A) — RÉGION SOUS-HYOIDIENNE PROPREMENT DITE

Nous décrirons sous ce titre l'ensemble des parties molles qui se disposent en avant du plan viscéral de la région sous-hyoïdienne, c'est-à-dire en avant du corps thyroïde et du conduit laryngo-trachéal.

1° Limites. — Elle a pour limites : 1° en haut, une ligne horizontale passant par le corps de l'os hyoïde et se terminant, à droite et à gauche, au muscle sterno-cléidomastoïdien ; 2° en bas, la fourchette sternale ; 3° latéralement, le bord antérieur des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens.

Ainsi délimitée, notre région sous-hyoïdienne proprement dite confine aux régions suivantes : en haut, à la région sus-hyoïdienne ; en bas, à la région sternale, ainsi qu'au médiastin antérieur ; à droite et à gauche, aux deux régions sterno-cléidomastoïdiennes ; profondément, à la région thyroïdienne et au conduit laryngotrachéal.

2° Forme extérieure et exploration. — La région sous-hyoïdienne, avec les limites que nous venons de lui assigner, affecte la forme d'un triangle isocèle, dont la base, dirigée en haut, répond à l'os hyoïde et dont le sommet, légèrement tronqué, repose sur la fourchette sternale.

Convexe et assez réguhèrement arrondie à sa partie supérieure, elle est plane à sa partie moyenne, excavée en forme de fossette à sa partie inférieure. Cette fossette inférieure, fossette sus-sternale ou creux sus-sternal, est très marquée chez les sujets dépourvus d'embonpoint. Elle s'exagère, comme toutes les dépressions péri-thoraciques, à chaque effort d'inspiration, surtout dans le tirage qui accompagne les dyspnées intenses : elle répond à ce que nous décrirons dans un instant sous le nom d'espace sus-sternal.

Si nous explorons, avec l'œil et le doigt, le triangle sons-hyoïdien, nous rencontrons successivement : 1° sur les côtés, et à la limite latérale de la région, la sailHe ou corde des sterno-cléido-mastoïdiens ; 2^ sur la hgne médiane, le conduit laryngotrachéal et, 3°, entre les deux, une gouttière plus ou moins accusée, au fond de laquelle on sent battre la carotide : c'est la partie antérieure de la région carotidienne, que nous étudierons plus loin.

Si, maintenant, nous suivons de haut en bas le conduit laryngo-trachéal et ses annexes, nous rencontrons tout d'abord la saillie dure et résistante que forme l'os hyoïde; puis, au-dessous de l'hyoïde, une gouttière transversale, la gouttière. soushyoïdienne, présentant 1 -centimètre de hauteur dans la position ordinaire de la tête, mais pouvant atteindre 2 centimètres et même 2 centimètres et demi, lorsque la tête est fortement renversée en arrière. Vient ensuite la pomme cV Adam, saillie bien connue, développée surtout chez l'homme : déterminée par l'arête antérieure du cartilage thyroïde, elle est vertiéale et médiane et se termine en haut par une petite échancrure à concavité supérieure. Au-dessous de la pomme d'Adam, le doigt sent encore la saillie transversale du cartilage cricoïde et, enfin, la trachée-artère qui, sous la forme d'une colonne régulièrement cylindrique, descend jusqu'en arrière de la fourchette sternale.

Ajoutons que, ici comme dans la région précédente, il existe une position, tête et cou en flexion, dans laquelle, les muscles étant mis dans le relâchement, l'exploration de la région sous-hyoïdienne se trouve de ce fait rendue plus facile : c'est la position d^ exploration clinique. Dans la position inverse, tête et cou en extension, les tissus sont tendus et forment un plan résistant qui gêne l'exploration des organes sous-jacents, mais qui, par contre, rend les manoeuvres opératoires plus aisées : c'est la position opératoire, celle que le chirurgien doit donner au malade, lorsqu'il intervient sur la région.

Ajoutons encore que, à l'état pathologique, la forme normale de la région soushyoïdienne peut être modifiée : soit dans sa totalité par des phlegmons diffus, par

(le l'emphysème, par des lipomes ; soit partiellement par des tumeurs qui, sur les côtés, proviennent d'ordinaire de ia région carotidiennc (adénites, anévrysmes), qui, sur }a ligne médiane, ont pour point de départ la glande th\Toïde le plus souvent (goitres).

3° Plans superficiels. — Envisagée au point de vue de sa constitution anatomiquc. la région sous-hyoïdienne proprement dite nous offre à considérer tout d'abord : 1° la peau ; 2° le tifisu cellulaire sous-cutané^ ce dernier avec les vaisseaux et les nerfs dits superficiels.

A. Peau. — La peau est mince, très mobile et très extensible. On sait avec quelle facilité elle se laisse distendre par les productions pathologiques sous-jacentes, notamment par le goitre. A la partie inférieure de la région se voit parfois, chez la femme, un sillon transversal, décrivant à la limite du cou et du thorax une courbe gracieuse que certains anatomistes désignent sous le nom de collier de Vénus.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané, plus ou moins riche en graisse, présente la même disposition que dans la région sus-hyoïdienne. Ici encore nous rencontrons, entre les deux feuillets du fascia superficialis, le muscle peaucier du cou (fig. 465, 2). Ce muscle toutefois n'occupe que la partie externe et supérieure de la région : il se compose de faisceaux généralement fort pâles, se dirigeant obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. On rencontre parfois (1 fois sur 2, d'après Vandaele), dans le tissu cellulaire sous-cutané, en avant du cartilage thyroïde, une petite bourse séreuse, la bourse préthyroïdienne de Béclard. Cette bourse se trouve le plus souvent audessous de l'aponévrose.

C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Dans le tissu cellulaire sous-cutané se trouvent aussi les vaisseaux et nerfs dits superficiels (fig. 465).

a) Les artères sont représentées par de fins rameaux, fournis par la thyroïdienne supérieure. Ils sont sans importance.

P) Les veines, ordinairement de petit calibre et disposées irrégulièrement, aboutissent pour la plupart aux jugulaires antérieures. Ces veines, au nombre de deux, l'une droite, l'autre gauche, cheminent de haut en bas, de chaque côté de la ligne médiane, jusqu'à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la fourchette sternale. Là, elles s'infléchissent brusquement en dehors et, perforant l'aponévrose superficielle, elles s'engagent sous le sterno-cléido-mastoïdicn, cheminent parallèlement au bord ^supérieur de la clavicule et, finalement, vont se jeter dans la sous-clavière au voisinage de l'embouchure de la jugulaire exîerne. Au cours de leur trajet descendant, les deux jugulaires antérieures s'anastomosent avec la jugulaire externe, qui, comme on le sait, occupe la région sterno-cléido-mastoïdienne. Elles sont, en outre, réunies l'une à l'autre, par une ou plusieurs branches transversales. Les veines jugulaires antérieures, qui constituent une voie de dérivation pour la circulation des jugulaires internées, sont néghgeables, au point de vue chirurgical, à l'état normal. Mais il n'en est plus de même lorsqu'il existe une compression des veines profondes du cou et une gêne marquée de la circulation, comme on l'observe dans certaines variétés de goitre. On les voit, en pareil cas, doubler et tripler de volume. Or, comme ces veines sont engainées par des aponévroses que nous allons décrire dans un instant, on s'explique pourquoi leur blessure peut alors se compliquer de « l'entrée de l'air dans

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. — T. I, i^ ÉDIT. 42

les veines » et être rapidement mortelle (Rillroth, Wôlfler). Il est donc prudent de ne jamais les sectionner sans les avoir, auparavant, liées ou pincées.

y) Les lymphatiques superficiels se rendent pour la plupart aux ganglions de la

Fig. 465.

•- Région sous-hyoïdienne.

Du côté droit, on a enlevé simplement la peau ; du côié gauche, on a enlevé, en plus, le iieaucier, le tissu cellulaire

sous-eutané et l'aponévrose superficielle.

1. lambeau cutané, avec, sur sa face profonde, une partie du pannicule adipeux. — 2. jimstlfi-tÊaueier. — 3, aponévrose cervicale superficielle. — 4. artérioles soas-cutanées. — .5. veine jugulaire .antérieure. — 5", réseau veineux super-

jjgjgl, 6 rameau de la branche cervicale transverse du plexus cervical superficiel. — 7. stemo-cléido-hvoïc'ien. • —

8. oiiio-hyoïdien. — 9, sterno-cléido-mastoïdien. — 10, paquet vasculo-nerveux du cou s'édiappaiit rie la face profonde dû sterno-cléido-mastoïdien. — 11, espace sus-sternal, avec la coupe de la veine anastoraotique réunissant les deux jugulaires antérieures. — 12, os hyoïde.

région sterno-cléido-mastoïdienne ou du creux sus-claviculaire. Quelques-uns, cependant, l(s plus internes, se portent vers la fourchette sternale et se perdent

a quelques

dans les ganglions sus-sternaux, que nous allons décrire en étudiant l'apovévrose cervicale superficielle.

8) Les nerfs superficiels, enfin, proviennent de la branche transverso du plexus cervical superficiel. liasse distribuent aux téguments, la plupart d'entre eux après avoir traversé le peaucier.

4° Aponévrose superficielle, espace sus-sternal. — Cette aponévrose, que l'on désigne parfois sous le nom d'aponéi'rose sons-hyoïdienne, recouvre toute la région : c'est, au même titre que l'aponévrose sus-hyoïdienne, une dépendance ou mieux encore une portion de l'aponévrose cervicale superficielle. — En haut, elle se fixe à la face antérieure de l'os hyoïde et se continue, au-dessus de cet os, avec l'aponévrose sus-hyoïdienne. — Sur les côtés, elle se divise, en atteignant le bord. antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, en deux feuillets, qui passent l'un en avant, l'autre en arrière de ce dernier muscle. — En bas, elle se divise de même centimètres au-dessus du sternum, en deux feuillets, l'un antérieur, l'autre postérieur. Ces deux feuillets s'attachent l'un et l'autre au bord supérieur du sternum, le premier sur la lèvre antérieure, le second sur la lèvre postérieure de ce bord. Ils circonscrivent ainsi, par leur écortement, up espace fermé de toute part, Vespac.e sus-sternal.

L'espace sus-sternal, déjà bien décrit par Gruber en 1867 {Ueber das Spatium intrnaponeuroticum sus-sternale, Mém. de l'Acad. de Saint-Pétersboufg, 1867) a été étudié à nouveau par Poui.SEN en 1886 {Ueber die Fascien u. die Interfacien Baume des Halses, 1886) et par Taguchi {Der supra-sternale Spaltraum des Halses) en 1890. Vu en coupe sagittale après injection dans sa cavité d'une matière solidifiable (fig. 466), il a la forme d'un triangle dont le sommet, dirigé en haut, est formé par le dédoublement sus-indiqué de l'aponévrose cervicale superficielle et dont la base repose sur la fourchette sternale. Vu de face (fig. 467), il nous apparaît encore sous la forme d'un triangle, mais d'un triangle disposé en sens inverse : sa base, dirigée maintenant en haut, s'étend d'un sterno-cléido-mastoïdien à l'autre arrondi et mousse, répond à la fourchette sternale

Nous pouvons considérer à l'espace sus-sterna!, outre sa base et son sommet, une paroi antérieure, une paroi postérieure et deux bords latéraux. — Sa parot antérieure est formée par le feuillet antérieur de l'aponévrose cervicale superficielle, par le tissu cellulaire sous-cutané, qui renferme parfois à ce niveau un gangUon lymphatique (M. Patei), et par la peau. — Sa paroi postérieure, que certains auteurs (Taguchi, entre autres) rattachent à l'aponévrose cervicale moyenne, est constituée par le feuillet postérieur de cette même aponévrose cervicale superficielle, que renforcent en arrière l'aponévrose moyenne et les muscles sterno-cléido-

Fie'. 'if)6.

Le creux sus-sternal. vu "^ur une coupe

saKiltale.

1, sternum. — 2. aponévrose cervicale super flcielle avec : 2' et 2" ses deux feuillets de dédou blenient antérieur et postérieur. — 3, creux sus sternal. — 4, anastomose entre les deux veines .jugulaires antérieures. — 5, ganglions sus-sternaux. — 6, trachée. — 7, crosse aortique, avec 7' l'origine du tronc brachio-céplialique. — 8, tronc veineux brachio-céphalique gauche. — 9, corps thyroïde. — 10, restes du thymus. — 11, tissu cellulaire prétrachéal, avec quekiues veines thyroïdieimes. — 12, peau et tissu cellulaiie souscutané.

son sommet, légèrement tronqué,

Le creux sus-sterilal.

Kit,'. '*<■''■ ouvert à sa

iiartie antérieure.

hyoïdiens et les sterno-thyroïdions. — Les bords latéraux répondent, à droite et à gauche, au bord antérieur du stcrno-cléido-mastoïdien. A ce niveau, les deux parois antérieure et postérieure se réunissent et ferment la loge. Il convient d'ajouter, cependant, que l'espace sus-sternal envoie deux prolongements latéraux, qui, se détachant de la partie moyenne, s'engagent au-dessous du sternocléido-mastoïdien en suivant la partie supérieure de la clavicule. Ces diverticu-

lums, bien décrits par Gruber (culs-de-sac de Gruber), ont ane forme arrondie ou ovalaire : leur longueur est de 20 à 30 millimètres ; leur hauteur, de 15 à 25 millimètres.

Ils communiquent' avec l'espace principal par un orifice relativement étroit.

L'espace sus-sternal est comblé par une masse cellulo-adipeuse, au sein de laquelle se voient deux ou trois ganglions lymphatiques, que l'on peut appeler ganglions sus-sternaux. Il renferme les deux veines jugulaires antérieures et, aussi, l'anastomose transversale qui les unit l'une à l'autre. Aux culs - de - sac de Gruber répond la portion horizontale des deux veines jugulaires.

Envisagé au point de vue pathologique, notre espace sus-sternal peut être le siège de collections suppurées qui reconnaissent pour cause, soit une ostéite de la fossette sternale, soit, le plus souvent, une inflammation tuberculeuse des ganghons qui sont contenus dans sa cavité.

5° Couche musculaire. — • Au-dessous de l'aponévrose superficielle se trouve une couche musculaire importante, formée par des muscles aplatis et rubanés, les muscles sous-hyoïdiens. A cette couche musculaire se rattache une aponévrose spéciale, Vaponévrose cervicale moyenne.

A. Muscles sous-hyoidiens. — Ils sont au nombre de quatre, savoir : le sternocléido-hyoïdien, l'omo-hyoïdien, le sterno-chondro-thyroïdien et le thyro-hyoïdien .

a) Le sterno-cléido-hyoïdien (fig. 465, 7) est un muscle rubané, de 20 à 25 milhmètres de largeur, s'insérant en bas sur l'extrémité interne de la clavicule, ainsi que sur la partie externe de la face postérieure de la première pièce sternale. De là, il se porte obhquement en haut et en dedans pour venir s'insérer sur le bord inférieur de l'os hyoïde. Contigus au niveau de leur insertion hyoïdienne, les deux muscles sterno-cléido-hyoïdicns s'écartent graduellement l'un de l'autre en gagnant le thorax, de façon à circonscrire entre eux un petit espace triangulaire à base inférieure.

p) Uomo-hyoïdien (fig. 465, 8) se dégage de la face profonde du sterno-cléido-

1, fourchette sternale. — -1. stenio-cléklo-magtoMien, avec , 2", chef sternal ; 2", chef chiviculaire. — 3, aponévrose cervicale superficielle, ïvec : 3' son feuillet de ilé loublerneut antérieur constituant la paroi antérieure, largement ouverte sur cette préparation de la loge ; 3", son feuillet de ilédouljlement postérieur formant la paroi postérieure de la loge. — 4, creux sus-sternal, avec 4' son prolongement latéral ou cul-de-sac de Gruber (ouvert à droite à, travers une fenêtre faite dans le muscle sternocléido-mastoïdien. indiqué il gauche par une ligne pointillée). — 5, 5', veines jugulaires antérieures. — 6, anastomose transversale jetée entre les deux veines. — 7, clavicule. — 8, grand pectoral.

Une sonde cannelée est engagée dans le cul-de-sac de Gruber gauche.

mastoïdien à 3 ou 4 'centimètres au-dessus du sternum. Obliquement dirigé en haut et en dedans, il ne tarde pas à atteindre l'os hyoïde et se fixe au bord inférieur de cet os, en dehors du précédent. — • Le muscle omo-hyoïdien, en traversant en

Fi?. 468.

Région sous-hyoïdisnne, plan sous-aponévrotique.

-1, J3 hyoïde. — B, membrane thyro-hyoïdiemie. — C, cartilage thyroïde. — D, membrane crico-thyroîdienne. — E. cartilage cricoïde. — F, trachée. — G. fourchette stcrnale

1, peau et ti&su cellulaire sous-cutané. — ■ 2, eterno-cléido-mastoSdien fortement récliné en dehors. — 3, 3', sternocléido-hyoldien. — 4. 4'. omo-hyoïdien. — 5. sterno-thyroîdien. — 6, thyro-hyoïdien, avec son nerf. — 7, crico- thyroïdien. — 8, corps thyroïde avec, à gauche, la pyramide de I/alouette : la gaine pen-thyroïdienne enlevée du côté gauche. a été conservéÊ du côté droit. — 9, carotide primitive. — 9', carotide externe. — 10, thyroïdienne supérieure (avec ses deux branches laryngées). . — 11, veine jugulaire interne, recevant comme afHuentsles veines thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures. • — 12, nerf laryngé supérieur. — 13, branche descendante de l'hypoglosse. — 14. ganglions lymphatiques.

diagonale la région sous-hyoïdienne, la partage en deux portions, ayant l'une et l'autre la forme d'un triangle, ce sont : le triangle omo-trachéal et le triangle omo-

hyoïdien de Velpeau. — Le triangle omo-trachéal, situé en dedans et en l>as, se trouve dtîlimité : en dedans, par la ligne médiane ; en dehors et en haut, par l'omohyoïdien ; en dehors et en bas, par le sterno-cléido-mastoïdien. — Le triangle omohyoidien, moins étendu que le précédent, est formé : en haut, par la grande corne de Tos hyoïde ; en dedans, par l'omo-hyoïdien ; en dehors, par le sterno-cléidomastoïdien. Ce dernier triangle est comblé par du tissu cellulo-adipeux : rappelons, en passant, que c'est à son niveau que se fait la bifurcation de la carotide primitive.

y) Le sterno-chondro-thyroïdien (fig. 468, 5) est encore un muscle rubané, situé en arrière du sterno-cléido-hyoïdien. Il prend naissance, en bas, sur le premier cartilage costal, ainsi que sur la face postérieure de la poignée du sternum. De là, il se porte obliquement en haut et en dehors et vient se fixer : 1° sur les deux tubercules de la face externe du cartilage thyroïde ; 2° sur une corde ligamenteuse, oblique en haut et en dehors, qui réunit ces deux tubercules. Contigus en bas au niveau do leur insertion sternale, les deux sterno-thyroïdiens s'écartent graduellement au fur et à mesure qu'ils se rapprochent du larynx ; il en résulte qu'ils sont séparés l'un d(> l'autre par un espace triangulaire à base supérieure.

8) Le ihyro-hyoidien (fig. 468, 6) est un petit muscle aplati, situé au-dessous du sterno-cléido-hyoïdien. Continuant le muscle précédent, il prend exactement naissance là où le sterno-thyroïdien se termine et il va s'insérer, d'autre part, sur le bord inférieur du corps et des grandes cornes de l'os hyoïde.

B. Aponévrose cervicale moyenne. — Chacun des muscles que nous venons de décrire est entouré d'une gaine propre : ces gaines, celluleuses plutôt que fibreuses, sont une dépendance de V aponévrose cervicale moyenne.

L'aponévrose cervicale moyenne, on le sait (voy. les Traités d'anatomie descripA'^ tive), s'étend d'un omo-hyoïdien à l'autre. Insérée en haut à l'os hyoïde, cette apo-/^ ' névrose vient se fixer, en bas, sur tous les points osseux ou fibreux de l'orifice supé- ^ rieur du thorax (sternum, clavicule, première côte, aponévrose du sous-clavier) qui peuvent lui fournir un point d'attache.

Il convient d'ajouter que, au niveau de ses insertions thoraciques, elle jette sur les gros vaisseaux veineux de la base du cou (troncs veineux brachio-céphaliques, veines thyroïdiennes, etc.), des expansions, plus ou moins résistantes qui entourent les vaisseaux précités et les maintiennent ainsi toujours béants. Une telle disposition est importante au point de vue physiologique : elle permet, en. effet, au vide produit par l'inspiration de se faire sentir jusque-là et, de ce fait, facihte singulièrement la circulation veineuse du cou et de la tête. Elle ne l'est pas moins en pathologie, comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer (p. 657), piîisque, par le même mécanisme, elle favorise l'entrée de l'air dans une veine accidentellement ouverte, accident qui est presque toujours mortel. Elle l'est enfin en médecine opératoire, puisque, en prenant le .Muscle omo-hyoïdien comme repère de l'aponévrose cervicale moyenne, en réchnant en bas ce muscle et son aponévrose, il est possible de refouler et d'éviter les grosses veines de la base du cou.

c. Ligne blanche sous-hyoïdienne. — Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que, sur la Hgne médiane, un étroit interstice, de forme losangique (une pareille configuration résulte naturellement de l'obliquité, indiquée ci-dessus, des muscles sous-hyoïdiens), sépare les muscles d'un côté de ceux du côté opposé. Le long de cet interstice, les deux aponévroses cervicales superficielle et moyenne se fusionnent intimement, de façon à former là une sorte de raphé médian, qui va de l'hyoïde

au sternum et que l'on désigne parfois sous le nom de ligne blanche sous-liyoïdienne. L'intervalle losangique précité a son importance en médecine opératoire où il est connu sous le nom de losange de la trachéotomie ; à son niveau, en effet, deux plans seulement, la peau et l'aponévrose, reposent sur le conduit laryngo-trachéal et sont à traverser par le chirurgien qui pratique l'ouverture de la trachée.

6° Couche rétro-musculaire. — Au delà de la couche musculaire que nous venons de décrire se trouvent les formations les plus diverses. Ce sont (fig. 468), en allant de bas en haut : 1° la trachée ou, plus exactement, la portion cervicale de la trachée ou trachée cervicale : 2° le corps thyroïde ; 3° le larynx ; 4° la membrane thyro-hyoïdienne ; 5° Vos hyoïde. Comme nous l'avons fait remarquer plus haut, nous étudicj-ons à part le larynx, la trachée et le corps thyroïde et ne décrirons ici, comme fond de la région sous-hyoïdienne, que Vos hyoïde et la membrane thyro-hyoïdienne, à laquelle nous rattacherons Vespace préépiglottiqne.

A. Os HYOÏDE. — L'os hyoïde appartient à la fois aux deux régions sus-et soushyoïdiennes. Il se compose d'un corps, légèrement aplati d'avant en arrière, et de quatre prolongements ou cornes, que l'on distingue en grandes cornes et petites cornes. Cet os, qui n'a avec le squelette aucune relation immédiate, est comme perdu au milieu des parties molles du cou et jouit par conséquent d'une très grande mobilité. Cette mobilité n'est pas sans gêner parfois le chirurgien intervenant sur la région, et il peut être indispensable, par exemple au cours de la ligature d^ la carotide externe ou de hnguale, de faire fixer l'os hyoïde par un aide pendant les manœuvres opératoires. L'os hyoïde, on le sait, contribue à former le squelette du pharynx. Ses fractures, relativement rares, empruntent au voisinage de cette cavité toute leur gravité : en effet, ouvertes dans le pharynx, elles s'infectent à peu près fatalement (Fischer).

B. Membrane thyro-hyoïdienne. — La membrane thyro-hyoïdienne relie le larynx à l'os hyoïde : elle se détache, en bas, du bord supérieur du cartilage thyroïde et vient se fixer, en haut, non pas sur le bord inférieur, mais bien sur le bord postérieur du corps de l'os hyoïde et sur le bord postérieur de ses grandes cornes. C'est en l'incisant parallèlement et au ras du bord inférieur de l'os hyoïde que l'on découvre les orifices supérieurs du larynx et de l'oesophage, l'épiglotte et la portion laryngienne du pharjmx, dans l'opération proposée par Malgaigne sous le nom de laryngotomie sous-hyoïdienne et appelée plus justement par Richet pharyngotomie sous-hyoïdienne (fig. 477, p. 677). Morphologiquement, la membrane thyro-hyoïdienne est quadrilatère, mesurant 4 ou 5 centimètres de largeur sur 2 ou 3 centimètres de hauteur. Elle n'a pas le même aspect en tous ses points. Epaisse et résistante au niveau de sa partie moyenne {ligament thyro-hyoïdien médian), également résistante au niveau de ses deux bords latéraux (ligaments thijro-hyoïdiens latéraux) et contenant même souvent en ces points de petits noyaux cartilagineux, elle est mince, parfois celluleuse, dans le reste de son étendue. Elle nous présente deux faces : l'une antérieure ou superficielle ; l'autre postérieure ou profonde.

a. Fave antérieure. — La face antérieure .est séparée du muscle thyro-hyoïdien, qui la recouvre, par du tissu celluleux lâche, souvent même par une véritable bourse séreuse, la bourse séreuse de Boyer, dont le développement est la conséquence des mouvements incessants d'abaissement et d'élévation du larynx dans l'acte de la déglutition. Cette bourse séreuse (fig. 469, A et B), qui présente, tant dans sa forme

GB'i COU

que dans son étendue, de nombreuses variations individuelles, se prolonge ordinairement en haut entre la membrane thyro-hyoïdienne et la face postérieure de l'ps hyoïde. Elle est, parfois, le siège d'hygromas, suppures ou non, auxquels les anciens chirurgiens attribuaient, à tort, les fistules médianes du cou.

Sur cette même face antérieure de la membrane, plus exactement sur ses côtés, à l'union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur, cheminent les vaisseaux laryngés supérieurs et le nerf de même nom, qui glissent sur elle avant de la perforer pour pénétrer dans l'espace sous-muqueux de l'étage supérieur du larynx (voy. fig. 468, 12) : le nerf (voy. p. 685 et 686) chemine obliquement de haut en bas et d'arrière en avant ; les vaisseaux, transversalement et au-dessous du nerf. Pour éviter de les blesser au cours do la pharyngotomie sous-hyoïdienne, il est recommandé, comme nous l'avons dit plus haut, de sectionner la membrane au ras du bord inférieur de l'os hyoïde. Il sera même prudent, pour ne pas léser à coup sûr le nerf particuhèrement exposé en raison de sa direction obhquement descendante, il sera prudent, disons-nous, de ne pas dépasser, dans la section des tissus, les limites postérieures de l'os hyoïde (Poirier et R. Picqué).

On rencontre encore quelquefois, sur la face superficielle de la membrane thyro-hyoïdienne, deux ou trois petits nodules ganglionnaires (Bourgery et Jacob) : ils reçoivent, lorsqu'ils existent, des lymphatiques émanés des gouttières pharyngolaryngées. Ils sont donc annexés, non pas à l'appareil lymphatique du larynx, mais bien à celui du pharynx.

b. Face postérieure. — La face postérieure de la membrane thyro-hyoïdienne répond : 1° latéralement, à la muqueuse qui revêt les gouttières pharyngo-laryngées ; 2° sur la hgnc médiane, à la face antérieure de la portion non hbre de l'épiglotte, dont elle est en partie séparée, cependant, par une petite cavité que ferment en haut les rephs glosso-épiglottiqucs et que comble une masse cellulo-adipeuse (fig. 470, 18) : c'est la cavité préépiglottique, que nous allons maintenant décrire.

C. Cavité préépiglottique. — La cavité préépiglottique, encore appelée espace préépiglottique, a été étudiée au point de vue anatomo-chirurgical par Brousses et Brault en 1893, par Daireaux en 1897, enfin tout récemment, en 1907, par Poirier et R. Picqué. Elle a la forme d'un prisme triangulaire, à base supérieure répondant aux replis glosso-épiglottiques (en réalité, elle est séparée de ces derniers par une mince membrane, la membrane hyo-épiglottique de Poirier et R. Picqué, étendue transversalement du bord postérieur de l'os hyoïde à l'épiglotte), à sommet inférieur correspondant au point d'insertion de l'épiglotte sur le cartilage thyroïde. Ce n'est pas, à vrai dire, une cavité unique : elle se trouve divisée, en effet, en deux cavités secondaires par une cloison médiane sagittale qui va de la membrane thyrohyoïdienne à l'épiglotte. Ces deux cavités secondaires renferment chacune une petite masse cellulo-graisseuse.

Quoi qu'il en soit, la cavité préépiglottique ou, plus exactement, chacune des deux cavités préépiglottiques, est solidement fermée en haut par la membrane hyo-épiglottique, en dedans par la cloison sagittale sus-indiquée. Par contre, sa fermeture est incomplète sur les points suivants : 1° en bas, où la cavité communique avec la couche sous-muqueuse de l'ondolarynx ; 2° en dehors où elle entre en communication avec la couche sous-muqueuse du pharynx (gouttière laryngopharyngée) et même avec la couche celluleuse de la région carotidienne par l'intermédiaire de l'orifice qui livre passage aux vaisseaux et nerfs laryngés supérieurs. C'est donc par ces points faibles ou, si l'on veut, par ces points ouverts, que les