C) — TRACHÉE CERVICALE

(région de la trachée cervicale)

La trachée artère, qui fait suite au larynx, est, comme ce dernier, un conduit fibro-cartilagineux, servant au passage de l'air inspiré et expiré. Il a, comme on le sait, la forme d'un cylindroïde, aplati sur sa paroi postérieure. Située à la fois dans le cou et dans le thorax, la trachée nous présente naturellement deux portions : une portion supérieure ou cervicale {trachée cervicale) et une portion inférieure ou thoratique [trachée ihoracique). Nous ne nous occuperons ici que de la première portion, la seule qui fasse partie de notre région ; la portion thoracique sera décrite à propos du médiastin.

a, langue. — b. os hyoïde. — c. épiglotte. — d, cartilage aryténoïde. — e. corde vocale. — /, cartilage tiiyroïcle. — g. n', cartilage cricoïde. — h. Isthme de la glande thyroïde. — i, trachée. — j, œsophage.

1, voie d'accès par les voies naturelles. — 2. pharyngotomie sous-hyoïdienne. — 3, thyrotomie médiane. — i, laryngotomie intercrico-thyroïdienne. — 5, trachéotomie haute. — 6, trachéotomie basse.

1° Considérations générales. — La trachée cervicale nous offre à considérer : \° sa situation et ses divisions ; 2° sa direction ; 3° sa mobilité ; 4° ses dimensions.

A. Situation, limites. — «La trachée est placée au-devant de l'œsophage. Elle commence immédiatement au-dessous du cricoïde et se termine dans le thorax, en se bifurquant et en donnant naissance aux bronches. Son extrémité supérieure, chez l'adulte vivant, répond ordinairement, lorsque la tète est dans la rectitude, au corps de la septième vertèbre cervicale ou au disque intervertébral qui sépare la septième de la sixième ; son extrémité inférieure, à la quatrième on à la cinquième vertèbre dorsale ou bien encore (d'après les recherches radiographiques de Schwartz, 1903) à une hgne horizontale passant par les sixièmes côtes. Quoi qu'il en soit, le segment cervical de la trachée, le seul, nous le répétons, que nous ayons à envisager ici, s'étend depuis le bord inférieur du cricoïde jusqu'à un plan horizontal mené par le bord supérieur du sternum (fig. 488).

L'étendue de la portion cervicale de la trachée varie suivant l'âge du sujet ; on sait qu'elle est moindre chez l'enfant que chez l'adulte. Elle varie également suivant la position de la tète : lorsque la tête est en extension, le nombre des anneaux qui se trouvent situés au-dessus de la fourchette sternale est plus grand que lorsque la tête est en flexion, d'où le conseil de mettre la tête du malade en extension forcée, dans les interventions sur la trachée. Chez l'adulte, la tète étant en position moyenne, on trouve habituellement 6 ou 7 anneaux dans le segment cervical de la trachée.

B. Direction. — La trachée-artère descend du cou dans le thorax verticalement do haut en bas ; elle se porte en même temps d'avant en arrière, en s'écartant progressivement de la surface cutanée. Il en résulte que l'intervalle qui la sépare de la peau va en augmentant au fur et à mesure qu'on descend davantage : ainsi, tandis que cet intervalle n'est que de 18 millimètres au niveau de l'extrémité supérieure de la trachée, il mesure 40 à 45 millimètres au niveau du bord supérieur de la fourchette sternale et atteint même 7 centimètres au niveau de l'extrémité inférieure. L'accès de la trachée sera donc d'autant plus difficile qu'on se rapprochera davantage du bord supérieur du sternum : aussi la trachéotomie haute de Boyer, qui porte sur les trois premiers anneaux, doit-elle être préférée à la trachéotomie basse de Trousseau, laquelle intéresse le segment de trachée compris entre le 4^ et 7® anneau. Elle est plus facile et en outre, comme nous le verrons plus loin, elle permet d'éviter les vaisseaux veineux av^c lesquels le conduit est en rapport dans sa partie inférieure.

C. MoRiLiTÉ. — La trachée-artère suit, dans tous ses déplacements, le larynx auquel elle est fixée, s'élevant et descendant avec lui : cela nous explique pourquoi les tumeurs développées aux dépens de la trachée, ou qui lui adhèrent intimement, se mobihsent pendant la déglutition, notion importante à retenir pour le diagnostic clinique des affections de la région sous-hyoïdienne. En plus, sous des influences mécaniques, exploration chirurgicale ou refoulement par des productions pathologiques par exemple, elle se laisse déplacer plus ou moins, soit à gauche, soit à droite.

D. Dimensions. — Envisagée au point de vue de ses dimensions, la trachée-artère nous offre à considérer sa longueur et son calibre :

a. Longueur. — La longueur moyenne de la trachée est de 12 centimètres chez l'homme, de 11 centimètres chez la femme ; la longueur de la portion cervicale seule est environ de 6 centimètres et demi chez l'homme et chez la femme, de 4 centimètres et demi chez l'enfant. Cette longueur, du reste, est essentiellement variable suivant les sujets. Elle varie également chez le même sujet, suivant que le larynx est au repos

ou en mouvement, suivant que la tête est en flexion ou en extension : c'est ainsi que le cylindre trachéal s'allonge quand le larynx s'élève ou quand la colonne cervicale se renverse en arrière ; il se raccourcit dans les conditions contraires. La

upret

Fig. 488.

Région de la trachée cervicale.

Même préparation que dans la figure 468. En plus, on a sectionné l'isthme de la glande thyroïde, érigné en dehors le lobe droit de cette glande et extirpé le lobe gauche à l'exception de ses deuï extrémités supérieure et inférieure anl ont été laissées adhérentes aux vaisseaux.

1. cléido-hyoïrlien. — 2. omo-hyoîdien. — 3, sterno-cléido-mastoîriien. — 4, sterno-thyroidien. — 6. thjrro-hyoldien. — 6, jugulaire interne. — 7, carotide primitive. — 8, thyroïdienne supérieure. ^ 9. thyroïdienne inférieure. — 10, nerf récurrent. — 11, veines thyroïdiennes inférieures, — 12, veine thyroïdienne moyenne. — 13. nerf laryngé externe. — 14, artère crico-thyroïdienne. — 15, thyroïde avec \W et 15", extrémités du Iol;e gauche qui a été réséqué. — 16, isthme de la thyroïde. — 17, trachée. — 18, cartilage cricoïde. — 19, cartilage thyroïde. — 20, muscle crico-thyroîdien antérieur. — 21, membrane intercrico-thyroldlenne : une fenêtre a été pratiquée sur la partie droite de cette membrane et au travers d'elle on aperçoit la cavité du larynx. — 22. oesophage débordant la trachée. — 23, plan prévertébral fonné par les tubercules antérieurs des apophyses transverses des vertèbres cervicales : la + répond au tubercule de la 6*. c'est-à-dire au tubercule de Chassaignac. — 24, peaucier.

dinérenco qui existe entre les dimensions extrêmes de la trachée, longueur maxima et longuem' minima, est de 3 ou 4 centimètres. Cet allongement et ce raccourcissement s'effectuent grâce à l'élasticité de la membrane fibreuse qui entre dans la constitution du conduit trachéal, élasticité telle que, lorsque le conduit est sectionné complètement, les doux bouts peuvent s'écarter d'une largeur égale à celle de la main (H. Hartmann). Il en résulte que, lorsqu'on se trouve en présence d'une section totale de la trachée, il est absolument indispensable de rétablir sa continuité par la suture, si l'on veut ne voir le bout supérieur se cicatriser isolément, puis s'oblitérer peu à peu.

h. Calibre. — Le calibre de la trachée varie beaucoup suivant les âges et suivant le sexe. L'observation démontre qu'il est plus considérable chez l'homme que chez la femme, plus considérable aussi chez l'adulte que chez l'enfant. Nous devons ajouter encore qu'il n'est pas le même sur le cadavre et sur le vivant. En admettait, jusqu'en ces dernières années (et c'est sur ces données que les canules à trachéotomie étaient construites) que le diamètre de la trachée était, en moyenne :

De 6 millimètres chez l'enfant de 1 à 4 ans.

— -8 -^ — 4à8 ans.

— 10 — — 8 à 12 ans.

— 13 à 15 — chez l'adolescent.

— 16 à 18 — chez l'adulte.

Or, on sait, depuis les recherches de Nicaise et Le jars, que les dimensions transversales de la trachée sont, sur le vivant, beaucoup plus faibles que celles indiquées par les chiffres précédents. Le muscle trachéal, en effet, par sa seule tonicité, amène presque au contact l'une de l'autre les extrémités des cerceaux cartilagineux et réduit sensiblement le cahbre de la trachée : chez l'adulte, par exemple, ce calibre ne mesure que 12 miUimètres au maximum. C'est seulement au moment où le sujet fait un effort, que l'air contenu dans le conduit ne pouvant s'échapper à l'extérieur en raison de l'occlusion de la glotte, dilate le canal trachéal, et que l'on voit le calibre de ce dernier atteindre les chiffres de 16, 17 et 18 milhmètres donnés par les auteurs.

Faisons remarquer, en terminant, que" la trachée est, à l'inverse du larynx qui la surmonte, un conduit de calibre uniforme ; il en résulte que les corps étrangers qui ont pu pénétrer dans son intérieur n'ont, à la condition toutefois de ne pas présenter des aspérités, aucune tendance à se fixer. Ils restent mobiles dans le canal et sont projetés contre la glotte pendant les. accès de toux convulsifs que provoque leur présence. C'est dans ces cas que l'on perçoit, avec le doigt appliqué sur la trachée, ou en auscultant le conduit, ce bruit, dit bruit de grelottement ou encore bruit de drapeau (Dupuytren), caractéristique des corps étrangers mobiles de la trachée.

20 Rapports. — La trachée-artère est ento irée, dans toute son étendue, par une couche de tissu cellulaire lâche, qui favorise ses mouvements et qui, jusqu'à un certain point, joue à son égard le rôle d'une membrane séreuse. C'est dans cette atmosphère cellulo-adipeuse (d'autant plus abondante qu'on se rapproche davantage du thorax, où elle se continue avec le tissu cellulaire du médiastin) que se font le? épanchements gazeux connus sous le nom d'emphysème sous-cutané. Ces épanchements, consécutifs d'ordinaire à une plaie étroite de la trachée, peuvent s'étendre progressivement et envahir le tissu cellulaire du médiastin, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané du thorax, de la face et des membres. C'est également dans cette

couche cellulaire commune à tous les viscères cervicaux que se uôveloppent. commr* nous l'avons déjà signalé plus haut, des collections purulentes susceptibles de fuser dans le médiastin ou bien dans le creux sus-claviculaire et l'aisselle. C'est enfin dans cette couche lâche que, au cours d'une trachéotomie, l'opérateur risque, par une fausse manœuvre, de faire pénétrer la canule au lieu de l'engager dans la cavité trachéale, faute grave, on le conçoit, surtout si elle reste méconnue, parce que le malade n'en continue pas moins à asphyxier.

a. Rapports antérieurs. — La trachée est en rapport (fig. 487, 488 et 489) : 1° en haut, avec l'isthme du corps thyroïde, qui recouvre habituellement ses deux ou

Fig. 489.

Coupe horizontale schématisée du cou, passant au niveau de la 7' vertèbre cervicale et destinée à montrer : 1° les rapports de la trachée ; 2° les voies d'accès sur l'œsophage cervical ainsi que sur les artères thyroïdienne inférieure et vertébrale.

1, (eaophage. — 2. trachée. — 3, courtie de l'artère thsTodienne niférieure. — 4, pneumogastrique. — 5, jugulaire intenie. — 6. carotide primitive. — 7, nerf récurrent gauche embrassé par la branche postérieure de la thyroïdienne inférieure. — 8. nerf récurrent droit. — 9, aponévrose cervicale profonde. — 10, gaine du grand symphatique : la thyroïdienne est contenue dans cette gaine au point où elle croise le nerf. — 10'. nerf grand sympathique : du côté gauche, il est divisé en deux troncs, entre lesquels passe la thyroïdienne. — 11. artère vertébrale. — 12, glande thyroïde. — 13, omo-hyoïdlen. — 14, aponévrose moyenne. — 15. sterno-cléido-hyoïdieu. — 16, sterno-thyroïdien. — 17, sternocléido-mastoïdien . — 18, ganglion lymphatique. — 19, long du cou. ^ 20, scalène antérieur. — 21, apODéTiOEe cervicale superficielle.

A, voie d'accès latérale ou carotidienne, et B, voie d'accès médiane ou sous-hyoïdienne sur l'œsophage. — C, voie caroUdienne antérieure et D, voie carotidierme postérieure, pour découvrir l'artère thyroïdienne inférieure. — Les flèches montrent quels sont les plans ii traverser (trait plein) et à rédiner (trait plein et trait pointillé) pour afcorder ces organes.

trois premiers anneaux, en leur adhérant fortement (Calori a cependant rencontré parfois, entre la trachée et l'isthme thyroïdien^ une petite bourse séreuse) ; 2° plus bas, avec les plans superficiels de la région sous-hyoïdienne (voy. p. 655), dont elle ne se trouve séparée que par le tissu cellulaire sus-indiqué. Or, à 2 centimètres environ au-dessus du sternum, ce tissu cellulaire prétrachéal renferme : 1° un ou deux ganglions, qui reçoivent des lymphatiques du larynx et de l'isthme du corps thyroïde ; 2° les troncs sinueux des veines thyroïdiennes inférieures ; 3° l'artère thyroïdienne moyenne de Neubauer. lorsqu''elle existe ; 4<> parfois même, en particulier chez le vieillard et chez l'enfant, et surtout lorsqu'il existe une gêne à la circulation veineuse, le tronc veineux brachio-céphalique gauche. La trachée est donc en rapport, on avant, avec un certain nombre d'organes importants et l'on s'explique, dès lors, pourquoi la trachéotomie pratiquée à ce niveau (on l'appelle, nous

le répétons, trachéotomie basse par opposition à la trachéotomie faite sur les premiers anneaux du conduit, laquelle porte le nom de trachéotomie liante) est une opération dangereuse et à peu près abandonnée aujourd'hui.

b. Rapports postérieurs. — En arrière, le conduit trachéal répond dans toute son étendue à l'œsophage (fig. 490), qui le déborde un peu à gauche (voy. p. 711) et auquel il est uni par un tissu cellulaire lâche mêlé de fibres élastiques et même musculaires. Ce rapport ne doit pas être oublié au moment où, dans la trachéotomie, on pratique l'ouverture

du conduit aérifère, sinon, on risque de perforer l'œsophage d'un coup de bistouri trop appuyé.

c. Rapports latéraux — Sur les côtés, la trachée est embrassée, à sa partie supérieure, par les lobes du corps thyroïde (voy. p. 700). Plus bas, elle est en rapport avec le paquet voscrlo-nerveux du cob, c'est-à-dire avec la carotide primitive, la jugulaire interne et le pneumogastrique, auxquels il convient d'ajouter les deux artères thyroïdienne inférieure et veitébrale. Il est à remarquer qu3 les rapports que présente la trachée cervicale avec le paquet vasculo-nerveux du cou ne sont immédiats qu'au niveau de la fourchette sternale. Au-dessus du sternam, en effet, et par suite de leur direction oblique de bas en haut et de dedans en dehors, la carotide et la jugulaire se trouvent séparées du

conduit trachéal par un intervalle qui s'accroît graduellement au fur et à mesure qu'on s'élève : cet intervalle est comblé par une masse de tissu cellulaire, dans laquelle s'échelonnent de nombreux ganglions lymphatiques disposés autour des nerfs récurrents qui, eux-mêmes, cheminent dans ce tissu cellulaire, celui de droite sur la face postérieure de la trachée, celui de gauche dans l'angle rentrant que forme la trachée avec l'œsophage (fig. 490). Ajoutons, en terminant, que Tillaux, s'appuyant sur les rapports de la trachée avec la carotide primitive, recommande, dans la ligature de cette artère, d'écarter en dedans le conduit laryngo-trachéal, au lieu

Fig. 490.

Rapports du bord gauche de l'œsophage et de la trachée.

1. portion (le l'œsophage, déborriaiit à gauche la trachée. — 2, trachée. — 3 récurrent gauche. — 4, thyroï '.ieniie inférieure. — .5, c.irotif'e primitive. — 6, jugulaire interne. — 7, glande tliyroïile avec 7' une purathyroïile. — 8. rauïcle omo-hyoïdien, — 9. sterno-thyroïdjen. — 10, stsrno-cléido-hyoïdien. — 11, aponévrose cervicale moyenne. — 12, sterno-cléido-mastoïdieu, avec 12', son chef sternal. — 13, veine jugulaire externe. — 14. peaucier. — 15. ganglion lymphatique. — 16, aponévrose superficielle.

d'attirer en dehors le muscle stcrno-cléido-mastoïdien comme le conseillent les autres auteurs. En effet, en écartant en dedans la trachée, on aperçoit la carotide primitive sans mettre à découvert la jugulaire, dont la blessure, comme on le sait, constitue le gros danger de l'opération.

3° Structure anatomique. — Le conduit trachéal se compose de deux tuniques, /'une externe ou fibro-cartilagineuse, l'autre interne ou muqueuse.

a) La tunique externe, fibro-cartilagineuse, est essentiellement constituée par une membrane fibreuse que renforcent un certain nombre d'anneaux superposés, destinés à maintenir béante la lumière du conduit (fig. 489). Leur destruction ou leur ramolhssement (ulcérations, goitre) entraînent l'affaissement du conduit et son rétrécissement : d'où une gêne respiratoire qui peut aller jusqu'à l'asphyxie. Ces anneaux sont incomplets, leur quart ou leur cinquième postérieur faisant défaut : et voilà pourquoi le conduit trachéal n'a pas la forme d'un vrai cylindre, mais celle d'un tube cylindroïde, dont la partie postérieure serait remplacée par une surface plane. Au point où les anneaux cartilagineux manquent, c'est-à-dire en arrière, la paroi fibreuse du conduit présente des fibres musculaires lisses {muscle trachéal) qui, en se contractant, rapprochent les deux extrémités des cerceaux cartilagineux et diminuent ainsi, comme nous l'aA'^ons vu plus haut, le diamètre transversal do la trachée.

ê) La tunique interne, muqueuse, tapisse la surface intérieure du conduit trachéal. Elle a les mêmes caractères que la muqueuse laryngienne : elle est très mobile, ce qui explique pourquoi, dans l'opération de la trachéotomie, elle fuit quelquefois devant le bistouri, ou ne se laisse pas couper sur toute la hauteur de la section des anneaux cartilagineux.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la portion cervicale de la trachée proviennent des artères thyroïdiennes, principalement des thyroïdiennes inférieures. — Les veines, fort nombreuses, mais de tout petit calibre, se rendent aux veines voisines, notamment aux veines œsophagiennes et aux veines thyroïdiennes inférieures. — Les lymphatiques se dirigent en arrière, perforent la membrane fibreuse et se jettent dans les ganglions (ganglions récurrentiels), qui s'échelonnent sur les parties latérales de la trachée et de l'œsophage. Ces ganglions récurrentiels ainsi nommés en raison des rapports qu'ils affectent avec le nerf récurrent (le long duquel ils sont placés) sont toujours très petits. Au nombre de 3 à 6, ils se continuent avec les ganglions trachéo-bronchiques (voy. p. 914) et sont souvent hypertrophiés ou dégénérés en même temps que ces derniers. Il en peut résulter alors une compr<-ssion des nerfs récurrents et, consécutivement, une paralysie du larynx (paralysie totale unilatérale, voy. p. 687), comme l'ont montré Gouguenheim et Leval-Pique-