RÉGION DE LA NUQUE

La région de la nuque ou région cervicale est le segment supérieur de la région spinale de certains auteurs". Impaire et médiane, elle comprend toutes les parties molles qui se disposent en arrière de la colonne cervi'ale. Elle est, du reste, parfaitement symétrique et tout ce qui existe dans sa moitié gauche se retrouve exactement dans sa moitié droite.

1° Limites. — Située à la partie postérieure du cou, la région de la nuque a pour limites :

«) En haut, la protubérance occipitale externe et la ligne courbe occipitale supérieure ;

P) En bas, une ligne irrégulièrement horizontale, toute conventionnelle du reste,

qui, partant du sommet de l'apophyse épineuse de la septième cervicale {proéminente), aboutirait à l'acromion et, de là, au tiers externe de la clavicule :

y) Sur les côtés, le bord antérieur des deux trapèzes.

Ainsi entendue, la réî^ion de la nuque confine tour à tour à la région occipitofrontale, à la région mastoïdienne, au creux sus-claviculaire, aux trois régions de

l'épaule, et, enfin, à la région dorsale.

2° Forme extérieure et exploration. — La région de la nuque, vue de face, a la. forme d'un quadrilatère : rétrécis à sa partie moyenne, elle rappelle -assez bien, dans sa configuration générale, l'aspect d'un sablier (Paulet), dont la partie inférieure serait plus large que la partie supérieure. Envisagée au point de vue du relief, elle est concave de haut en bas, convexe dans le sens transversal : on pourrait donc encore, comme le fait Paulet, la comparer à une selle.

La hauteur de la nuque augmente dans les mouvements de flexion de la tête ; elle diminue au contraire dans les mouvements d'extension, lorsque l'occiput se renverse en arrière.

Tout en haut, sur la ligne médiane et à

deux travers de doigt de la protubérance

j 5 occipitale externe se voit une dépression,

' ^ que l'on désigne indistinctement sous les

noms de fossette de la nuque, fossette cervicale, fossette sous-occipitale. Cette fossette, très accusée chez les sujets maigres et toujours plus ou moins effacée chez les sujets doués d'embonpoint, nous paraît être déterminée par la saillie que forment les deux complexus : elle répond, disons-le dès maintenant, au bulbe rachidien.

On trouve encore, à la limite supéroexterne de notre région, par conséquent à droite et à gauche, entre le bord postérieur de la mastoïde et du sterno-mastoïdien d'une part, le bord externe du complexus et du trapèze d'autre part, une deuxième dépression, décrite récemment par Bruandet (1909) sous le nom de fossette sous-occipito-httèrale. Beaucoup moins marquée que la fossette précédente, elle n'apparaît que lorsque le sujet renverse la tête en arrière, et contracte ses muscles de la nuque. Elle est en rapport avec l'artère occipitale qui traverse son extrémité supérieure.

La partie inférieure de la région nous présente, toujours sur la ligne médiane, un large méplat, qui répond à l'aponévrose du trapèze. A son niveau, le doigt sent

Fig. 431.

Les régions postérieures du rachis, vues (le face, avant toute dissection.

A. région de la nuque. — B. région dorsale. — G. région lombaire. — D, région sacro-coccygienne.

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES 605

plus ou moins nettement les apophyses épineuses des cinquième, sixième et septième cervicales, principalement celle de la septième ou proéminente.

L'exploration du squelette de la nuque est difficile, en raison de l'épaisseur des parties molles qui le recouvrent. En haut, le doigt reconnaît aisément sur l'occipital la hgne courbe supérieure et, surtout, la protubérance occipitale externe qui la repère. Quant à reconnaître directement les apophyses épineuses des premières vertèbres, cervicales, il faut y renoncer le plus souvent. Nous avons, indiqué précédemment, en étudiant la colonne vertébrale (p. 565), comment, en pareil cas, il convenait de procéder à cette exploration ; nous n'y reviendrons pas ici.

La forme normale de la nuque est plus ou moins modifiée dans les affections de la région. C'est ainsi, par exemple, que les courbures normales s'exagèrent ou s'effacent dans les divers torticoUs, que la mobilité des vertèbres disparait dans le mal de Pott cervical, que la fossette de la nuque se trouve comblée par l'œdème, parfois par des tongosités, dans le mal de Pott sous-occipital.

3° Plans superficiels. — • Nous comprenons sous ce titre la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

A. Peau. — La peau, dans la partie supérieure de la région, nous présente tous les caractères du cuir chevelu, avec lequel, du reste, elle se continue sans ligne de démarcation aucune : c'est ainsi qu'elle est recouverte de poils, très épaisse et fortement adhérente aux plans sous-jacents. En bas, elle devient à la fois plus naince, plus blanche, plus mobile : elle se confond insensiblement avec la peau des épaules et des parties latérales du cou. Ajoutons que la peau de la nuque est très riche en glandes sébacées et qu'elle est, de plus, soumise à des causes d'irritation incessante (frottements du col). On s'expHque, dès lors, la fréquence dans cette région, de l'acné, des furoncles et des anthrax.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Dans la partie supérieure de la région, le tissu cellulaire sous-cutané est très dense, très serré, formé par un ensemble de trabécules, qui unissent intimement la peau à l'aponévrose : on sait les difficultés qu'on éprouve à isoler, sur ce point, l'aponévrose qui recouvre le trapèze.

Dans les aéroles que circonscrivent ces travées conjonctives, s'amasse une graisse jaunâtre, généralement peu abondante. Cette disposition, qui rappelle exactement celle que nous avons constatée dans la région occipito-frontale, s'atténue peu à peu au fur ef à mesure qu'on descend et, dans la partie inférieure de la région, le tissu cellulaire sous-cutané revêt tous les caractères du fascia superfîcialis. La graisse» en particulier, y devient plus abondante et y donne parfois naissance à des lipomes qui peuvent acquérir d'énormes dimensions et qui, fréquemment, affectent la forme diffuse.

C'est dans le tissu cellulaire sous-cutané que cheminent les vaisseaux et les nerfs dits superficiels. Nous les décrirons plus loin : qu'il nous suffise de dire ici qu'ils sont tous de petit calibre et, de ce fait, parfaitement néghgeables au point de vue de la chirurgie opératoire.

4° Aponévrose superficielle. — L'aponévrose superficielle ou aponévrose du trapèze, ainsi appelée parce qu'elle recouvre le muscle trapèze dans toute son étendue, est une simple lame cellulo-fibreuse, à peu près insignifiante. Elle se continue latéralement avec l'aponévrose cervicale superficielle, dont elle est une dépendance. En haut, elle se fixe à la protubérance occipitale externe et, de chaque côté de la pro-

tubérance, à la ligne courbe occipitale supérieure. En bas, elle descend le long du trapèze, jusqu'au muscle grand dorsal. Sur la ligne médiane, enfin, elle s'attache

Fi?. 432.

Région de la nuque : plans superficiels.

1. peau et tisui cellulaije som-cutané. — -2, aponivrose superficielle, érignée en dehors. — f! frani^ye iT]risi^ pt ^rio-iip — 4. sterno-cléido-raastoïrlien. — 5. petit ileiitelé postérieur et supérieur. — 6. rhomboïde. ■ — ^^7. angulaire de Tomoplate . — 8, jplénius de la tête avec w , spieiuus du cou, — H. grand complexus. — 10, artère occipitale . — 11. branchée de la scapulaire postérieure. — 12, branches de la vertébrale. — 13, grand nerjgous-occipital. — 14, branche postérieure du troisième nerf cervical. — 15, branches postérieures des nerfs cervicaux. — 16. 16", 16", branche.^ mastoïdienne, auriculaire et cervicale transverse du plexus cervical superficiel. — 17, nerf spinal. • — 18, ganglion.') sousoccipitaux.

sur le sommet de l'apophyse épineuse de la septième cervicale et, au-dessus de cette apophyse, sur le ligament cervical postérieur.

Le ligament cervical postérieur est une lame fibreuse de forme triangulaire, dont le sommet, dirigé en bas, s'insère sur l'apophyse épineuse de la 6« ou de la 7^ cervicale et dont la base répond à la protubérance occipitale externe et à la crête médiane qui lui fait suite. Son bord antérieur se fixe solidement sur le sommet des apophyses épineuses des vertèbres sous-jacentes, y compris le tubercule postérieur de l'atlas. Son bord postérieur, libre, se confond avec les fibres tendineuses des deux muscles trapèzes Quanta ses deux faces, l'une droite, l'autre gauche, elles répondent aux masses musculaires de la région. Morphologiquement, le ligament cervical postérieur est le représentant, atrophié chez l'homme, d'une formation beaucoup plus importante et presque entièrement constituée par du tissu élastique, qui. chez les mammifères quadrupèdes, retient la tête en arrière. Son atrophie, chez nous est une conséquence (|p l'attitude bipède.

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES 607

5° Plans profonds ou musculaires. — Les muscles de la nuque, tous sous-aponévrotiques, sont fort nombreux. Ils s'étagent en quatre plans distincts :

A. Premier plais. — Le premier plan est occupé par la partie supérieure d'un muscle large et mince, le trapèze.

Ce muscle qui. on le sait, fléchit la tète en arrière en même temps qu'il porte la face du côté opposé, prend de fortes attaches sur le tiers interne de la ligne courbe occipitale supérieure, sur la protubérance occipitale externe, suc le hgament cervical postérieur et sur le sommet de l'apophyse épineuse de la septième cervicale. De cette longue ligne d'insertion ses fibres se portent toutes vers l'épaule, les inférieures transversalement, les supérieures en suivant un trajet plus ou moins oblique en bas et en dehors : elles viennent se terminer sur l'épine de l'omoplate, sur l'acro- Tjjnn et, sur le tiers externe de la clavicule.

Charnu dans toute sa partie externe, le trapèze nous présente en dedans une aponévrose d'insertion qui s'élargit de haut en bas et qui, de ce fait, revêt une forme triangulaire.

La face profonde du muscle est recouverte dans toute son étendue par un mince feuillet celluleux qui, à la limite externe de la région, se confond avec l'aponévrose cervicale superficielle : elle le sépare du plan suivant.

B. Deuxième plan. — Il est constitué (fig. 432) par les quatre muscles suivants : le splénius, l'angulaire, le rhomboïde et le petit dentelé postérieur et supérieur.

a) Le splénius est un muscle large et mince, occupant toute la hauteur de la région. Lorsqu'il se contracte seul, il étend la tête, l'incline de son côté et porte la face du côté correspondant ; lorsque les deux splénius agissent ensemble, ils renversent la tête en arrière. — Parti du tiers inférieur du hgament cervical et des apophyses épineuses de la septième cervicale et des cinq premières dorsales, ce muscle se porte obliquement en haut et en dehors et ne tarde pas à se diviser en de'j>; portions, l'une interne, l'autre externe : la portion interne, splénius de la tête {splénius capitis) se porte obhquement en haut et en dehors, pour venir s'insérer sur les deux tiers externes de la Hgne courbe occipitale supérieure et sur la face externe de l'apophyse mastoïde,- en arrière et au-dessous du sterno-cléido-mastoïdien ; la portion externe, splénius du cou (splénius colli), s'infléchit en avant de la préeédente et vient se fixer, par deux faisceaux distincts, sur le sommet des apophyses transverses de l'atlas et de l'axis. Les deux muscles splénius, le droit et le gauche, sont séparés en haut par un triangle médian, dont la basé, dirigée en haut, répond à la protubérance occipitale externe et au tiers interne de la hgne courbe supérieure de l'occipital. Ce triangle, qui se trouve entièrement recouvert par les deux trapèzes, a pour plancher les deux grands çomplexus.

P) li' angulaire de Fomoplate, situé en dehors du splénius, sedétache comme l'indique son nom, de l'angle supérieur de l'omoplate. — De là, il se porte obhquement en haut et en dedans, s'engage au-dessous du précèdent et se divise alors en quatre ou cinq faisceaux divergents, qui viennent se fixer sur l'apophyse transverse de l'atlas et sur les tubercules postérieurs des apophyses transverses des trois ou quatre vertèbres suivantes. — Lorsqu'il se contracte, il incline la colonne "vertébrale de son côté.

y) Le rhomboïde n'appartient à la région de la nuque que par sa partie toute supérieure. Comme nous le montre nettement la figure 432 (6), il se dégage de la face profonde de l'angulaire, se porte obliquement en haut et en dedans, et vient s'insérer sur .l'apophyse épineuse de la septième cervicale ainsi que sur la partie

avoisinante du ligament cervical. Rappelons, en passant, que les faisceaux supérieurs du rhomboïde s'isolent parfois des faisceaux sous-jacents, formant alors un petit muscle distinct, connu sous le nom de petit rhomboïde.

S) Le petit dentelé postérieur et supérieur, charnu en dehors, aponévrotiquo en dedans, se trouve situé immédiatement au-dessous du rhomboïde, qu'il déborde en

Jiaut. cependant, de 1 à 2 centimètres. Parti de la face externe des deuxième, troisième, quatrième et cinquième -côtes, il vient s'insérer en haut sur la partie ijiférieure du lig£^ment cervical, ainsi que sur le sommet des apophyses épineuses de la septième cervicale et des trois premières dorsales.

Le petit dentelé postéro-supérieur forme le côté inférieur ou base d'un petit espace triangulaire, dont les deux autres côtés sont formés par le splénius (en dedans) et l'angulaire (en dehors) : dans cet espace se voient les faisceaux ascendants du sacro-lombaire et qnelques rameaux vasculaires dépendant de l'artère scapu- Icdre postérieure.

Les quatre muscles splénius, angulaire, rhomboïde, petit dentelé postérieur et supérieur sont recouverts en entier par de simples feuillets celluleux, qui méritent mal le nom d'aponévroses.

C, Troisième plan. — Le troisième plan musculaire comprend trois muscles longitudinaux (fig. 433), qui sont, en allant de dedans en dehors :

) Le grand complexus, muscle large et épais, qui, des apophyses transverses des cinq dernières cervicales et des cinq premières dofsales, remonte vprs l'occipital et s'y insère surj'empreinte rugueuse située entre les deux lignes courbes ; ce muscle, puissant extenseur de la tête lorsqu'il se contracte en même temps que celui du côté opposé, se trouve divisé, dans sa partie inférieure tout au moins, en deux portions, Tune interne ou digastrique de la nuque {biventer de la nuque), l'autre externe ou grand complexus proprement dit ;

Fig. 433.

Région de la nuque : plan des complexus.

1, trapèze. ■ — 2, 8teriio-deido-ma.stoïdien. — 3, splénius de la tête. — 4. petit dentelé postérieur et supérieur. — 5, rhomboïde. — 6, 6' angulaire. — • 7, grand complexus. — 8. petit complexus. — 9, trausversaire épineux. — • 10, apophyses transverses des vertèbres cervicales. — 11. artère occipitale. — 12. branches postérieures de la vertébrale. — 13. grand nerf sous-occipital. — 14. branches po térieures des nerfs cervicaux.

(Pour les antres indications, se reporter à la figure précédente.) *

PARTIES MOLLES RÊTRÔRACHIDIENNES

P) Le petit complexus, plus mince, aplati transversalement, s'étondant des apOr physes transvers^s des ciny derniéres cervicales au bord postérieur de l'apophyse mastoïde ;

~'''y)hQtransversaire du cou, comme le précédent mince et grêle, allant des apophys.es transverses des cinq premières vertèbres dorsales aux apophyses transverses des cincLjdernières--C£ryiçales.

Sur les trois muscles que nous venons de décrire s'étale un mince feuillet aponévrotique, aponévrose des complexus et du transversaire, qui, naissant en dedans sur le ligament cervical postérieur, vient se terminer en dehors sur les apophyses transverses des vertèbres cervicales.

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Fier. 434.

D. Quatrième plan. — Au-dessous des complexus (fig. 434), nous rencontrons les deux droits, les deux obhques, le transversaire épineux, les interépineux et les intertransversaires postérieurs. Tous ces muscles sont des extenseurs de la tête et de la colonne cervicale : en plus, les droits et les obliques sont plus ou moins rotateurs de la tête.

a. Droits et obliques. — Les droits et les obliques au nombre de quatre {grand droit et petit droit, grand oblique et petit oblique) occupent la partie toute supérieure de la région :

a) Le grand droit postérieur de la tête, aplati et triangulaire, naît sur le sommet de l'apophyse épineuse de l'axis et vient se fixer, d'autre part, à l'occipital, sur l'empreinte rugueuse que l'on remarque au-dessous de la hgne oblique inférieure.

P) Le petit droit postérieur de la tête, situé en dedans du précédent, comme lui aplati et triangulaire, s'étend du tubercule postérieur de l'atlas à l'occipital, entrp l'insertion du grand droit postérieur et la hgne médiane.

y) I^e grand oblique ou oblique inférieur, ainsi appelé parce qu'il se dirige obhquement en haut et en dehors, est un muscle relativement volumineux, allant^ de l'apophyse épineuse de l'axis à l'apophyse transverse de l'atlas.

S) Le petit oblique de la tête ou oblique supérieur naît sur le sommet de l'apophyse transverse de l'atlas et vient se terminer, d'autre part, sur l'écaillé occipi-

Région de !a nuque : plan des muscles obliques et des muscles droits.

1, steruo-cléido-mastoïdieii. — 2, splénius de la tête. — 3, grand complexus. — 4, petit complexus, récliiié en dehors. — 5, angulaire. — 6, transversaire épineux. — 7, interépineux du cou. — 8, grand droit de la tête. — 9. grand oblique. — 10, petit oblique. — 11. artère occipitale. — 12, artère vertébrale. — 13, branche postérieure du premier nerf cervical — 14, grand nerf sous-occipital. — 15, branche postérieure du troisième uer( cervical — 16, cervicale profonde. — 17. jugulaire postérieure.

taie, un peu au-dessus et en dehors de l'insertion supérieure du grand droit. Le grand droit et les deux obliques circonscrivent entre eux un triangle rempli de graisse, dans l'aire duquel se trouvent la branche postérieure du premier nerf cervical et l'artère vertébrale, sur lesquels nous aurons à revenir plus loin. Ce triangle est très variable dans ses dimensions ; relativement vaste, quand les muscles qui le délimitent sont grêles, il se trouve réduit à un simple interstice lorsque ces mêmes muscles sont très développés.

b. Transversaire épineux. — Le transversaire épineux, dont la partie supérieure seule appartient à la région, se trouve situé dans le fond des gouttières vertébrales depuis la partie inférieure de la région jusqu'à l'apophyse épineuse de l'axis. Il est formé par des faisceaux volumineux, au nombre de cinq ou six, qui se portent obliquement de bas en haut et de dehors en dedans.

c. Interépineux du cou. — Ce sont de tout petits muscles, disposés par paires (l'un droit, l'autre gauche) entre les apophyses épineuses des deux vertèbres voisines. Ils sont généralement au nombre de six de chaque côté : les pr miers s'étendent de l'axis à la troisième cervicale ; les derniers, de la septième cervicale à la première dorsale.

d. Intertransversaires postérieurs du cou. — Ce sont, de même, de tout petits faisceaux musculaires, qui réunissent l'une à l'aotre deux apophyses transverses voisines. On en compte ordinairement sept de chaque côté : les premiers sont situés entre l'atlas et l'axis : les derniers, entre la septième cervicale et la première dorsale. En avant des intertransversaires postérieurs se trouvent les intertransversaires antérieurs, dont ils sont séparés par l'artère vertébrale, la veine vertébrale et les nerfs cervicaux.

Les muscles de la nuque peuvent être le siège de rupture chez les sujets qui portent de lourds fardeaux sur la nuque, et notamment chez les forts de la halle, chez lesquels elle constitue ce que l'on désigne sous le nom de « mouton « (Bourgougnon, 1875).

Ils peuvent être également le siège de contracture. Celle-ci existe d'une façon constante au cours des méningites (raideur de la nuque). Elle se produit aussi au début du mal de PoU sous-occipital et elle donne aux malades atteints de cette affection un air guindé caarctéristique ; elle peut même, lorsqu'elle prédomine sur un côté, déplacer et fixer la tête dans une attitude vicieuse (torticolis symptomatique).

Ce torticolis symptomatique ne doit pas être confondu avec le torticolis vrai, dans lequel la contracture est essentielle et constitue toute la lésion : l'erreur pourrait avoir des conséquences graves au point de vue thérapeutique. Le torticolis vrai comme nous le verrons plus loin (voy. Région sterno-cléido-mastoïdienne), résulte le plus souvent d'une lésion du muscle sterno-cléidomastoïdien. Mais il peut être également la conséquence d'une contracture de l'ensemble des muscles de la nuque : il porte alors le nom de torticolis postérieur et se caractérise par l'attitude particulière de la tête qui est « renversée en arrière avec un mouvement de rotation qui la fait regarder du côté le plus atteint » (Nové-Josserand). On en décrit deux variétés, suivant que la contracture est permanente ou spasmodique.

6° Plan squelettique. — Le squelette de la région de la nuque (fig. 435) est constitué, en allant de haut en bas : 1° par Vécaille de Voccipital ; 2° par le plan dorsal de la colonne cervicale.

a. Ecaille occipitale. — L'écaillé de l'occipital forme une surface presque horizontale qui, nous venons de le voir, donne insertion à un grand nombre des muscles de la nuque. Elle nous présente la ligne courbe occipilale supérieure et la ligne courbe occipitale inférieure.

De ces deux lignes courbes occipitales, la supérieure seule est facile à reconnaître grâce à la saillie que fait la protubérance occipitale externe, repère dont nous avons montré l'importance on étudiant la topographie cranio-cérébrale et l'exploration du rachis. Elle correspond à la gouttière latérale qui se trouve creusée sur la face

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

endocramenne de l'os, et qui loge, vomme on le sait (voy. Région mastoïdienne. p. 79) Ja portion horizontale du sinus latéral.

L'éc?ille occipitale nous présente encore la partie postérieure du trou occipital, dont le pourtour constitue un des points de résistance de la hase du crâne (voy. p. 21), et, de chaque côté du trou occipital, les deux condyles occipitaux, destinés à s'articuler avec les cavités glénoïdes de l'atlas.

b. Colonne cervicale. — La colonne cervicale, dont le plan dorsal forme en quelque sorte le plancher de notre région, comprend Vatlas, Vaxis et les cinq dernières vertèbres cervicales.

Nous savons que l'atlas est une sorte d'anneau osseux qui, par ses masses latérales, s'unit avec l'occipital au moyen d'une condylarthrose [articulation occipito-

Ré.srion de la nuque : plan squelottique.

- 4, 4', grand complexus. — 5, 5'. petit com- 9, 9', grand oblique. — 10, 10". petit oblique.

A. occipital. — B, apophyse mastoïde. — C, atlas. — D, axis. 1, 1', sterno-cléido-mastoïdien. — 2, 2', trapèze. — 3, 3'. splénius. plexus. — 6, 6', digastrique. — 7, 7'. grand droit. — 8, 8", petit droit.

— 11, 11', droit latéral.

a, ligimant occipito-atloïdien po.stérieur. — 6, ligament atloïdo-axoïdien. — c, articulation occiplto-atloïdienne latérale. — d, articulation atloîdo-axoïdienne latérale (apophyses articulaires). — f, branche postérieure du premier nerf cervical. — /. branche postérieure du deuxième nerf cervical. — a, artère vertébrale. — ft, artère occipitale. — i, bulbe,

— y, cervelet.

atloïdienne), laquelle permet à la tête de se fléchir et de s'étendre, mais n'est le siège d'aucun mouvement de rotation.

Nous savons également que l'atlas s'articule avec l'axis en deux points : 1° par ses éléments propres, c'est V articulation atloldo-axoidienne proprement dite, qui représente entre l'atlas et l'axis les articulations des apophvses articulaires des vertèbres suivantes ; 2° par son apophyse odontoïde, c'est Y articulation atloïdO' odontoïdienne, dans laquelle se passent les mouvements de rotation de la tête. Le corps de l'axis, en effet, présente sur sa face supériejre une longue apophyse vesticale, Vapophyse odontoïde, qui pénètre dans la partie antérieure du trou rachi-

dien de l'atlas et forme une espèce de pivot cylindroïde autoiT duquel tourne l'atlas, entraînant la tête dans ses mouvements de rotation ; cette apophyse est maintenue en rapport avec l'arc antérieur de l'atlas par les ligaments occipito-odontoïdiens et par le ligament cruciforme (voy. les Traités (Tanatomie descriptive). Or, et c'est pour cela que nous" avons tenu à rappeler ici cette disposition, les deux vertèbres précitées sont le siège d'une variété du mal de Pott, le mal de Pott sous-occipital (voy. p. 172), qui, en raison même de la conformation et des moyens d'union de l'atlas et de l'axis, constitue une des variétés les plus intéressantes et aussi les plus graves de la tuberculose vertébrale. Elle se distingue, en effet, des autres localisations du mal de Pott, en ce que les lésions articulaires y sont particulièrement importantes, et qu'elles entraînent fréquemment le déplacement en avant de l'atlas et., par suite, de la tête. La mort subite est ordinairement la conséquence de cette luxation pathologique, l'apophyse odontoïae, qui n'est plus maintenue par ses ligaments détruits, venant écraser le bulbe (fig. 119, p. 172).

Contrairement à ce qu'on pourrait croire au premier abord, et bien que l'atlas et l'axis soient deux des vertèbres les plus mobiles du rachis, il est très rare qu'elles soient le siège de luxations traumatiques ; on n'en connaît que trois cas indiscutables (nous avons dit ailleurs, p. 172, que la théorie de J.-L. Petit, attribuant la mort chez les pendus à une luxation de l'atlas sur l'axis était erronée). Elles doivent cette sorte d'immunité à la puissance de leurs moyens d'union et, aussi, à ce fait que les mouvements exagérés de flexion et de torsion qui déterminent la luxation se passent surtout entre la cinquième et la sixième vertèbre cervicale ; c'est, en effet, au niveau de ces deux dernières vertèbres que se produisent la plupart des luxations traumatiques du rachis. Mais si les articulations ocoipitoatloïdiennes et atloïdo-axoïdiennes sont rarement le siège de luxations, elles sont par contre, en même temps que les articulations de la deuxième vertèbre avec la troisième, assez fréquemment le siège â^ arthrites rhumatismales ou infectieuses (scarlatine, blennorrhagie, angine, etc.)- Ces arthrites se présentent ordinairement à l'état aigu et s'accompagnent d'un torticolis toujours accusé : on admet même aujourd'hui que le torticolis dit rhumatismal n'est qu'un torticolis symptomatique d'une arthrite cervicale. Elles peuvent, cependant, passer à l'état chronique et se terminent alors par ankylose des articulations lésées.

Le plan dorsal de la colonne cervicale recouvre le bulbe, la moelle cervii^ale, et la plus grande partie de la moelle brachiale : le bulbe répond plus parti mlièrement à l'espace inter-oc?ipito-atloïdien ; la moelle cervicale, ai x trois premières vertèbres cervicales ; la moelle brachiale, aux quatre dernières (voy. fig. 430). Une. fracture ou une luxation de l'une ou l'autre de ces vertèbres pourra donc léser (comprimer ou écraser) la moelle sous-jacente et déterminer ainsi des accidents très graves, le plus souvent même rapidement mortels.

Rappelons à ce propos que, lorsque la lésion intéresse l'axe médullaire sur toute sa largeur, et cela est la règle dans les cas de fracture ou de luxation vertébrale, on observe : 1° une paralysie de la motihté et de la sensibilité dans les segments du corps qui sont innervés par la portion de moelle lésée et par les portions situées au-dessous (voy., au sujet des zones d'innervation de la moelle, les p. 582, 600 et les fig. 419. 430) ; 2» l'abolition des réflexes dont le centre occupe la zone médullaire lésée ; 3° habituellement, mais non constamment, l'exagération des réflexes ayant leur centre au-dessous de la lésion. — Ainsi, une fracture de la 4^ ou de la 5^ vertèbre cervicale ayant intéressé la partie supérieure de la moelle brachiale se manifeste par une paralysie ave: ancsthésie occupant tout ou partie des membres supé-

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

rieurs, les membres inférieurs et le tronc. Il existe en outre : de la trépidation épiloptoïde ; de la rétention de l'urine et de matières fécales ; une abolition du réflexe cubital et du réflexe radial, dont les centres sont dans la zone médullaire lésée ; une exagération d'es réflexes abdominal, rotulien, crémastérien, etc., qui ont leur centre au-dessous de la lésion. Les muscles de la respiration ne fonctiorinant plus, à l'ex'îeption toutefois du diaphragme, des sterno-cléido-mastoïdiens et des scalènes, ' l'inspiration devient pénible ; l'expiration, entravée par la paralysie des muscles abdominaux, s'opère passivement par l'élasticité des parois ventrales ; il en résulte une asphyxie lente qui entraîne la mort du blessé en quelques jours. — Lorsque la fracture s'accompagne d'une lésion de la partie inférieure de la moelle brachiale, aux symptômes sus-indiqués viennent s'ajouter des phénomènes oculaires (myosis, rétraction du globe oculaire, rétrécissement de la fente palpébrale) : ils reconnaissent pour cause la lésion du centre cilio-spinal. — Enfin, lorsque le traumatisme porte sur la 3^ vertèbre cervicale ou au-dessus et que la moelle cervicale a été intéressée^ on constate, en même temps qu'une paralysie des membres et du tronc, une paralysie du diaphragme : la mort rapide par arrêt de la respiration en est la conséquence.

L'arc postérieur de l'atlas, les lames et les apophyses épineuses de l'axis et des cinq dernières vertèbres cervicales, avons-nous déjà dit, constituent le plan profond de la région de la nuqae. Ajoutons que ces arcs osseux sont séparés l^s uns des autres par les espaces interlamellaires que ferment les ligaments jaunes. Entre l'occipital et l'atlas d'une part, entre l'atlas et l'axis d'autre part, les espaces en question sont particulièrement larges ; ils sont de plus, lorsque le sujet fléchit fortement la tête, en rapport immédiat avec les parties molles de la nuque, les lames vertébrales ne s'imbriquant les unes sur les autres et par suite -ne fermant le canal rachidien qu'au-dessous de l'axis. Il en résulte qu'un instrument tranchant ou piquant très étroit (une longue aiguille par exemple), introduit par la fossette de la nuque, peut pénétrer aisément dans le canal rachidien, léser la moelle et le bulbe, et, de ce fait (le niédecin légiste ne doit pas l'ignorer), déterminer la mort immédiate sans laisser de traces extérieures bien visibles.

Les luxations traumatiques de la colonne cervicale se font presque toujours en avant et s'observent, comme nous l'avons déjà dit plus haut, au niveau des vertèbres qui sont le siège principal des mouvements de flexion et de torsion, c'està-dire au niveau des trois dernières vertèbres cervicales. Elles reconnaissent en effet pour cause, soit un mouvement de flexion forcée, soit un mouvement de torsion exagérée. On en distingue deux variétés : 1° la variété bilatérale ou complète ; 2° la variété unilatérale ou incomplète.

a) La luxation bilatérale ou complète (flg. 436) est la conséquence d'un mouvement de flexion forcée. Dans cette variété de luxation, la vertèbre supérieure se déplace en masse sur l'inférieure. Ses deux apophyses articulaires glissent sur le plan incliné des surfaces apophysaires sous-jacentes, passeht au-devant d'elles et s'accrochent à leur saillie comme à un cran d'arrêt (Forgue). La tête du blessé est fortement infléchie en avant. On sent, à la palpation de la nuque (lorsque toutefois la contracture des muscles rend cette palpation possible), on sent, disons-nous, une saillie angulaire formée par l'apophyse épineuse de la vertèbre immédiatement sousjacente à la vertèbre luxée et, au-dessus de cette saillie, une dépression anormale. On peut encore dans certains cas, avec un doigt introduit dans le pharynx, reconnaître le relief que fait sur la paroi postérieure du conduit pharyngien le corps de la vertèbre luxée (voy. p. 310).

Fig. 436.

Déplacement fies vertèbres cervicales dans le cas de luxation complète.

Les vertèbres sont vues par leur face latérale ; la vertèbre luxée est en rose.

P) L luxaiitm un'da'.éra'.e ou i.n'^ j npt'-le (fig. 437) eU le résultat cfune torsion forcée de \\ tête.

Dans cette variété de luxation, une seule des deux apophyses articulaires se déplace : l'autre reste en place. Soit, dit FoRGUE, un mouvement de rotation exagéré de la tête à droite ; l'articulation inter-apophysaire de ce côté sert de point fixe, de pivot de rotation, pendant que l'articulation gauche présente >in mouvement de glissement qui fait passer l'apophyse supérieure audessus de l'inférieure et l'y accroche. La tête s'incline vers l'épaule du côté sain et ne peut être ramenée à sa position normale.

Le traitement des luxations traumatiques de la colonne cervicale doit consister avant tout dans la réduction du déplacement (Malgaigne).

Les trois dernières vertèbres cervicales sont encore le siège d'élection du diastasit vertébral, affection très rare, récemment étudiée par P. Beutin et G. Worms i'ig-i37. (1908). Il se caractérise : 1° par la disjonction des ver-

Déplacement des vertèbres cervicales dans le tèbre"^ avec rupture complète OU presque complète des cas de luxation incomplète. ligaments, sans déplacements articulaires ; 2» par l'exis-

Lee vertèbres sont vues par en haut ; la vertèbre tence constante de troubles médullaires grave? le plus luxée est colorée en rose. souvent mortels.

7° Vaisseaux et nerfs. — La région de la nuque nous présente dos vaisseaux et des norfs fort nombreux et provenant de sources multiples.

A. Artères. — Des artères sont fournies par l'occipitale, par la cervicale profonde, par la scapulaire postérieure et par la vertébrale :

a. Occipitale. — L'artère occipitale, branche do la carotide externe, entre dan^ la région au niveau du bord postérieur de l'apophyse mastoïde, entre cette apophyse et l'apophyse transvorse de l'atlas. Elle est, à ce moment-là, profondément placée sous les insertions supérieures du sterno-cléido-mastoïdien et du petit complexus (fîg. 434, 435 et 438). S'infléchissant bientôt en arriére et en dedans, elle glisse sur le petit obhque d'abord, puis sur le grand pomplexus, entièrement recouverte par les insertions supérieures du splénius. Arrivée au bord interne de ce muscle, elle s'en dégage, devient ainsi superficielle et se divise alors en deux branches ascendantes, l'une interne, l'autre externe. Ces deux branches, placées tout d'abord à la face postérieure du complexus, croisent ensuite la ligne courbe supérieure de l'occipital et passent alors dans la région occipito-frontale, où nous n'avons pas à les suivre (voy. p. 39). Il n'est pas rare de voir la branche do bifurcation interne traverser les insertions occipitales du trapèze. Au cours de son trajet, l'occipitale fournit des rameaux aux différents muscles avec lesquels elle -est en rapport.

Envisagée au point de vue chirurgical, l'artère occipitale se divise en trois portions :

1" Une portion initiale, située dans la région carotidienne, où elle peut être liée par la même incision que celle qui conduit sur la carotide externe : le seul repère pour arriver sur l'artère est le nerf hypoglosse (fig. 464, 5, p. 653) que l'on découvre au point où il contourne la face externe de la 'carotide externe et que l'on suit, en remontant vers le crâne, jusqu'au point où il croise l'occipitale (TharsiLE Valette) ;

2" Une portion moyenne, inabordable, placée qu'elle est entre l'apophyse transverse de l'atlas et la mastoïde ;

30 Enfin, une portion terminale, sur laquelle on pratique d'ordinaire la ligature dans les exercices de médecine opératoire et qui se trouve située à un doigt en arrière et au-dessous du bord postérieur de l'apophyse mastoïde, toujours aisément reconnaissable à la palpation ; en ce point, l'artère est recouverte par la partie postérieure du sterno-cléido-mastoïdien, par le splénius et le petit complexus, qu'il faut successivement inciser pour découvrir le vaisseau (fig. 438).

b. Cen>icnle profonde. — La cervicale profonde, branche de la sous-claviére, aborde la région par sa partie inférieure, en passant entre la première côte et l'apophyse transverse de la septième cervicale. Se redressant alors, elle chemine de bas

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES

en haut entre le grand comple.xus et le transversaire épineux (fig. 434, 16) et s'épuise dans l'un et l'antre muscles.

c. Scapulaire postérieure. — L'artère scapulaire postérieure, aatre branche de k sous-clavière, en passant en avant du trapèze et de l'angulaire, fournit des rameaux à ces deux muscles. Elle envoie, ordinairement, un ou deux rameaux dans l'espace triangulaire, décrit plus haut, qui se trouve situé au-dessus du petit dentelé postérieur et supérieur.

d. Vertébrale. — L'artère vertébrale est encore une branche de la sous-clavière. Elle parcourt, comme on le sait, le lon^ canal formé par les trous transversaires des vertèbres cervicales. Au sortir du dernier trou, nous voulons dire du trou de

•ly or 'II,

Vvi. 438.-

Rapports de l'artère occipitale et de la portion terminale de la vertébrale, vues sur une coupe horizontale de la nuque, passant par l'arc antérieur de l'atlas (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

1. arc antérieur de l'atlas, avec 1". masse latérale droite. — 2. condyle de l'ftccipital. — 3. apophyse odontoïde de l'a.xis. — 4. artère vertébrale. — 5, bulbe. ^ 6, droit latéral. — 7, apophyse mastoïde. ■ — 8, digastrique, — 9, 9', 9" artère occipitale. — 10, spléuius. — 11, petit complcxus. — 12. sterno-cléido-mastoïdieii. — 13, grand oomplexus. — 14. petit oblique. — 15, grand droit. — 16, petit droit. — 17, trapèze. — 18, deuxième nerf occipital. — 19, apophyse etyloïde. — 20, parotide — 21, carotide interne. — 22, jugulaire interne. — 23, paquet nerveux du cou (voy. flg. 229 et sa légende). — 24. rameau ana,stomotique entre l'occipitale et l'auriculaire postérieure. — 25, pavillon de l'oreille. • — 26, muscles prévertébraux. — 27, nerf facial.

l'apophyse transverse de l'atlas, elle s'infléchit en arrière et en dedans et contourne horizontalement la masse latérale de l'atlas, en décrivant une courbe à concavité antérieure (fig. 435 et 438). Elle arrive ainsi à la membrane occipito-atloïdienne postérieure et, la perforant, elle abandonne la région de la nuque pour gagner la face latérale du bulbe et constituer, avec celle du côté opposé, le tronc basilaire. Nous avons déjà dit plus haut que la courbe rétro-atloïdienne de la vertébrale se trouvait placée dans le fond du triangle que forment le grand droit postérieur de la tète et les deux obliques. Chemin faisant, la partie cervicale de la vertébrale jette dans la région de la nuque un certain nombre de rameaux, dits postérieurs (fig. 434,12),

qui se distribuent aux musclos et dont quelq.ies-uns perforent les insertions spinales du trapèze pour se rendre aux téguments.

B. Veines. — Les veines de la nuque aboutissent aux veines occipitales, à la veine vertébrale, à la jugulaire postérieure. Cette dernière veine, qui appartient plus spécialement à notre région, prend naissance, en haut, entre l'occipital et l'atlas, par la réunion de veines multiples, dont les principales sont la veine condylienne postérieure, une ou deux veines occipitales profondes, la veine mastoïdienne (voy. p. 65), des branches issues du plexus intra-rachidien.

Ainsi constituée, la veine jugulaire postérieure se porte d'abord obliquement en bas et en dedans vers le sommet de l'apophyse épineuse de l'axis, où elle s'anastomose constamment, à l'aide d'une branche transversale, avec celle du côté opposé.

Puis, se dirigeant en bas et en dehors, elle descend dans les gouttières vertébrales, entre le grand complexus et le transversaire épineux, jjsqu'à la partie inférieure de la nuque.

Là, elle s'infléchit en avant, passe entre le col de la première côte et l'apophyse transverse de la septième cervicale et vient s'ouvrir à la partie postérieure du tronc veineux brachio-céphalique.

C. Lymphatiques. — On trouve d'ordinaire ou un deux ganghons lymphatiques sur le grand complexus, immédiatement au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure, entre le traf èze et le sterno-cléido-mastoïdien : ce sont les ganglions sous-occipitaux (fig. 433).

A ces ganglions aboutissent, comme nous l'avons déjà vu à propos de la région occipito-frontale, les lymphatiques de la partie postérieure de la tête. Si l'on se ra])pelle la fréquence des lésions du cuir chevelu dans la période secondaire de la

syphilis, on s'exphque pourquoi l'engorgement de ('es ganglions est de règle dans cette maladie et pourquoi c'est à la nuque que, suivant l'expression imagée de RicoRD, on doit « tâter le pouls à la vérole ».

Quant aux vaisseaux lymphatiques de la région de la nuque, les superficiels se rendent aux ganglions de l'aisselle, les profonds se jettent dans les ganglions cervicaux.

gp^ ^ D. Nerfs. — La région

Fig. 439. de la nuque est traversée

Branches postérieures des trois premiers nerfs rachidiens (T.). d'avant en arrière par les

1, branche uastérieure de la première yaire rachidienne. donnant des brancllOS pOStérieurCS deS

rameaux aux muaclea droits et obliques de la tète. — 2, branche postérieure . p •

Ile la deuxième paire. — 3. branche postérieure de la troisième paire. huit nerfS CCrVlCaUX (VOy.

a, trapèze. — 6, grand complexas. — e, grand droit postérieur de la , . , • j • \ u

tête. — d. petit droit. — e. petit oblique. — /, grand oblique. — v, artère AnatOmie CLeSCriptlVe), Dran-

vertebraie. ^j^^^ mixtcs, qui se rendent

à la fois aux muscles di' la région et aux téguments qui les recouvrent. De ces huit branches, les deux premières (fig. 439) méritent une mention spéciale :

PARTIES MOLLES RÉTRORACHIDIENNES 617

a) La première sort du canal vertébral entre l'occipital et l'arc postérieur de l'atlas, en dedans de l'artère vertébrale qui lui est contiguë. Elle arrive ainsi dans le petit triangle que nous avons déjà plusieurs fois signalé et se distribue, par autant de rameaux, aux Heyx muscles droits et aux deux muscles obliques.

P) La deuxième^ plus connue sous le nom de grand nerf sous-occipital d'ARNOiD, contourne d'avant en arrière et de bas en haut le bord inférieur du grand oblique, perfore successivement le grand complexus, le splénius, le trapèze, auxquels elle abandonne quelques filets, et vient s'épanouir en rameaux divergents dans la région occipito-frontale oîi nous n'avons pas à la suivre. Le point où le nerf sous-occipital perfore le complexus se trouve situé à 3 centimètres au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure et à 15 millimètres en dehors de la ligne médiane de la nuque : c'est en ce point que, dans le cas de névralgie occipitale, on provoque par la pression une vive douleur {point occipital). On a conseillé (Keen, Gartner) de pratiquer la résection des branches postérieures des premiers nerfs cervicaux pour guérir le torticolis spasmodique, qui, comme nous l'avons déjà dit, affecte les muscles de la nuque.