CHEF

5° Exploration et voies d'accès. — L'inspection et surtout la palpation de la région sous-hyoïdienne permettent de reconnaître et d'explorer assez facilement, chez les sujets maigres en particulier, la portion cervicale de la trachée.

A l'examen laryngoscopique (fig. 491) d'autre part, il est possible, avec une large glotte et une lumière intense, de voir les premiers anneaux de la trachée ; on peut même, dans certains cas, apercevoir la bifurcation des bronches sous la forme de deux anneaux sombres séparés par une ligne claire. Chez les sujets trachéotomisés, on peut, à l'aide d'un petit miroir, faire la trachéoscopie directe.

Enfin, on peut voir directement la trachée et même les bronches par la voie bue-

cale à l'aide d'une technique spéciale toute récente, la trachéoscopie (Kirstein, Kil-

lian). Le principe est de redresser les courbures formées par les axes de la beuche

du pharynx, du larynx, de la trachée et de ^^

la bifurcation des bronches ; les premières

à l'aide de l'inclinaison forcée de la tête en

arrière, combinée à l'abaissement foroé de

la langue contre le plancher de la bouche ;

la dernière, en introduisant jusque dans la rrc- — J

bronche un tube creux, que traversent dans

un sens les rayons fournis par une source

lumineuse et dans l'autre sens les rayons

émis par la partie soumise à l'examen.

Le chirurgien peut aborder la trachée (fig. 487) par deux voies : 1'^ par la voie naturelle, grâce à la trachéoscopie ; 2° par la voie sous-hyoïdienne. Lorsqu'il utilise cette voie artificielle, l'opérateur doit traverser, sur la hgne médiane, la peau, le tissu cellu- ^

laire sous-cutané, les aponévroses cervicales et le tissu cellulaire prétrachéal : le conduit trachéal est alors à découvert.

Fig. 491.

Image laryngoscopique de la trachée et des bronches (Morell-Mackenzie).

at, paroi antérieure de trachée. — ne, corde vocale droite. — Icc, corde vocale gauche. — rb, bronche droite. — Ib, tronche gauche. — bs, éperon bronchique.

D) — CORPS thyroïde

(Région thyroïdienne)

Au conduit laryngo-trachéal se trouve annexé le corps tyroïde ou glande thyroïde. Morphologiquement, le corps thyroïde ou, comme on le oit par abréviation, la thyroïde est une glande vasculaire sanguine, d'un volume considérable, couchée au-devant do la trachée et du larynx. Physiologiquement, c'est une glande à sécrétion interne dont le produit est déversé par les lymphatiques dans le torrent circulatoire.

Le produit de sécrétion de la thyroïde a une importance con.sidérabk; surtout en physiologie pathologique : il semble, en efîet, avoir pour fonction de transformer certaines toxines élaborées dans l'organisme et de s'opposer ainsi à leur action nocive. Cette sécrétion de la glande thyroïde est indispensable au développement physique et intellectuel du sujet.

Les accidents graves qui apparaissent constamment à la suite de l'extirpation chirurgicale totale de l'organe {cachexie strumi prive) ou ceux qui résultent de son atrophie pathologique complète (crétinisme), le prouvent jusqu'à l'évidence. On sait, d'ailleurs, que, en pareil cas, il suffît de faire ingérer de la glande thyroïde aux malades pour arrêter, puis faire disparaître les accidents. Il importe d'ajouter que, si le manque de sécrétion thyroïdienne provoque de graves accidents, l'excès de cette même sécrétion n'est pas moins nuisible : il s'accompagne, en effet, de symptômes plus ou moins graves, dont l'ensemble caractérise la maladie appelée goitre exophthalmiqiie et, parfois, lorsque la pénétration des produits sécrétés dans la circulation est trop considérable, d'accidents susceptibles d'entraîner en quelques heures la mort des malades. C'est du moins de cette façon que l'on explique certains cas de mort rapide observés après les interventions pratiquées sur les goitres exophthalmiques, même après les interventions les plus simples, l'exothyropexie par exemple.

Si la glande thyroïde a une grande importance en physiologie pathologique, la place que les affections dont elle est le siège occupent dans la[pathologie chirurgicale de la région sous-hyoïdienne n'est pas moins considérable ; c'est dire l'intérêt pratique qui s'attache à la connaissance exacte de son anatomie topographiqhe.

1° Considérations générales. — Nous étudierons successivement sa forme, sa situation, ses moyens de fixité, enfin ses dimensions

a. Forme. — • La forme de la glande thyroïde, en dehors de toute altération pathologique varie beaucoup, à l'état normal, suivant les sujets.

Elle varie égalem'^nt suivant qu'on l'envisage sur une coupe transversale du cou ou bien de face. Envisagé sur une coupe transversale du cou (fig. 489), le corps thyroïde peut être considéré comnae une sorte de fer à cheval, dont la concavité, dirigée en arrière, embrasserait les deux conduits alimentaire et respiratoire. Vu par sa face antérieure (fig: 492), il affecte une forme que l'on a comparée à un R majusculp, dont les deux jambages seraient un peu jncHnés en bas et en dedans et dont la barre transversale serait abaissée ( V/ ). Les jambagf^s sont constitués par les lohes latéraux ; îa barre transversale par Visthme. Du bord supérieur de l'isthme

part habituellement (3 fois sur 4 environ d'après L. BÉRAun, Th. de Lyon, 1896) un prolongement long et grêle, la pyramide de Lnlouelte, qui se porte en hnut fin s'appliquant contre le larynx.

Les modifications que la forme normale do la thyroïde subit h l'état pathologique sont considérables. La forme générale de la glande peut être conservée, lorsque l'organe est hypertrophié dans sa totalité. Mais lorsque l'hypertrophie est partielle, portant sur l'isthme, ou bien sur un seul lobe, ou irréguhèrement sur l'isthme et les deux lobes, la thyroïde peut prendre une forme que l'on compare à celle d'un croissant, d'un anneau (goitre circulaire ou annulaire), d'un cy indre (goitre cyhndrique de Krishaber), d'une mas.se sphérique (goitre globuleux de Wôlfler), etc.

b. Situation. — La glande thyroïde occupe la face antérieure du cou, à l'union du tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs environ. Elle se trouve située en avant et sur les côtés des deux conduits digestif et respiratoire, plus exactement au-dessous et sur les côtés du larynx, entre les deux régions carotidiennes. Nous ne faisons, pour l'instant, que signaler la situation générale de la thyroïde ; nous reviendrons plus en détail sur la situation de chacune de ses parties — lobes, isthme — en étudiant leurs rapports.

c. Moyens de fixité. — La glande thyroïde est maintenue en place : 1° par l'enveloppe fibro-conjonctive que lui fournissent les aponévroses du cou et que nous décrirons dans un instant ; 2° par des tràctus fibreux courts et serrés {ligament médian, ligaments latéraux), qui la fixent au cricoïde, aux premiers anneaux de la trachée et au bord inférieur du cartilage thyroïde. Grâce à ces derniers ligaments tous les déplacements du larynx et de la trachée se transmettent au corps thyroïde, qui se mobilise avec ces organes tant qu'un accroissement considérable de son volume ou des adhérences inflammatoires ou néoplasiques ne l'immobifisent pas totalement. Nous avons déjà signalé l'importance de cette « mobiUsation communiquée » au point de vue du diagnostic différentiel des affections de la région soushyoïdienne ; nous n'y reviendrons pas.

d. Dimensions. — Dans les conditions ordinaires, le corps thyroïde mesure 6 à 7 centimètres de largeur sur 3 centimètres de hauteur ; son épaisseur est de 4 à 6 millimètres pour la partie médiane, de 15 à 20 millimètres pour les parties latérales. Ce ne sont là, bien entendu, que des chiffres moyens. Le corps thyroïde est.

Le corps thyroïde, vu en place par sa face antérieure (T.).

1 et 2, lobe droit et lohe gauche du roips thyroïde. — 3, son Isthme. — 4. pyramide de Lalouette. — 5, os hyoïde. — 0. cartilage thyroïde. — 7, cartilage cricoïde. — 8, membrane thyro-hyoïdienne. — 9, muscle thyro-hyoïdiep. — 10. muscle orlco-tliyroïdien. — 11. trachée.

en effet, l'un des organes qui varient le plus dans leurs dimensions. — A Vétat normal, il varie suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant l'âge. Il est moins développé chez l'homme que chez la femme, et chez cette dernière, il augmente encore de volume au moment de la menstruation et pendant la grossesse. — A Vétat pathologique, il est, en règle générale, hypertrophié. Il forme alors une tumeur plus ou moins volumineuse, connue vulgairement sous le nom de goitre, susceptible parfois d'acquérir des dimensions monstrueuses : dans un cas, rapporté par Bruns (1891), le goitre tombait jusqu'à l'ombilic et avait un diamètre supérieur à celui du tronc. Au lieu d'être hypertrophié, le corps thyroïde peut être atrophié : cette atrophie de la glande a été signalée par Reverdin, Kocher, Wolfler, etc., chez les crétins.

Fig. 493.

ïliyroïdei accessoire* (T.).

trachée. — 2. cartilage thyroïde.

muscle thyro-hyoïdien. — 4. niylo-hyoïriien. érigné en bas. — 5, geiiio hyoïdien. — 6. os hyoïde. — 7, corps thyroïde. — 8. 8". deux thyroïdes accessoires sous-hyoïdierines. — 9, thyroïde accessoire sus-hyoïdienne.

de cet os {thi/roïdes rétro-

Thyroïdes accessoires, développement de !a glande thvroïde. — On rencontre assez souvent, développées dans le voisinage de la thyroïde, de toutes petites masses glandulaires qui présentent la même structure que cette dernière : ce sont les thi/roïdes accessoires (fig. 493).

Elles sont situées, soit dans l'épaisseur de la base de la langue (thyroïdes siis-hyoïdiennes, glandes de Zuckerkandl) , soit au-devant de l'os hyoïde (thyroïdes préhyoidiennes), soit en arrière hitoïdiennes), soit enfin en dessous de lui (thyroïdes sous-hyoïdiennes) et se développent alors de préférence au-devant de la membrane thyro-hyoïdienne ou sur la face antérieure des deux cartilages thyroïde et cricoïde : elles remplacent, d'ordinaire, tout ou partie de la pyramide de Lalouette. Elles peuvent encore, quoique beaucoup plus rarement, siéger au-dessous de la thyroïde normale, et nous signalerons, à ce sujet, la thyroïde accessoire décrJtb par Wolfler, un peu au-dessus de la crosse de l'aorte, sous le nom de glande sus-aortique.

Les thyroïdes accessoires ne sont autre chose que des formations surnuméraires ou aberrantes, qui se sont (développées aux dépens de l'ébauche de la thyroïde médiane ou de son pédicule. On sait, en effet, que la thyroïde résulte de l'union de deux bourgeons latéraux (évaginations de la quatrième poche branchiale) avec un bourgeon médian. Ce bourçeon médian, encore appelé ébauche de la thyroïde médiane, naît de la paroi antérieure du pharynx buccal (foramen caecum, voy. p. 538) et se porte d'arrière en avant et de haut en bas à la région antérieure du cou, où il s'unit avec les bourgeons latéraux. Ces derniers forment les lobes latéraux de la glande ; le bourgeon médian, sa partie médiane, autrement dit l'isthme et la pyramide. Il "Convient d'ajouter que, seule, l'extrémité inférieure renflée du bourgeon médian prend part à la formation de la glande, son pédicule qui, comme on le sait, est creux d'abord (canal), plein ensuite (cordon), rattache seulement l'organe nouvellement formé à l'épithélium bucco-pharyngien.

Ce pédicule disparaît, d'ordinaire, vers le deuxième mois, mais sa persistance, partielle ou totale, est extrêmement fréquente et, dans ce cas, il se présente naturellement sous deux formes, rappelant chacune l'un des deux stades embryonnaires précités : sous forme de canal ou sous forme de cordon. Dans le premier cas, c'est le canal thyréoglosse de His ; dans le second cas, le cordon ou tractus thyréoglosse.

Le tractus thyréoglosse (fig. 494), quand il persiste, commence sur la base de la langue au niveau du foramen cœcum t il descend ensuite dans le septum raé-

Fig. 494.

I,e tractus thyrio-slosse chez

l'adulte (T.).

1, base de la langue. — 2, foramen

cœcum, avec 2', papille calicifomie. —

3, os hyoïde. — 4, larynx. — 5, trachéc-

— 6, corps thyroïde. — 7, pyramide de

Lalouette. - — 8. tractus thyréo-gloese,

arec : 8', sa portion sus-hyoïdienne ;

8", sa portion rétro-hyoïdienne ; 8'", sa

portion sous -hyoïdienne (ligament sus-

penseur de la pyramide), fusionnée avec

la pyramide de Lalouette.

dian de la langue (nous avons vu précédemment, p. 538, que ce qu'on décrit en ce point sous le nom de canal de Rochdaleck n'est pas autre chose que la partiesupérieure du tractus de His), arrive au bord supérieur de l'os hyoïde et gagne le sommet de la pyramide de Lalouette, qui le rattache à l'isthme thyroïdien. C'est aux dépens du tractus thyréoglosse, nous le répétons ici, que se développent les thyroïdes accessoires, et l'on s'explique maintenant les divers sièges que peuvent occuper ces formations anormales, suivant qu'elles naissent de sa portion sus-hyoïdienne, de sa portion préhyoïdienne ou de sa portion hyoïdienne.

Les thyroïdes accessoires sont susceptibles de subir les mêmes dégénérescences (dégénérescence kystique, hypertrophie) que la thyroïde normale et l'on risque, si l'on oublie leur existence, de les confondre, comme on l'a fait pendant longtemps, avec les hygromas de la bourse séreuse pré-

thyroïdienne, ou de la bourse de Boyer, g A ^ ou encore avec les adénites cervicales, les

kystes congénitaux et les tumeurs des glandes salivaires. Ajoutons que leur sécrétion peut suppléer celle de la glande thyroïde extirpée et empêcher l'évolution de la cachexie strumiprive : ainsi s'expliquent les quelques faits, rapportés par les auteurs, d'extirpation totale de la thyroïde non suivie d'accidents.

2° Rapports. — La glande thyroïde présente, avec les organes des régions sous-hyoïdienne médiane et soiis-hyo'idienncs latérales, des rapports importants, que nous étudierons successivement pour l'isthmo et pour les lobes latéraux. Disons tout de suite que ces rapports ne sont pas immédiats. La glande, en effet, se trouve séparée des formations diverses qui l'entourent par une enveloppe fibro-celluleuse, qui est une dépendance des aponévroses du cou, et que nous appellerons gaine périthyroïdienne, pour la <.iistinguer nettement de ce que nous décrirons plus loin sous le nom de capsule propre de la thyroïde ^.

A. Gaine périthyroïdienne. — Quand, après avoir incisé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les aponévroses cervicale superficielle et moyenne, on arrive sur la thyroïde, on rencontre tout autour d'elle une enveloppe fibreuse, souvent mince, transparente, presque celluleuse, facile à déchirer avec la sonde cannelée, ou bien au contraire résistante, mais toujours aisément isolable de la

' La distinction entre la gaine périthyroïdienne et la capsule propre de la glande n'a pas été toujours faite par les chirurgiens ; elle est cependant capitale au point de vue des opérations qui se pratiquent sur la thyroïde (fig. 495). En effet, comme nous le verrons plus loin, les opérations où l'on chemine entre la gaine et la capsule propre {extirpation exlracapsulaire des tumeurs thyroïdiennes) exposent à des hémorrhagies graves et à la blessure des récurrents ; celles au contraire où l'on demeure à l'intérieur de la capsule propre (extirpation sous nu intracapsulaire) sont simples, s'accompagnent d'une pert?> de sang insignifiante et mettent à l'abri de la lésion des récurrents.

FiK. 495.

La thyroïde, avec un kyste, vue sur une coupe

horizontale schématique du cou.

1. corps thyroïde. — 2, capsule propre. — 3. gaine périthyroï tienne. — 4, espace compris entre la gaine périttiyroïdienne et la cai«nle propre : il est occupé par de nombreux et volumineux vaisseaux. — 5, kyste de la thyroïde. — 6, muscle sternothyroîUieii. — 7. masole sternocléido-hyoïdien. — 8, sternocléido-mastoïdien,— 0. trachée. — 10 œ-sophage. — 11, carotide primitive. — 12, veine jugulaire interne. — 13, nerf imeiunogastriquc.

A, trajet que suit le chirurgien pour extirper une tumeur thyroïdienne bénigne ; la flèche en trait plein montre la bonne voie [i>ol« intracapsvXaire) -.la, flèche en trait pointillé, la mauvaise [ooie extrac.apsvlalre).

glande : c'est la gaine périthyroïdienne. Pour Sébileau, elle serait formée par la lame fibro-conjonctive qu'il appelle aponévrose transverse du cou, laquelle, après être passée en avant du paquet vasculo-nerveux carotidien, continue son trajet en dedans, rencontre bientôt la thyroïde et se dédouble pour l'engainer complètement. Pour Ckarpy, elle ferait partie de la gaine celluleuse {gaine viscérale) qui englobe la trachée et l'oesophage et vient se fixer, des deux côtés de ce conduit, sur l'aponévrose prévertébrale. Quoi qii'il en soit, la gaine périthyroïdienne est, d'une part, séparée des plans superficiels de la région sous-hyoïdienne par un espace lâche, dans lequel le chirurgien exécute les manoeuvres de dégagement nécessaires à la luxation en dehors du goitre dans l'opération appelée exothyropexie (Jaboulay, Poncet). D'autre part, elle est séparée de la glande thyroïde (entourée de sa capsule propre) par un autre espace lâche, cloisonné par les très nombreux tractus, qui, de sa face profonde, viennent se jeter sur la capsule propre de la glande. C'est dans cet espace (fig. 495, 4) que cheminent les grosses veines thyroïdiennes et les branches des artères thyroïdiennes, avant de pénétrer dans la capsule propre de la glande : c'est Vespace dangereux, celui dans lequel il ne faut pas s'égarer quand on pratique l'extirpation sous-capsulaire d'une tumeur thyroïdienne.

B. Rapports de l'isthme. — L'isthme (fig. 496), nous l'avons vu plus haut, présente des dimensions variables. Il manque parfois, si bien que, en pareil cas, les deux lobes thyroïdiens restent séparés et qu'il existe en réalité deux thyroïdes, l'une droite, l'autre gauche, comme cela s'observe normalement chez certains animaux. D'autres fois, au contraire, il est volumineux, au point de dépasser en bas le bord inférieur des lobes latéraux et de former un véritable lobe médian. Dans les conditions ordinaires, l'isthme présente une hauteur de 8 à 12 milhmètres. Nous pouvons lui considérer deux faces (l'une postérieure, l'autre antérieure), et deux bords (l'un supérieur, l'autre inférieur) :

a. Face postérieure. — La face postérieure, concave, embrasse les deux ou trois premiers anneaux de la trachée (parfois aussi le cartilage cricoïde), sur lesquels elle se moule et dont elle est séparée par quelques artérioles et un petit plexus veineux. La section de l'isthme est fatale dans l'opération de la trachéotomie haute ; elle est d'ailleurs sans inconvénients et s'accompagne d'une hémorrhagie faible qui s'arrête seule, d'ordinaire. Ajoutons que cette section de l'isthme est pratiquée de parti pris pour dégager la trachée dans certains cas de goitres annulaires avec accidents de suffocation (Sidney, Jones) et qu'elle peut même, à elle seule, entraîner l'atrophie d'un lobe hypertrophié (Kocher).

b. Face antérieure. ■ — La face antérieure, plane ou légèrement convexe, répond aux muscles sous-hyoïdiens, contenus dans leur gaine et recouverts successivement par l'aponévrose cervicale superficielle, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. Sur la ligne médiane, où les muscles font défaut, elle n'est séparée de la peau que par le tissu cellulaire sous-cutané, par les deux aponévroses cervicales superficielle et moyenne et par quelques veines thyroïdiennes (fig. 498).

c. Bord supérieur. — Le bord supérieur de l'isthme, concave en haut, répond, dans les deux tiers des cas, d'après Mauclaire (1895), à la partie moyenne du premier anneau de la trachée ; chez l'enfant, il remonte un peu plus haut, jusqu'au bord inférieur du cartilage cricoïde. C'est sur le bord supérieur de l'isthme que naît d'ordinaire la pyramide de Lalouette (fig. 496 et fig. 468), dont le sommet, dirigé en haut, remonte, suivant les cas, jusqu'au bord supérieur du cartilage thyroïde ou même jusqu'au bord inférieur de l'os hyoïde. Le plus souvent, la pyramide

de Lalouette longe l'un des côtés du plan naédian du larynx, habituellement le côté gauche ; elle est rarement médiane (9 fois sur 109 cas, d'après Zoja).

d. Bord inférieur. — Le bord inférieur de l'isthme, concave en bas, répond ordinairement au deuxième anneau de la trachée. Lorsque la tête est en attitude normale, on peut admettre en principe qu'un intervalle de 25 à 30 milhmètres chez l'adulte, de 19 à 20 milHmètres chez l'enfant, sépare ce bord inférieur de la fourchette stornale. Les goitres qui se développent aux dépens de cette partie de l'isthme peuvent pénétrer dans le médiastin et, s'interposant entre le sternum et la trachée, déterminer des accidents de suffocation rapidement mortels si on n'intervient pas; ces sortes de goitres sont appelées goitre plongeants ou encore goitres rétrosternaiix.

C. Rapports des lobes. — Les lobes du corps thyroïde ont la forme d'une pyi'amide triangulaire à sommet supérieur (fig. 488 et 496). De ce fait, chacun d'eux nous offre à considérer : 1» une face interne ; 2° une face externe ; 3° une face postérieure : 4° une base ; 5° un sommet ; 6° trois bords.

a. Face interne. — La face interne du lobe thyroïdien, concave, embrasse successivement : 1° sur un premier plan, les parties latérales de la trachée et du cartilage fi'icoïde, la partie inférieure et latérale du cartilage thyroïde ; 2° sur un plan plus profond, les parties correspondantes du pharynx et de l'œsophage. Les rapports que la thyroïde affecte ainsi avec le conduit laryngo-traohéal et avec le canal alimentaire ont une grande importance. Ils nous expliquent la gêne, souvent très considérable, apportée à la respiration par certains goitres qui, en se développant en dedans, du côté de la ligne médiane, dévient, déforment le conduit aérifère (trachée en lame de sabre, Demme, 1861), le ramollissent (Rose, 1878) et le compriment. Ils nous expliquent, également, les troubles de la déglutition observés en pareil cas.

b. Face externe. — La face externe (fig. 468 et 496), convexe, est en contact immédiat avec les vaisseaux, les veines surtout, qui rampent sous la gaine périthyroïdienne et qui, nous le verrons plus loin, sont en partie situés dans l'épaisseur de la capsule propre de la glande. Cette face externe est recouverte, en allant de la profondeur vers la superficie : 1» par la gaine périthyroïdienne ; 2° par le tissu celliilo-adipeux qui sépare cette dernière de l'aponévrose moyenne et des muscles qu'elle enveloppe, tissu cellulaire dans lequel on rencontre parfois 3 ou 4 petits ganglions lymphatiques ; 3° par le sterno-thyroïdien, avec sa gaine aponévrotique ; 4° sur un plan plus superficiel, par le sterno-cléido-hyoïdien et l'omo-hyoïdien revêtus, eux aussi, de leur gaine fibreuse'; 5° sur un troisième plan, par le sternocléido-mastoïdien ; 6" enfin, par l'aponévrose superficielle, le tissu cellulaire souscutané et la peau. Tous les muscles précités forment dans leur ensemble une sorte de sangle contractile qui s'hypertrophie souvent chez les jeunes goitreux et qui, en rffoulant énergiquement la glande hypertrophiée sur la trachée, peut amener des accidents de suffocation (Krônlein), pour lesquels, depuis longtemps déjà, Sédillot et DupuYTREN conseillaient la section ou la destruction par les caustiques des aponévroses et des muscles sous-hyoïdiens. Il convient d'ajouter, toutefois, qu'à la longue, on voit ces muscles s'atrophier, au point que chez les vieux goitreux, ils sont à peine reconnaissables.

c. Face postérieure. — La face postérieure, la moins étendue des trois faces du lobe thyroïdien, est en rapport intime avec le paquet vasculo-nerveux du cou, dont elle n'est séparée que par la gaine cellulaire périvasculaire (fig. 496 et 498). Ses rapports

sont particulièrement étroits avec la carotide primitive qui, souvent, se creuse sur elle un sillon plus ou moins profond. Les rapports de la thyroïde avec le paquet vas-

Fig. 496.

Région thyroïdienne.

Lea muscles sous-hyoîdiens ont été sectionnés en croix et rabattus en dehors et en haut, en dehors et en bas. Le lobe droit de la glande thyroïde a été soulevé pour bien montrer les pédicules vasculaires et le neif récurrent.

1. 1, cléido-hyoïdien. — 2, 2, omo-hyoïdien. — 3. steruocléido-mastoïdien. ^ 4. 4, sterno-thyroïdien. — 5, thyrohyoïdlen. — 6. jugulaire interne. — 7. carotide primitive. — 8, thyroïdienne supérieure. — 9, thyroïdienne inférieure.

— 10, nerf récurrent. — 11, veines thyroïdiennes inférieures. — 12, veine thyroïdienne moyenne. — 13, nerf laryngé externe. — 14, artère crico-thyroïdienne. — 15, lobe latéral de la thyroïde. — 16. isthme. — 17, pyramide de Lalouette,

— 18, cartilage thyroïde. — 19, cartilage cricoïde. — 20. veine thyroïdienne supérieure. — 21, muscle crico-thyroîdieii antérieur. — 22, peaucier. — 23, tissu cellulaire et ganglions prétrachéaux.

culo-nerveux du cou peuvent être profondément modifiés dans les goitres latéraux : le chirurgien ne doit jamais l'oublier, lorsqu'il intervient sur de pareilles tumeurs.

d. Base. — La base du lobe thyroïdien ou pôle inférieur regarde en bas, quelquefois en bas et en dedans. Convexe, plus rarement plane, elle répond au cinquième ou sixième anneau de la trachée. Elle est très proche de la fourchette sternule et de l'extrémité interne de la clavicule, et l'on comprend, par suite, qu'elle puisse être, comme le bord inférieur de l'isthme, le point de départ de goitres plongeants rétro-sternaux ou rétro-claviculaires. Elle se trouve située, en effet, à 2 centimètres environ au-dessus de la fourchette sternale chez l'adulte, à 15 milhmètres chez l'enfant, la tête étant dans sa position normale ; en portant la tête dans l'extension, cette distance augmente de 10 à 15 miUimètres. La base du lobe thyroïdien est en rapport avec les nombreuses veines thyroïdiennes et avec la branche inférieure de l'artère thyroïdienne inférieure : aussi, dans l'exothyropexie, faut-il prendre de grandes précautions pour produire la luxation au dehors de cette base, si l'on veut éviter des hémorrhagies parfois très sérieuses. C'est pour parer à ce danger, que Jaboulay conseille de saisir le lobe à luxer par sa partie moyenne et non par ses extrémités.

e. Sommet. — Le sommet ou corne du corps thyroïde ou pôle supérieur du lobe thyroïdien, arrondi et mousse, est dirigé en haut et en arrière. Il répond au bord postérieur du cartilage thyroïde, le plus souvent à son tiers inférieur, plus rarement à son tiers moyen. Il est, comme la base, en rapport avec de nombreuses veines et avec les branches de l'artère thyroïdienne supérieure. Aussi, dans l'exothyropexie, sa luxation, comme celle de la base du lobe thyroïdien et pour les mêmes raisons, doit-elle être pratiquée avec prudence.

f. Bords. — Les trois bords du lobe thyroïdien se distinguent en antérieur, postéro-externe et postéro-interne. De ces trois bords, le dernier, seul, présente quelque intérêt. Ordinairement épais, il s'insinue entre la carotide et le conduit laœyngotrachéal et arrive jusqu'au contact de l'œsophage. Nous ferons remarquer, à ce sujet, que, par suite de la déviation à gauche du conduit œsophagien, les rapports de la thyroïde avec ce conduit sont toujours plus intimes du côté gauche qae du côté droit.

Le bord postéro-interne est encore en rapport : 1° avec l'artère thyroïdienne inférieure et sa branche postérieure ; 2° avec le nerf récurrent et les ganglions qui l'entourent, surtout du côté gauche, le nerf, étant de ce côté, couché dans l'angle dièdre que forment la trachée et l'œsophage (fig. 501).

Nous étudierons plus loin les rapports, si importants au point de vue opératoire, que l'artère thyroïdienne inférieure présente avec le nerf récurrent. Nous nous contenterons seulement de faire remarquer ici que les goitres modifient les rapports de la thyroïde normale avec les artères- thyroïdiennes et avec le nerf récurrent, d'une façon qui peut être fort gênante dans les opérations. Le nerf récurrent est souvent, en pareil cas, luxé, le plus souvent en arrière, parfois aussi en avant et en dedans ; il adhère parfois (Demme) à l'enveloppe de la tumeur, surtout dans les vieux goitres enflammés, d'où une paralysie plus ou moins complète des cordes vocales et une gêne respiratoire qui peut aller jusqu'à la suffocation.

3° Structure. — Lorsqu'on a dégagé la glande de la gaine périthjnroïdienne, elle nous apparaît comme une masse de consistance molle, de coloration gris rosé ou rouge suivant son degré de congestion. Quand on la sectionne, on constate, rien qu'à l'aspect de la coupe, qu'elle est constituée par une pulpe rougeâtre, granuleuse {c'est le parenchyme), entourée et maintenue par une capsule fibreuse, la capsule propre de la thyroïde. On constate encore, dans l'épaisseur du parenchyme et aussi

tsur la surface externe de la capsule, l'existence de petits corpuscules qu'on pourrait [considérer au premier abord comme étant do simples lobules thyroïdiens : ce sont [en réalité des organes glandulaires spéciaux, appelés parathyroidcs. Nous décrirons

successivement : 1° la capsule propre de la thyroïde ; 2° le parenchyme ; 3° les

glandes parathyroîdes.

A. Capsule propre de la thyroïde. — La capsule de la thyroïde est à cette glande ce que la capsule de Ghsson est au foie. C'est une mince toile fibreuse qui résulte de la condensation à la surface de la glande du tissu cellulaire qui sépare cette dernière de la gaine périthyroïdienne. Elle se distingue de cette gaine en ce qu'on no peut la détacher de la thyroïde sans entraîner avec elle un peu de parenchyme (L. Bérard). La capsule propre de la thyroïde est encore désignée sous le nom de capsule vasculaire (Burkhardt) : les vaisseaux thyroïdiens, en effet, avant de pénétrer dans le parenchyme glandulaire, cheminent un certain temps dans son épais-, seur, ou immédiatement au-dessous d'elle, en s'anastomosant entre eux et en formant à la surfate de la glande un lacis irrégulier.

Fait important à noter, tandis que les vaisseaux qui cheminent dans l'épaisseur de la capsule propre présentent un calibre relativement considérable, les rameaux qui en partent et qui se distribuent aux lobules thyroïdiens sont très fins. Dès lors, on comprend aisément pourquoi, dans les interventions sur la glande thyroïde, il suffit d'aller au delà de la capsule propre, de pénétrer à quelques millimètres au-dessous d'elle et de poursuivre l'opération en restant toujours au-dessous d'elle, au milieu du tissu gl.indulaire en quelque sorte (fig. 495), pour être à l'abri d'une hémorrhagie sérieuse, puisque les seuls va:sseaux lésés sont les fins ramuscules intraparenchymateux. C'est là le principe de la méthode de choix pour l'extirpation des tumeurs thyroïdiennes, méthode dite sous-capsulaire ou intraeapsulaire (voy. p. 698), dont Socin (de Bâle) s'est fait le vulgarisateur.

B. Parenchyme. — Le parenchyme de la thyroïde est constitué par une quantité de lobules microscopiques, par du tissu conjonctif interposé entre eux, et par de fins rameaux vasculaires et nerveux (voy. les Traités d'anatomie descriptive).

Tous ces éléments constitutifs peuvent, à l'état pathologique, s'hypertrophier à la fois ; cette hypertrophie totale, portant, soit sur toute la glande, soit seulement sur un seul lobe, caractérise les vrais goitres charnus, tumeurs de consistance homogène, sans bosselures à l'extérieur, sans noyaux ni kystes à l'intérieur (L. Bérard).

D'ordinaire, un seul des éléments subit le processus hyperplasique : c'est parfois l'élément vasculaire, artériel ou veineux {goitres vasculaires) ; le plus souvent, c'est l'élément glandulaire [adénomes de la thyroïde).

Les tumeurs adénomateuses, qu'elles soient kystiques ou dures, sont de beaucoup les plus fréquentes des tumeurs de la glande thyroïde : l'adénome kystique en particulier est le type habituel du goitre des adultes. Ajoutons que, tandis que les goitres charnus forment tloc avec le tissu thyroïdien normal (Forgue) et ne s'en laissent pas séparer, les adénomes (kystiques ou durs) sont au contraire encapsulés et peuvent être isolés du parenchyme glandulaire. Il en résulte que les premiers sont seulement justiciables de la thyroïdectomie, c'est-à-dire de l'ablation du lobe thyroïdien lésé, alors que les seconds sont justiciables de l'énucléation sous-capsulaire, opération beaucoup plus simple et plus bénigne que la thyroïdectomie, comme on le sait.

C. Parathyroîdes. — Les parathyroîdes ou glandules parathyroïdiennes sont d<^ petits corpuscules, plus ou moins arrondis, gros comme un grain de chènevis ou une lentille, annexés au corps thyroïde. Signalées pour la première fois par Sands- TRÔM en 1880, elles se trouvent situées, soit dans l'épaisseur de la thyroïde (ce sont

les paralhyroidcs internes), soit sur sa face suporficiello (ce sont les parathyroides externes).

Chez l'homme, les parathyroides internes font souvent défaut. Par contre, les parathyroides externes sont constantes : on on trouve habituellement deux, une

S Dupret

Fig. 497.

La parathyroïde externe droite et le pôle- inférieur du lobe droit de la glande thyroïde.

La petite figure représentée en bas et à gauche, montre la position donnée au sujet pour la dissection

et les incisions pratiauées.

1, parathyroïde externe avec ses artériolee provenant de la branche ascentiante de la thyroïdienne inférieure. — 2, lobe droit du corps thyroïde récliné en avant et en dedans. — 3 et 4, veines thyroïdiennes moyennes sectionnées pour permettre l'écartement du lobe latéral. — 5, veines thyroïdiennes inférieures. — 6, veine jugulaire interne. — 7, veine thyroïdienne supérieure, — 8, artère thyroïdienne supérieure. — 9, carotide primitive. — 10. pneiinjcgastiiqv.e. — 11, nerf récurrent droit. — 12, trachée. — 13. partie inférieure du pharynx se continuant, plus bas, avec l'œsophage cervical. — 14. plan vertébral. — 15, muscles sous-hyoïdiens sectionnés et réclinés. — 16, omo-byoïdier, sectionné et récliné. — 17, sterno-cléido-mastoïdien sectionné transversalement dans sa moitié antérieure seulement. — 18, grande échancrure du cartilage thyroïde. • — 19, artère thyroïdienne inférieure (portion teiminale ou transvcisalej avec pe.-: branches t«rminales.

sur chaque lobe thyroïdien ; quelquefois on n'en rencontre qu'une seule. Dans la grande majorité des cas, ces parathyroides externes sont situées sur le tiers inférieur de la face postérieure des lobes, en dehors de la capsule, au voisinage du récurrent et des branches de division de l'artère thyroïdienne inférieure.

RÉGIONS ANTÉHIEliRES 705

Il est admis aujouid'hui par la plup;irt des anatomistes et des physiologistes que les parathyroides ont une structuie et des fonctions différentes de celles de la thyroïde.

Ces fonctions sont, comme celles du plus grand nombre des glandes à sécrétion interne, encore assez mal connues ; elles paraissent, cependant, être tiès importantes. On sait, en effet, depuis les travaux de Moussu, de VASs.\LE,^de Générali. de Lisena, de Gley, de Kocher, que parmi les accidents présentés parles malades atteints d'affections thyroïdiennes, les accidents chroniques (troubles de nutrition, myxœdènie) sont surtout dus à l'insuflisance de la sécrétion thyroïdienne, tandis que les accidents aigus (convulsions, tétanie) reconnaissent pour cause l'insuffisance de la sécrétion parathyroïdienne. On sait aussi que la lésion des parathyroides externes, au cours d'une intervention sur le corps thyroïde, peut entraîner l'apparition d'accidents tétaniques et la mort du blessé en quelques heures (Kocheh).

La conclusion à tirer de tous ces faits est que le chirurgien opérant sur la région thyroïdienne doit ménager avec le plus grand soin les glandules para thyroïdiennes ou, pour être plus précis, les parathyroïdes externes, les seules, nous le rappelons, qui soient constantes chez l'homme. Or, c'est surtout dans les opérations qui portent sur le pôle inférieur des lobes thyroïdiens qu'on est exposé à les blesser. Il faudra donc, se souvenant que les parathyroïdes sont appliquées contre la face postérieure de ce pôle inférieur, sur la face externe de la capsule, au contact des branches de division de la thyroïdienne inférieure dont une d'entre elles lui fournit ses rameaux nourriciers, il faudra donc, disons-nous, ne pratiquer à ce niveau que des thyroïdectomies intracapsulaires ; il faudra également, pour réaliser l'hémostase, au lieu de ligaturer en masse le pôle inféreur, découvrir chaque branche de la thyroïdienne inférieure et la lier isolément à une certaine distance de la capsule ; il sera même plus prudent de placer la ligature." non pas sur les branches, mais sur le tronc même de l'artère (Delore 1911).

4° Vaisseaux et nerfs. — Le corps thyroïde possède une vascularisation et une innervation très riches, attestant nettement que les fonctions de cet organe, pour être encore mal connues, n'en sont pas moins très actives et par conséquent très importantes.

A. Artères. — Les artères (fig. 488, 496 et 497) sont au nombre de deux de chaque côté : la thyroïdienne supérieure et la thyroïdienne inférieure. A ces deux thyroïdiennes s'en ajoute parfois une troisième, la thyroïdienne médiane ou thyroïdienne de Neubauer.

a. Thyroïdiejine inférieure. — L'artère thyroïdienne inférieure est, au point de vue chirurgical tout au moins, la plus importante des artères de la région soushyoïdienne. Elle naît, comme on le sait, de l'artère sous-clavière. Elle se dirige, tout d'abord, de bas en haut et un peu de dehors en dedans, jusqu'à deux centimètres environ au-dessous du tubercule de Chassaignac. Arrivée là, elle change brusquement de direction et se porte horizontalement en dedans, en décrivant une ou plusieurs courbes, jusqu'à la partie inférieure du lobe thyroïdien. Un peu avant de l'atteindre, elle se divise en trois branches (fig. 497), savoir : 1° une branche inférieure, qui longe horizontalement le bord inférieur du corps thyroïde et s'anastomose, sur la ligne médiane, avec celle du côté opposé ; 2° une branche supérieure., qui s'élève le long de son bord postérieur et s'anastomose avec la branche correspondante de la thyroïdienne supérieure ; 3° une branche profonde., enfin, qui se perd à la face profonde du corps thyroïde. Nous avons signalé plus haut la disposition, intéressante au point de vue opératoire, que présentent ces branches terminales de la thyroïdienne inférieure, ainsi que celles de la thyroïdienne supérieure, dans la capsule propre de la glande ; nous n'y reviendrons pas.

L'artère thyroïdienne inférieure peut être abordée par le chirurgien en deux pomts de son trajet : 1° là où elle change de direction, c'est-à-dire à un doigt au-dessous du tubercule de Chassaignac ; 2° à sa terminaison, au point qui répond à ce qu'on désigne encore en chirurgie opératoire sous le nom de pédicule vasculaire inférieur du corps thyrode. Les rapports qu'elle présente en ces deux points ont une grande importance ; nous allons les rappeler brièvement.

A deux centimètres au-dessous du tubercule de Chassaignac (repère important pour la ligature à ce niveau), l'artère thyroïdienne inférieure est couchée sur le plan vertébral. En ce point

(fig. 498 et 505, 10), elle répond : 1" à l'artère et à la veine vertébrales, en avant desquelles elle est placée et dont elle se trouve séparée par l'aponévrose prévertébrale ; 2° au ganglion moyen du grand sympathique ou au tronc nerveux lui-même, qu'elle croise en passant tantôt au-devant de lui, tantôt en arrière, tantôt entre ses deux branches, lorsque le tronc nerveux s'est divisé (Drobnik). L'artère et le sympathique sont appliqués sur le plan prévertébral par un feuillet fibreux, dédoublement de l'aponévrose prévertébrale pour certains auteurs, gaine spéciale dépendant de l'aponévrose cervicale moyenne pour d'autres (L. Berard), gaine qu'il faut déchirer à la sonde cannelée pour dégager l'artère. Celle-ci est recouverte par le paquet vasculo nerveux du cou et par les muscles et aponévroses de la loge carotidienne, en avant ou en arrière desquels (Chassaignac) on peut passer pour arriver sur elle. Les flèches D et G de la figure 498 montrent nettement le trajet que, dans l'un ou l'autre procédé, devra suivre le chirurgien.

.\ sa terminaison, l'artère thyroïdienne inférieure présente avec le nerf récurrent des rapports qui ont, pour la chirurgie du goitre, un intérêt de premier ordre, en ce qu'ils exposent l'opérateur allant à Ta recherche de l'artère pour en pratiquer la ligature (ligature du pédicule vasculaire inférieur du goitre) à léser le nerf. Or, l'on sait que la b essuie du nerf récurrent est un accident grave, qui peut même être mortel à brève échéance en raison du spasme de la glotte qui en est parfois la conséquence.

Fig. 498.

Coupe horizontale schématisée du cou, passant ai niveau de la 7« vertèbre cervicale et destinée i montrer les voies d'accès sur l'œsophage cervical ainsi que sur les artères thyroïdiennes inférieure et vertébrale.

1. œsophage. — 2. trachée. — ;j. courbe de l'artère thyroïfiieiineinférieure.^ 4. pneu!noïa.striciue. — 5, jugulairelnteme. — 6. carotide pri nitive. — 7. nerf récurrent gauche enibra.ssé par la branche postérieure rie la thyroïdienne inférieure. — s. nerf r.k-airent droit. — 9. aponévrose cervicale profonde. — 10. gaine du grand sympathique : la thyroïdienne est contenue d las cette gaine au point où elle croise le nerf. — 10", nerf grand synipatliiaue : du côté gaviche, il est divisé en deux troncs entre lesauels passe la thyroïdienne. — 11. artère vertébrale. — 12, glande thyroïde. ■ — 13, onio-hyodUen. — 14, aponévrose moyenne. — 15, sterno-cléido-hyoïdien. — 16. sterno-thyroïdien. ^ 17. sterno-cléido-ni;istoïdien. — 18, gangUon lymphatique. — 19. long du cou. — 20. scalène antérieur, — 21. aponévrose cervicale superficielle.

A, voie d'accès latérale ou carotidietme. et B. voie d'ilccès médiane ou sous-liyoïdienne sur Tnesophage. — C, voie carotidienne antérieure et D. voie carotdiieune postérieure, pour découvrir l'artère thyroïdienne inférieure : la pointe des flèches, au lieu d'arriver sur l'artère, arrive par erreur sur le sympathique. — Les flèclies montrent quels sont '«"s plans à traverser (trait plein) et à rédiner (trait plein et trait pointillé) pour almrder ces organes.

Il serait donc extrêmement utile de pouvoir préciser avec grand soin les rapports réciproques de l'artère et du nerf. Malheureusement, ces rapports, toujours immédiats, sont des plus variables, comme cela résulte des recherches de Kocher (1888), de Rottkr (1885). de Drobmk et de Taguchi (1889). Tantôt, en effet, le nerf récurrent est situé derrière l'artère, tantôt au contraire il est en avant, tantôt enfin il est au milieu de ses branches terminales. Une notion noiiveMe cependant a été fournie par Jaboulay et ViLLARD (1893), "qui ont insisté sur la différence de disposition à droite et à gauche, récurrent droit, comme on le sait, étant généralement situé sur un plan p. us antérieur que le récurrent sur e côté droit une disposition plus antérieure.

A\i total, et c'est ce qu'il importe surtout de retenir, la ligature de la thyroïdienne inférieure à sa terminaison expose toujours le chirurgien à lier le nerf récurrent avec le vaisseau, accident que la plupart des opérateurs ont eu de temps en temps à déplorer et qui est d'autant plus à craindre que le goitre, en se développant, contracte souvent, comme nous l'avons déjà dit plus haut, des adhérences avec le tronc nerveux. Pour être sûr de ne pas léser le nerf, il n'existe qu'une seule façon de procéder :

c'est de pratiquer l'extirpation des tumeurs thyroïdiennes, sans faire d'iiémostase préventive, en procédant par décortication sous-capsulaire (voy- p. 698). Si l'on est obligé de lier la thyroïdienne h sa terminaison, il faudra dénuder

chaque branche artérielle avec le plus grand ™^^^^^^^^^^^-

soin et ne jamais faire de ligature en masse^ ^H^^^^^^^^^S^^^S 1

contrairement au conseil donné par Mickulicz

b. Thyroïdienne supérieure. — L'artère thyroïdienne supérieure (fig. 496).

la première des branches collatérales de la carotide externe, prend naissance un peu au-dessus, quelquefois même au niveau même de la bifurcation de la carotide primitive. Elle se porte d'abord horizontalement en avant et en dedans, parallèlement à la grande corne de l'os hyoïde. Puis, s'infléchissant en bas, elle descend vers le pôle supérieur du lobe correspondant du corps thyroïde ; arrivée à son contact, elle se divise en trois branches : une branche interne, une branche externe et une branche postérieure. Toutes les trois se distribuent au corps thyroïde, en s'anastomosant entre elles et en s' anastomosant aussi avec les branches terminales de la . thyroïdienne inférieure (voy. pour plus de détails, les Traités d'anatoniie descriptive).

c. Thyroïdienne de Neubaaer. — Indépendamment des deux thyroïdiennes précitées, on rencontre parfois une troisième thyroïdienne, la thyroïdienne de Neabaiier. Impeiire et médiane, cette artère se détache du tronc brachio-céphalique ou de la crosse aortique, chemine de bas en haut sur la face antérieure de la trachée et se termine sur le bord inférieur du corps thyroïde. Elle coexiste avec la thyroïdienne inférieure ou la remplace. Du reste, elle varie beaucoup dans son volume : elle est parfois aussi volumineuse que la thyroïdienne inférieure, comme aussi on la voit descendre sur certains sujets aux proportions d'une simple artériole. On conçoit l'importance que peut présenter, quand elle existe, l'artère de Neubauer, surtout quand elle est volumineuse, dans les opérations que l'on pratique au niveau de la région sous-hyoïdienne et, tout particulièrement, dans la trachéotomie basse (voy. p. 692).

Les artères thyroïdiennes ne sont pas des artères terminales. Nous avons déjà dit qu'el es s'unissaient entre elles par des anastomoses, particulièrement développées entre les deux artêies d'un même lobe (Delore et Alamartine, 1911).

Elles s'anastomosent encore avec les artères de la trachée, de l'œsophage, des muscles sous-hyoïdiens. On n'a donc pas à redouter, après la ligature des quatre thyroïdiennes, de voir se produire une nécrose de la thyroïde.

Il faut bien savoir cependant que cette ligature détermine toujours une atrophie marquée de la glande et, par suite, une diminution considérable de son activité physiologique. On ne l'utilisera donc pas, comme moyen de traitement chirurgical, chez les sujets goitreux qui présentent des signes d'insuffisance thyroïdienne ou, si l'on préfère, de l'hypothyroïdisme. Elle pourra être employée, par contre,

Fig. 499.

Rapports des uerfs récurrents et des artères thyroïdiennes intérieures (T.)

(Les organes sont vus par leur face postérieure.)

1, pharynx. — 2, trachée. — 3, 3, corps thyroïde. — 4. aorte — - 5, carotide primitive. — 6. sous-clavière. — 7. thyroïdienne inférieure. — 8, 8', nerfs récurrents gauche et droit ; le gauche passe en arrière des branches artérielles ; le droit s'engage dans une sorte de fourche formée par deux branches de la thyroïdienne, dont l'une, l'inférieure, passe en arrière du nerf, .'autre, la supérieure, passe en avant.

chez les malades atteints de goitre exophthalmique, chez lesquels, on le sait, il existe de l'hyperthyroïdistne. Chez ces malades, elle constituerait même, pour beaucoup d'auteurs, l'opération de choix (KocHER, Girard).

B. Veines. — Les veines issues des follicules thyroïdiens forment tout autour de la thyroïde, mais principalement au devant d'elle, ce riche plexus, plexus thyroïdien, que nous avons signalé entre la capsule propre de la glande et la gaine périthyroïdienne (fig. 468). Les veines qui en émanent, toujours très irrégulières, peuvent se distinguer en trois groupes (fig. 496 et 497) : veines thyroïdiennes supérieures, veines thyroïdiennes inférieures et veines thyroïdiennes moyennes.

a. Veines thyroïdiennes supérieures. — Les veines thyroïdiennes supérieures, nées de la partie supérieure du corps thyroïde, accompagnent l'artère thyroïdienne .supérieure. Elles recueillent, chemin faisant, quelques veines laryngées et viennent se terminer dans la jugulaire interne. Rappelons que leur abouchement dans la jugulaire se fait, suivant les cas, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un tronc qui leur est commun avec la faciale et la hnguale, le tronc thyro-linguo-facial.

h. Veines thyroïdiennes moyennes. — Les veines thyroïdienneKS moyennes naissent de la partie latérale de la glande. Elles aboutissent également à la jugulaire interne, après avoir croisé, transversalement ou obliquement, la face antérieure de la carotide primitive.

0. Veines thyroïdiennes inférieures. — Les veines thyroïdiennes inférieures émergent du corps thyroïde au niveau de son bord inférieur. Toujours très nombreuse» à leur origine, elles descendent en arrière des muscles sterno-thyroïdiens, en s'anastomosant fréquemment entre elles et en formant parfois, au devant de la trachée, un véritable plexus, le plexus sous-thyroïdien, dont la blessure peut n'être pas sans danger (trachéotomie basse, thyroïdectomies). Toutes ces veines, en effet, sont dépourvues de valvules ; en plus, leur calibre est considérablemei\t augmenté chez les sujets qui présentent une gêne notable de la respiration, chez ceux surtout qui sont porteurs de goitres volumineux. On conçoit qu'en pareil cas leur blessure donnera lieu à des hémorrhagies abondantes, toujours difficiles à arrêter. Les veines thyroïdiennes inférieures se résument, d'ordinaire, en deux ou trois troncs qui viennent, à leur tour, s'aboucher dans les troncs veineux brachio-céphahques, de préférence dans celui du côté gauche. Il convient d'ajouter qu'elles sont maintenues béantes par les gaines fibreuses que leur forment les aponévroses cervicales. Il résulte d'une pareille disposition que, lorsque les veines thyroïdiennes sont déchirées, un danger plus 'sérieux encore que l'hémorrhagie est à craindre : c'est l'entrée de l'air dans les veines.

C. Lymphatiques. — Les lymphatiques de la thyroïde se divisent en descendants et ascendants. — Les lymphatiques descendants se détachent du bord inférieur de l'isthme et de la base de chaque lobe. De là, ils se portent en bas vers la fourchette sternale et viennent se terminer, après un parcours variable, dans les ganglions qui sont situés en avant de la trachée et dans les ganglions récurrentiels. — Les lymphatiques 'ascendants se subdivisent, à leur tour, en médians et latéraux. Les premiers naissent du bord supérieur de l'isthme et se rendent à un ou deux petits ganglions qui se trouvent placés en avant du larynx, de préférence en avant ou un peu au-dessus du muscle crico-thyroïdien. Les seconds, beaucoup plus nombreux et par conséquent plus importants, s'échappent du sommet des lobes ou de leur voisinage et viennent se jeter dans le^ ganglions placés au niveau de la bifurcation de la carotide primitive,

D. Nerfs. — Le corps thyroïde reçoit quelques filets nerveux du laryngé externe

et du récurrent. Mais la plus grande partie de ses nerfs proviennerit du sympathique ceri'ical : quelques-uns se détachent du tronc lui-même à des hauteurs différentes ; le plus grand nombre, du moins chez l'homme, proviennent du ganglion cervical moyen et du deuxième nerf cardiaque. Ces filets sympathiques se jettent, en partie sur l'artère thyroïdienne supérieure, en partie et surtout sur l'artère thyroïdienne inférieure qu'ils enlacent de leurs anastomoses, en constituant le plexus thyroïdien supérieur et le plexus thijroïdien inférieur. Finalement, ils pénètrent dans la glande avec les diverses branches des deux artères précitées. C'est au tiraillement et à la rupture des raixieaux que le sympathique fournit à la thyroïde (rupture qui se produit forcément au cours des manœuvres destinées à luxer le goitre hors de sa loge) que Jaboulay attribue l'atrophie de la tumeur thyroïdienne observée après l'exothyropexie. Ce serait, au contraire, à l'excitation de ces mêmes rameaux nerveux que ressortiraiont un certain nombre de symptômes du goitre exophthalmique (cxophthalmie, palpitations) : de là le mode de traitement de cette variété de goitre qui a été conseillé et pratiqué pour la première fois par Jaboulay et qui consiste à sectionner ou à réséquer le sympathique cervical.

Lesi nerfs qui se distribuent au corps thyroïde sont à la fois vaso-moteurs et sécréteurs. Ceux qui accompagnent la thyroïdienne supérieure (filets du sympathique et du laryngé externe) sont surtout vaso-dilatateurs (F. Franck et Hallion 1908) etexcito-séoréteurs (Asher et Flack 1910) ; ils joueraient, dans le fonctionnement de la glande,' un rôle plus important que les nerfs qui cheminent le long de la thyroïdienne inférieure (filets du sympathique et du récurrent).

On a conseillé tout récemment, dans les cas où l'on utilise la ligature des artères thyroïdiennes comme moyen de traitement du goitre exophtalmique, do lier les nerfs en même temps que l'artère [vasculonévrotomie, Girard 1911) ; on déterminerait ainsi une diminution de la sécrétion glandulaire plus considérable et plus durable ; que par la seule ligature de la thyroïdienne supérieure. Ajoutons que cette ligature doit être faite le plus bas possible, au ras du pôlesupérieurde la thyroïde et non à l'origine de la thyroïdienne, si l'on veut avoir la certituded'atteindreles filets du laryngé externe, lesquels accompagnent seulement le rameau antérieur de l'artère (Girard).

5<^ Exploration et voies d'accès. — Il semble, qu'en raison de sa situation superficielle, le corps thyroïde soit facilement explorable. Il n'en est rien. A l'état normal, en effet, il est très difficile de le palper, de se rendre compte de sa consistance, ce qui est dû, d'une part, à l'extrême mobilité des organes ostéo-cartilagineux sur lesquels il repose, d'autre part à sa mollesse et à l'épaisseur des parties molles (muscles soushyoïdiens, sterno-cléido-m8stoïdiens)-qui recouvrent les lobes latéraux. Par contre, à l'état pathologique', l'inspection et la palpation de la région sous-hyoïdienne permettent de reconnaître assez aisément les modifications survenues dans le volume, la consistance et la mobihté de la glande.

Le chirurgien aborde la thyroïde en incisant verticalement sur la Ugne médiane les plans superficiels de la région sous-hyoïdienne. Il traverse successivement : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les aponé"VTOses cervicales superficielle et moyenne réunies, enfin la gaine périthyroïdienne. Il peut se donner un jour pjus grand en employant une incision dite en cravate : cette incision est, non pas verticale comme la précédente, mais bien horizontale ou à peu près, sectionnant horizontalement les muscles sus-hyoïdiens et, au besoin même, une partie du sterno-cléido-mastoïdien (voy. pour plus de détails, les Traités de Médecine opératoire). /