LIVRE III

CONSIDERATIONS GENERALES

Le cou est cette partie du tronc qui unit la tête au thorax : c'est une partie relativement étroite, comme étranglée, débordée de toutes parts et par la tête qui la ;' surmonte et par le thorax qui lui fait suite.

1° Limites supérieures et inférieures. — Ses limites supérieures sont exactement celles que nous avons assignées à la tête, savoir : en avant, le bord inférieur du maxillaire inférieur et le bord postérieur de sa branche montante ; en arrière, une ligne à peu prés horizontale qui, partant de l'articulation temporo-maxillaire, longerait la base de la mastoïde et, par la ligne occipitale supérieure, aboutirait à la protubérance occipitale externe.

Ses Umites inférieures sont très nettes en avant : c'est le bord supérieur du sternum et les deux clavicules, qui le séparent des trois régions costale, sternale et axillaire. En arrière, le cou se continue sans ligne de démarcation aucune avec la région dorsale : sa limite, toute conventionnelle, est représentée par une ligne transversale qui se rend d'une articulation acromio-claviculaire à l'autre, en passant par l'apophyse épineuse de la septième cervicale.

2° Forme. — La forme du cou varie suivant l'âge et le sexe. Arrondi chez l'enfant et chez la femme, il est plus ou moins anguleux chez l'homme, par suite du relief plus prononcé que font, chez lui, les muscles, les os et les différentes pièces cartilagineuses du larynx. La graisse, en s'accumulant sous les téguments, a naturellement pour effet d'atténuer les saillies et parfois même de les masquer entièrement.

3° Dimensions. — La longueur du cou est à peu près la même chez tous les sujets : elle est en moyenne de 8 centimètres chez l'homme, de 7 centimètres chez la femme ; les expressions, pourtant bien répandues, de cou long, de cou court, sont donc assez mal justifiées. Cette longueur est représentée, en effet, par la hauteur de la colonne cerxacale : or, la colonne cervicale, mesurée sur le squelette, ne présente dans ses dimensions verticales que des variations minimes. Par contre, la largeur du cou est extrêmement variable. Elle dépend, en effet, non pas des dimensions horizontales du squelette axial, mais du développement des masses musculaires ou adipeuses qui l'entourent, lequel développement est très différent suivant les sujets : « Quelle différence, écrit Richet, entre le cou de ces athlètes herculéens qui paradent dans nos foires publiques, et celui de ces pauvres créatures amaigries par la misère et par l'inaction ? » On conçoit sans peine qu'un sujet fortement musclé et doué

d'un certain embonpoint parraisse avoir un ton court, qu'un cou lon^, au contraire, soit l'apanage d'un sujet de constitution faible et plus ou moins amaigri. Les expres-

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Fig. 454.

Coupe horizontale du cou, passant par la 7* vertèbre cervicale.

Du côté droit les teintes indiquent les différentes régions du cou et de la nuque : en rose (A), région soua-hyoldien e ; fin verl (B), région prévertébrale; en. jaune (C), région sterno-cléido-mastoïdienne ou carotidienne ; en oranoe (D). région sus-claviculaire ; en bleu (E), région delà nuque. — La partie de la coupe non teintée (F) représente la région rachidienne proprement dite.

1. peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, peaucier du cou. — 3. 3', les deux chefs du sterno-cléido-mastoîdien.

— 4, trapèze. — 5, omo-hyoldien. — 6, sterno-cléido-hyodien. — 7, sterno-cléido-thyroïdien. — 8, Bcalène antérieur

— 9, scalène postérieur. — 10, muscles pré vertébraux. — 11, muscles de la nuaue. — 12, T vertèbre cervicale. — 18. canal rachidien et son contenu. — 14. œsophage. — 15. trachée. . — 16, corps thyroïde.

o, paquet vasculo-nerveux du cou. — b. jugulaire externe. — c, veines jugulaires antérieures. — d!. récurrent. — e, plexui brachial. — /. artère et veines vertébrales.

siûns précitée.!, on ne saurait trop le répéter, n'ont aucune valeur réelle, mais seulement une valeur relative.

On admet généralement que le cou augmente de volume à l'époque de la puberté et pendant la grossesse : le développement du larynx dans le premier cas, le gonflement du corps thyroïde dans le second, nous expliquent nettement le fait. Les anciens croyaient que le cou grossissait de même sous l'influence des premiers rapprochements sexuels : virginum collum post primée noctis vénères crassescere vêtus famaest, unde,collata utrius que diei mensura,qualemsponsusse gesseritdivinareausint(ELSHOLz Anthropometria, cap. xxi). Déjà, dans un épithalame de Catulle, nous lisons au sujet d'une jeune mariée que « sa nourrice, en la revoyant le lendemain au lever, du jour, ne pourra plus ceindre son cou des bandelettes de la veille » :

Non illam nutrix, orienti luce revisens, Hesterno poterit collum circumdare filo.

Cette tradition, au dire de Malgaigne, se serait conservée jusqu'à nos jours et on trouverait encore des matrones qui prétendent reconnaître la virginité par le simple procédé que voici :

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

« la circonférence du cou prise avec un fil à sa partie moyenna, on double la longueur de ce fil ; on en fait tenir entre les incisives les deux extrémités et l'on embrasse le sommet de la tête avec l'anse qui en résulte. Si le fil passe librement par-dessus le vertex, mauvais signe ; si, au contraire, l'anse se trouve trop étroite, on conclut en faveur de la virginité » . Nous ne saurions, en l'absence d'observations nettes et précises, dire ce qu'il y a de vrai dans ces traditions populaires. Nous nous contenterons de rappeler que Ma.lga.igne, sans leur accorder une grande valeur, estime qu'elles ne sont pas sans quelque fondement : il aurait toujours vu, en effet, à moins de goitre ou d'une difformité quelconque,» l'anse du fil trop étroit chez des jeunes filles de 15 à 20 ans dont les mœurs ne pouvaient être soupçonnées» . Pêtrequin, à son tour, nous apprend qu'après avoir répété plusieurs fois sur des jeunes filles l'expérience de M.\lga.igne, il croit devoir se ranger à son opinion.

40 Mobilité. ^|^i# toutes les parties du tronc, le cou est sans conteste celle qui est la plus moBne. Il se renverse avec une extrême facilité, en avant (fier-ion), en arrière {extension), sur l'un ou l'autre des deux côtés {inclinaison latérale). Ces divers mouvements jnodifient naturellement la forme et les dimensions du cou : celk des quatre faces vers la-

quelle s'incline la tête, 'fHI

prend une forme concave r-n même temps qu'elle diminue de hauteur, tandis que la face opposée devient à la fois convexe et plus longue. Cette mobilité est utilisée par le chirurgien qui a pour règle de mettre dans l'extension, afin de lui donner plus d'étendue, la région sur laquelle il opère.

50 Constitution anato- s,"~^^^B«<

mique générale. — Topographiquement, le cou se divise en ^ deux grandes régions, l'une postérieure placée en arrière de la colonne vertébrale, l'autre antérieure située en avant. La première, plus connue sous le nom de région de la nuque, n'est

autre que le segment le plus élevé de ' y, / |ipmmBmm^iML'.^..^^^^g\m\' x

la région spinale : nous l'avons déjà décrite à propos du rachis. La seconde *■

{région trachélienne de quelques auteurs), la seule dont nous avons à nous

, . , , Coupe vertico-médiane du cou, pour montrer ses

occuper ici, comprend toutes les par- différentes aponévroses et les quatre loges qu'elles

ties, molles ou squelettiques. qui se circonscrivent (T.).

3, maxillaire inférieur. — i. sternum. — 5. peau. — 6, apoaponévTose cervicale profonde. — 9, colonne

1, apophyse ba?ilaire de l'occipital. — 2, 03 hyoïde, névrose cervicale auperflcielle. — 7. aponévrose cervicale moyenne, vertébrale. — œ/, limite conventionnelle entre le cou et .le thorax.

A, loge superflcielle, comprise entre la peau et l'aponévrose cervicale superficielle. — B, deuxième loge, comprise entre l'aponévrose cervicale^superflcielle et l'aponévrose cervicale moyenne. — C, troisième loge, comprise entre l'aponévrose cervicale moyenne et l'aponévrose cervicale profonde. — D, quatrième loge ou loge prévertébrale, comprise entre l'aponévrose cervicale profonde et la colonne vertébrale.

(Les flèches placées au-dessous des lettres A, B. C, D indiquent la direction des collections liquides qui passent en avant du sternum pour la première loge, sont arrêtées par le sternum pour la deuxième, descendent librement dans le thorax pour la troisième et pour la quatrième).

disposent en avant d'un plan vortico-transversal allant des apophyses transverses au bord antérieur du muscle trapèze.

Si nous examinons la région trachélienne sur une coupe transversale du c(ju (fig. 454), nous voyons qu'elle forme une sorte de loge, dont les parois sont nnisculo-aponéiTotiques en avant et sur les côtés, musculo-osseuses en arrière. Dans cette loge se trouvent contenus : sur la ligne médiane, les deux conduits aérien et alimentaire superposés ; sur les côtés, les gros vaisseaux et les nerfs principaux du cou. Tous ces organes sont entourés d'un tissu cellulo-adipeux qui les met en l'ontact médiat les uns avec les autres, en même temps qu'il les sépare. Ce tissu celluloadipeux se tasse en certains points pour former des gaines fibreuses, plus ou moins isolables, autour du paquet vasculo-nerveux, autour du conduit laryngo-trachéal, autour de la glande thyroïde ; il reste lâche en d'autres points, constituant ainsi de véritables espaces séreux, nécessaires aux mouvements de l'œsophage, du larynx, de la trachée, etc. Des différents organes que renferme le cou, la plupart viennent du thorax où s'y rendent. Quelques-uns vont au membre supérieur : c'est dire, par conséquent, que le tissu cellulaire qui les enveloppe se continue avec le tissu cellulaire du médiastin et avec celui de l'aisselle, ou, si l'on préfère, que la loge trachélienne est en communication avec la cavité médiastinale (fig. 455, C et D) et avec la cavité axillaire. Nous reviendrons sur l'importance que cette disposition anatomique a au point de vue chirurgical, en étudiant les diverses régions du cou. Mais, nous ferons remarquer, dès maintenant, la différence de gravité que présentent les collections suppurées du cou, suivant qu'elles siègent dans l'épaisseur des parois de la loge trachélienne ou dans sa cavité. Dans le premier cas, le pus, qu'il se trouve sous la peau ou entre les plans musculo-aponévrotiquos (fig. 455, A et B), a tendance à s'ouvrir un chemin à l'extérieur et la collection est toujours accessible, aisément et sans danger. Dans le deuxième cas, au contraire, le pus, si l'on n'intervient pas, a tendance à fuser dans le médiastin ou dans l'aisselle : l'abcès peut de plus, s'ouvrir dans la trachée, dans l'œsophage, ulcérer les gros vaisseaux : enfin, il est souvent d'un abord difficile et l'opération devient dchcate et non ^^aas danger.

6° Développement. - — La connaissance du aéveloppement du cou présente un véritable intérêt pratique en raison d'un certain nombre de malformations ou d'alTections qui résultent d'un trouble de ce développement.

Le cou se forme aux dépens des deuxième, troisième et quatrième arcs branchiaux (le premier, comme nous l'avons vu plus haut, contribue à. former la face, p. 216). Les arcs branchiaux, au nombre de quatre (il en existerait six d'après TouR- NEux et SouLiÉ, mais les deux derniers seraient très rudimentaires), sont des bourrelets transversaux qui apparaissent dès les premières semaines du développement sur la région cervico-faciale de l'embryon (fig. 456) ; ils délimitent entre eux des sillons ou lentes branchiales, lesquelles sont en réalité, non pas de véritables fentes faisant communiquer l'extérieur avec le pharynx (sauf peut-être pour la première et la deuxième fentes), mais de simples rainures ectodermiqaes auxquelles s'adossent, du côté correspondant du pharynx, des rainures endodermiques séparées dea précédentes par la lame obturante de His.

Le développement et les dimensions des arcs destinés à former le cou sont de plus en plus réduits en allant de haut en bas (fig. 456, B), de telle sorte que le deuxième arc, encore appelé arc hyoïdien, déborde beaucoup les deux arcs suivants, qui paraissent, à cause de cela, enfoncés dans une dépression située entre l'arc hyoïdien d'une

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

part, la paroi du tronc d'autre part : c'est à cette dépression que His a donné le nom de sinus précervical. De l'orc hyoïdien part bientôt un petit prolongement, le processus operculaire, qui, passant au-devant du sinus précervical, finit par se souder à la paroi du corps : il ferme ainsi le sinus, en le transformant en une cavité close de toutes parts, qui renferme les arcs 3 et 4 et les fentes 2, 3 et 4, et qui disparaît bientôt par adhérence de ses parois. Il s'ensuit, comme le fait remarquer Veau, que dans le mésoderme cervical et au-dessous du second arc se trouvent indus une série de débris tégumentaires, représentant les troisième et quatrième arcs anniliilés et atrophiés : ils sont susceptibles, comme nous allons le voir, de devenir le point de départ de kystes ou de néoplasmes.

Voilà ce qui se passé à l'état normal. — Mais il peut arriver qu'un arc se soude prématurément à l'arc voisin, et qu'un ph ectodermique ou endodermique se trouve enclavé entre les deux arcs. Il se produit alors : un kyste dermoïde, si l'enclavement porte sur la rainure ectodermique revêtue d'un épithélium pavimenteux ; un kyste mucoïde, si l'enclavement porte sur la rai- 6, nure endodermique tapissée d'un épithéhum vibratile.

Il peut arriver encore q^e le processus operculaire ne se soude pas complètement à la paroi du corps et que le sinus précervical persiste sur une plus ou moins grande étendue de son trajet : on a alors une fistule branchiale.

Il peut enfin arriver que les résidus embryonnaires précités des troisième et quatrième arcs et des deuxième, troisième et quatrième fentes, prohfèrent et donnent naissance à des tumeurs diverses. C'est ainsi qu'on peut observer : 1° des fibrochondromes, dus à la persistance anormale de certaines parties des arcs branchiaux ; 2° des tumeurs mixtes, comprenant à la fois du tissu épithélial provenant des fentes et du tissu cartilagineux provenant des arcs ; 3° enfin, des tumeurs malignes encore appelées épithéliomas branchiaux, provenant de l'évolution néoplasique des débris épithéliaux qui se trouvent enclavés dans les fentes ecto-ou endodermiques (Forgue).

La plupart de ces kystes, de ces fistules, de ces néoplasmes, siègent dans la région carotidienne au voisinage du bord interne du sterno-cléido-mastoïdien et plus ou moins près de l'articulation sterno-claviculaire. Ils sont rarement médians, ce qui s'explique aisément si l'on se rappelle que les arcs et fentes cervicales d'un côté n'arrivent pas au contact de ceux du côté opposé et qu'ils laissent entre eux, sur la ligne médiane, un espace {espace mésobranchial) dans lequel la paroi est restée lisse et a conservé sa structure primitive.

Fig. 456.

l'excavation bucco-pharyngienne sur des em- 3™'", 2 {A,gr. 30/1) et de 4'"-'^, 25 (B gp. 30/1), vue par sa face postérieure (d'après His).

I, II, III, IV, fentes branchiales. — V, sinus précervical comprenant les â" et l"" sillons ectoderniiques.

1, 2, 3, 4, ans branchiaux avec les arcs aortiques correspondants. — 5, fundus brachialis.-^ 6, tubercule impair delà langue. — 7, orifice du larynx. — 8, ébauche pulmonaire.

Paroi antérieure de bryons humains de

7° Division. — La région trachélienne du cou se subdivise' à son tour, en un certain nombre de régions secondaires que nous grouperons comme suit : 1° Régions antérieures ; 2^' Bêlions latérales.