haut et en dehors, qui, partant de la base du sacrum, aboutirait à la crête ihaque ; 3" en dehors, une troisième ligne, celle-ci verticale, qui répond au bord externe des muscles spinaux et qui sépare notre région de la région costo-iliaquc.

Profondément, nous arrêterons la région au plan postérieur de la colonne lombaire et, en dehors de cette colonne, au feuillet moyen de l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen.

Ainsi délimitée, notre région est située au-dessous de la région dorsale, au-dessus de la région sacro-coccygienne, en dedans de la région latérale de l'abdomen, en

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

arrière enfin de la région lombo-iliaque et de la région rénale, qui affecte avec elle des rapports que nous aurons à préciser en étudiant cette dernière région. Bornonsnous à dire, pour l'instant, que c'est en passant par le bord externe de la région lombaire que le chirurgien aborde la région rénale.

2° Forme extérieure et exploration. — La région lombaire est convexe de dehors en dedans et concave de haut en bas. La concavité qu'elle présente dans le sens vertical {courbure lombaire) est plus marquée chez la femme que chez l'homme ; elle varie d'ailleurs suivant les sujets.

La gouttière verticale {sillon lombaire médian), que forme sur la ligne médiane la région lombaire d'un côté avec la région du côté opposé, est toujours nette, et, ici comme au dos, on voit, lorsque le sujet fléchit fortement le tronc en avant, les apophyses épineuses lombaires soulever son fond et faire une saillie' d'autant plus

Fig. 445.

Morphologie pathologique de la région lombaire.

A, scoliose lombaire ayinptomatique d'un raocoureissement du membre inférieur gauche. — B, scolio.se lombaire ese-ns tielle. — C, lordose ou ensellurc dans un cas de luxation congénitale double de la hanche. — D, gibbosité dans un cas de mal de Pott lombaire.

appréciable que le sujet est plus maigre : il est alors facile de les palper et de les compter (voy. p. 566). Lorsque le sujet contracte les muscles du dos, le rehef que forment les muscles spinaux s'exagère : leur bord externe, qui répond à la limite externe de la région, se dessine alors à travers la peau et devient aisément perceptible. C'est là un repère important au point de vue des opérations qui se pratiquent sur la région. Lorsque, pour un motif ou pour un autre (tuméfaction, embonpoint, anesthésie, etc.), ce repère fait défaut, il importe de savoir que le bord externe des muscles spinaux répond à une ligne verticale menée à quatre doigts environ en dehors de la ligne épineuse.

La forme normale de la région lombaire est plus ou moins modifiée à l'état pathologique. Ici encore, ce sont les affections de la colonne vertébrale qui jouent le rôle le plus important : elles peuvent entraîner la disparition de la concavité lombaire et son remplacement par une saillie, par une gibbosité (fracture, mal de Pott) ; elles peuvent, au contraire, exagérer sa courbure et donner naissance à cette déformation que nous avons déjà signalée sous les noms divers û'ensellure, de cambrure,

de lordose ; elles peuvent, enfin, amener une déviation telle que le sillon lombaire médian, au lieu d'être vertical, présente une courbure dont la convexité se trouve dirigée presque toujours du côté gauche {scoliose lombaire essentielle, fig. 445, B). Ajoutons que certaines affections des membi*es inférieurs sont susceptibles, elles aussi, de provoquer des déviations lombaires. C'est ainsi, par exemple, qu'une inégalité dans la longueur des deux membres inférieurs (fractures, coxalgie, paralysie infantile) s'accompagne d'une scoliose lombaire (fig. 445, A) ; cette scoliose, toutefois, et cela permet dodistingaer la scoliose d'origine vertébrale de celle due à une lésion des membres, n'est pas fixe : elle disparaît lorsqu'on corrige le défaut de longueur du membre lésé. C'est ainsi, pour rappeler un autre exemple, que la luxation congénitale double de la hanche détermine toujours une ensellure considérable (fig. 445, C)

La courbure lombaire physiolopjique tend à s'exagérer chez la femme moderne et en particulier chez les femmes des villes, chez lesquelles elle est considérée comme un caractère de beaiité. Cette exagération doit être attribuée, d'après Duchenne, de Boulogne, à une faiblesse relative des muscles des parois abdominales, lesquels, comme on le sait, sont antagonistes des muscles spinaux ; elle peut entraîner dos troubles plus ou moins pénibles, parfois même une. véritable infirmité. De fait, chez les femmes présentant une courbure lombaire très prononcée, les parois de l'abdomen se laissent distendre outre mesure et restent, après les premières grossesses, relâchées et flétries, incapables souvent de maintenir en place les viscères abdominaux. Comme le fait remarquer avec raison P. Desposses, il serait possible de remédier à une grande partie de ces troubles « si' on se préoccupait un peu plus d'assurer des exercices musculaires aux fillettes, à l'âge précieux de l'adolescence où le corps se développe et se forme pour les maternités futures « .

3° Plans superficiels. — Nous comprenons sous ce titre, comme nous l'avons déjà fait pour les deux régions cervicale et dorsale, la pèaii et le tissu cellulaire souscutané :

A. Pext. — La peau de la région lombaire présente les mêmes caractères que la peau de la région dorsale, avec laquelle elle se continue.

B. Tissu cei.lul.\ire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané, plus ou moins charge de graisse suivant l'embonpoint du sujet (chez la femme obèse, il peut acquérir une épaisseur de 7 à 8 centimètres), est réuni au plan sous-jacent, l'aponévrose lombaire, par une couche lamelleuse très lâche qui permet à la peau de se décoller sans se déchirer, lorsqu'une pression énergique est exercée obliquement à la surface des téguments. Il se produit en pareil cas une cavité sous-cutanée plus ou moins v?ste, qui se rempht incomplètement de sérosité et qui forme cette tuméfaction tremblotante caractéristique de V épanchement traumatique de Mctrel-Lavallée.

4" Aponévrose superflcielle. — L'aponévrose superficielle est une lame celluleuse plutôt que fibreuse, fortement tendue au-dessus des muscles sous-jacents. Elle occupe toute l'étendue de la région et se continue successivement : en haut, avec l'aponévrose superficielle de la région dorsale ; en dehors, avec l'aponévrose saperficielle de l'abdomen ; en bas, avec l'aponévrose de la région fessière et de la région sacro-coccygienne.

5° Plans profonds ou musculaires. — Les différents muscles ou portions de muscles que nous présente la région lombaire se disposent au-dessous de l'aponévrose. Ils forment trois plans :

A. Premier plan. — Il est constitué par le grand dorsal et son aponévrose : a) Le grand dorsal (fig. 446, 2) occupe l'angle supéro-externe de la région. Il est, représenté par quelques faisceaux charnus obliquement descendants, qu'une large aponévrose, ïaponécrose lombaire, continue jusqu'aux apophyses épineuses des vertèbres lombaires.

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

p) Uaponévrose lombaire, remarquable à la fois par son épaisseur et sa résistance, s'étale sur toute l'étendue de la région et vient se terminer, en partie sur la crête iliaque, en partie sur le sommet des apophyses épineuses et sur les ligaments surépineux. Il est à remarquer qu'un certain nombre de fibres, arrivées à la ligne

Fig. 446.

Région lombaire, plans superficiels et plans musculaires.

1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. ^ 2, grand-dorsal. — 3, tendon inférieur du trapèze. — 4, aponévrose lombaire (partie supérieure) en place. — 5, la même (partie in.'érieure), érignée en dehors. — 6, muscles spinaux (masee commune) avec 6', leur portion externe, charnue ; 6". leur portion interne, tendineuse. — 7, rameaux dorso-spinaux des artères lombaires. — • 8, rameaux fessiers de l'artère ilio-lombaire. — 9, branches postérieures des nerfs lombaires. — 10. crête iliaque. — 11. saillie des apophyses épineuses.

médiane, la croisent sans s'y arrêter et viennent renforcer l'aponévrose lombaire du côté opposé. Du reste, l'aponévrose lombaire n'est pas formée seulement par les faisceaux tendineux du grand dorsal : elle reçoit encore, sur sa face profonde, toute une série d'autres faisceaux, charnus ou tendineux, provenant du petit dentelé

postérieur et inférieur, du pc^tit oblique de l'abdomen, du transverse de l'abdomen (feuillet postérieur de l'aponévrose du transverse), voire même du grand fessier. Nous devons donc la considérer, non pas comme une aponévrose ordinaire (aponévrose fV enveloppe), mais comme une aponévrose d'insertion commune à une série

Fig. 4 '.7.

Région lombaire, plans profonds.

1. peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2. grand dorsal. — 3. 3', 3", coupe des muscles spinaux. — -1, t«ndon» d'origine du long dorsal. — 5, faisceaux du transversaire épineui. — 6, crête iliaque. — 7. ligament ilio-lombaire. — 8 apophyses transverses des vertèbres lombaires. — 9, tubercules apophysaires. — 10. 10", muscles intertrjnfiversaires externes et internes. — 11, aponévrose lombaire, érignée en dehors. — 12, feuillet moyen de l'aponévrose <lu transverse. 13, douzième côte. — 14, ligament lombo-costal de Henle. — 15, rameaux dorso-spinaux des artères lombaires. 16, rameaux fessiers de l'iliolonibaire. — 17, branches postérieures des nerfs lombaires.

de muscles à insertion spinale, et voilà pourquoi nous rencontrons dans sa trame des faisceaux de directions fort diverses : les plus communs sont les faisceaux obliques en bas et en dehors et les faisceaux obliques en bas et en dedans, autrement dit les faisceaux obliques ascendants et les faisceaux obliques descendants.

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES 629

B. Deuxième plan. — Le deuxième plan ne renferme qu'un seul muscle, le petit dentelé postérieur et inférieur. De forme quadrilatère, aplati et fort mince, ce muscle se détache des apophyses épineuses des deux dernières dorsales et des deux premières lombaires, à l'aide d'un large tendon aponévrotique qui est fusionné dans la plus grande partie de son étendue avec l'aponévrose du grand dorsal. Il vient sp terminer, d'autre part, par quatre digitations, sur la face externe et le bord inférieur di's quatre dernières côtes.

C. Troisième plan. — Au-dessous de l'aponévrose lombaire et du petit dentelé postérieur et inférieur se trouvent les muscles moteurs de la colonne vertébrale : les muscles spinaux, les interépineux et les intertransversaires.

a. Muscles spinaux. — Les muscles spinaux forment une masse volumineuse, qui occupe toute la région, tant en largeur qu'en hauteur. Ces muscles, on le sait (voy. Région dorsale), sont au nombre de trois : sur un plan superficiel, le long dorsal et Vilio-costal ou sacro-lombaire, le premier en dedans, le second en dehors ; sur un plan profond et complètement recouvert par les précédents, le transversaire épineux. Rappelons, en passant, que le bord externe du sacro-lomljaire constitue un repère important au point de vue opératoire.

Assez nettement distincts à la partie supérieure de la région, les trois muscles spinaux sont réunis en bas en une masse unique que, pour cette raison, on désigne sous le nom de masse commune.

Les faisceaux musculaires qui la constituent prennent naissance : 1° sur la face postérieure du sacrum, nous y reviendrons dans la région sacro-coccygienne ; 2° sur la tubérosité iliaque et sur le cinquième postérieur de la crête iliaque ; 3° sur les apophyses épineuses et sur les tubercules apophysaires des vertèbres lombaires. Gos différentes insertions se font, pour la plupart, à l'aide de fibres tendineuses plus ou moins longues, qui viennent se réunir à la face postérieure de la masse commune en une membrane nacrée et resplendissante (fig. 446, 6"), appelée aponévrose d'insertion des muscles spinaux ou, plus simplement, aponévrose spinale. Voilà pourquoi la masse commune, vue par sa face postérieure, est charnue en dehors et tendineuse en dedans.

b. Interépineux. — Les interépineux sont ici, comme à la région cervicale, de petits muscles disposés par paires entre les apophyses épineuses des vertèbres voisines. On en compte, en général, quatre de chaque côté : le premier, entre 1^ première lombaire et la deuxième ; le dernier, entre la quatrième et la cinquième. ■

0. Intertransversaires. — Les intertransversaires, au nombre de deux pour chaque espace, se distinguent en internes et externes (fig. 447, 10 et 10'). — Les intertransversaires externes sont de petites lames quadrilatères, en partie charnues, en partie tendineuses, comblant l'espace compris entre deux apophyses transverses voisines. On en compte ordinairement cinq de chaque côté. — Les intertransversaires internes sont de petites languettes musculeuses, qui s'étendent verticalement d'uti tubercule mamillaire à l'autre. Comme les précédents, en dedans desquels ils se trouvent sit liés, ils se composent de faisceaux charnus, auxquels se mêlent de nombreux faisceaux tendineux : ce sont des formations rudimentaires. .

Les muscles spinaux sont le siège de l'affection décrite sous le nom de lumbago, affection qui se caractérise par de la contracture et des douleurs vives. Le lumbago peut être rhumatismal [rhumatisme musculaire) ; il est, d'ordinaire, traumatique et dû à la rupture de quelques fibres musculaires sous l'influence d'une contraction trop énergique ou mal dirigée (tour de rein) ; il est, parfois, symptomatique d'une lésion lombaire [mal de Pott) et n'est alors qu'une « contracture de défense»', grâcj à laquelle le malade immobilise instinctivement les vertèbres atteintes.

Les muscles spinaux peuvent être encore atteints de paralysie, par exemple au cours de la paralysie infantile, Il se produit en pareil cas une déviation du rachis qui varie suivant que la paralysie est unilatérale ou bilatérale, Lorsque la paralysie est unilatérale, on observe une scoliose

dorsale à convexité dirigée habituellement vers le côté sain (scoliose paralytique (fig. 448, C). Lorsque la paralysie est bilatérale, on constate une lordose (lordose paralytique, fig. 448, B).

Nous rappellerons à ce propos que la paralysie des muscles de l'abdomen détermine, elle aussi, une lordose qui, au premier abord, peut être confondue avec celle qui résulte d'une paralysie des muscles spinaux. Il est cependant facile, à un examen un peu attentif, de distinguer l'une de l'autre ces deux variétés de lordose paralytique, chacune ayant ses caractères spéciaux, comme l'a bien montré Duchenne (de "Boulogne). Ainsi, dans le cas de lordose due à la paralysie des muscles spinaux (fig. 448, B), le malade, privé de ses muscles extenseurs du tronc et exposé par suite à tomber en avant, déplace son centre de gravité en portant fortement en arrière tout le haut du corps ; la partie inférieure du tronc se continue en ligne droite avec le La.s.3in ; les fesses sont effacées. D'autre part.

Fig. 448.

A, lordose consécutive k la paralysie des muscles de l'abdomen. — B, lordose consécutive à la paralysie des muscles spinaux. — C, scoliose dorsale à convexité gauche due à une paralysie des muscles spinaux du côté droit (en partie, d'après Duchinne et Nové-Josseband).

dans le cas de lordose produite par la paralysie des muscles de l'abdomen (fig. 448, A), le malade, pour lutter contre l'action des muscles extenseurs qui tend à l'entraîner en arrière, se plie en quelque sorte au niveau de sa région lombaire ; les muscles sacro-lombaires peuvent ainsi se raccourcir tout en conservant à l'axe du corps une position suffisamment rapprochée delà verticale ; le ventre est fortement saillant.

6° Plan squelettique. — Le plan sriuelettique do la région lombaire est formé : 1° en dedans, par les gouttières vertébrales ; 2° en bas, par le ligament ilio-lombaire ; 3° en dehors, par le feuillet moyen de V aponévrose du transverse.

a. Gouttières vertébrales. — Les gouttières vertébrales, séparées l'une de l'autre par la crête épineuse lombaire, sont formées, ici comme dans les régions précédentes : en dedans, par les faces latérales des apophyses épineuses ; en dehors, par les apophyses articulaires et la face postérieure des apophyses transverses ; dans le'ur partie moyenne, enfin, par les lames vertébrales.

Mais ces diverses formations présentent quelques caractères particuliers à la région lombaire. — C'est ainsi que les apophyses articulaires ont leurs surfaces articulaires dirigées verticalement : cette disposition anatomique, disons-le en passant, rend la luxation des vertèbres lombaires à peu -près impossible ; de fait, on n'en connaît pas d'observation. — ■ Les apophyses transverses sont longues et minces : ce sont de véritables appendices costiformes, affectant avec les reins et les uretères des rapports importantes sur lesquels nous reviendrons plus loin ; elles peuvent se fracturer (Tanton, 1910). Ce n'est pas tout. L'une d'entre elles, l'apophyse transverse de la 5^ lombaire, peut subir, soit d'un seul côté, soit des dfu.x côtés à la fois, un développement anormal et venir jusqu'au contact de l'os ihaque et du sacrum ; elle pourrait même irriter ou comprimer le 5^ nerf lombaire ou le nerf lombo-sacré. Cette malformation, décrite sous le nom de sacralisation de la 5^ lombaire ( NovÉ-JossERAND et Rendu, Mauclaire, 1920), est assez fréquente ; elle jouerait un rôle dans la pathogcnie de certaines lumbalgies accompagnées ou non de scoHose.

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

— Les apophyses épineuses, très développées, ne sont pas obliquement descendantes comme dans la région dorsale ; elles sont horizontales et, par suite, découvrent les espaces interlamcllaires. — Comme, d'autre part, les lames vertébrales ne . s'imbriquent pas, il en résulte que les espaces interlamellaires lombaires sont directement en rapport avec les parties molles rétrorachidiennes et que, en particulier, lorsque le sujet fléchit le tronc en avant, le canal rachidien n'est protégé à leur niveau que par les ligaments jaunes. Un instrument piquant, une aiguille creuse par exemple, pénétrera donc facilement en ces points, dans le canal rachidien, sans rencontrer de résistance :

c'est sur ces données anatomiques qu'est basée \d.ponciion rachidienne. Si nous songeons qu'à par tir de la deuxième vertèbre lombaire chez l'adulte, de la troisième chez l'enfant, le contenu du

Fig-. 449.

Région lombaire droite dans ses rapports avec le rein.

Sur la préparation représentée iians la figure 447, on a piatieiué une large fenêtre en dehors des apophyses transverses, en enlevant une partie de l'aponévrcse t"u transverse et la partie correspondante du carré des Icuibes située au-dessoi;s ; puis on a incisé lougitudinalement l'aponévrose du carré des lombes (feuillet antérieur ce l'aponévrci-e du transverse) et on en a érigné les deux lambeaux pour montrer le rein et le côlon ascendant.

'l, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2. grand dorsal. — i 3, muscles spinaux, réséqués dans la plus grande partie de leur étendue. — 4, apophyses transverses, avec muscles intertransversaires. — 5. aponévrose lombaire, avec 5', pa fusion avec le feuillet suivant. — 6, feuillet moyen de l'aponévrose du transverfe. — 7, carré des lombes. — 8, aponévrose du carré des lombes (feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse) incisée et ériguée. ■ — 9, rein, avec son atmosphère cellulo-adipeuse. . — 10, côlcn ascendant. — 11. douzième nerf intercostal. — 12, 12', grand nerf et petit nerf abdominogénital. — 13, rameaux des artères lombaires.

canal rachidien n'est plus représenté par la moelle, mais par les nerfs de la queue de cheval baignant dans le liquide céphalo-rachidien qui rempht le cul-de-sac sousarachnoïdien, nous nous expliquons pourquoi on peut pratiquer cette ponction rachidienne indifféremment dans le troisième ou dans le quatrième intervalle lombaire, ou bien encore dans l'intervalle qui sépare la cinquième lombaire du sacrum (voy. Région sacro-coccygienne, t. II). Il n'est pas inutile de rappeler, à ce sujet, que l'épaisseur des parties molles qui s'étalent en arrière de la colonne lombaire est toujours très considérable : elle varie, chez l'adulte, de 4 à 7 centimètres. Chez l'enfant, elle est beaucoup moindre : 1 à 4 centimètres seulement. Quant aux intervalles interlamellaires par où .passe l'aiguille, ils ont une forme losangique et leur plus grande hauteur (elle répond au plan médian) mesure 5 à 6 milhmètres en moyenne

Comme nous venons de le voir, le plan dorsal de la colonne lombaire répond par sa face profonde à la portion terminale de la moelle et aux nerfs de la queue

de cheval. Plus exactement, la première vertèbre lombaire est en rapport

avec la moelle sacrée ; la

deuxième, avec le cône terminal ; les trois dernières, enfin, avec la queue de cheval. Dès lors, on s'explique pourquoi, à la région lombaire comme aux régions dorsale et cervicale, les affections de la colonne lombaire (les tumeurs, le mal de Pott, et surtout les fractures ) s'accompagnent si souvent de troubles nerveux. Ceux-ci, on le conçoit, varieront suivant qu'il s'agit d'une lésion médullaire ou d'une lésion de la queue de cheval.

Dans le cas de lésion de la moelle, on observe, ici comme au niveau des régions précédentes : 1° une paralysie des parties du corps innervées par la zone médullaire détruite et par les zones sous-jacentes (voy.

au sujet des zones cC innervation de la moelle sacrée et du cône terminal les figures 419 et 430 et les pages 583, 601); 2» la suppression des réflexes ayant leur centre au niveau de la zone lésée ; 3° l'exagération des réflexes dont le centre est au-dessous de la zone lésée. — Ainsi, lorsque la moelle sacrée est intéressée sur toute sa largeur, par exemple à la suite d'une

Le candi lombo-sacré

Kig. 450.

ouvert à sa partie postéiieure.

Les parties molles rétrorachidieimes ayant été enlevées, on a pratiqué sur le plan postérieur du cana JracUidien deux gectious. l'une à gauche passant par les lames vertébrales, l'autre à droite portant sur les pédicules. Le canal ouvert, le sac durai a été incisé sur la ligne médiane et sa moitié droite a été fortement érignée en dehors pour mettre à découvert la moelle et la queue de cheval.

1, 1'. mascles des gouttières vertéljrales. — 2. apophyse articulaire du sacrum. — 3, 4, 5. 0. cinquième, quatrième, troisième et deuxième vertèbres lombaires. — 7, trous sacrés postérieurs. — 8. trous de conjugaison de la colonne lombaire. — 9, coccyx. — 10. dure-mère, avec 10', ligament coccygien. — 11. cône terminal de la moelle. — 12, queue de cheval. — 13. canule introduite dans le canal sacré au niveau de l'hiatus sacro-coccygien {méthode des injections épidurales). — • 14. 16, 16. trois autres canules introduites dans le canal rachidien d'abord, puis dans le sac méningé et 'espace sous-arachnoïdieu. en passant entre les lames des vertèbres lombaires (.méthode de la ponction rachidicnne) . — 17, anus. — 18, bourses.

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

fracture de la première lombaire, on constate chez le blessé une paralysie des muscles de la jambe et du pied, des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, du moyen et du petit fessier ; une rétention des matières fécales et de l'urine ; une anesthésie de la partie postérieure de la cuisse et de la jambe, de la face antéro-externe de celle-ci et du pied, la disparition du réflexe plantaire (le chatouillement ou la piqûre de la plante du pied ne détermine plus la flexion des orteils, voy. Région plantaire). — Lorsque la lésion porte sur le cône terminal, dans le cas de fracture de la deuxième lombaire par exemple, on observe : de la constipation ou de l'incontinence des matières fécales, de la rétention ou de l'incontinence d'urine ; de l'anesthésie ou de l'hyperesthésie de la région ano-périnéo-scrotale ; de l'anaphrodisie ; de l'impuissance génitale ; le réflexe du tendon d'Achille a disparu. — S'il s'agit d'une lésion de la queue de cheval (fractures des dernières vertèbres lombaires, fractures du sacrum), on observe de vives douleurs siégeant surtout sur le domaine du sciatique ; une anesthésie de la plus grande partie des membres inférieurs, des organes génitaux, du périnée et de l'anus ; une paralysie complète ou incomplète de la vessie, du rectum et des membres inférieurs. Fait intéressant à noter au point de vue du diagnostic différentiel avec une lésion médullaire, cette paralysie est flasque et s'accompagne, dès le début, de réaction de dégénérescence ; il n'y a pas d'exagération des réflexes. Nous n'insisterons pas davantage sur la symptomatologie des lésions de la queue de cheval ; nous y reviendrons plus longuement à propos de la région sacro-coccygienne.

Les corps des vertèbres lombaires ont un volume relativement considérable ; il en résulte qu'ils peuvent être partiellement détruits, dans la tuberculose vertébrale par exemple, sans que la mobilité et la solidité du rachis en souffrent trop : ainsi s'explique l'indolence particulière que présente le mal de Pott lombaire ; ainsi s'explique encore l'absence de gibbosité et de raideur du rachis que l'on note en pareil cas, l'affection se caractérisant seulement par un abcès par congestion, découvert parfois par hasard.

Le segment lombaire de la colonne vertébrale, nous le savons (voy. p. 560), est après le segment cervical, la portion la plus mobile du rachis ; ses deux premières vertèbres constituent même, avec les deux "dernières vertèbres dorsales. ^2 le centre des mouvements de flexion et d'extension, centre au niveau duquel se produisent, comme nous l'avons montré ailleurs (p. 622), la plupart des fractures indirectes de la colonne vertébrale. Cette mobilité de la colonne lombaire peut, dans une certaine mesure, suppléer à la mobilité de la cuisse sur le bassin et, le médecin ne doit pas l'oublier, masquer une raideur ou une ankylose de l'articulation coxo-fémorale. De là le conseil, donné en clinique, de mettre un doigt sur l'épine iliaque antérieure et supérieure pendant que l'on explore les mouvements de l'articulation de la hanche ; si le bassin ' suit » , c'est que les mouvements se passent, non dans l'articulation de la hanche, mais dans les articulations de la colonne lombaire. Cette suppléance relative des mouvements de la hanche par ceux de la colorme lombaire doit être bien connue du chirurgien, car c'est grâce à elle que se font ces ankyloses de la hanche en mauvaise position, observées parfois à la suite des arthrites et plus particulièrement à la suite des ostéo-arthrites tuberculeuses de l'articulation coxo-fémorale. On sait, en effet, que « l'attitude de repos » de l'articulation de la hanche, celle qu'elle présente lorsqu'elle est

fw

Figure destinée à inoutrer comment l'anljylose de la hanclie en flexion peut être masQuée par l'eusellure lombaire exagérée (d'après Forque).

A, ankylose de la hanche en flexion. — B, l'eusellure lombaire dissimulant la flexion

le siège dune inflammation, est la flexion avec abduction et rotation externe (fig. 451, A). Or, les malades corrigent instinctivement la flexion en cambrant leur région lombaire (fig. 451, B) et, comme le fait remarquer très justement Tillavx, c'est pour ne pas tenir compte de ce fait que beaucoup de praticiens, voyant dans le lit deux membres parallèles, ne s'opposent pas à la flexion de la cuisse qui atteint souvent l'angle droit avtic l'abdomen et laissent guérir les malades avec une difformité rhoquante.

b. Ligament ilio-lombaire. — Le ligament ilio-lombaire, situé à la partie inférieure de la région, comble l'espace angulaire qui, sur le squelette, sépare la colonne lombaire de la crête iliaque. Il est formé (fig. 447, 7) par un ensemble de trousseaux fibreux qui, du sommet et du bord inférieur de l'apophyse transverse de la cinquième lombaire, se portent transversalement en dehors pour venir s'insérer sur la partie correspondante de la crête iliaque.

c. Feuillet moyen de V aponévrose du transverse. — La lame fibreuse qui continue en dehors le plan formé par les apophyses tran«verses constitue, à proprement parler, l'aponévrose d'insertion postérieure du muscle transverse de l'abdom-n.

Fig. 'i52.

Coupe horizontale de la colonne vertébrale au niveau de la deuxième vertèbre lombaire, pour montrer les différentes logés rétrorénales (T).

1. grand obliaue de l'abdomen. — 2, petit oblique. — 3, 'ransverse. — 4, aponévrose de ce dernier inusfle se divisant en trois feuillets : 4', feuillet antérieur; 4", feuillet moyen ; 4"'. feuillet postérieur. — 6, loge du carré des lombes. — 0, loge des muscles spinaux. — 1. muscle grand dorsal. — 8, aponévrose du petit oblique. — 9, peau. — 10, tiasu cellulaire sous-cutané. — 11, aponévrose superficielle. — 12. coupe du psoas. — 13, rein. — 14, pilier droit du diaphragn.e. — 15, aorte. — 16, veine cave inférieure. — 17, péritoine.

Elle fait suite aux faisceaux charnus de ce muscle et vient se terminer, d'autre part, sur le sommet des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Elle occupe, en hauteur, tout l'espace compris entre la douzième côte et la crête iUaque, continuée en dedans par le ligament iho-lombaire. Sa largeur, mesurée du bord postérieur du muscle aux apophyses transverses, est de 10 ou 11 centimètres.

Relativement mince en bas, le feuillet moyen de l'aponévrose du transverse s'épaissit peu à peu en se rapprochant des côtes. Tout en haut, dans l'angle formé par la dernière côte et la colonne lombaire, il est renforcé par le ligament lomho-costal de Henle (fig. 447, 14), sorte d'expansion fibreuse, à la fois très épaisse et très résistante, qui s'étend du sommet des apophyses transverses des deux premières lombaires au bord inférieur de la douzième côte et quelquefois même de la onzième (quand la douzième est courte). Au-dessous du ligament lombo-costal, des expansions analogues, mais moins importantes, s'échappent du sommet des apophyses transverses des trois dernières lombaires pour s'irradier sur la face postérieure de notre aponévrose et renforcer ainsi sa partie interne ou juxta-lombaire.

Il est à remarquer que, à la limite externe de la région lombaire, la lame aponé-

PARTIES MOLLES RÉTRORAGHIDIENNES 635

vrotique que nous venons de décrire se fusionne intimement avec l'aponévrose lombaire, laquelle, comme nous l'avons vu plus haut, vient se fixer, en dedans, sur les apophyses épineuses. Il en résulte que les muscles spinaux se trouvent con-

Fig. 453.

Préparation destinée à montrer les différents plans de la région lombaire qui s'étagent

en arrière du rein.

La figure représente le côté gauche : on a pratiqué des £e nêtres successives dans les différentes couches qui recouvrent la face postérieure du rein et celle du côlon descendant.)

1, extrémité inférieure du rein gauche, avec 1', en pointillé, le contour de la portion de la glande qui n'est pas visible sur le dessin. — 2. face postérieure du côlon descendant baignant dans l'atmosphère graisseuse du rein. —

3, péritoine pariétal postérieur au moment où il se réfléchit pour tapisser la face antérieure du côlon descendant. —

4, atmosphère graisseuse du rein. — 5, 5, fascia rétro-rénal. — 6, graisse pararénale. — 7 et 7', nerfs grand et petit abdomino-génital. — 8. douzième nerf intercostal. — 9, carré des lombes avec 9', en pointillé, la situation de son bord externe. — 10, masse sacro-lombaire avec 10', eu pointillé, son bord externe. — 11, transverse. • — 12, petit oblique. — 13, grand oblique. — 14. grand dorsal. — 15, intertransversaires. — 16. crête iliaque. — 17, rate, visible au travers du péritoine. t

Li, Ll, Lui, apophyses transverses des première, deuxième, troisième lombaires. — XII, douzième côte.

tenus dans une véritable loge ostéo-fibrease, de forme prismatique triangulaire, dont les trois parois sont constituées (fig. 452) : V antérieure^ par les apophyses transverses les muscles intertransversaires et le feuillet moyen de l'aponévrose du trans-

verse ; la postérieure, par le feuillet postérieur de cette même aponévrose du transverse ou, ce qui revient au même, par l'aponévrose lombaire ; V interne, par les apophyses épineuses, les lames et leurs ligaments. Il convient d'ajouter que cette loge des muscles spinaux, si elle est nettement fermée sur le plan horizontal, est largement ouverte dans le sens vertical, en haut et en bas : en haut, où elle se continue directement, avec la loge homonyme de la région dorsale ; en bas, où elle se continue, de même, avec la loge homonyme de la région sacro-coccygienne.

Le feuillet moyen de l'aponévrose du transverse constitue le dernier plan de la région lombaire : il en forme comme le plancher. Au delà, le scalpel, s'il continue la dissection, découvre successivement (fig. 453) : le muscle carré des lombes, l'apovévrose du carré des lombes ou feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse, la couche cellulo-adipeuse pararénale, et enfin, le rein lai-même entouré de sa capsule adipeuse. Nous ne ferons que signaler ici ces différents plans, qui seront décrits plus tard, à leurs heu et place, à propos de la région lombo-iUaque et à propos du rein (voy. t. II).

7° Vaisseaux et nerfs. — La région lombaire, comme la région dorsale, ne nous présente aucun vaisseau de gros caHbre.

a. Artères. — Les artères, pour la plupart, sont fournies par les branches dorsospinales des artères lombaires. Elles arrivent dans la région en passant entre les apophyses transverses et se distribuent à la fois aux muscles {rameaux profonds) et aux téguments {rameaux superficiels). Aux rameaux précités des artères lombaires se joignent, à la partie inférieure de la région, un certain nombre d'autres rameaux issus de la branche ascendante de l'artère iho-lombaire.

b. Veines. — Los veines, suivant assez régulièrement le trajet des artères, se rendent aux veines lombaires. Elles communiquent largement avec les veines postérieures du rachis.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la région lombaire se distinguent en superficiels et profonds : les lymphatiques superficiels aboutissent, en partie aux ganglions de l'aisselle, en partie aux ganglions du pli de l'aine ; les lymphatiques profonds se dirigent vers la cavité abdominale et s'y terminent dans les ganglions qui s'échelonnent sur les côtés de la colonne lombaire.

d. Nerfs. — Los nerfs proviennent des branches postérieures des cinq paires lombaires. Ces branches postérieures se divisent, comme à la partie inférieure de la région dorsale, en rameaux externes et rameaux internes : les rameaux internes, relativement petits, passent dans l'intervalle des apophyses transverses, pénètrent dans la masse commune et s'y terminent ; les rameaux externes, à la fois plus volumineux et plus longs, arrivent également à la région en passant entre les apophyses transverses, traversent d'abord la masse commune, en lui abandonnant quelques filets, perforent ensuite l'aponévrose lombaire et arrivent à la peau où ils se terminent.