B) — LARYNX

(région LARYNGEE) •>•

Le larynx occupe la partie moyenne de la région. Portion hautement différenciée du conduit aérifère, il ne sert pas seulement au passage de l'air de la respiration ;

il est encore, et c'est là son prnicipal rôle, l'organe essentiel de la phonation. Aussi ses lésions s'accompagnent-elles, clans la plupart des cas, de troubles fonctionnels portant à la fois sur la respiration (dyspnée, toux), et sur la phonation (enrouement, aphonie). Après quelques considérations générales sur le larynx, nous étudierons sa constitution anatomique ou architecture. Nous envisagerons ensuite la surface extérieure du larynx on exolanjnx, par laquelle cet organe entre en rapport avec

les formations qui l'entourent. Nous décrirons, enfin, sa surface intérieure ou endolarynx.

Nous insisterons un peu sur cette description de la cavité laryngée; car, si le larynx appartient par sa surface extérieure à la chirurgie fcénérale, il appartient également par sa surface intérieure à la chirurgie spéciale, à la laryngologie. Le temps n'est plus, en effet, où les maladies du larynx étaient, pour la plupart, du domaine de la pathologie interne et où la description de l'intérieur de l'organe était exclusivement du ressort de l'anatomie descriptive. Aujourd'hui, grâce à la laryngoscopie, le chirurgien voit la surface intérieure du larynx, l'explore et intervient sur sa cavité. Sa disposition normale doit donc être bien connue de lui. Aussi consacrerons-nous à son étude la place qui, dans un ouvrage d'anatomie topographique médicochirurgicale, nous semble devoir légitimement lui revenir.

1° Considérations générales. — Nous examinerons rapidement, sous ce titre, la situation du larynx, ses dimensions, ses moyens de fixité :

a. Situation. — Le larynx est situé (fig. 468) : 1° immédiatement en avant du pharynx, avec lequel il communique ; 2° au-dessus de la trachée-artère, qu'il surmonte à la manière d'un chapiteau ; 3° audessous de la langue et de l'os hyoïde.

Sa limite supérieure, formée par le bord supérieur du cartilage thyroïde, répond, chez l'adulte, la tête du sujet étant dans la rectitude, à la partie supérieure du corps de la cinquième vertèbre cervicale. Sa. limite inférieure, -constituée par le cartilage cricoïde, correspond au rebord inférieur de. la sixième vertèbre cervicale : rappelons que le tuljercule antérieur de l'apophyse transverse de cette vertèbre, plus ou moins saillant, n'est autre chose que le tubercule de Chassaignac, repère important en médecine opératoire pour la ligature de la carotide primitive. Cette limite inférieure se trouve, chez l'adulte, à 45 ou 47 milhmètres en moyenne au-dessus de la fourchette sternale. Comme A. Fasquelle l'a récemment montré (190.3), elle s'abaisse dans le cas où il existe un affaissement de la colonne vertébrale (dû, par exemple, à une subluxation ou à une fracture) et le

Fig. 4 70.

Coupe sagittale du larynx : segment droit de l^a ccupe, vu par sa face interne (T.).

A, épiglotte, avec A", ligament thyro-épiglottique. — B, cartilage thyroïde. . — (", cartilage ciicnïde. — D , corps de l'os hyoïde. — E, amiean.v cartilagineu.\ (le la trachée.

1, grande corne de l'hyoïde. — 2, corne supérieure du thyroïde. — 3, membrane thyro-hyoïdienne. avec 3', un faisceau qui va s'attacher sur les parties latérales de l'épiglotte. — 4. ligament thyro-hyoï ien latéral, avec son noyau cartilagineux. — ."), membrane tliyro-hyoïdienne. — 6, ventricule du larynx. — 7, corde vocale supérieure. — 8, corde vocale inférieure. — 9. portion sus-glottique du larynx. — 10, sa portion sous-glottique. — II. repli aryténo-épiglottique. — 12. relief formé par a glande préaryténoïdienne. — 13. saillie formée par le cartilage corniculé. — 14, face interne du cartilage aryténoïde droit. — 15, muscle ary-aryténoïdien. — 16, sillon répondant au bord supérieur de l'anneau cricoïdien. — 17. portion membraneuse de la trachée. — 18, paquet adipeux préépiglottique. — 19, muscle thyrohyoïdien. — 20, bourse séreuse de Boyer. — 21, 22, muscles de la langue. — 23. base de la langue. — 24, repli glosso-épiglottique médian. — 25, muqueuse laryngée.

cricoïde alors peut n'être plus séparé du sternum que par une distance de 28 millimètres et même moins. Cet abaissement du cricoïde doit donc être recherché chez les sujets qui ont subi un traumatisme de la région cervicale et, dans un cas douteux, il peut servir à reconnaître une fracture ou une subluxation des vertèbres cervicales.

L-a situation par rapport à la colonne vertébrale, que nous venons d'assitfner au larynx de l'adulte, est celle qu'il présente habituellement sur le cadavre. Mais, sur le vivant, il occupe une position sensiblement plus basse, comme il est facile de s'en rendre compte en examinant aux rayons X le cou d'un sujet dont la tête est placée dans la rectitude. Si l'on a pris le soin de placer deux repères métalliques (un fi! de plomb pai- exemple), l'un au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, l'autre au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, et si l'on note sur quel point de la colonne vertébrale ces deux repères se projettent, on constate ce qui suit : 1° la limite supérieure du larynx répond habituellement au disque qui sépare la sixième cervicale de la cinquième ; 2° sa limite inférieure correspond au bord supérieur de la première dorsale. Ces chiffres son ceux que nous avons obtenus 6 fois sur 10 sujets do diverses tailes (hommes âgés de 22 à 24 ans) que nous avons examinés aux rayons X.

Nous ajouterons que la situation du larynx varie sensiblement suivant l'âge et suivant le sexe : c'est ains qu'elle est plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte, plus élevée également chez la femme que chez l'homme Elle varie encore, chez le même sujet (le larynx, comme nous le verrons bientôt, jouissant d'une a.ssez grande mobilité dans le sens vertical), suivant que la tête est en extension ou en flexion, suivant que le pharynx (auquel le larynx est en partie fixé) est au repos ou en contraction (déglutition), suivant enfin que le larynx lui-même est en état de fonctionnement(chant, phonation) ou non : chacun sait que l'organe s'élève pendant l'extension de la tête, pendant le premier temps de la déglutition, pendant l'émission des sons aigus ; qu'il s'abaisse au contraire pendant l'émi.ssion des sons graves.

b. Dimensions. — Les dimensions du larynx sont, en moyenne, chez l'homme adulte, de 40 milhmètres dans le sens vertical, de 43 milhmètres dans le sens transversal, de 36 millimètres dans le sens antéro-postérieur. Elles varient beaucoup suivant les individus, suivant le sexe : on sait qu'elles sont plus petites (en particuher dans le sens antéro-postérieur), chez la femme que chez l'homme. Elles varient, enfin, suivant les âges : nous rappellerons, à ce sujet, qu'à l'époque de la puberté, !e larynx s'accroît brusquement et que ses modifications morphologiques entraînent un certain nombre de phénomènes d'ordre fonctionnel dont l'ensemble constitue ce qu'on appelle la mue de la voix. Ce brusque développement est, comme on le sait, plus prononcé chez le jeune garçon que chez la jeune fille. S'il reste incomplet, la voix garde ses caractères de voix infantile : c'est la voix eunuchoide.

c. Moyens de fixité. — Le larynx est maintenu en position : en bas, par sa continuité avec la trachée ; en haut, par sa continuité avec le pharynx. Un certain nombre de muscles et de ligaments, que nous avons étudiés dans la région précédente, le rattachent encore, d'une part à l'os hyoïde, d'autre part à la base du thorax. Ces divers moyens d'union doivent être successivement et méthodiquement libérés dans la laryngectomie ou extirpation du larynx. Malgré la multiphcité de ses moyens de fixité, le larynx jouit de mouvements nombreux et assez étendus : mouvements verticaux de 2 à 3 centimètres d'étendue, qui se produisent pendant la déglutition ; mouvements antéro-postérieurs associés aux précédents ; enfin, mouvements de latéralité, que lui imprime facilement le chirurgien.

Tous ces mouvements normaux peuvent subir à l'état pathologique,- des modifications qu'il est mportant de connaître : c'est ainsi qu'ils sont plus ou moins abolis quand il existe de l'inflammation périlaryngienne ; c'est ainsi que l'excursion verticale du larynx est considérablement accrue dans les cas de sténose intralaryngienne, tandis qu'elle se trouve, au contraire, fortement réduite quand l'obstacle à la respiration occupe la région sous-glottique, la trachée par exemple (dans ce dernier cas, d'après Avellis, le larynx reste assez bas, presque plongeant dans la fossette sus-sternale) ; c'est ainsi enfin, que dans certains cas d'anévrysme aortique (Litten), la trachée et le larynx présentent

des mouvements communiqués, des pulsations, que perçoit nettement la main du chirurgien, lorsque le cou du malade est en extension.

2'5 Architecture. — Le larynx se compose essentiellement de pièces cartilagineuses, rartilages du larynx, qui en constituent le squelette. Des articulations et dos ligaments unissent entre eux ces divers cartilages ; des muscles, fort nombreux, les mettent en mouvement ; une muqueuse, la muqueuse laryngienne, recouvre leur surface intérieure Dans l'étude que nous allons faire de ces diverses parties constituantes du larynx, nous nous bornerons, en dehors de ce qui intéresse l'anatomie médico-chirurgicale, à de brèves indications, renvoyant pour plus de détails aux Traités d'anatomie descriptive

A. Cartilages du larynx. — Ils sont au nombre de neuf (fig. .471 et 472) : 1° trois impairs et médians, ce sont le cartilage cricoïde, le cartilage thyroïde et l'épiglotte ; 2" six pairs et latéraux, ce sont les cartilages aryténoïdes, les cartilages corniculés de Santorini et les cartilages de Wrisberg.

a. Cartilage cricoïde. — Le cartilage cricoïde qui n'est que le premier anneau do la trachée modifié pour- supporter le larynx proprement dit, est en forme de bague à chaton postérieur. Il s'ossifie, comme les autres cartilages du larynx, à partir de l'âge adulte. Ses fractures sont exceptionnelles ; elles ne se produisent que sous l'influence d'un traumatisme intense, ce qui, disons-le en passant, nous explique pourquoi la mort du blessé a été souvent observée en pareil cas. Sa section, dans la trachéotomie chez l'adulte, est pour le moins inutile, car, étant donné le peu d'élasticité du cartilage à cet âge et sa forme en anneau complet, il est à peu près impossible d'écarter suffisamment les deux lèvres de la plaie ; il n'en est pas de même chez l'enfant.

b. Cartilages aryténoïdes. — Les angles supérieurs du chaton cricoïdien supportent les cartilages aryténoïdes, petites pyramides triangulaires, dont le sommet supérieur est libre, dont la base inférieure repose sur le cricoïde. — Le sommet de chaque aryténoïde, dirigé en haut,- s'incline légèrement en dedans vers celui du côté opposé. Il est surmonté par le cartilage corniculé ou cartilage de Santorini, qui lui adhère intimement et le continue ; nous y reviendrons plus loin. — La base offre deux apophyses : l'une, antérieure, appelée apophyse vocale, parce qu'elle donne insertion à la corde vocale ; l'autre, externe, appelée encore apophyse musculaire, parce que sur elle s'attachent les muscles moteurs du cartilage.

c. Cartilage thyroïde. — Le cartilage thyroïde ressemble assez bien à un livre à demi-ouvert, dont le dos serait vertical et tourné en avant. Il se compose de deux cartilages latéraux, disposés verticalement et unis l'un à l'autre sur la ligne médiane par un troisième cartilage très petit, en forme d'aiguille de boussole,- qui a été décrit par Rambaud et Renault. L'existence de ce petit cartilage, qui ne se fusionne avec les pièces latérales que lorsque l'ossification du thyroïde est achevée, nous explique pourquoi, dans les fractures du cartilage thyroïde observées chez les sujets dont le cartilage n'est pas ossifié, la fissure se trouve toujours située, non pas sur la ligne médiane, mais un peu en dehors d'elle ; elle répond, en effet, à la suture qui unit les pièces latérales à la pièce médiane.

Le bord inférieur du thyroïde repose sur la circonférence du cricoïde, à laquelle il est uni par la membrane crico-thyroïdienne. — Le bord supérieur nous présente, sur la ligne médiane, une échancrure toujours facilement perceptible à travers les téguments. — Les deux bords postérieurs, droit et gauche, donnent attache au

pharynx et se prolongent, en haut et en bas, sous la forme de deux apophyses verticales : les grandes cornes et les petites cornes.

Disons dès maintenant que les cordes vocales viennent s'insérer en avant dans l'angle saillant du thyroïde et que, par suite, dans la thyrôtomie de Desault (opération qui consiste à fendre le cartilage sur la ligne médiane pour enlever des corps étrangers, curetter la cavité du larynx, extirper des tumeurs), il importe que la section du thyroïde soit faite très exactement sur la ligne médiane, pour ne pas blesser l'une ou l'autre des deux cordes vocales.

d. Épiglotte. — L'épiglotte est un fibro-cartilage impair et médian, situé audevant de l'orifice supérieur du larynx, sur lequel il s'abaisse à la manière d'un opercule, lorsque le larynx vient, au moment de la déglutition, s'appliquer contre

Les cartilages et les ligaments du larynx, vus par leur face antérieure (T.)

Fig. 472.

Les cartilages et les ligaments du larynx, vus par leur face postérieure (T.).

Fig. 471. — A. 09 hyoïde, avec : a, ses grandes cornes; a', ses petites cornes, — B, cartilage thyroïde. — C, cartilage cricolde. — D, trachée artère. — 1, membrane thyro-hyoldienne. — 2, ligaments thyro-hyoïdie:is latéraux, avec 3, noyau cartilagineux contenu dans leur épaisseur.— 4, 4", oritlces livrant passage aux vaisseaux laryngés supérieurs. — 5, membrane crico-thyroïdienne. — 6, articulations crico-thyroïdiennes latérales. — 7, union du cricoîde avec la trachée.

Fig. 472. — A, os hyoïde. — B, cartilage thyroïde, avec b. ses cornes supérieures; b', ses cornes inférieures. — C. cartilage cricoîde. — ■ D, cartilage aryténoïde. — E, cartilages comiculés ou de Santorini. — F, épiglotte. — G, trachée-artère. — ■ 1, ligaments thyro-hyoïdiens latéraux, avec IMeur noyau cartilagineux. — 2, membrane thyro-hyoïdienne. avec 2', orifices pour l'artère laryngée supérieure. — 3. ligament thyro-épiglottique. — 4, ligaments thyro-arytéuoïdiens nféricurs. — 5, articulations et ligaments crico-aryténoîdiens. — 6, articiJations et ligaments crico-thyroïdiens latéraux, avec o, leurs faisceaux ascendants, et a', leurs faisceaux descendants.

la base de la langue. Elle revêt la forme d'une feuille implantée par son pétiole (le ligament thyro-épiglottique) dans l'angle rentrant du thyroïde, immédiatement audessus de l'insertion des cordes vocales. Elle se trouve reliée au bord postérieur de l'os hyoïde par une mince membrane, la membrane hyo-épiglottique, laquelle est disposée horizontalement et ferme en haut, comme nous l'avons déjà dit (voy. p. 664), l'espace préépiglottique. Nous y reviendrons plus loin.

e. Cartilages de Santorini. — Les cartilages corniculés de Santorini sont deux petits noyaux cartilagineux, de 4 à 6 millimètres de longueur, situés immédiatement au-dessus des aryténoïdes. Leur forme est celle d'un petit cône, dont la base repose sur le sommet tronqué de l'aryténoïde et dont le sommet, recourbé en dedans et en arriére, arrive presque au "contact de celui du côté opposé.

f. Cartilages de Wrisberg. — Au nmobre de deux comme les précédents, l'un droit, l'autre gauche, les cartilages de Wrisberg se trouvent situés dans les replis aryténo-épiglottiques. Chacun d'eux revêt la forme d'un petit cylindre, mesurant 8 à 10 millimètres de hauteur sur 2 millimètres de largeur. Du reste, ils ne sont pas constants et, quand ils existent, ils présentent dans leur volume des variations individuelles fort étendues.

B. Articulations, ligaments et muscles du larynx. — Les différentes pièces cartilagineuses que nous venons de décrire sont réunies entre elles, soit par de simples hgaments, soit par de véritables articulations qu'un certain nombre de muscles

sont destinés à mouvoir.

a. Union des aryténoïdes avec le cricoïde. — Les doux cartilages aryténoïdes sont unis au bord supérieur du cartilage cricoïde au moyen d'une articulation arthrodiale munie d'une synoviale et d'une capsule ligamenteuse (fig. 472, 5), articulation qui permet aux aryténoïdes d'exécuter des mouvements dont le résultat est l'occlusion ou l'ouverture do la glotte. L'inflammation de cette articulation {arthrite crico-aryténoïdienne) ou son ankylose '{ankylose cricothyroïdienne) amènent l'immobilisation de la corde vocale correspondante, tout comme les paralysies récurrentielles unilatérales (voy. fig. 484). Les mouvements dont elle jouit, et qui sont parfaitement visibles à la laryngoscopie, sont au nombre de trois :

1° Un mouvement de rapprochement vers la ligne médiane, amenant au contact les faces internes des aryténoïdes et, par suite, entraînant le rétrécissement de la glotte : il est produit par la contraction du mucsle ary-aryténoïdien ; ce musclé (fig. 473, 2) le seul muscle impair du larynx, s'étend du bord externe d'un aryténoïde au bord externe de l'aryténoïde opposé.

2° Un mouvement de pivotement de l'aryténoïde autour de son axe vertical, ayant pour résultat, suivant le muscle qui agit, de porter l'apophyse musculaire en avant ou en arrière, et, par suite, l'apophyse vocale en dedans ou en dehors : dans le premier cas, la glotte est formée, dans le deuxième elle est largement ouverte ; le muscle crico-aryténoïdien latéral (fig. 474, 4), qui naît sur la partie latérale du bord supé-

Les

Fig. 473.

mu':cles du loryiix vue postérieure (T.).

A, 03 liyoïde avec ses grandes et petites cornes.

— B, cartilage tliyroïcle, avec : b, ses cornes supérieures ; 6' ses cornes inférieures. — C cartilage cricoïde. — D', trachée-artère. — E, épiglotte.

1, ligaments thyro-hyoïdiens latéraux, avec leur noyau cartilagineux. — 1' membrane thyro-hyoïdienne. ■ — 2, muscle ary-aryténoïdien, avec a, son faisceau transveree ; a' et o" ses deux faisceaux obliques. — 3, muscle crico-aryténoïdien postérieur

— 4, muscle aryténo-épiglotti<iuc.

rieur du cricoïde et qui vient se terminer sur l'apophyse externe de l'aryténoïde correspondant, produit le mouvement de fermeture de la glotte ; le muscle crico-aryténoïdicn postérieur (fig. 473, 3), qui prend naissance sur la face postérieure du chaton cricoïdien et qui va s'insérer sur l'apophyse externe de l'arvténoïde, en arrière du muscle précédent, produit le mouvement d'ouverture de la glotte ;

3° Un mouvement de bascule du sommet des aryténoïdes ; il résulte de l'action combinée des muscles précédents et du thyro-aryténoïdien que nous allons retrouver dans un instant.

b. Union des aryténoïdes avec le thyroïde et Vépiglotte. ■ — Les cartilages aryténoïdes sont unis au cartilage thyroïde, tout d'abord, par des ligaments situés dans l'épaisseur des cordes vocales supérieure et inférieure. — Ils lui sont unis encore par un muscle, le muscle thyro-aryténoïdien, qui occupe l'épaisseur de la corde vocale inférieure et de la paroi externe du ventricule du larynx et dont la contraction, plus ou moins forte, est en rapport avec les mille nuances de la vocahsation (Luc). Ce muscle (fig. 474, 5) s'insère, en avant, dans les deux tiers inférieurs de l'angle rentrant du cartilage thyroïde, ainsi que sur 'la partie moyenne de la membrane crico-thyroïdienne sous-jacente à cet angle ; en arrière, il se divise en deux faisceaux, l'un interne, l'autre externe, qui se fixent : l'interne, situé dans l'épaisseur de la corde vocale inférieure, sur le sommet et les deux bords de l'apophyse vocale de l'aryténoïde ; l'externe, placé entre l'aile du thyroïde et la paroi externe du ventricule laryngien, sur tout le bord externe de l'aryténoïde. — Les cartilages aryténoïdes sont, enfin, reliés à l'épiglotte par les ligaments aryténo-épiglottiques qui occupent l'épaisseur des replis de même nom.

c. Union du cricoïde avec le thyroïde.

— Le cricoïde et le thyroïde sont unis l'un à l'autre, à leur partie moyenne, par le hgament crico-thyroïdien et, sur les côtés, par une véritable articulation.

a) Le hgament ou mieux la membrane crico-thyroidienne (fig. 471, 5), semblable à la membrane qui unit le thyroïde à l'os hyoïde, ferme l'espace crico-thyroïdien. Elastique-et très résistante, elle présente, dans sa portion médiane, plusieurs orifices destinés aux vaisseaux laryngés inféneurs et aux filets du nerf laryngé externe, qui pénètrent dans la portion sous-glottique du larynx (fig. 476). Elle est recouverte, sur les côtés, par les petits muscles crico-

I-^es musflos du larynx, vus sur la face latérale droite de l'organe (T.).

a, cartilage cricoïde. — 6, cartilage thyroïde, dont l'aile droite b', incisée un peu en detibrs de la ligne médiane, a été érigiiée en bas. — c, épiglotte. — rf, os hyoïde. — e, repli glosso-épiglottique médian. — /. membrane crico-thyroïdienue. — g, membrane thyro-hyoïdlenne.

1, muscle ary-aryténoïdien. — 2, muscle cricothyroïdien. — 3, mascle crico-aryténoïdien postérieur. — 4, muscle crico-aryténoïdien latéral. — 5, muscle thyro-aryténoïdien, avec : 5' son faisceau ary-syndesmien ; 5", son faisceau thyro-membraneux. — 6, muscle aryténo-épiglottiquev

thyroïdiens qui la séparent de la peau et de l'aponévrose. On trouve assez souvent, reposant sur sa surface externe, au niveau de la ligne médiane, deux ou trois petits ganglions lymphatiques, qui ont été signalés par Engel et qui, lorsqu'ils existent, reçoivent des lymphatiques de la portion sous-glottique du larynx (Most). — L'espace crico-thyroïdien, que ferme la membrane précitée, est un espace de forme triangulaire, large de 2 centimètres, haut de 1 centimètre et demi en moyenne à sa partie médiane seulement ; car, sur les côtés, il va en se rétrécissant de plus en plus. Cet espace est, chez l'adulte, suffisamment large pour laisser passer une canule à trachéotomie. Si l'on songe qu'il est toujours facilement reconnaissable par l'exploration de la partie antérieure du cou et, qu'à son niveau, la cavité trachéale ne se trouve séparée de l'extérieur que par la peau, l'aponévrose et la membrane cricothyroïdienne, on s'explique pourquoi l'opération de la laryngotomie inter-cricothyroïdienne - — opération qui consiste en l'ouverture du conduit aérien au niveau de l'espace crico-thyroïdien — pourquoi, disons-nous, cette opération a presque détrôné (mais chez Vadulte seulement, nous le répétons) la trachéotomie proprement dite. La laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, à laquelle se rattachent les noms de ViCQ-d'AzYR et de Krishaber, est, en effet, une opération d'une extrême simplicité, que tout médecin doit pouvoir et savoir pratiquer.

P) U articulation crico-thyroïdienne (fig. 471 et 472, 6), qui, avec la membrane précitée, unit les deux grands cartilages du larynx, est formée par les petites cornes du thyroïde et les parties latérales du cricoïde : c'est une arthrodie munie d'une synoviale et d'une capsule ligamenteuse. Elle permet au thyroïde de glisser sur le cricoïde et même de basculer légèrement en avant et en arrière. Ces mouvements, qui ont pour but de tendre les cordes vocales, sont produits par deux muscles, les crico-thyroïdiens que, en raison de leur rôle dans la phonation. Lermoyez appelle encore muscles du chanteur. — Les muscles crico-thyroïdiens (fig. 476, 20) s'insèrent, d'une part, sur la face antérieure du cricoïde et se fixent, d'autre part, sur l'angle inféro-postérieur du thyroïde. Ils recouvrent en partie la face externe de la membrane crico-thyroïdienne ; mais, par suite de leur direction divergente, ils laissent entre eux, sur la ligne médiane, un espace suffisant pour que, dans la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, le bistouri du chirurgien ne les intéresse pas. — Comme l'articulation crico-aryténoïdienne; l'articulation crico-thyroïdienne est, parfois, le siège de lésions inflammatoires, autrement dit d'arthrite. Cette arthrite crico-thyroïdienne a une symptomatologie qui la distingue des autres arthrites laryngées ; elle se traduit, en effet, par le défaut de tension de la corde vocale, visible à la laryngoscopie, et par un point douloureux articulaire que réveillent les mouvements et que la palpatioh extérieure du larynx met aisément eh évidence (E. Escat).

d. Résumé. — Au total, les mouvements que les articulations et les muscles que nous venons de décrire, permettent au larynx d'exécuter, sont au nombre de trois, savoir (fig. 475) : 1° un mouvement de rapprochement ou (ïadduction des cordes vocales ; 2° un mouvement d'écartement ou à' abduction des cordes vocales ; 3*^ un mouvement de tension de ces mêmes cordes vocales. Ces trois mouvements sont en rapport, il est à peine besoin de le faire remarquer, avec le rôle que le larynx est destiné à jouer dans la respiration et surtout dans la phonation.

a) Le mouvement d' adduction^ qui a pour çffet de rétrécir la- glotte, est produit surtout par l'ary-aryténoïdien, lequel, nous le savons, est le seul muscle impair du larynx, et par les deux crico-aryténoïdiens latéraux. La suppression de ce mouvement (paralysie des muscles adducteurs) amène la béance de la glotte ; elle ne

s'accompagne donc pas do troubles respiratoires ; par contre, elle entraine une notable altération de la voix. On l'observe surtout dans l'hystérie.

a) Le mouvement (T abduction, qui a pour effet de dilater la glotte, résulte surtout de l'action des deux crico-aryténoïdiens postérieurs. Lorsque ces muscles sont paralysés (paralysie des abducteurs), la glotte reste presque fermée sous l'action des muscles adducteurs devenus prédominants ; il en résulte de la dyspnée et, aussi, du cornage inspiratoire, l'air faisant vibrer les conlos vocales pendant l'inspiration. La paralysie des abducteurs est le plus souvi-nt d'origine hnll)aire et on l'observe

surtout dans le tabès. Elle a

même été considérée pendant ..-''" ^^ ""«s^

longtemps comme la cause unique des crises laryngées qui se produisent au cours de cette affection ; mais on sait aujourd'hui que les crises laryngées tabétiques reconnaissent pour cause à la fois une paralysie des abducteurs et un spasme des adducteurs.

P) Le mouvement de tension, qui permet aux cordes vocales de vibrer et par conséquent de produire un son, est opéré principalement par les deux thyro-arj^ténoïdiens et accessoirement par les deux crico-thyroïdiens. La paralysie des thj'ro-aryténoïdiens s'accompagne d'une dysphonie qui peut aller jusqu'à l'aphonie absolue. Elle est due le plus souvent à la propagation d'une inflammation de la muqueuse au muscle sous-jacent : voilà pourquoi elle s'observe surtout dans les laryngites aiguës.

Quant à la paralysie isolée des muscles crieo-thjToïdiens.

elle peut relever d'une cause nerveuse, par exemple d'une lésion du nerf laryngé supérieur. Elle ne se manifeste souvent que par de la raucité de la voix, raucité qu'il est même possible de faire disparaître en attirant en bas Je cartilage thyroïde.

D. Muqueuse laryngée. — Le larynx est recouvert, sur sa face postérieure et dans toute l'étendue de sa surface intérieure, par une muqueuse, la muqueuse laryngée.

La muqueuse laryngée est tapissée par un épithélium cyhndrique cilié, sauf au

Fig. 475.

Schéma destiné à montrer les iftodes d'action des principaux muscles du larynx.

Ei( noir, la situation occupée par les cartilages aryténoïùes et les cordes vocales pendant la position de repos. — En bleu, situation occupée par les mêmes aryténoïdes et les mêmes cordes rocalcs lorsque agissentles muscles crico-aryténoïdiens postérieurs (mouvement d'abduction. — En jaune, situation des aryténoïdes et des cordes vocales pendantl'action des muscles ary-aryténoïdiens (mouvement d'adiiuction). — En rouoe, position des aryténoïdes et des cordes vocales déterminée par la contraction des crico-aryténoïdiens latéraux (mouvement d'abduction). — En voini'dU, situation occupée par le cartilage thyroïde (il a basculé légèrement en bas et en avant et les cordes vocales (elles sont tendues), lorsque agissent les muscles crico-thyroïdiens (mouvement de tension) .

1, glotte interligamenteuse. — 2, glotte intercartilagineuse. — 8, aryténoïdes. — 4, corde vocale. — 5, thyroïde.

a, action du muscle crico-aryténoïdien latéral. — 6, action du cricoaryténoîdien postérieur. -^ c. action de l'ary-aryténoïdien. — d, action du crico-thyroïdien.

niveau des cordf>s vocales inférieures, où il devient pavimenteux stratifié. Elle renferme des glandes en grappe qui sécrètent normalement un mucus visqueux peu abondant. Elle renferme aussi des follicules clos : ils sont nombreux, surtout dans le ventricule de la glotte et plus particulièrement dans les parois de l'appendice (voy. p. 679) où, d'après Fr^enkel, ils forment une sorte d'anuj^dale laryngienne, capable de s'hypertrophier et de donner naissance à une tumeur, que l'on décrit parmi les états pathologiques réunis sous le nom d'éversion du (ventricule. La muqueuse du larynx se continue, en bas avec la muqueuse de la trachée, en haut avec la muqueuse de la langue et du pharynx. Cette continuité anatomique, il est à ])eine besoin de lo faire remarquer, favorise le passage de l'inflammation de l'une d(^ ces muqueuses à l'autre.

Nous indiquerons tout à l'heure, en étudiant l'endolarynx, l'aspect que présente la muqueuse à l'état normal et les modifications qu'elle subit à l'état pathologique. Disons ici, seulement, qu'adhérente au plan sous-jacent dans certains points (face postérieure de l'épiglotte, portion, hbre des cordes vocales), elle en est séparée, dans le reste du larynx et plus particulièrement sur la face externe des replis arj-ténoépiglottiques, par une celluleuse lâche qui peut devenir le siège d'une infiltration séreuse, improprement appelée œdème de la glotte. Cette infiltration, qui peut s'observer dans un certain nombre de maladies du larynx, expose les sujets qui en sont ai teints aux dangers de la suffocation. Disons encore que lés lésions ulcéreuses graves de là muqueuse, observées parfois au cours de la syphilis, de la variole, de la fièvre typhoïde, de la tuberc, lose, se propagent au périchondre et au cartilage {périchondrites et chondrites), entraînant, lorsqu'elles guérissent, la formation de rétrécissements du larynx et, en conséquence, une gêne plus ou moins considérable de la respiration (dyspnée, cornage).

3° Surface extérieure du larynx, exolarynx. — Maintenant que nous connaissons une à une les différentes parties constituantes du larynx, nous pouvons étudier l'organe dans son ensemble. Envisagé dans son ensemble, le larynx a la forme d'une pyramide triangulaire, dont la base dirigée en haut s'ouvre dans le pharynx et dont le sommet, fortement tronqué, se continue avec la trachée (fig. 476)-. Il nous présente : l^ trois faces (deux faces antéro-latérales, et une face postérieure) ; 2° une hase ; 3° un sommet.

«) Des trois faces de l'organe, deux seulement sont libres : ce sont les faces antérolatérales. A peu près planes et obhquement incUnées de dehors en dedans et d'arrière en avant, elles répondent, en avant, aux parties molles de la région sous-hyoïdienne (énumérées plus haut), qu'elles soulèvent en formant cette saiUie, plus ou moins accusée suivant les sujets, que l'on désigne sous le nom de pomme d^ Adam. En arrière, elles sont en rapport avec la carotide primitive et, -en dehors d'elle, avec le pneumogastrique et la veine jugulaire interne, qui cheminent le long de leur bord. postérieur ; fait intéressant à noter, la saillie que forme le larynx en avant de ces organes les protège suffisamment pour que, dans les tentatives de suicide par section du cou, ils soient rarement atteints par l'instrument vulnérant. Tout à fait en bas, les faces antéro-latérales du larynx répondent à l'isthme et aux bords latéraux du corps thyroïde (voy. Corps thyroïde).

P) La face postérieure du larynx (fig. 228, p. 316) est engainée par le pharynx ; elle contribue à former la paroi antérieure de ce conduit (voy. Pharynx).

y) La hase fait également saillie dans la cavité pharyngienne ; on lui donne encore, pour ce motif, lo nom d'orifice pharyngien du larynx.

S) Quant au sommet, il^est formé par un orifice arrondi, qui se confond avec la trachée artère, c'est Vorifice inférieur du larynx. Il est situé exactement sur le même plan horizontal que l'extrémité inférieure du pharynx.

uppe^

Fig. 476.

Région du larynx.

Même préparation que dans la figure 468. Eu plus, on a sectionné l'istlime de a glande thyroïde, érigné en dehors !e lobe droit de cette glande et extirpé le lobe gauche Èk l'exception de ses deus extrémités supérieure et Inférieure qu! ont été laissées adhérentes aux vaisseaux.

1. cléidû-hyoïdien. — 2, omo-hyoïdien. — 3, sterno-cléido-mastoldieu. — 4, sterno-thyroïdien . — 5, thyro-hyoîdlen. — 6, jugulaire interne. — 7, carotide primitive. — • 8, thyroïdienne supérieure. — 9, thyroïdienne inférieure. — 10, nerf récurrent. — 11, veines thyroïdiennes inférieures. -^ 12. veine thyroïdienne moyenne. — 13. nerf laryngé externe. — 14. artère crico-thyroïdienne. — 15, glande ihyroïde avec 15' et 15". extrémités du lobe gauche qui a été réséqué. ^ — 16, isthme de la thyroïde. — 17, trachée. — 18. cartilage cricoîde. — 19. cartilage thyroïde. — 20. muscle crico-thyroïtîien antérieur. — 21. membrane intercrico-thyroïdienne : une fenêtre a été pratiquée sur la partie droite de cette membrane et au travers d'elle on aperçoit la cavité du larynx. — 22. œsophage débordant la trachée. — 23. plan prévertébral formé par les tubercules antérieurs des apophyses trans verses des vertèbres cervicales ; la petite croix ( -j-) placée un peu eu dedans de la carotide répond au tubercule de la 6'. c'est-à-dire au tubercule de Chassaignac. — 24, peaucier.

Les rapports du pharynx avec le larynx sont, comme on le voit, assez étendus. Ils ont été longuement étudiés avec la région pharyngienne. Nous nous contenterons, ici, de dire qu'ils nous expliquent la dysphagie, toujours très prononcée, observée dans certaines affections du larynx et en particulier dans la tuberculose laryngée, dont les lésions siègent souvent sur la face postérieure de l'organe et sur son orifice supérieur. Ils nous expliquent, également, la division clinique des cancers du larynx en cancers développés sur la portion pharyngienne de l'organe ou cancers extrinsèques et cancers développés dans la cavité laryngienne proprement dite ou cancers intrinsèques : les premiers sont presque toujours des cancers propagés, secondaires à un cancer lingual et pharyngé, et leur pronostic est particulièrement grave ; les autres sont primitifs, moins rapidement malins que les précédents et d'un traitement chirurgical plus facile.

40 Endolarynx, divisions topographiques du larynx. — La cavité laryngienne, large à sa partie supérieure, large également à sa partie inférieure, nous présente à sa partie moyenne une portion rétrécie appelée glotte. De là, la division de l'endolarynx en trois étages : un étage sus-glottique, un étage glottique, un étage s<msglottique.

A. Étage sus-glottique. — L'étage sus-glottique s'étend depuis l'orifice supérieur du larynx jusqu'aux cordes vocales inférieures exclusivement. Il comprend, en même temps que l'orifice supérieur du larynx, les cordes vocales supérieures et les ventricules du larynx : ces formations, en effet, envisagées au point de vue pathologique et opératoire, appartiennent manifestement à l'étage supérieur du larynx et doivent être décrites avec lui. Ainsi compris, l'étage sus-glottique est une cavité infundibuliforme plus large et plus profonde en avant qu'en arrière. Il nous présente à étudier : 1° Vorifice supérieur du larynx ; 2o les cordes vocales supérieures ; 3° les ventricules du larynx.

a) Orifice supérieur du larynx. — L'orifice supérieur ou pharyngien du larynx (flg. 477) est constitué : en avant, par l'épiglotte ; sur les côtés, par les replis aryépiglottiques et les gouttières pharyngo-laryngées ; en arrière, par le sommet des aryténoïdes.

• a) Vépiglotte, nous le savons, est un fibro-cartilage uni à la langue et à l'os hyoïde par sa face antérieure {replis glosso-épiglottiques, voy. p. 542, et membrane hyoépiglottique, voy. p. 664), uni encore au thyroïde par son sommet et aux aryténoïdes par ses bords. — A l'examen laryngoscopique (fig. 478), elle apparaît normalement sous la forme d'un bourrelet mince et lisse, d'une couleur jaune rougeâtre comparable à celle de la face conjonctivale des paupières. Ce bourrelet, qui répond aux bords de l'organe, est sinueux ; concave en arrière sur la ligne médiane, il devient convexe sur les côtés. Au-dessous du sommet de l'épiglotte, sur la hgne médiane par conséquent, on aperçoit une sailhe rouge qui surplombe et masque la commissure antérieure des cordes vocales, et qui est formée par la portion convexe de la face postérieure de l'épiglotte vue en raccourci : c'est le tubercule de Czermak. Tel est le type d'épiglotte que l'on rencontre le plus souvent à l'examen laryngoscopique ; mais il importe de savoir que la forme ot la position de l'épiglotte sont des plus variables à l'état normal. Parmi les divers types que l'on peut observer, il en est un certain nombre qui sont susceptibles de gêner l'exploration du larynx ; ce sont les épiglottes longues, les épiglottes tombantes, les épiglottes rétrécies transversalement à la base (Chavasse et Toubert). — A l'état pathologique, l'épiglotte peut

être le siège d' œdème, d'infiltration, de tumeurs bénignes ou malignes, d'ulcérations {lupus, tuberculose, syphilis, variole, lèpre, etc.). Ces ulcérations, lorsqu'elles sont étendues, déforment ses bords, les rongent et, parfois, réduisent cet appendice à l'état de moignon informe. On comprend qu'en pareil cas, l'épiglotte ne pouvant pendant la déglutition, remplir complètement son rôle de protection à l'égard du larynx, des parcelles alimentaires pénètrent dans les cavités laryngienne et trachéale et provoquent des accidents graves (spasmes de la glotte, broncho-pneumonies).

Fig. 477.

Orjiice supérieur du larynx : vue antéro-supérieure, après une incision transversale pratiquée dans la région sous-hyoïdienne.

Une iQcision horizontale (celle de la laryngotomie sous-hyoïdienne) a été pratiauée au ras du bord inférieur de l'oa hyoïde. ou\Tant le pharynx. L'épiglotte a été attirée hors de la plaie ; elle entraîne avec elle le larynx dont l'orifice supé rieur est nettement visible.

Sur le côté gauche de la figure, la commissure de la plaie a été écartée en dehors pour montrer les rapports avec lea raisseauz.

1, base de la langue. — 2, grande corne de l'os hyoïde. — 3, glotte. — 4, épiglotte. — 5, paquet adipeux préépiglottique. — 6, membrane thyro-hyoïcUenne. — 7, muqueuse du pharynx. — 8. corde vocale inférieure. — 9, sommet dea aryténoïfles. — 10, bourse de Boyer. — • 11, artère thyroïdienne supérieure. — 12, carotide externe. — 13 .artère linguale. — 14, veine jugulaire interne. — 15, paroi postérieure du pharynx.

P) Les replis ary-épiglottiques, qui s'étendent des bords de l'épiglotte au sommet des aryténoïdes, sont minces en avant ; ils s'arrondissent et s'élargissent en se dirigeant en arrière et en bas vers les cartilages aryténoïdes. Les lésions qu'on y observe sont semblables à celles de l'épiglotte et coïncident d'ordinaire avec elles : rougeur dans les inflammations simples, ulcérations, infiltration inflammatoire ou œdémateuse transformant, lorsqu'elle est diffuse, les bords de l'orifice laryngien en un bour-

Fig. 478.

B Image du larynx vu au laryngoscope. A

A, le sujet étant en inspiration, B, le sujet étant en expiration.

1, base de la langue. — 2. épiglotte. — 3, tuljercule de Czermack. — 4, fente glottique largement ouverte ; 4", la même devenue linéaire pendant l'expiration.

— 5, cordes vocales intérieures. — 6, ouverture du ventricule de Morgagni. — • 7, apophyse vocale du cartilage aryténoïde.— 8, trachée. — 9, saillie formée par le cartilage de Wrisberg sous la muquease du repli aryténo-épiglottique. — 10, BOinmet du cartilage arvténoïde occupé par le cartilage corniculé de Sautorinl. -^ 11, commissure interar^tenoïdienne. — 12, repli aryténo-épiglotticiue.

— 13. fausses cordes ou cordes vocales supérieures. — 14. sinus piriforrae.

relet comparable à l'aspect du paraphimosis ou du museau de tam he du col utérin (fig. 479). Comme l'épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques sont parfois le siège de tumeurs malignes : ces tumeurs, à l'inverse de celles qui se développent dans

la région glottique (cancers intrinsèques du larynx), sont très rarement primitives. Elles sont, comme nous l'avons déjà dit, presque toujours consécutives à un cancer de la base de la langue ou du pharynx (cancers extrinsèques du larynx), ce qui explique leur plus grande gravité.

y) Les gouttières pharyn go-laryngées, encore appelées sinus naviculaires ou piriformes, ou encore fossettes hyoïdes, sont comprises entre les bords de l'épiglotte et les replis ary-épiglottiques d'une part, la grande corne de l'hyoïde, la membrane hyo-thyroïdienne et l'aile du cartilage thyroïde d'autre part. Elles embrassent, par leur concavité, les ligaments ary-épiglottiques et les aryténoïdes. Leur paroi externe, qui au laryngoscope apparaît avec une coloration jaune rosée, blanchâtre

même par endroits, est en rapport intime avec l'origine de l'artère linguale ; aussi, une tumeur maligne siégeant à ce niveau peut-elle ulcérer l'artère et se compliquer rapidement d'hémorrhagies foudroyantes.

S) Le sommet des aryténoïdes, repéré par le cartilage de Santorini, apparaît à l'examen laryngoscopique sous l'aspect d'un petit tubercule, jaune rougeâtre comme l'épiglotte, situé de chaque côté de la ligne médiane, à la partie postérieure des replis Œdème de l'orifice supérieur du ary-épiglottiques (en dehors et à côté d'eux larynx (d'après Lanno.s). ^^ aperçoit, souvent, une deuxième saillie due au

En avant, le bourrelet formé par l'épi- i- <■ i .-i ^ t-n • i v t -ii- e

glotte, en arrière, ceux des aryténoïdes. reliei du Cartilage de Wnsbcrg). La saline que loret^defcordes^TocaiT'""' "' "" ""'*' ment les cartilages de Santorini constitue un repère

important dans l'examen laryngoscopique. Elle permet, en effet, de reconnaître la position des aryténoïdes et les mouvements qu'exécutent ces derniers : c'est ainsi qu'on voit les deux cartilages de Santorini se rapprocher, s'entre-croiser même, pendant l'occlusion de la glotte ; s'écarter, au contraire, lorsque l'orifice glottique se dilate.

b. Cordes vocales supérieures. — Les cordes vocales supérieures, encore appelées fausses cordes vocales, ou bandes ventriculaires (fig. 480 et 482, 6), sont deux replis membraneux qui, comme on le sait, ne jouent aucun rôle important dans la

phonation, à l'inverse des cordes vocales inférieures. Elles s'attachent : en avant, à la partie la plus élevée de l'angle rentrant du cartilage thyroïde ; en arrière, sur la face antérieure des aryténoïdes. Vues au laryngoscope (fig. 478), elles apparaissent sous la forme de deux replis horizontaux qui, partant de la face interne des replis ary-épiglottiques, s'avancent vers la ,

ligne médiane, à la rencontre l'un de l'autre. Leurs mouvements sont à peu près nuls.

Leur coloration d'un rose vif tranche nettement sur la blancheur des cordes vocales vraies, lesquelles sont situées au-dessous d'elles et les débordent sur la ligne médiane Leurs lésions (hyperhémie, œdème, ulcérations) sont semblables à celles du reste de l'étage sus-glottique, avec lesquelles elles coïncident habituellement.

c. Ventricules du larynx. — Les ventricules du larynx (fig. 480 et 482) sont deux petites cavités, l'une droite, l'autre gauche, interposées entre les cordes vocales supé rieures et les cordes vocales inférieures. Leur longueur mesure, en moyenne 20 millimètres ; leur largeur, 6 ou 7 millimètres. Ils sont plus développés chez l'homme que chez la femme. La fente, en forme de boutonnière, par laquelle ils s'ouvrent dans le larynx, toujours un peu moins longue que le ventricule lui-même, est visible à l'examen laryngoscopique, lorsqu'on regarde attentivement les bords des cordes vocales, surtout si on utihse en même temps les mouvements de flexion latérale de la tête du sujet. La muqueuse du ventricule peut s'hypertrophier et donner ainsi naissance à une tumeur connue sous le nom di'éversion du ventricule. Le ventricule peut encore être le point de départ de tumeurs aériennes intralaryngées, appelées laryngocèles, qui soulèvent la bande ventriculaire et le repli ary-épiglottique et qui, parfois, font saillie au cou sous la membrane hyo-thyroïdienne.

Ordinairement, la paroi supérieure du ventricule, formée par la face inférieure de la corde vocale supérieure, présente, au niveau de sa partie antérieure, un petit diverticule {portion antérieure du ventricule ou appendice de quelques auteurs), qui s'enfonce dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique. Ce petit diverticule (fig 480, 6'), long de 1 centimètre environ et large de 5 à 8 millimètres (Nicolas) au point où il débouche dans le ventricule, serait, d'après W. Gruber, l'homologue des vastes diverticules (poches laryngiennes ou sacs laryngiens) que l'on observe chez les mammifères, notamment chez les-grands singes. D'après Fr^nkel, il ne serait autre chose qu'une formation lymphatique, et sa disposition rappellerait de tous points celle d'un crypte amygdalien : cavité d'une part, paroi infiltrée de nodules lymphoïdes d'autre part ; de là le nom d'amygdale laryngienne que luidonne cet auteur (voy. p. 674).

B. Étage glottique. — L'étage glottique est constitué : 1° par les cordes vocales inférieures ; 2° par les aryténoïdes qui les meuvent. L'espace que ces formations

f Fig. 480.

Coupe frontale du larynx : le segment antérieur de la coupe, vu par sa face postérieure (T.).

1, face postérieure del'épiglotte, avec l'.son bourrelet. — 2, repli aryténo-épiglottique. — 3, corde vocale supérieure. — 4, corde vocale inférieure. — 5, fossette centrale de Mebkel. — 6, ventricule du larynx, avec 6', son prolongement ascendant. — 7, arc antérieur du cricoïde. — 8, coupe du même cartilage. — 9, cartilage thyroïde. — 10, membrane thyro-hyoïdienne. — 11, muscle thyro-hyoïdien. — 12, muscle aryténo-épiglottique. — 13, muscle thyroaryténoïdien, avec 13', son faisceau interne contenu dans l'épaisseur de la corde vocale inférieure. — 14, muscle crico-thyroïdien. — 15, portion sousglottique du larynx. • — 16, cavité de la trachée.

délimitent entre elles porte le nom de glotte ou espace glottique. C'est un des éléments les plus importants de l'endolarynx.

a. Cordes vocales inférieures. — Les cordes vocales inférieures ou cordes vocales vraies (fig. 480, 4 et 482, 5) sont deux replis élastiques, musculo-membraneux, longs de 20 à 25 millimètres chez l'homme, de 16 à 20 millimètres chez la femme. Elles s'attachent : 1° en avant, dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde à 3 millimètres au-dessous des bandes ventriculaires ; 2° en arrière, sur l'apophyse vocale des aryténoïdes.

A l'examen laryngoscopique (fig. 478), les cordes vocales vraies nous apparaissent sous l'aspect de deux bandelettes hsses et brillantes, d'une couleur blanc nacré, qui convergent l'une vers l'autre en avant pour former la commissure antérieure, et qui divergent, au contraire, en arrière pour aller s'attacher à l'aryténoïde correspondant. Elles sont essentiellement mobiles. Leur bord hbre est mince dans sa partie antérieure, qui répond à la glotte membraneuse ; il est épais, présentant parfois des sillons, dans sa partie postérieure, qui correspond à la glotte cartilagineuse. A leur niveau, la muqueuse adhère intimement au plan sous-jacent ; aussi, malgré l'expression restée classique d'œdème de la glotte, il faut bien savoir que les cordes ^ vocales ne sont presque jamais le siège de l'œdème

aigu.

A l'état pathologique, l'aspect des cordes vocales

inférieures se modifie sensiblement : c'est ainsi que

dans le cas d'inflammation (laryngites aiguës et

chroniques), elles prennent une coloration qui varie

du rose au rouge violacé, s'épaississent et, en même

Fig. 481. temps, perdent leur aspect brillant ; c'est ainsi encore

Néoformations des cordes vocales . flue, dans le cas de laryngite tuberculeuse ou syphi-

(d'aprèsCHAVAssEetTouBERT). Htique, des ulcérations déforment leur bord libre.

chol^lur- s;:rTlt'i'o'j^^^^^^^^^ Ajoutons qu'en raison de la structure de la muqueuse

eu avant un nodule : en arrière, uu épais- q^j igs recouvre (cettc muoueuse, nous le savons, pré-

sissement pachydermique de la corde. ^ ^ ...

sente à leur niveau un épithélium pavimenteux et de nombreuses papilles), les cordes vocales inférieures sont un des lieux d'élection des tumeurs endo-laryngées (fig. 481). Parmi celles-ci, les unes sont bénignes : tel le nodule des chanteurs, sorte de « durillon professionnel « des cordes vocales, qui siège toujours sur leur bord Hbre, à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs ; tels encore les papillomes, les fibromes, les kystes glandulaires. D'autres, au contraire, sont malignes et, parmi elles, nous citerons l'épithéhoma des cordes vocales (cancer endo-laryngé ou cancer intrinsèque du larynx). Nous avons déjà, à plusieurs reprises, attiré l'attention sur la malignité différente des cancers du larynx, suivant qu'ils sont intrinsèques ou extrinsèques ; nous n'y reviendrons pas.

b. Aryténoïdes. — Les aryténoïdes (fig. 482, 1 et 2), dont nous connaissons la forme pyramidale, font une saillie reconnaissable à gauche et à droite de la ligne médiane, au-dessus et en arrière de l'extrémité postérieure des cordes vocales, à l'extrémité postérieure des rephs ary-épiglottiques. Ils sont en partie séparés l'un de l'autre par une petite échancrure, Véchancrure interaryténoïdienne ou rimula. La muqueuse qui les recouvre présente une coloration rouge toujours prononcée ; elle est assez lâche et forme une série de plis longitudinaux, véritables plis de locomotion des aryténoïdes, s'efîaçant lorsque les cartilages s'éloignent l'un de l'autre (dilatation de la glotte), s'exagérant au contraire lorsqu'ils se rapprochent (fer-

meture de la glotte). Le pli muqueux, qui réunit en haut le sommet des aryténoldes et qui délimite l'échancrure interaryténoïdienne précitée, porte le nom de commissure postérieure. La région aryténoïdienne est un des sièges d'élection de la tuberculose laryngée à son début.

Fitr. 482.

Endolarynx, vue antéro-supérieure après une incision transversale pratiquée un peu au-dessous

de l'os hyoïde.

C'est la même préparation que celle représentée flg. 477. En plus, le larynx a été sectionné sur la ligne médiane (c'e^tlincision de la thyrotomle), et les deux valves laryngiennes écartées en dehors. On aperçoit tous les détails de la cavité du larynx.

1, sommet de l'aryténoïde ; entre celui-ci et le sommet de l'aryténoïde opposé, on aperçoit l'échancrure interarytéuoidieijue limitée en bas par la commissure postérieure. — 2, base des aryténoldes. — 3, épiglotte sectionnée. — i. membrane thyro-hyoïdienne. — 5, corde vocale inférieure : entre elle et la corde vocale supérieure, on aperçoit le ventricule du larynx. — 6, corde vocale supérieure. — 7, cartilage thyroïde. — 8, membrane cricothyroïdienne. — 9. cricoMe. — 10. bourse séreuse de Boyer.

c. Glotte. — La glotte ou fente glottique (fig. 477 et 478) est l'espèce de fente, allongée d'arrière en avant, impaire et médiane, que délimitent, sur les côtés, le bord libre des cordes vocales inférieures et la face interne des cartilages aryténoïdes. Elle comprend donc deux portions bien distinctes : une portion antérieure, répondant aux cordes vocales, c'est la fente glottique proprement dite, la glotte interliga-

menteuse des anatomistes, la glotte vocale des physiologistes ; une portion postérieure, comprise entre les deux cartilages aryténoïdes, c'est la glotte intercartilagineuse des anatomistes, la glotte respiratoire des physiologistes (voy. pour plus de détails, les Traités d'Anatomie descriptive et les Traités de physiologie).

La longueur de la fente glottique est, chez l'homme, de 26 à 32 milhmètres, dont 20 à 25 pour la portion, interligamenteuse, 6 ou 7 pour la portion intercartilagineuse ; chez la femme, elle est seulement de 21 à 26 milhmètres, dont 16 à 20 pour la première portion, 5 ou 6 pour la seconde. Sa largeur, comme sa forme, varient naturellement à l'état normal avec la position qu'occupent les cordes vocales infé-

'"mmêki^^

Fig. '.83.

Images laryngoscopiques de ia çlotte normale (d'après Chavasse et Toubeut).

A, la glotte en attitude de repos. ■

-B, la glotte en in-spiration forcée, ou d'effort.

■ C la glotte en attitutle de phonation

rieures, rephs essentiellement mobiles qui, suivant les besoins de la phonation et de la respiration, tantôt se rapprochent de la hgne médiane, tantôt au contraire s'en éloignent.

Comme les figures 478 et 483 nous le montrent nettement, la glotte prend, dans les grandes inspirations, la forme d'une sorte de losange dont la largeur peut atteindre 10 à 15 millimètres ; au contraire, dans la phonation ou dans l'effort, elle devient une fente linéaire antéro-postérieure et disparaît même complètement (occlusion de la glotte). A l'état de repos, c'est-à-dire pendant la respiration calme, elle revêt la forme d'un triangle isocèle, dont la base mesure 7 ou 8 millimètres chez l'homme, 5 ou 6 chez la femme.

Cette forme de la glotte au repos ne doit pas être confondue avec celle que la glotte présente sur le cadavre (attitude cadavérique de Ziemssen). Sur le cadavre, en effet, les bords du triangle glottique, tout en restant encore à une certaine distance l'un de l'autre, se rapprochent davantage que dans l'attitude de repos et, cela, par suite de la disparition complète du tonus musculaire qui, sur le vivant, maintient la glotte dans une certaine abduction (Semon). Cette attitude cadavérique de la glotte, lorsqu'on l'observe sur le vivant et qu'elle n'est modifiée ni par les efforts d'inspiration, ni parla phonation du sujet, est toujours pathologique : elle est caractéristique de la paralysie récurrentielle totale bilatérale.

Les formes normales de la glotte subissent, on le conçoit aisément, d'importantes modifications à 'état pathologique (fig. 484 et fig. 485).

Parmi ces formes pathologiques les plus intéressantes à connaître sont celles qui accompagnent les paralysies du larynx. Nous venons de signaler l'aspect de la glotte dans les paralysies récuri-entielles totales bilatérales : ajoutons que, lorsque la paralysie est limitée à une moitié du larynx seulement (paralysie récurrentielle totale unilatérale), une seule corde vocale est en attitude cadavérique et y reste invariablement fixée, tandis que la corde saine continue à obéir aux mouvements de l'inspiration ou de la phonation (voy. fig. 484). — Dans la paralysie latérale des adducteurs, ou autrement dit, dans la paralysie des muscles qui ferment la glotte, les cordes vocales sont en attitude normale au repos ; elles s'écartent l'une del'autre dans les grandes inspirations ; eles sont incapables de se rapprocher dans l'effort ou dans la phonation. — Lorsque ce sont les muscles abducteurs, c'est-à-dire les muscles dilatateurs de la glotte, qui sont paralysés, la fente glottique est presque fermée et reste en cet état, malgré les efforts d'inspiration du malade : aussi, voit-on la dyspnée survenir au moindre effort et la respiration s'accompagner de cornage. • — Dans les troubles de motilité d'origine périjihérique (névrite des expansions terminales des récurrents, myopathie, arthropathie), l'aspect de la glotteest linéaire dans la portion ligamenteuse, triangulaire dans sa portion cartilagineuse lorsque c'est le-

muscle ary-arylénoidien qui est intéressé (fig.485) ; elle est fusiforme dans son ensemble, lors.iu'il s'agit du muscle thyro-ayténoidien (fig. 485 B.) ; elle est, enfin, fusiforme dans la première portion,

Fig. 484.

Images de la glotte dans la paralysie récurrentielle (d'après Chavasse et Toueikt). — A. i.aialysie réci iitiititlle liladraie; cette image n'est modirtée ni par l'inspiration forcée, ni par la phonation. — B et C. Faialysie récuiieiilitKf unilatérale gauche, le larynx est examiné au repos (B). puis pendant la phonation (C).

triangulaire dans la seconde, lorsque les deux muscles précédents sont lésés à lai^fos (fig.. 485 C). Nous ferons remarquer, en terminant, que la glotte représente la partie la plus étroite de Tarbie laryngo-trachéal : il en résulte que les corps étrangers qui pénètrent dans le conduit respiratoire s'arrêtent souvent à son niveau et se fixent dans les ventricules ou dans l'étage sus-glottique. Il en résulte encore que les lésions qui siègent à ce niveau (fausses membranes de la diphtérie, ulcérations, tumeurs, cicatrices) produisent plus facilement qu'ailleurs, la sténose laryngée, laquelle, onlc sait, se caractérise par du cornage, en même temps que par de la dyspnée. Les fausses membranes diphtériques, notam-

Fig. 485.

Images de la glotte dans les paralysies périphériques (d'après Chavasse et Toubert) : A, paralysie isolée del'ary-aryte noidien : B. paralysie des thyro-aryténoïdiens ; C, paralysie associée des deux muscles précédents.

ment, dont on connaît la fréquence chez les enfants {croup], déterminent une dyspnée d'abord intermittente, puis bientôt, continue, qui oblige le chirurgien à rétablir d'urgencela perméabilité des voies aériennes, s'il ne veut pas voir le malade succomber rapidement à l'asphyxie. Jusqu'en ces dernières années, la trachéotomie haute, c'est-à-dire la section des premiers anneauxde la trachée (voy. p. 689), était le seul moyen utilisé pour permettre à l'aird'arriverjusqu'auxpoumons. On tend de plus en plus aujourd'hui à substituer à cette opération le tubage ou intubation, qui consiste dans l'introduction dans la cavité laryngienne, par la voie naturelle, d'un tube métallique de forme spéciale. Ce tube, qui assure la communication entre l'air extérieur et la trachée, est laissé à demeure aussi longtemps que dure le croup.

C. Étage sous-glottique. — L'étage sous-glottique est le moins important du larynx ; il comprend toute la portion de cet organe qui se trouve située entre la glotte et un plan passant par le bord inférieur du cricoïde. Il est difficile à voir à l'examen laryngoscopique : il faut que le sujet ouvre largement la glotte et, par conséquent, fasse de larges inspirations. On aperçoit alors (fig. 491) : 1° en avant, des lignes courbes, alternativement rouges et jaunâtres, qui représentent la partie antérieiH'e du cricoïde et les premiers anneaux de la trachée ; 2° en arrière, la face antérieure du chaton cricoïdien. Les inflammations sous-glottiques (laryngite sous-glottique aiguë) déterminent assez facilement une tuméfaction intense de la muqueuse qui se manifeste, chez l'enfant, par les symptômes du faux croup ou laryngite striduleuse. Les tumeurs de l'étage sous-glottique sont presque toutes des fibromes ou des papillomes. D'autre part, elles siègent toujours en avant, ce

qui tient, d'après Nardi (1902), à ce fait que la muqueuse de cette partie du larynx ne renferme des papilles que dans sa partie antérieure seulement.

5° Vaisseaux et nerfs. — Le larynx, organe hautement différencié et de structure très complexe, possède une vascularisation et une innervation très riches.

A. Artères. — Les artères (fig. 468 et 496) sont au nombre de six, trois de chaque côté : on les distingue en supérieure, inférieure et postérieure.

«) U artère laryngée supérieure provient de la thyroïdienne supérieure. Elle s'engage entre le muscle thyro-hyoïdien et la membrane thyro-hyoïdienne, perfore ensuite cette membrane (au-dessous du point où nous avons vu que l'on pratiquait l'incision de la pharyngotomie sous-hyoïdienne) et vient se distribuer à la portion sus-glottique du larynx (fig. 468, p. 661).

P) Uartère laryngée inférieure est encore une branche de la thjToïdienne supérieure. Située au-dessous de la précédente, elle perfore d'avant en arrière la membrane crico-thyroïdienne (fig. 476, 14), pour venir se distribuer à la portion sousglottique de l'organe. Cette artère envoie souvent à celle du côté opposé une branche anastomotique, à direction transversale, qui chemine sur la face externe de la membrane crico-thyroïdienne et que l'on sectionne forcément, lorsqu'on pratique la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. L'hémostase, dans la plupart des cas, se fait d'elle-même. Le chirurgien n'a à s'en occuper que s'il intervient chez un malade porteur d'une tumeur thyroïdienne, auquel cas l'anastomose en question est augmentée de volume.

y) Uartère laryngée postérieure, ordinairement de tout petit calibre, provient de la thyroïdienne inférieure. Elle chemine au-dessous de la muqueuse qui revêt la face postérieure du larynx et se distribue, en partie à cette muqueuse, en partie aux deux muscles crico-aryténoïdien et ary-aryténoïdien.

B. Veines. — Les veines laryngées sont encore au nombre de trois : une veine laryngée supérieure, une veine laryngée moyenne et une veine laryngée postérieure.

a). La veine laryngée supérieure répond à l'artère homonyme. Elle provient do la portion sus-glottique du larynx et vient se jeter, après avoir traversé la membrane thyro-hyoïdienne, soit dans la veine thyroïdienne supérieure, soit dans la jugulaire interne. Elle s'anastomose avec les veines du pharynx, de la base de la langue et avec les veines.

P) La veine laryngée moyenne répond assez bien à l'artère laryngée inférieure. Issue de la portion sous-glottique du larynx, elle traverse la membrane crico-thyroïdienne et vient s'ouvrir, comme la précédente, dans la veine thyroïdienne supérieure.

y) La veine laryngée postérieure naît, comme son nom l'indique, de la face postérieure du larynx. Elle aboutit à l'une des veines thyroïdiennes inférieures.

C. Lymphatiques. — L'étude des lymphatiques du larynx, reprise dans ces dernières années, par Most en Allemagne (1899), par Poirier (1887) et par Roubaud (1902) en France, présente un grand intérêt au point de vue chirurgical, à cause de la fréquence du cancer du larynx et des interventions qu'on essaie de lui opposer. On sait, en effet, que le cancer se propage toujours au système lymphatique et que toute opération dirigée contre lui comporte non seulement l'extirpation de l'organe malade, mais aussi l'ablation des ganglions tributaires do cet organe.

Les lymphatiques du larynx sont très nombreux dans l'étage sus-glottique, où ils communiquent largement avec les lymphatiques du pharynx : ils sont, par contre,

relativement rares au niveau de l'étage sous-glottique et surtout au niveau de l'étage glottique Cette disposition, disons-le en passant, nous explique pourquoi l'envahissement ganglionnaire est précoce dans le cancer extrinsèque ; pourquoi, au contraire, il est assez tardif dans le cancer intrinsèque (voy. p. 676).

Les réseaux lymphatiques du larynx (fig. 486) donnent naissance à trois groupes de collecteurs : un groupe supérieur, un groupe inférieur, un groupe postérieur. — Le groupe supérieur provient de l'étage sus-glottique. Il aboutit aux ganglions carotidiens qui s'échelonnent depuis le ventre postérieur du digastrique jusqu'à la partie moyenne du lobe latéral de la thyroïde. — Le groupe inférieur émane de la partie antérieure de "l'étage sousglottique. Il se rend, en partie aux ganglions prélaryngés et prétrachéaux, petits ganglions inconstants situés au-devant de l'espace intercrico-thyroïdien et au-devant de la trachée (voy. p. 671 et p. 692), en partie à un ganglion placé au niveau de la partie moyenne de la chaîne carotidienne. — ■ Le groupe postérieur naît du segment postérieur de l'étage sous-glottique. Il se jette dans les gangUons récurrentiels (voy. p. 694). Ceux-ci sont tributaires des ganglions inférieurs de la chaîne carotidienne et des ganglions susclaviculaires.

En résumé, les lymphatiques du larynx aboutissent aux ganghons carotidiens, notamment à ceux de ces ganghons qui sont appliqués sur la veine jugulaire interne, entre ce canal veineux et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Ce sont ces ganghons qu'il faut explorer quand on examine un cas de cancer du larynx, et qu'il faut extirper quand on intervient.

D. Nerfs. — L'innervation du larynx est sous la dépendance de deux nerfs : le laryngé supérieur et le laryngé inférieur. L'un et l'antre appartiennent à la classe des nerfs mixtes, c'est-à-dire qu'ils renferment à la fois des fibres sensitives et des fibres motrices :

a) Le nerf laryngé supérieur (fig. 468, 12) se détache de la partie inférieure du ganghon plexiforme et, de là, se porte vers le laryn«, en décrivant une longue courbe à conca^té dirigée en haut et en avant. Il se partage, un peu en arrière de l'os hyoïde, en deux rameaux : i° un rameau supérieur, exclusivement sensitif, qui, après avoir traversé la membrane thyro-hyoïdienne (voy. p. 664), se distribue aux deux faces de l'épiglotte et à la portion sus-glottique de la muqueuse du larynx, à laquelle il donne son exquise sensibilité ; on sait, en effet, quels réflexes (spasme de la glotte, toux convulsive) proA'oquent le plus faible attouchement de la muqueuse du larynx

Lymphatiques du larynx (d'après Most).

0, 09 hyoïde. — b, membrane thyro-hyoïdienne. — c. muscle orico-thyroïdien. — d, corps thyroïde. — e. trachée. — /, sterno-cléido-mastodïien coupé. — g, paquet vasculaire du cou. — h, clavicule.

1, lymphatiques supérieurs. — 2, lympha'tiques inférieurs. — 3, lymphatiques postérieurs, vus en pointillé sous la thyroïde. — 4, 4, 4, ganglions placés sous le sternocléido-mastoïdien (ganglions de la chaîne jugulaire). — 5, ganglions prélaryngés. — 6, un ganglion prétraobéal. — 7, ganglions récurrentiels.

ou même une simple lésion irritative ; sa section (névrotomie du nerf laryngé supérieur (A. Chalier et P. Bonnet, 1912) est parfois indiquée dans le cas de laryngite tuberculeuse ; 2° un rameau inférieur {nerf laryngé externe) à la fois sensitif et moteur, qui se porte obliquement en bas et on avant vers le muscle crico-thyroïdien (fig. 496, 13), donne un rameau à ce muscle et perfore ensuite la membrane crico-thyroïdienne, pour venir se distribuer à la muqueuse de la portion sous-glottique du larynx ainsi qu'à la muqueuse du ventricule.

P) Le nerf laryngé inférieur (fig. 496, 10) naît de la portion thoracique du pneumo-gastrique et, de là, remonte vers la face postérieure du larynx en suivant un trajet rétrograde : de là, le nom de récurrent sous lequel on le désigne le plus souvent. On sait (voy. Anatomie descriptive) que le récurrent droit contourne l'artère sousclavière droite, tandis que le récurrent gauche contourne la crosse aortique. On sait encore que le premier, dans son trajet ascendant, longe le bord droit de l'œsophage, tandis que le second se trouve situé sur la face antérieure de ce même œsophage, dans le sillon qu'il forme en s' adossant à la trachée (voy. fig. 476 et 501). An ivé à la face postérieure du larynx, le nerf récurrent se divise en un certain nombre <le rameaux, qui se terminent dans les muscles crico-aryténoïdien postérieur, cricoaryténoïdien latéral, ary-aryténoïdien, thyro-aryténoïdien et aryténo-épiglottique. L'un de ces rameaux terminaux, verticalement ascendant, se réunit, sur la face postérieure du muscle crico-aryténoïdien postérieur, avec un rameau descendant du laryngé supérieur, en constituant V anastomose de Galien (fig. 223, 11, p. 307).

y) Au total, le larynx reçoit du pneumogastrique le laryngé supérieur et le laryngé inférieur nu récurrent. Sa muqueuse est entièrement innervée par le laryngé supérieur. Ses muscles sont innervés par le laryngé inférieur, sauf le crico-thyroïdien qui reçoit son nerf du laryngé supérieur. Nous ajouterons que des travaux récents, mais encore fort discutés, tendent à modifier les notions admises jusqu'ici et qui sont celles que nous venons de signaler. D'après ces travaux, les territoires des deux nerfs laryngés ne seraient pas aussi nettement distincts qu'on l'a dit, et les muscles d'une part, la muqueuse d'autre part, recevraient leur innervation des deux nerfs à la fois.

Voie nerveuse motrice du larynx. — Sous ce titre, nous entendons le trajet que suivent les incitations motrices parties de l'écorce cérébrale pour arriver jusqu'au larynx. Le nerf récurrent, que nous venons d'étudier, ne représente qu'une partie de cette voie motrice laryngée, la portion périphérique. Il faut ajouter à celle-ci une portion centrale, constituée par les fibres récurrentielles qui pénètrent dans le cerveau et le parcourent pour (après avoir fait relais dans les noyaux bulbaires) venir se terminer dans l'écorce cérébrale. L'appareil nerveux moteur du larynx nous offre donc à étudier, en plus de la portion périphérique représentée par le récurrejit, une portion centrale constituée comme suit : 1» par des centres bulbaires ou réflexes ; 2° par des centres corticaux ou volontaires ; Z° par les fibres qui réunissent entre eux ces divers centres La situation exacte de ces centres, le trajet dans le cerveau des fibres qui les relient, trajet que suit l'incitation motrice pour aboutir aux muscles laryngés, ont une importance considérable au point de vue de la physiologie pathologique du larynx. Malheureusement, malgré les nombreux travaux publiés sur ce sujet, tant à l'étranger qu'en France, l'appareil nerveux du larynx n'est pas encore très bien connu et la description que nous allons en fairene peut être considérée que comme provisoire.

A. Portion centrale. — Comme nou's venons de le dire, là portion centrale de la voie nerveuse motrice du larynx comprend : 1° des centres corticaux ; 2" des centres réflexes ; 3" des fibres reliant les centres corticaux aux centres réflexes.

a) Le larynx, organe servant à la fois à la respiration et à la phonation, a un double centre cortical en rapport avec cette double fonction : un centre cortico- phonatoire et un centre cortico-respiratoire, le premier présidant à la phonation, le deuxième à la respiration volontaire (Semon et Horsley 1890, RussEL 1895). Chez l'homme, ces deux centres paraissent réunis. Ils siègent, ainsi que l'a établi Garel, au niveau du pied de la troisième circonvolution frontale et de la partie inférieure de la frontale ascendante.

p) Les centres réflexes, à la fois respiratoires et phonatoires comme les centres volontaires, siègent dans le bulbe sur le plancher du quatrième ventricule ; leur localisation exacte reste à déterminer (Sf.mon et Horsley). D'après Onodi et Betcherew, il existerait encore, près des tubercules quadrijumeaux, un centre vocal servant de relais entre le centre bulbaire et le centre cortical.

Y) Les fibres qui réunissent les centres corticaux aux centres bulbaires, suivies du cerveau vers le bulbe, passent tout d'abord à travers le centre ovale, puis dans le genou de la capsule interne. Elles pénètrent ensuite dans le pédoncule cérébral, situées dans le tiers moyen de ce pédoncule, entre le faisceau de l'aphasie et le faisceau pyramidal et arrivent dans la protubérance, en arrière et en dedans du faisceau pyramidal. Eiless'entre-croisenten ce point avec celles du côté opposé et vont se terminer, cellesdu côté droit dans les novaux bulbaires gauches, celles du côté gauche dans les noyaux bulbaires droits (Raugé, 1895).

R. Portion périphérique. — La portion périphérique de la voie nerveuse motrice du larynx est représentée par les fibres qui naissent des noyaux bulbaires et vont se rendre au larynx en constituant le nerf récurrent. Le trajet des fibres récurrentielles à leur origine est encore discuté. Pour les uns, et Grabov^er a récemment (1894) soutenu cette opinion, elles suivent sur tout son parcours le pneumogastrique, s'en séparant seulement au niveau de la partie supérieure du médiastin pour former le récurrent proprement dit. Pour la plupart des auteurs, elles suivent tout d'abord le spinal, puis arrivées au-dessous du trou déchiré postérieur, elles se séparent de ce nerf, formant ce qu'en anatomie descriptive on décrit sous le nom de branche interne du spinal, et s'accolent au pneumogastrique (d'où le nom de vago-ou-pneumo-spinal, sous lequel on désigne encore ce nerf) jusqu'à la partie supérieure du médiastin où elles donnent naissance au récurrent proprement dit.

. f^. DÉDUCTIONS PATHOLOGIQUES. — La lésion unilatérale de la voie nerveuse motrice du larynx, e« un point quelconque de son trajet, s'accompagne d'une paralysie de toute la moitié du larynx où elle aboutit, autrement dit d'une paralysie totale unilatérale (voy. p. 682 et fig. 484). Mais si, quel qu( soit son siège, la lésion produit toujours une paralysie totale unilatérale, les caractères de cette paralysie varient cependant suivant le point lésé, et ces dilTérences peuvent permettre en clinique de faire le diagnostic du siège exact de la lésion. Envisageons successivement : 1» les cas de lésion de la portion centrale ; 2» les cas de lésion de la portion périphérique.

a. Lésions des centres corticaux. — Lorsque la lésion intéresse les centres corticaux, ou bien les fibres qui en partent avant l'entrecroisement qu'elles subissent dans la protubérance, il en résulte une paralysie de la moitié du larynx opposée au côté lésé (paralysie totale unilatérale croisée, Garel, Déjerine).

b. Lésions périphériques. — Lorsque la lésion porte sur les centres bulbaires ou sur la portion périphérique de la voie motrice laryngée, elle s'accompagne d'une paralysie de la moitié du larynx du même côté {paralysie totale unilatérale directe). Mais cette paralysie directe présente des caractères différents suivant le siège de la lésion nerveuse. — Si la lésion porte sur les centres bulbaires, elle frappe simultanément ou successivement les autres noyaux bulbaires immédiatement voisins et l'on observe habit'iellement, en même temps qu'une hémi-paralysie du larynx, une hémi-paralysie de la langue, des lèvres, etc. (paralysie labio-glosso-laryngée). — Si elle intÔAisse les fibres récurrentielles avant leur séparation du spinal, on observe non seulement une paralysie totale unilatérale du larynx, mais encore une paralysie des muscles innervés par la branche externe de ce nerf, savoir une paralysie du trapèze et du sterno-cléido-mastoïdien. — Si le pneumogastrique est lésé après le point où il reçoit le spinal et au dessus du point d'où naissent les filets pharyngiens, on note, en plus de la paralysie laryngienne, une paralysie du voile du palais et du pharynx (syndrome d'Avellis, p. 327). — Si lésion porte sur les fibres récurrentielles accolées au tronc du pneumogastrique, au-dessus du point où le nerf laryngé supérieur se détache de ce nerf, on trouve, en même temps qu'une paralysie motrice de toute la moitié correspondante du larynx, une hémianesthésie laryngée concomitante. — Si, enfin, la lésion frappe le récurrent proprement dit, on observe seulement une paralysie motrice laryngée. C'est là, remarquons-le en passant, le type de paralysie du larynx le plus souvent observé en clinique : il est dû en général à une compression du nerf récurrent, soit au cou, soit dans le médiastin ; les rapports que ce nerf présente au cou avec l'œsophage, la glande thyroïde et les ganglions récurrentiels, au médiastin avec les ganglions trachéo-bronchiques et les gros vaisseaux, expliquent aisément cette compression, comme nous le verrons plus loin. Cette paralysie révèle parfois une tumeur du médiastin encore latente et, à ce titre, elle a une grande valeur au point de vue du diagnostic des affections médiastinales : c'est ainsi, pour ne citer que deux exemples, que la paralysie récurrentielle gauche peut être le premier signe d'un anévrysme de l'aorte ou encore d'un cancer de l'œsophage, et une paralysie récurrentielle droite, révéler des lésions tuberculeuses des ganglions trachéo-bronchiques ou du sommet du poumon droit.

6" Exploration et voies d'accès. — Au point de vue de l'exploration, on doit distinguer l'exolarynx de l'endolarynx. — Uexolarynx peut être palpé au travers des parties molles de la région sous-hyoïdienne. Il est ainsi facile d'apprécier sa

situation, sa forme, ses rapports, ainsi que les modifications qu'il subit à Tétat pathologique. — Quant à V endolarynx, il ne peut être exploré qu'à l'aide de la laryngoscopie (voy. fig. 478, p. 678). Le toucher digital intralaryngien, en effet,

permet à peine d'atteindre le sommet des aryténoïdes et le bord de l'épiglotte ; il peut, d'un autre côté, provoquer des réflexes dangereux, parfois même un ictus laryngé mortel.

La cavité laryngienne est directement accessible au chirurgien par les voies naturelles (fig. 487, 1), grâce à la laryngoscopie. Mais si cette voie d'accès suffit d'ordinaire pour les affections bénignes des étages susglottique et glottique, elle '^st insuffisante lorsqu'il s'agit d'affections malignes (cancer, tuberculose, etc.). Le chirurgien est alors obligé de recourir à une voie artificielle : ce sera la pharyngotomie transversale sous-hyoïdienne de Malgaigne s'il veut avoir accès sur l'étage sus-glottique (fig. 487, 2 et fig. 477) ; ce sera la thyrotomie médiane de Desault, c'est-à-dire l'ouverture du larynx sur la Hgne médiane, s'il veut avoir un jour considérable sur sa cavité tout entière (fig. 487, 3 et fig. 482) ; ce sera, enfin, la trachéotomie haute, s'il veut aborder seulement l'étage sous-glottique (fig. 487, 5).

Fis. 487.

Voies d'accès sur le larynx et la trachée (coupe médio-sagittale de la tête et du cou).