ARTICLE PREMIER RÉGIONS ANTÉRIEURES

Les régions antérieures ou médianes se trouvent situées entre le? deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens. Elles nous présentent d'abord deux régions superficielles : la région sus-hyoïdienne et la région sous-hyoïdienne. Au delà de ces régions hyoïdiennes, en arrière du pharynx et de l'œsophage, tout contre la colonne cervicale, se trouve une troisième région, dite profonde : c'est la région précertébrale.

§ 1 — RÉGION SUS- hyoïdienne

La région sus-hyoïdienne est une région impaire et médiane, située, comme son nom l'indique, au-dessus de l'os hyoïde. Elle occupe la partie antérieure et supérieure du cou.

1° Limites. — Elle est limitée superficiellement : 1° en bas, par une ligne horizontale qui, passant par le corps de l'os hyoïde, s'étendrait d'un sterno-cléido-mastoïdien à l'autre ; 2o en haut, par le bord inférieur du maxillaire et par une ligne horizontale qui, partant de l'angle de la mâchoire, prolongerait ce bord jusqu'au sterno-cléido-mastoïdien ; 3° sur les côtés, par le bord antérieur des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens.

Si les auteurs sont généralement d'accord au sujet des Hmites superficielles de la région sus-hyoïdienne, il n'en est pas de même quand il s'agit d'établir ses limites profondes : quelques-uns, comme Blandin et Malgaigne, la prolongent jusqu'à la cavité buccale et la décrivent sous le nom de région glosso-sus-hyoïdienne ; d'autres, avec Paulet et Tillaux, décrivant à part le plancher de la bouche {région sublinguale, voy. p. 279), arrêtent la région sus-hyoïdienne au lûylo-hyoïdien.

Pour les raisons que nous avons précédemment indiquées à propos de la région sublinguale, nous adopterons cette dernière manière de voir et assignerons à notre région, comme limite profonde, la face inférieure du mylo-hyoïdien, continuée en arrière par la face inférieure de l'hyo-glosse.

2° Forme extérieure et exploration. — Ainsi entendue, la région sus-hyoïdienne a la forme d'un large triangle, dont la base passe par l'os hyoïde et dont le sommet répond à la symphyse du menton.

Dans la position ordinaire de la tête, le sujet étant debout, la région sus-hyoïdienne est à peu près horizontale Mais cette direction se modifie beaucoup avec les changements d'attitude de la tête : oblique en avant et en bas, lorsque la tête s'infléchit en avant (flexion), la région devient oblique en avant et en haut, lorsque la tête esi renversée en arrière (extension) et que le menton est fortement relevé.

Dans la première position, la région se cache en quelque sorte derrière le maxil-

laire inférieur, ce qui explique pourquoi des corps étrangers volumineux, comme par exemple un biscaïen de 200 à 300 grammes (Dujardin-Beaumetz), ont pu y pénétrer et y rester un certain temps méconnus. Dans cette position, tête en flexion, les parties molles sont dans le relâchement : aussi, est-ce la position que l'on fait prendre au sujet dont on explore la région, et aussi la position que l'on donne aux opérés ou aux blessés pour rapprocher les tissus et faciliter leur réunion.

Lorsque, au contraire, la tête est en extension, position que choisit l'opérateur quand il a à intervenir dans la région, parce qu'alors elle « se déplisse » et s'étale à l'extérieur, la peau se trouve fortement tendue et forme, de chaque côté de la ligne médiane, un plan incHné qui regarde obliquement en bas, en avant et en dehors. A la partie moyenne de ce plan incliné se voit, dans la plupart des cas, une dépression plus ou moins accusée, qui correspond à la partie antérieure de la glande sousmaxillaire.

La forme extérieure de la région sus-hyoïdienne varie encore beaucoup suivant que le sujet est maigre ou doué d'un certain embonpoint : à peu près plane ou même légèrement excavée dans le premier cas, elle est, dans le second, fortement et uniformément convexe. Nous y reviendrons tout à l'heure.

Disons enfin que, à l'état pathologique, notre région subit, dans sa forme normale, des modifications importantes. Elle peut être déformée en masse ou en partie seulement : elle est déformée en masse dans le phlegmon diffus sus-hyoïdien, dans le phlegmon chronique ligneux de Reclus, dans l'actinomycose dont la région sushyoïdienne est un des sièges d'élection ; elle présente des tuméfactions locahsées dans les affections qui intéressent les ganglions, la glande sous-maxillaire, la glande subhnguale et les vaisseaux. Elle peut être encore le siège de cicatrices vicieuses résultant de brûlures ou d'adénites tuberculeuses suppurées (écrouelles). On y observe, enfin, des fistules consécutives aux ostéites du maxillaire inférieur, etc.

3° Plans superficiels. - — Nous désignerons sous ce nom les deux plans qui s'étalent au-dessus de l'aponévrose : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané,' axiquel nous rattacherons les i>aisseaux et nerfs superficiels.

A. Peau. — La peau de la région sus-hyoïdienne est épaisse, souple, très mobile. Glabre chez l'enfant et chez la femme, elle est, chez l'homme adulte, plus ou moins recouverte par les poils de la barbe ; de là, chez ce dernier, la fréquence des furoncles, des kystes sébacés, du sycosis, de la folliculite, etc., que l'on observe en ce point. Elle est très extensible : c'est assez dire qu'elle se laisse soulever avec la plus grande facilité, soit par les productions pathologiques sous-jacentes, soit par le tissu adipeux qui la double. On sait que, chez les sujets doués d'embonpoint, elle forme parfois une série de replis arrondis qui se superposent de haut en bas, d'où l'expression bien connue de double menton, de triple menton, ou bien encore de menton à double étage et à triple étage

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané, disons-le tout de suite, communique avec celui des régions voisines : aussi les inflammations qui s'y «développent se propagent-elles rapidement à distance. Ce tissu cellulaire est formé par deux couches : une couche externe, aréolaire, plus ou moins riche en graisse ; une couche interne, lamelleuse, constituant le fascia super jicialis.

La graisse se développe surtout dans la portion aréolaire, immédiatement audessous de la peau, par conséquent. Son épaisseur varie beaucoup suivant l'embon-

point des sujets : elle est parfois considérable. Le tissu adipeux sous-cutané peut, ici comme dans la région de la nuque, être le point de départ de lipomes diffus ou localisés.

Entre les deux feu llets du fascia superficialis se trouve un muscle aplati et mince, le pcaucier du cou (fig. 457, 4). Ce muscle, que nous retrouverons dans la région suivante, n'appartient à la région sus-hyoïdienne que par sa partie supérieure. Les faisceaux qii le constituent se dirigent obliquement en haut et en avant vers les différentes régions de la face, où ils se terminent, l-es plus internes de, ces faisceaux s'entre-croisent d'ordinaire, sur la ligne médiane et un peu au-dessous du menton.

Fif(. 457.

Région sus-hyoïdienne ; plan superficiel.

La peau, incisée le long du bord inférieur du maxillaire tout d'abord, puis sur la ligne médiane, a été renversée en bas ; du côté droit, le peaucier du cou a été incisé à la limite supérieure de la région et érigné en bas.

1. 1'. lambeaux cutanés avec, sur leur face profonde, une partie du pannicule adipeux. — 2, aponévrose cervicalo superficielle. — 3, fenêtre pratiquée dans cette aponévrose pour montrer la glande sous-maxillaire. ■ — 4, peaucier du cou (en place du côté gauche, incisé et récliné du côté droit). — 5, artérioles superficielles. — 6. veines jugulaires antérieures. — 7, rameaux <lu plexus cervical. — 8, rameaux de la branche cervico-faciale du facial. — 9, veines sousmentales. — 10, relief du ventre antérieur du digastrique. — 11, corps de l'os hyoïde. — 12. artères, et veines faciales.

avec leurs similaires du côté opposé : ils interceptent ainsi au-dessous d'eux un espace triangulaire à base inférieure, dans l'aire duquel la peau n'est plus séparée de l'aponévrose superficielle que par le fascia superficialis plus ou moins riche en graisse. Par sa face externe, le peaucier du cou répond à la peau, à laquelle il adhère, et qu'il plisse dans le sens vertical toutes les fois qu'il se contracte. Par sa face profonde, il repose sur l'aponévrose superficielle, à laquelle il n'est uni que par une couche cellulepse lâche, dépendance du fascia superficialis, qui permet à la lame musculaire doublée f'c la peau de ghsser facilement sur le feuillet aponévrotique sous-jacent. Cette disposition, on le conçoit, rend possible l'utihsation de la peau sus-hyoïdienne pour pratiquer V autoplastie par glissement^ c'est-à-dire pour combler

les pertes de substance des régions avoisinantes, notamment celles qui résultent dt l'ablation de la lèvre inférieure, dans le cas d'épithélioma par exemple.

C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Dans l'épaisseur du fascia superficialis se trouvent encore des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs dits superficiels.

a) Les artères sont représentées par de toutes petites branches, qui cheminent entre l'aponévrose et le peaucier d'abord, puis entre le peaucier et la peau. Elles proviennent de la sous-mentale et sont tout à fait négligeables en pratique.

P) Les veines sont également de petit calibre. On trouve d'ordinaire, sur la Ugne médiane ou dans son voisinage, une ou deux; veinules descendantes. Elles constituent l'origine de la jugulaire antérieure, que nous retrouverons dans la région suivante.

y) Les lymphatiques sont représentés par un certain nombre de vaisseaux qui descendent de la face et qui viennent se terminer, après avoir perforé l'aponévrose, dans les ganghons profonds. Paulet a décrit, dans notre région, un certain nombre de ganglions superficiels, situés entre le fascia superficialis et l'aponévrose. Nous n'avons jamais rencontré ces ganghons sous-cutanés qui, du reste, ne sont pas mentionnés par les auteurs classiques.

S) Les nerfs sont de deux sortes : moteurs et sensitifs. — Les filets moteurs sont destinés au peaucier du cou ; ils émanent du facial. — Les filets sensitifs, destinés aux téguments, sont fournis par la branche transvefse du plexus cervical superficiel.

4° Aponévrose superficielle. — C'est une dépendance de l'aponévrose cervicale superficielle. Insérée en haut sur le bord inférieur du maxillaire, elle descend sur l'os hyoïde, s'y fixe et se continue, au-dessous de cet os, avec l'aponévrose soushyoïdienne. Sur les côtés, elle se dédouble, en atteignant le sterno-cléido-mastoïdien, pour former la gaine de ce muscle. Enfin, au niveau de l'angle de la mâchoire, entre cet angle et le sterno-cléido-mastoïdien, elle se continue avec l'aponévrose parotidienne.

Elle forme, à ce niveau, entre la parotide qui est audessus et la glande sous-maxillaire qui est au-dessous, une cloison séparative, la cloison sous-maxillo- parotidienne ou interglandulaire (fig. 458, 7). Ajoutons que cette cloison se trouve assez souvent renforcée par un

certain nombre de petits faisceaux fibreux ascendants, qui, du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, se rendent à l'angle de la mâchoire.

5.ZJ

Fig. 458.

Les deux loges parotidienne et sous-maxillaire, avec la lame fibreuse (aponévrose interglandulaire) qui les sépare.

1, os hyoïde. — -2, sterno-cléido-mastoïdien recouvert par son aponévrose

— 3, masséter. — 4, parotide, dont la partie inférieure a été enlevée. — 5, loge parotidienne. — 6, loge sous-maxillaire, vue après ablation de laglande. — 7, lame fibreuse (aponévrose interglandulaire) séparant les deux loges. — 8, ventre antérieur du digastrique. — 9, mascles sous-hyoïdiens.

— 10, 10', artère etveine faciales. — 11. jugulaireexterne. — 12, anastomose, allant de la jugulaire h la faciale. — 13, aponévrose cervicale superficielle.

Par sa face superficielle, l'aponévrose sus-hyoïdienm; répond au peaucier du cou, au tissu cellulaire sous-cutané et aux vaisseaux et nerfs {vaisseaux et nerfs supe ficiels) qui cheminent dans son épaisseur.

Par sa face profonoe, cette même aponévrose émet une série de prolongements, qui forment des gaines aux muscles sous-jacents. L'un de ces prolongements, né au niveau de l'os hyoïde, contourne le bord inférie'ir de la glande, passe au-dessous d'elle, recouvre l'hyoglosse et le mylo-hyoïdien, et vient s'attacher avec ce dernier muscle sur la ligne oblique interne du maxillaire : c'est le prolongement sous-maxillaire de l'aponévrose sus-hyoïdienne. Il est souvent très mince, presqu»^ celluleux. Il forme la paroi interne d&la loge sous-maxillaire, sur laquelle nous aurons à revenir dans im instant.

5° Couches sous-aponévrotiques. — Au-dessous de l'aponévrose sus-hyoïdienne, entre celle-ci eL le plancher buccal, nous rencontrons : 1° des muscles ; 2° une glande volumineuse, la glande sous-maxillaire ; 3" des ganglions lymphatiques ; 4° dos vaisseaux et (les nerfs dits vaisseaux et nerfs profonds.

A. Muscles. — Les muscles sont au nombre de quatre (fig. 459) : le digastrique, le stylo-hyoïdien, le mylo-hyoïdien et l'hyo-glosse. Les deux premiers nous intéressent parce qu'ils servent à limiter ou à subdiviser la région ; les deux derniers, plus importants, parce qu'ils en forment le fond.

a) Le digastrique, on le sait, est constitué par deux ventres, l'un antérieur, l'autre postérieur, réunis l'un va l'autre par un tendon intermédiaire. — Ce muscle {ventre postérieur) entre dans la région un peu au-dessous de l'angle de la ttiâchoire. Se portant obhquemont en avant et en bas, il traverse le stylo-hyoï.dien, et arrive an-dessus du corps de l'os hyoïde, contre lequel il est maintenu par une expansion fibreuse très variable suivant les sujets. Puis, se réfléchissant presque à angle droit sur sa direction première, il se porte en avant et en haut (ventre antérieur), pour venir se fixer, de chaque côté de la symphyse mentonnière, dans la fossette qui porte son nom. Comme on le voit, le digastrique, dans son ensemble, décrit une longue courbe, dont la concavité dirigée en haut embrasse la glande sous-maxillaire. — Ajoutons que son ventre antérieur délimite, avec le ventre antérieur du digastrique opposé, un espace impair et médian, ayant la forme d'un triangle dont l'os hyoïde forme la base. L'aire de ce triangle, dont Tillaux a fait une région à part sous le nom de région sus-hyoïdienne médiane, répond aux muscles mylohoïdiens que nous allons décrire dans un instant. Elle nous présente, appliqués sur la face externe do ces derniers muscles et recouverts naturellement par l'aponévrose superficielle, les deux ou trois ganglions sus-hyoïdiens médians que nous retrouverons plus loin.

(3) Le stylo-hyoïdien, lui aussi, entre dans la région au niveau de l'angle de la mâchoire. Placé un peu en avant du ventre postérieur du digastrique, il se laisse traverser par ce dernier muscle {boutonnière du digastrique) et, presque immédiatement après, vient se terminer sur la face antérieure de l'os hyoïde, dans le voisinage de la petite corne.

y) Le mylo-hyoïdien appartient tout entier à la région sus-hyoïdienne. C'est un muscle aplati, relativement mince, qui, se détachant de la ligne obhque interne du maxillaire inférieur, vient s'insérer d'autre part : l» par ses faisceaux postérieurs, sur l'os hyoïde lui-même ; 2° par ses faisceaux antérieurs, sur un raphé médian {ligne blanche sus-hyoïdienne) qui s'étend de cet os à la symphyse du menton. Réunis l'un à l'autre, les deux mylo-hyoïdiens forment-dans leur ensemble un large

plan quadrilatère, une véritable sangle, creusée en gouttière à sa partie supérieure pour recevoir la langue.

8) Uhyo-glo^se n'appartient à la région qui nous occupe que par ses faisceaux postérieurs. Ces faisceaux, partis de la grande corne, s'élèvent vers la base de la langue. Ils continuent, en arrière, le plan des faisceaux mylo-hyoïdiens, dont ils se distinguent, cependant, par leur situation qui est un peu plus profonde et pareur direction qui est presque verticale, celle des faisceaux mylo-hyoïdiens étant fortement oblique en haut, en arrière et en dehors. Notons, en passant, qu'entre l'hyo-

Fig. 459.

Région sus-hyoïdienne : plan sous-aponévrotique

Du côté gauche, l'aponévrose cervicale superflcielle a été enlevée, pour laisser voir la glande sous-maxillaire. Du côté droit, la glande elle-même a été enlevée : on n'a laissé que son prolongement antérieur qui s'iusiniie entre le mylo-hyoïdien et l'hyoglosse.

1, 1' lambeaux cutanés. — 2, coupe du peaucier. — 3. 3'. ventre antérieur et ventre postérieur du dlgastrique. — 4, tendon intermédiaire, avec 4' sa cravate fibreuse. — 5, expansion fibreuse du digastrique. — fi. stvlo-liyoidieii. ^ 7, nivlo-hYni,dien. — 8. hyo-glosse. — 9, glande sous-ma.xillaire, avec 9' son prolongement antérieur et le canal de Wharton — 10. artère et veine faciales. — 11, sous-mentale. — 12, nerf grand hypoglosse. — 13, veine linguale. — 14, trajet de l'artère linguale, indiqué par une ligne de croix. — 15, ganglions lymphatiques. — 16, os hyoïde.

glosse et le mylo-hyoïdien se trouve un interstice ou hiatus, dont nous verrons plus loin rim])ortance.

B. Glande sous-maxillaire et sa loge. — La glande sous-maxillaire, que nous rencontrons immédiatement au-dessous de l'aponévrose, a une coloration gris rosé. Son volume, qui est celui d'une grosse amande, dont elle rappelle d'ailleurs assez exactement la forme, présente le quart environ de celui de la parotide. Elle pèse 7 ou 8 grammes. Sa pathologie est la même que celle des autres glandes salivaires : elle peut être le siège d'inflammations, de tumeurs bénignes ou malignes (adénomes, tumeurs mixtes, sarcomes, enchondromes, etc.), d'hypertrophie coexistant avec une hypertrophie des autres glandes salivaires et des glandes lacrymales {syndrome

de MiCKULicz). Nous ferons remarquer, toutefois, que les nombreux ganglions qui sont contenus dans la même loge qu'elle, jouent, dans la pathologie de la région, un rôle plus considérable que les affections de la glande elle-même.

a. Loge sous-maxillaire. — La glande sous-maxillaire se trouve située au-dessus du digastrique, dans l'espèce d'angle dièdre que forme le mylo-hyoïdien en s'écartant de la face interne du maxillaire. Elle est contenue là dans une loge ostéofibreuse (fig. 460 et 461) qui est constituée comme suit : 1" en dehors {paroi externe), par la face interne du maxillaire inférieur, revêtue de son périoste ; 2° en haut- et en dedans {paroi supéro-interne), par les deux muscles mylo-hyoïdien et hyo-glossc recouverts tous les deux par une mince lamé, aponévrotique ou simplement celluleuse, dépendant de l'aponévrose cervicale superficielle ; 3° en bas et en dehors {paroi inféro-externe), parcette même aponévrose cervicale superficielle, doublée du peancier,

du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau La loge sous-maxillaire ayant trois parois, autrement dit étant prismacique triangulaire, revêt naturellement, sur des coupes transversales, la forme d'un triangle. La coupe verticale et transversale figurée ci-contre donne une idée très nette de son mode de constitution.

A sa partie antérieure et à sa partie postérieure, la loge sous-maxillaire se trouve formée par la fusion des deux feuillets aponévrotiques, superficiel et profond, qui constituent la paroi inférieure et la paroi interne.

Comme on le voit, la loge sous-maxillaire est nettement déhmitée sur tout son pourtour. Elle n'est pourtant pas close de toutes parts. Sa paroi supéro-interne, en efTet, formée par les muscles mylo-hyoïdien et hyo-glosse, nous présente, au niveau même oîi ces deux muscles se rencontrent, une sorte de fente ou d'hiatus, très visible dans la figure 459 et résultant de ce que les deux muscles, au contact en bas, au niveau de l'os hyoïde, s'écartent l'un de l'autre au fur et à mesure qu'ils s'éloignent de cet os. C'est par cet hiatus, que la loge sous-maxillaire s'ouvre dans la loge sublinguale ; par lui, que le prolongement de la glande sous-maxillaire, le Icanal de Wharton, le nerf hypoglosse, la veine

linguale superficielle passent de la loge sous-maxillaire dans la loge sublinguale

(fig- 460).

b. Glande sous-maxillaire, forme et rapports. ■ — Comme la parotide, la glande sous-maxillaire se moule exactement dans la cavité qu'elle occupe et, de ce fait, revêt la forme d'un prisme triangulaire, avec trois faces et deux extrémités. Mais, contrairement à la parotide, elle n'adhère pas à sa loge : elle en est séparée par un tissu cellulaire lâche qui permet au chirurgien de l'énucléer ou de la récliner, sans la blesser, pour aborder les organes sous-jacents.

a) Les trois faces do la glande sous-maxillaire se distinguent en externe, en supéroexterne et en inféro-interne. — Sa face externe est en rapport, en arrière, avec le

Fig. 460.

Coupe frontale demi-.schématique de la région sous-maxillaire, la tête étant dans l'extension.

La flèche (trait plein et pointillé) indique les divers plans que le chirurgien doit traverser, décoller et récliner pour lier l'artère linsuale.

1, maxillaire inférieur. — 2, mylo-hyoïdien. — 3. ganglion sous-maxillaire. — 4, glande sousmaxillaire. — 5, aponévrose superficielle — 6, 03 hyoïde. — 7, tendon du digastrique. ■ — 8, muqueuse pharyngée. — 9, artère linguale. — 10, nerf hypoglosse. — 11, muscle hyo-glosse. — 12, canal de Wharton. — 13, glande sublinguale. —

15, prolongement de la glande sous-maiillaire. —

16, cavité buccale.

mu?clo ptérygoïdien interne, au point où il s'insère sur l'angle de la mâchoire ; en avant, elle répond à la face interne du corps du maxillaire, qui, à son niveau, s'excave en fossette pour la recevoir (fossette sous-maxillaire). Sur cette face (fig. 462) cheminent l'artère et les veines sous-mentales ; sur elle également se disposent, en une série linéaire parallèle au bord inférieur du maxillaire, les 6 ou 7 ganglions sousmaxillaires. — Sa face supéro-interne est en rapport avec le mylo-liyoïdien, avec l'hyo-glosse, avec les formations diverses qui passent par l'hiatus situé entre ces deux muscles, enfin avec l'artère linguale, dont elle est séparée par toute l'épaisseur de

La glande sous-maxillaire, en place dans sa lo<rP.

1, glande sou9-maxillaire. — 2. aponévrose contribuant à former la loge de la glande, elle a été incisée transversalement et érignée en haut et en bas pour découvrir la glande. — 3, artère sous-mentale séparée de la glande, sur ce sujet, pvr un mince teaillet fibreux émané de l'aponévrose. — 4, veine faciale et 1', la même veine cheminant dans une sorte de dèloublement de l'aponévrose. — 5, artère faciale. — 6. ganglions sous-inaxillaires séparés c'e la glant'e par le fdiillet fibreux sus-inditiue; 6', un ganglion contenu dans la loge glandulaire. — 7, os hyoïde. — 8, ventre postérieur du digastrique et, 8', ventre antérieur du même muscle. — 9. nerf hypoglosse. — 10, peaucier.

l'hyo-glosse. Il importe d'ajouter que cette face interne ne reste pas incluse dans l'arc décrit par le digastrique. En bas, en effet, la glande sous-maxillaire recouvre le tendon intermédiaire du digastrique et le tendon tprminal du stylo-hyoïdien ; elle les déborde même, dans la plupart des cas, de 6 à 8 milhmètres, quelquefois plus, descendant parfois au-dessous de l'os hyoïde en refoulant la paroi aponévrotique de sa loge. En arrière, elle recouvre également le ventre postérieur du digastrique et le stylo-hyoïdien, si bien que, même dans la ligature de la linguale en arrière du ventre postérieur du digastrique, le chirurgien est presque toujours obligé d'ouvrir la loge de la glande et de récliner cette dernière en haut pour dégager le champ opératoire. — • Sa face inféro-externe ou superficielle, la plus étendue des trois.

répond, comme son nom l'indique, à la peau, dont elle est séparée par l'aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et le peaucier.

P) Des deux extrémilés, antérieure et postérieure, de la glande sous-maxillaire, l'extrémité postérieure présente, seule, quelque intérêt ; très rapprochée de la parotide, dont elle ne se trouve séparée que par la cloison fibreuse sous-maxillo-parotidienne (fig. 458), elle est en rapport immédiat avec l'artère faciale et avec le tronc veineux thyro-linguo-facial. Nous reviendrons plus loin sur ces rapports. Contentons-nous de dire .ci qu'ils nous expliquent pourquoi, dans les opérations sur la

Plancher de la boxiche vu par sa face latérale gauche.

La branche horizontale du maxillaire inférieur a été réséquée du côté gauche.

A. A', les tranches de section du maxillaire. — B, masséter. — C, ventre antérieur du digastrique. — D. myio-hyoïrtien (ses attaches, antérieure et postérieure, sont conservées). — 1. glande sublinguale. — 2. partie supérieure de la glande sous-maxillaire. — 2', son prolongement antérieur, chevauchant le bord postérieur du niylo-hyoîdien pour pénétrer dans la loge sublinguale. — 3, canal de Wharton représenté en pointillé là, où il est caché sous la face interne de la glan Je sublinguale. — ■ 4, son orifice. — 5, 5", ganglions lymphatiques de la loge sous-maxillaire. — 6, 6", 6". artère faciale. — 7, artère sous-mentale. — 8, rameau qu'elle fournit à la glande sublinguale. — 9, artère ranine. — 10. 10 veine faciale, — 10'. 10', veine faciale surnuméraire. — 11, vaisseaux et nerf dentaires intérieurs. — 12. veine ranine. — 13, nerf lingual, avec 13' ses ramifications linguales. — 14, canal de Sténon reoosant sur le muscle masséter. — 15. orifices des canaux sublinguaux. — 16, repli muqueux gingivo-lingual.

région sous-maxillaire, l'extrémité postérieure de la glande constitue la « zone dangereuse ».

c. Prolongements de la sous-maxillaire. — De la glande sous-maxillaire se détachent deux prolongements : l'un, postérieur, inconstant, est plus ou moins confondu, lorsqu'il existe, avec l'extrémité postérieure de l'organe ; l'autre, antérieur (fig. 462, 2'), émané de sa face interne, embrasse, dit Sappey, le bord postérieur du mylo-hyoïdien, comme la parotide embrasse le bord postérieur du maxillaire, et pénètre, accompagné du canal de Wharton, dans la loge sublinguale en passant par l'hiatus signalé plus haut.

C. Ganglions lymphatiques. — Les ganglions de la région sus-hyoïdienne, en nombre variable (6 à 7 en moyenne), se disposent pour la plupart dans la loge sousmaxillaire, tout autour de la glande : les uns, les plus nombreux, sous l'aponévrose superficielle, entre cette aponévrose et le bord supéro-externe de la glande, le long de l'artère sous-mentale, ce sont les ganglions préglandulaires ; les autres, au-dessous de la glande, entre cette glande et le plan musculaire profond, ce sont les ganglions sous- glandulaires ou rétroglandulaires. Ils reçoivent les lymphatiques de la face, des gencives, du plancher buccal.

Indépendamment de ces ganglions que l'on pourrait appeler latéraux, il existe dans la région sus-hyoïdienne, un ou deux ganglions médians (quelquefois trois). qui sont couchés sur la face inférieure du plan mylo-hyoïdien, entre les deux ventres, antérieurs des digastriques. Ces derniers ganglions sont le rendez-vous des lymphatiques de la lèvre inférieure, du menton et de la portion médiane des gencives.

Au total, les ganglions de la région sus-hyoïdienne reçoivent les lymphatiques d'une partie de la face, du nez, de la cavité buccale et de langue. Si l'on songe aux nombreuses causes d'infection qui existent dans ces régions et, en particuHer, dans a cavité buccale, on s'explique sans peine la fréquence des adénites sus-hyoïdiennes : adénites aiguës simples, adéno-phlegmons, adénites chroniques (tuberculeuses surtout), enfin, adénites cancéreuses. Ces dernières sont, on le sait, de deux sortes : parfois primitives (lymphadénome du cou), elles sont, le plus souvent, secondaires à un cancer des régions de la face dont les lymphatiques aboutissent aux ganglions sus-hyoïdiens (cancer de la langue, surtout, chez l'homme du moins) et leur extirpation est un des temps les plus importants de la cure opératoire de l'affection. Or, comme les ganglions dégénérés sont directement en contact avec le tissu glandulaire, on conçoit qu'on ne puisse sûrement en faire l'ablation totale qu'à la condition d'enlever en même temps la glande sous-maxillaire ce qui, d'ailleurs, ne présente aucun inconvénient sérieux pour le malade.

6° Vaisseaux et nerfs profonds. — Les vaisseaux et les nerfs profonds de la région sus-hyoïdienne sont tous situés, comme leur nom l'indique, au-dessous de l'aponévrose.

A. Artères. — Elles sont au nombre de deux, la faciale et la linguale. Ces deux artères naissent l'une et l'autre de la carotide externe, qui occupe, comme nous le montre la figure 463, la partie la plus externe de la région.

a. Artère faciale. — L'artère faciale, oblique de bas en haut et d'arrière en avant, croise la face profonde des deux muscles digastrique et stylo-hyoïdien, et pénètre dans la loge sous-maxillaire au niveau de son extrémité postérieure. Là, elle décrit une sorte de boucle (fig. 461) et s'applique sur la face interne de la glande sousmaxillaire, qui, pour la recevoir, se creuse en gouttière, ou présente même un canal complet. Dégagée de cette glande au voisinage de son extrémité postérieure, elle gagne le bord inférieur du maxillaire, le contourne, et appartient dès lors aux régions de la face, où nous n'avons pas à la suivre.

Dans son parcours à travers la région sus-hyoïdienne, au-dessous du maxillaire par 'conséquent, la faciale abandonne quatre branches collatérales, savoir : 1° la palatine inférieure ou ascendante, qui se porte vers l'amygdale et le voile du palais ; 2° la ptérygoïdienne, destinée au muscle ptérygoïdien interne ; 3° la sous-maxillaire, généralement multiple (3 ou 4), toujours très courte, qui se distribue à la glande de même nom : elle naît de la portion de la faciale qui entre en contact avec la glande ; 4° la sous-mentale, enfin, qui est située tout d'abord dans la loge sous-

maxillaire, au-dessus de la glande à laquelle elle fournit d'ordinaire une branche ; elle s'en dégage ensuite, longe d'arrière en avant le bord inférieur du maxillaire, entre le mylo-hyoïdien et le ventre antérieur du digastrique, auxquels elle abandonne plusieurs branches, et vient dans la .région du menton s'anastomoser avec les ramifications terminales de la dentaire inférieure ; la sous-mentale s'anastomose, d'autre part, avec la sublinguale au niveau de la glande subhnguale à laquelle elle

Fig. 463.

Région sous-maxillaire, plan profond (vue latérale).

1, coupe de la peau et de l'aponévrose. — 2. masséter. — 3, 3', mylo-liyoidien incisé et récliné. — 4, 4", ventre antérieur et ventre postérieur du digastrique. — 5, stylo-hyoïdien. — 6, 6'. hyo-glosse. — 7, génio-glosse. — 8, constricteur supérieur du pliarynx. — 9, steruo-oléido-maatoïdien, érigné en arrière. — 10, carotide externe. — 11, jugulaire interne. — 12, artère et veine faciales, avec 12', l)ranche sous-mentale. — 13, artère linguale. • — 14, veine linjmale. — 15, tronc thyro-unguo-iaciai (recevant les trois veines faciale, linguale et thyroïdienne supérieure). — 16, un morceau de la glande eous-maxuiaire avec 16', sons prolongement antérieur. — 17. glande sublinguale. — Ip. nerf lingjjal avec ses rameaux et son ganglion sous-maxillaire. — 19, nerf grand hypoglosse avec sa branche descendante et le nerf du thyro-hyoïdien. ' " '

fournit quelques rameaux (fig. 462, 8), et c'est par l'intermédiaire des anastomoses qui l'unissent à cette artère que la circulation se rétablit dans la langue, lorsqu'on a lié les deux artères linguales.

Dans les exercices de médecine opératoire, on ne pratique, d'ordinaire, la hgature de la faciale que sur la face externe du maxillaire inférieur, là où elle est superficielle et où elle occupe une situation à peu près fixe (voy. p. 244). Mais, sur le vivant, on doit la lier plus près de son origine pour que l'hémostase ait quelque valeur, Seulement, comme à ce niveau son trajet est assez variable, Marcellin DuvAL conseille de la découvrir tout d'abord au niveau de sa portion superficielle, qui est relativement fixe, et de la suivre ensuite sur la face supérieure de la glande sous-maxillaire, vers son origine.

Nous avons signalé, plus haut, les rapports intimes que l'artère faciale et le trono veineux thyro-linguo-facial présentent avec l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire. Ces rapports nous expliquent pourquoi, lorsqu'on pratique l'extirpation de la sous-maxillaire, il est recommandé, pour se mettre à l'abri de l'hémorrhagie, do dégager tout d'abord la glande de haut en bas et d'avant en arrière (après, bien entendu, ligature préalable de la portion superficielle de la faciale sur le bord du maxillaire) ; p^uis, lorsqu'elle ne tient plus que par son extrémité postérieure, de lier en masse cette sorte de pédicule. On étreint ainsi dans la Hgature les vaisseaux pré ités et l'énuoléation de la glande se fait sans la moindre perte de sang. On peut encore isoler dans ce pédicule l'artère et la veine faciale et les lier séparément.

- b. Artère linguale. — L'?rtère linguale, située un peu au-dessous de la faciale, s'engage, presque immédiatement après son origine, derrière le bord postérieur de l'hyo-glosse et disparaît à la face profonde de ce muscle pour pénétrer dans la région de la langue (voy. p. 544). Au moment où elle chemine derrière le bord postérieur de l'hyo-glosse, elle suit un trajet horizontal et se trouve située un pen au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde, qui lui est à peu près parallèle.

Bien qu'elle ne soit pas à proprement parler dans notre région, l'artère linguale affecte avec elle des rapports si importants au point de vue pratique, que nous croyons devoir les rappeler ici avec quelques détails : on sait, en effet, que c'est par la région sus-hyoïdienne et en traversant ses diverses couches que le chirurgien aborde cette artère pour en faire la ligature.

Envisagée au point de vue de la ligature, l'artère linguale (fig. 464) se trouve divisée, par le ventre postérieur du digastrique, en deux portions d'inégale importance : 1° une portion située en arrière du ventre postérieur, occupant le triangle dit de Béclard ; 2° une portion située en avant de ce même ventre, occupant le triangle dit de Pirogoff. La première est la portion véritablement chirurgicale de l'artère, celle sur laquelle on doit faire la ligature sur le vivant, parce qu'en ce point la linguale n'a pas encore fourni ses principales branches ; la deuxième est celle sur laquelle on pratique d'ordinaire la ligature dans les exercices de médecine opératoire.

a) En arrière du digastrique, l'artère linguale repose sur le constricteur moyen du pharynx ; elle est recouverte par la partie du muscle hyo-glosse qui l'épond à l'angle, ouvert en arrière, formé par la grande corne de l'os hyoïde et le ventre postérieur du digastrique. C'est dans cet angle qu'il faut inciser les fibres musculaires qui cachent l'artère, après avoir, au préalable, sectionné la peau, le peaucier l'aponévrose, ouvert la loge de la glande et récliné cette dernière en haut et en avant.

P) En avant du ventre postérieur du digastrique, l'artère linguale présente les mêmes rapports qu'en arrière ; elle est toujours recouverte par l'hyo-glo.sse et pax les plans superficiels de la région ; mais elle est, de plus, en rapport avec le nerf hypoglosse, lequel constitue le meilleur point de repère pour la découvrir à ce niveau. Lorsqu'on a incisé les plans superficiels et relevé la glande sous-maxillaire, on aperçoit, sur la paroi interne de la loge de la glande, le nerf hypoglosse croisant le

Fig. 464.

Rapports de l'artère linguale avec les plans profonds de la région

sus-hyoïdienne (T).

l.mylo-hyoïdien. — 2, hyo-glosse. — 3,3", ventre antérieur et yentrc postérieur du digastrique.— 4, stylo-hyoïdien.— 5, nerf grand hypoglcsse

— 6, veiuelinguale. — 7,artèrelinguale. — 8, canal rieWharton et prolongement antérieur de la glande sous-masillaire. — 9, carotide externe.

— 10, jugulaire interne. — 11, corps de l'os hyoïde. — 12. sa grande corne.

(Le contour de la glande sous-maxillaire est indiqué par un trait pointillé : la ligne verticale x x indique le plan suivant lequel est pratiquée la coupe de la figure 460.)

65'i COU

muscle Viyo-glosse à un centimètre en moyenne au-dessus de l'os hyoïde, puis, disparaissant derrière le mylo-hyoïdien. Dans son trajet sur cette paroi interne de la loge sous-maxillaire, le nerf forme, comme nous le montre nettement la figure ci-contre, le côté supérieur d'un petit triangle, dont les deux autres côtés sont représentés : l'inférieur, par le tendon intermédiaire du digastrique passant au-dessus de l'os hyoïde ; l'antérieur par le bord postérieur du mylo-hyoïdien. Ce triangle que l'on peut appeler triangle hypoglosso-hyoïdien ou, tout simplement, triangle de la linguale (trigonum linguale),a pour plancher le muscle hyo-glosse. C'est dans ce triangle, sur la face profonde de l'hyo-glosse (voy.fig. 460) et à égale distance du nerf grand hypoglosse et du tendon intermédiaire du digastrique, que se trouve l'artère linguale. Avec des rapports aussi précis, la ligature de l'artère linguale devient une opération qui est relativement facile et dont les divers temps comportent une précision pour ainsi dire mathématique. Il convient d'ajouter cependant que, parfois, le triangle de la linguale n'existe pas. Cette disposition s'observe en particulier lorsque le tendon du digastrique est attaché à l'os hyoïde par une lamelle fibreuse plus large et plus lâche que normalement. En pareil cas, le tendon reste distant de 3 à 4 centimètres de l'os hyoïde et recouvre même le nerf hypoglosse, le masquant ainsi à l'opérateur (MÉRiELet Florence, 1903) ; il faut alors récliner le tendon en bas, vers l'os hyoïde, ce qui a pour effet de dégager le nerf hypoglosse et de créer en quelque sorte le triangle opératoire.

B. Veines. - — A chacune des artères précitées correspond une veine, portant le même nom que l'artère qu'elle accompagne.

a. Veine faciale. — La veine faciale, tout, en suivant le même trajet que l'artère, occupe un plan plus superficiel. Sur le bord inférieur du maxillaire, la vcino se trouve encore placée, comme à la face, en arrière de l'artère. Puis, elle la croise obliquement en passant sur elle, de telle sorte qu'au cou, au niveau de la partie postérieure de la glande sous-maxillaire, les deux vaisseaux présentent une situation exactement inverse do celle qu'ils avaient dans la région génienne : l'artère est en arrière, la veine en avant ; mais, fait important à noter, tandis que l'artère est située dans l'intérieur de la loge sous-maxillaire, la veine chemine dans l'épaisseur de l'aponévrose qui forme la paroi superficielle de la loge. Finalement, la veine faciale se jette, suivant les cas, dans la jugulaire interne (disposition plus fréquente), en contribuant à former le tronc thyro-linguo-facial, ou dans la jugulaire externe (disposition plus rare).

1>, Veine linguale. — La veine linguale tire son origine de la langue. Tout en suivant un trajet parallèle à celui de l'artère homonyme, elle ne lui est pas contiguë. En effet, tandis que l'artère chemine sur la face profonde de l'hyo-glosse, la veine, plus rapprochée des téguments, accompagne le nerf grand hypoglosse, audessous duquel elle est placée, et glisse avec lui sur la face superficielle du même muscle. Les deux vaisseaux artériel et veineux sont donc séparés l'un de l'autre par toute l'épaisseur de l'hyo-glosse. Il convient d'ajouter, cependant, que deux veines plus petites, dites veines linguales profondes, accompagnent l'artère dans toute son étendue. Les veines Hnguales se jettent dans la jugulaire interne, soit directement, soit en se fusionnant préalablement avec la veine faciale et la veine thyroïdienne pour former un tronc commun, le tronc thyro-linguo-facial. La présence dans l'angle postérieur de notre région, de ce bouquet veineux, dont la blessure s'accompagne d'une hémorrhagie abondante, oblige le chirurgien à ne pas prolonger trop loin en arrière les incisions faites dans cette zone.

C. Nerfs. — Les nerfs profonds de la région sus-hyoïdienne (nous avons déjà décrit plus haut les filets nerveux superficiels) sont au nombre de trois le mylohyoïdien, le lingual et le grand hypoglosse.

«) Le nerf mylo-hyoïdien, branche du dentaire inférieur, longe la gouttière mylohyoïdienne. Il se distribue, en partie au mylo-hyoïdien, en partie au ventre antérieur du digastrique. — Le nerf lingual, branche du nerf maxillaire inférieur, nous est déjà connu (voy. p. 284 et 547). Il chemine à la partie supérieure et postérieure

RÉGIONS ANTÉRIEUPES 655

de la région, sur la face externe de l'hyo-glosse. Il est situé un peu au-dessus de la glande sous-maxillaire, à laquelle l'unissent plusieurs filets descendants, provenant à la fois du lingual et de la corde du tympan. Ces filets nerveux, avant d'atteindre la glande, traversent un petit ganglion, le ganglion sous-maxillaire (fig. 463, 18).

P) Le nerf grand hypoglosse, le plus volumineux des trois, glisse d'arrière en avant et un peu de bas en haut sur la face externe du muscle hyo-glosse, affectant avec l'artère linguale des rapports dont nous avons montré pli^s haut l'importance. Il est placé, à ce niveau, tout à côté de la veine linguale, qji, nous le savons, lui est exactement parallèle et qui se trouve située au-dessous de lui. Comme la veine, du restp, il passe sur la face supérieure du mylo-hyoïdien et disparaît dans la région subHnguale pour aller se distribuer aux muscles de la langue. Signalons, en terminant, une anastomose en forme d'anse qui, en arrière de la glande sous-maxillaire, unit le grand hypoglosse au lingual.

§ 2 — RÉGION SOUS-HYOIDIENNE

Située comme son nom l'indique, au-dessous de l'os hyoïde, la région sous-hyoïdienne est, comme la précédente, une région impaire et médiane, occupant la partie antérieure et inférieure du cou.

Nous verrons tout à l'heure quelles sont ses hmites superficielles. En profojideur. il convient de lui assigner des limites différentes en haut et en bas. En haut, dans toute sa portion correspondant au larynx. elle s'arrête à la face postérieure de ce dernier organe et se trouve limitée, à ce niveau, par le pharynx, qui constitue F organe principal d'une région spéciale, décrite page 305, la région pharyngienne. En ^as, c'est-à-dire dans toute sa portion correspondant à la trachée, la région soushyoïdienne comprend l'œsophage, qui fait suite au pharynx : elle s'étend, par conséquent, jusqu'à la région prévertébrale.

Comme on le voit, la région sous-hyoïdienne diffère essentiellement de la région, sus-hyoïdienne en ce qu'elle renferme, au nombre de ses parties constituantes, une portion des deux grands appareils, digestif et respiratoire. Ces formations viscérales (larynx, trachée, corps thyroïde, œsophage), ici, comme au thorax et à l'abdomen, s'abritent en arrière du plan rriusculo-aponévrotique de la région. Elles ont acquis dans ces derniers temps, en médecine comme en chirurgie, une importance tellement considérable que, tout en les incorporant à la région sous-hyoïdienne, nous croyons devoir les décrire séparément. Nous étudierons donc successivement : 1° la région sous-hyoïdienne proprement dite, entendant par là les différents plans qui s'étagent en avant des formations viscérales précitées ; 2° le larynx (région laryngée), qui occupe la partie moyenne de la région ; 3° la trachée cervicale, qui fait suite au larynx ; 4° le corps thyroïde {région thyroïdienne), qui s'étale en avant et sur les côtés du conduit laryngo-trachéal ; 5" V œsophage cervical, qui descend en arrière de la trachée.