E) — ŒSOPHAGE CERVICAL

(RÉGION DE l'œsophage CERVIC\1.)

L'œsophage est un conduit musculo-membraneux à direction longitudinale, destiné à transmettre les aliments, du pharynx auquel il fait suite, à l'estomac qui

le continue. Il se divise topographiquement en trois segments : 1° un segment cervical^ qui répond au cou et, plus spécialement, à la région sous-hyoïdienne ; 2° un segment thoracique, qui parcourt Je thorax dans toute sa hauteur ; 3° un segment abdominal, qui se trouve situé à la partie toute supérieure de la cavité abdominale. Le segment cervical, le seul dont nous ayons à nous occuper ici, occupe le plan le plus profond de la région sous-hyoïdienne (fig. 500).

1° Considérations générales. — L'œsophage se présente sous la forme d'un conduit membraneux, aplati dans le sens antéro-poetérieur, situé en arrière de la trachée, immédiatement en avant de la région prévertébrale.

Comme nous l'avons dit plus haut, il fait suite au pharynx et commence, par conséquent, au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde : c'est là son origine ou limite supérieure : elle est, sur le cadavre, située en regard du corps de la 6^ vertèbre cervicale, à 15 ou 16 centimètres des arcades dentaires (voy. p. 306). Sa limite inférieure, c'est-à-dire le point où l'œsophage cervical se continue avec l'œsophage thoracique, répond à un plan h(Trizontal passant par le bord supérieur du sternum.

D'abord placé sur la ligne médiane, l'œsophage se dévie bientôt du côté gauche et plonge ensuite dans le médiastin postérieur, où nous aurons à le suivre quand nous étudierons le thorax. 11 résulte de cette déviation que les rapports latéraux du conduit œsophagien sont un peu différents à droite et à gauche : nous y reviendrons dans un instant. Fixé uniquement, en haut, par sa continuité avec le pharynx, en bas par sa continuité avec l'estomac et par les tractus fibro-musculaires qui le relient à la trachée, l'œsophage, organe mou et très extensible, se laisse facile ment déplacer, soit dans le sens vertical, soit dans le sens latéral.

A l'état de vacuité, le conduit œsophagien est plus ou moins aplati et sa lumière nous apparaît à la coupe sous l'aspect d'une simple fente, à direction transversale, dont la largeur varie de 5 à 12 milhmètres.

A l'état de distension, il se présente sous la forme d'un cyhndre irréguhèrement calibré, rétréci en certains points, dilaté en d'autres (voy. les Traités d'anatomie descriptive). Le premier do ces rétrécissements, le plus important, le plus serré aussi, siège au niveau de la bouche de Vœsophage (voy. plus bas) ou, si l'on préfère, au point où l'œsophage se continue avec le pharynx, c'est-à-dire à la hauteur du cricoïde : d'où le nom de rétrécissement cricoïdien sous lequel nous le désignerons. Nous l'avons déjà décrit quand nous avons étudié le pharynx ; nous nous contenterons de rappeler ici que, à son niveau, la largeur de l'œsophage mesure seulement de 14 à 16 millimètres, tandis qu'au-dessous elle oscille ordinairement entre 19 et 22 millimètres.

La longueur de la portion cervicale du conduit œsophagien est de 5 centimètres en moyenne : cette portion ne représente donc que le 1/5 de la longueur totale de l'œsophage. EUe n'en est pas moins le segment le plus important du conduit alimentaire, parce que c'est le seul qui soit abordable ou, du moins, qui soit facilement abordable pour le chirurgien.

Étudié sur le vivant, au moyen de Vœsopho^oscope (voy. p. 714), l'œsophage nous présente une confif^uration sensiblement différente de celle qu'il nous offre sur le cadavre.

Tout d'abord, il ne revêt la forme d'un canal aplati, aux parois accolées, que dans les deux ou trois premiers centimètres de sa portion cervicale. Dans le reste de son étendue et .surtout dans sa portion thoracique, comme nous le verrons plus loin, ses paroissnnt écartées l'une de l'autre et délimitent entre elles une véritable cavité. .

Lo canal œsophagien, d'autre part, ne se continue pas librement, nous voulons dire sans ligne de démarcation nette, avec le pharynx. A son origine, en effet, et nous verrons qu'il en est de

mf'rne à sa terminaison, il est fermé par une sorte de sphincter. Ce sphincter, au niveau de ["extrémité supérieure do l'œsophage, est formé par les dernières fibres du constricteur inférieiir du pharynx (von MiCKULicz),et, en ce point, la lumière du conduit apparaît, à l'examen œsophagoscopique, comme une simple fente transvei'sale dont les lèvres, plus ou moins saillantes, ne s'entrouvcnt que pendant la déglutition et les efforts de vomissements. Aussi, Killian, a-t-il donné, à ce segment initial du conduit œsophagien, le nom, bien justifié comme on le voit, de bouche deVcrsophage. La traversée de la bouche de l'œsophage par l'instrument explorateur constitue un des temps difficiles et délicats de l'examen œsophagoscopique.

2° Rapports. — Ce que nous venons de dire de l'importance chirurgicale du segment cervical de l'œsophage nous explique l'intérêt pratique qui s'attache à l'étude de ses rapports avec les organes ou avec les formations qui l'entourent. Nous ferons remarquer, tout d'abord, que ces rapports ne sont pas immédiats. En effet, comme la trachée, comme le pharynx, l'œsophage est en contact médiat avec les organes voisins, grâce à une couche celluleuse lâche qui se continue, en haut, avec la couche celluleuse rétropharyngienne et, en bas, avec le tissu cellulaire du médiastin postérieur. C'est dans cette couche celluleuse lâche que se développent les phlegmons péri-œsophagiens consécutifs à une blessure ou à une inflammation des parois de l'œsophage (ulcérations, perforations produites par les corps étrangers œsophagiens ou par un cathétérisme maladroit, etc.) ; et, dès lors, on s'explique aisément la tendance naturelle de ces abcès à fuser dans le médiastin. Ceci posé, voyons quels sont les rapports de l'œsophage cervical eti avant, en arrière et sur les côtés :

a. Rapports antérieurs. ■ — L'œsophage est en rapporf7 en avant, avec la portion membraneuse de la trachée-artère, qui le recouvre assez exactement à son origine (fig. 500). Mais, par suite de sa déviation de la ligne médiane, il déborde bientôt la trachée à gauche, et sa partie gauche ainsi débordante affecte des rapports plus intimes que ceux que l'on observe du côté droit, avec les organes suivants : le récurrent, le lobe thyroïdien, le paquet vasculo-nerveux du cou, l'artère thyroïdienne inférieure et, aussi, les plans superficiels de la région carotidienne. C'est parce que l'œsophage n'est plus masqué à son côté gauche par la trachée et que, partant, il est plus aisément accessible de ce côté (fig. 498), que l'on choisit le côté gauche du cou pour le mettre à découvert et l'inciser, opération qui porte, comme on le sait, le nom à'' œsophagotomie externe.

b. Rapports latéraux. — Sur les côtés, l'œsophage cervical répond :

a) Au grand sympathique et à l'artère thyroïdienne inférieure, laquelle décrit sa courbe à 2 centimètres au-dessous du tubercule de Chassaignac, c'est-à-dire à 2 centimètres au-dessous de l'origine de l'œsophage ; le cliirurgien rencontre cette artère dans son champ opératoire lorsqu'il va à la recherche de l'œsophage ;

P) A la carotide primitive et à la veine jugulaire interne, qui restent toujours distantes de l'œsophage d'au moins 8 à 10 milHmètres ;

y) a la partie postérieure des lobes thyroïdiens, qui peuvent, lorsqu'ils sont hypertrophiés, envoyer des prolongements, soit entre la trachée et la face antérieure du conduit œsophagien {goitres rétro-trachéaux), soit entre la face postérieure de ce dernier et la colonne vertébrale {goitres rétro-œsophagiens), entraînant ainsi une gêne plus ou moins considérable de la déglutition œsophagienne, sur laquelle nous avons déjà attiré l'attention ;

8) Au nerf récurrent ; mais, en raison de la déviation à gauche de l'œsophage, ces rapports avec le récurrent sont un peu différents à droite et à gauche. — Du côte droit, en effet, le récurrent longe la face correspondante de l'œsophage et le

tTf'"!' f "''^""^'^ ^^"^' alimentaire par son côté droit, le trouverait sûmment sous son bistoun ot nsquerait de le blesser ; or, on connaît la gravité de cette lésion nh.l" T f ' '"" '""^''^'''•'^ ^^ récurrent n'est pas sur la face gauche de l'œsophage ; Il chem.no snr sa face antérieure, dans l'angle dièdre que forme cette face

Fig. 500.

Région sous-hyoïdienne, pian œsophagien

- 8'. miacle cricrthyroïdien «^ ^^^^^^^^^^ d« larynx - , membrane thyro-hyoïdieune. - 8. muscle thyro-hyoïdien.

rieure. - 15 WU?e \"^^^^^^^^^ thyroïdienne supérieure. - u. thyroïdienne inlé-

18. Pharyi!-ra;fîL"u;ïtra7„trrduH*re\Zi:\r:éîèr^'''''''''"^ "'"^'"^- " ''■ ^^'"^""'^ '^-phatiaue. -

avec la trachée (fig. 501), et l'opérateur, s'il incise bien sur le bord gauche de l'œsophage, n'a pas à craindre de léser le nerf ; c'est là une deuxième raison, et non la

1" au iiuiscie omo-Iivoïdien et à

moindre, pour aborder l'œsophago par son côté gauche dans l'opération de l'œsophagotomie externe ;

s) Enfjn, aux plans musculo-aponévr(Uiqiies de la région carotidienne, c'astà-dire, en allant de la profondeur à la superficie l'aponévrose moyenne ; 2° au muscle sternocléido-mastoïdien et à la gaine que lai forme l'aponévrose cer'\icale superficielle ; 3° enfin au tissu cellulaire souscutané et à la peau.

c. Rapports postérieurs. — En arrière, et toujours par l'intermédiaire du tissu cellulaire péri - œso phagien, l'œsophage répond à la fa^e antérieure de la colonne vertébrale, laquelle est recouverte à ce niveau par les muscles prévertébraux et par l'aponévrose prévertébrale. Nous rappellerons, à ce sujet, que le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la 6^ vertèbre cervicale {tubercule de Chassaignac) est facile à sentir et qu'il repère l'origine de l'œsophage.

Fig. 501.

Rapports du bord gauche de l'œsophage et de la trachée.

1. portion de l'œsophage débordant à gauche la trachée. — 2, trachée. — 3. récurrent gauche. — 4, thyroïdienne inférieure. — 5. carotide primitive. — 6. jugulaire interne. — T. glande thyroi e avec 7' une parathyoïde. — 8. muscle omo-hyoïdien. — 9, sterno-thyroïdien. — 10, sterno-cléido-hyoïdien. — 11. aponévrose cervicUe moyenne. — ■ 12,sterno-cléido-mastoïdien avec 12' son clief sternal. — 13. veinï jugulaire externe. — • 1-1. peaucier. — 15, ganglion iymphatiaue. — 16, aponévfoje superficielle.

3° Structure anato-

mique. — Lorsqu'on sectionne l'œsophage, on remarque que ses parois ont une grande épaisseur et qu'elles sont constituées par deux tuniques distinctes : 1° une tunique superficielle, de beaucoup la plus épaisse, présentant une coloration. jaune rougeâtre, c'est la musculeuse ; 2° une tunique interne, mince, d'une coloration blanche, c'est la muqueuse.

a. Musculeuse. — La tunique musculaire est formée de fibres circulaires et de fibres longitudinales ; ces fibres sont striées dans la portion cervicale de l'œsophage, lisses dans le reste de son étendue. C'est à la contracture de la musculeuse que sont dus les rétrécissements spasmodiques de l'œsophage, que l'on observe à l'état de pureté chez les hystériques et que l'on rencontre souvent, en tant que lésion surajoutée, dans les rétrécissements vrais du conduit alimentaire. '

b. Muqueuse. — La muqueuse est reliée à la musculeuse par un tissu cellulaire lâche qui lui permet de glisser facilement sur elle ; ainsi s'explique la difficulté qu'éprouve le chirurgien à ouvrir l'œsophage dans le dernier temps de l'œsophagotomie externe, la muqueuse fuyant en quelque sorte devant le bistouri. Cette muqueuse, tapissée par un épithélium pavimenteux, renferme de nombreuses glandes qui peuvent être le point de départ des épithéliomas de Vœsophage, tumeurs essentiellement malignes et dont on connaît la fréquence relative.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères destinées à l'œsophage cervical proviennent des thyroïdiennes inférieures, branches de la sous-clavière. — Les veines., ordinairement de petit cahbre, se rendent aux veines thyroïdiennes inférieures. — Les lymphatiques se jettent dans les ganglions carotidiens et dans les ganglions récurrentiels. — Les nerjs, enfin, proviennent, en partie du pneumogastrique, en partie du grand sympathique.

5° Exploration et voies d'accès. — Le conduit œsophagien peut être exploré par la vue à l'aide d'un instrument spécial, appelé œsophagoscope, analogue à celui qui

Fig. 502.

Coupe horizontale schématisée du cou, passant au niveau de la 7« vertèbre cervicale et destinée à montrer les voies d'accès sur l'œsophage cervical ainsi que sur les artères thyroïdiennes inférieure et vertébrale.

1. oesophage. — 2, trachée. — ;j, courbe de l'artère thyroîtlienne inférieure. — 4, pneumogastrique. — 5. jugulaire Interne. — 6. carotide primitive. — • 7, nerf récurrent ga\iche embrassé par la brandie postérieure de la thyroïdienne inférieure. — 8. nerf récurrent droit. — 9, aponévrose cervicale profonde. — 10. gaine du grand sympathique : la thyroïdienne est contenue dans cette gaine au point où elle croise le nerf. — 10', nerf du grand sympathique : du côté gauche, il est divisé en deux troncs entre lesquels passe la thyroïdienne. — 11. artère vertébrale. — 12, glande thyroïde. — 13. omo-hyoïdien. — 14, aponévrose moyenne. — ■ 1.5. sterno-cléido-hyoïdien. — 16. sterno-thyroïdien. — 17, sternocléido-mastoïdien. — 18. ganglion lymphatique. — 10. long du cou. — 20, scalène antérieur. — 21, aponévrose cerr cale Ruperflcielle. ,

A, voie d'accès latérale ou carotidienne et B, voie d'accès médiane ou sous-hyoïdienne sur l'œsophage. — C, voie carotidienne antérieure et D, voie carotidienne postérieure pour découvrir l'artère thyroïdienne inférieure : la pointe des flèches, au lieu d'arriver sur l'artère, arrive par erreur sur le sympathique. — Les flèches montrent quels sont les plans à traverser (trait plein) et à rédiner (trait plein et trait pointillé) pour aborder ces organes.

sert pour la trachéoscopie (p. 695). Mais, en pratique et d'une façon générale, c'est presque toujours à l'aide du cathétérisme que se fait son exploration. Nous ferons remarquer à ce propos que, malgré leur grande épaisseur, les parois de l'œsophage perdent à l'état pathologique (inflammations, ulcérations, cancer), et en particulier au niveau des points malades, la plus grande partie de leur résistance : il con-

viendra donc, en pareil cas, de pratiquer le cathétérisme avec la plus grande prudence, souvent même il sera préférable de s'en abstenir.

Ajoutons que, depuis la découverte de Rôntgen, les rayons X ont été utilisés pour l'exploration de l'œsophage et que ce mode d'examen tend à devenir le procédé de choix notamment dans les cas, et ils sont nombreux, où le cathétérisme présente quelques dangers : il consiste à faire avaler à un malade placé devant l'écran radioscopique un cachet de sous-nitrate de bismuth (ce corps, on le sait, est imperméable pour les rayons X) et à en suivre, sur l'écran, la descente dans l'estomac ; s'il existe un rétrécissement, le cachet s'arrête dans l'œsophage au niveau du point rétréci.

L'œsophage peut être abordé (fig. 502, A et B) par la voie médiane, c'est-à-dire par la région sous-hyoïdienne, et par la voie latérale, c'est-à-dire par la région carotidienne. — Par la voie sous-hyoïdienne (A. Nélaton, Bercer), le chirurgien arrive sur le conduit alimentaire après avoir sectionné l'isthme thyroïdien sur la ligne médiane, et séparé de la trachée la moitié gauche de cet isthme ainsi que le lobe correspondant de la thyroïde. — Par la voie carotidienne gauche, utilisée le plus souvent, l'opérateur découvre la face gauche de l'œsophage : 1° après avoir incisé successivement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sur le bord du sterno-cléidomastoïdien, la gaine de ce muscle, le muscle omo-hyoïdien et l'aponévrose moyenne ; 2° après avoir écarté en dehors le paquet vasculo-nerveux du cou et en dedans le lobe thyroïdien et la trachée.

§ 3 — RÉGION PRÉVERTÉBRALE

La région prévertébrale est une région impaire et médiane située, comme son nom l'indique, au-devant de la colonne vertébrale. Elle est essentiellement constituée par la mince couche musculo-aponévrotique qui revêt la face antérieure de la colonne cervicale. Le nerf grand sympathique et l'artère vertébrale, qui traversent cette région dans toute sa hauteur, lui donnent son principal intérêt clinique et opératoire

1° Limites. — Les limites de la région prévertébrale sont exactement celles de la face antérieure de la colonne cervicale : elle s'étend, en haut, jusqu'à l'apophyse basilaire ; en bas, jusqu'à la première vertèbre dorsale ; sur les côtés, jusqu'au sommet des apophyses transverses. Ainsi entendue, la région prévertébrale répond : en avant, aux régions du pharynx et de l'œsophage, ainsi qu'à la région carotidienne ; en arrière, au canal rachidien et à la région de la nuque ; sur les côtés, à la région sus-claviculaire.

2° Forme et exploration. — La région prévertébrale a la forme d'un quadrilatère, plus haut que large, à peu près plan dans le sens transversal, convexe au contraire dans le sens vertical, comme la colonne verticale sur la face antérieure de laquelle elle repose. Profondément située derrière la région du pharynx et les organes de la région sous-hyoïdienne, elle est, cependant, en partie explorable. On peut, en effet, comme nous l'avons vu dans une région précédente (p. 310), atteindre par le toucher pharyngien la face antérieure des quatre ou cinq premières vertèbres cervicales ; il est, en outre, possible, par la palpation du fond de la gouttière carotidienne et de la loge sus-claviculaire, d'arriver à reconnaître la face antérieure des apophyses transverses et, en particulier, celle de la sixième vertèbre cervicale [tubcr-

cale de Chassai^nac). Rappnlons que les lésions de la colonne cervicale (mal de Pott sous-occipital, luxations, fractures, déviations) modifient d'une façon plus ou moins marquée la forme normale de la région.

3" Plans constitutifs. — Trois plans constituent notre région. Ce sont, en allant d'avant en arrière (fîg. 503) : 1° Vaponévrose prévertéhrale ; 2° les muscles prévertébraux ; 30 la jace antérieure de la colonne cervicale.

a. Aponévrose prévertébrale. — L'aponévrose prévertébrale, encore appelée aponévrose cervicale profonde, est, comme tous les plans aponévrotiques, plus ou moins résistante suivant les sujets. Elle se fixe, en haut sur l'apophyse basilaire. Elle s'amincit graduellement, en bas, pour se confondre, à la hauteur des premières vertèbres dorsales, avec le tissu cellulaire du médiastin postérieur."Sur les côtés, enfin, elle s'attache aux apophyses transverses et, là, se continue avec l'aponévrose qui recouvre le scalène antérieur .et, par son intermédiaire, avec l'aponévrose cervicale superficielle.

Le pharynx, l'œsophage, le paquet vasculo-nerveux du cou, reposent sur sa face antérieure ; ils n'en sont séparés que par une mince couche de tissu cellulaire, particulièrement lâche au niveau du pharynx et de l'œsophage, tissu cellulaire qui permet au chirurgien d'écarter ces différents organes pour aborder la région prévertébrale.

Le nerf grand sympathique, par contre, est étroitement appliqué sur elle. Ce nerf est contenu en effet, comme nous le verrons plus loin, dans un dédoublement de l'aponévrose profonde elle-même, ou bien, comme l'admettent d'autres auteurs, dans une gaine spéciale, dépendance de l'aponérose cervicale moyenne, mais qui, dans la plus grande partie de son étendue, n'en est pas moins fixée à l'aponévrose prévertébrale.

b. Muscles prévertébraux. — L'aponévrose précitée recouvre par sa face postérieure les muscles prévertébraux et leur fournit une couche celhileuse. Ces muscles, qui sont des fléchisseurs et des rotateurs de la tête, ne présentent, au point de vue de l'anatomie topographique médico-chirurgicale, qu'une importance secondaire. Ce sont, de chaque côté : le grand droit et le petit droit antérieurs, de la tête, le long du cou et les intertransversaires antérieurs. —^ Le grand droit antérieur de la tête naît, en haut, sur la face inférieure de l'apophyse basilaire et se termine, en bas, sur les tubercules antérieurs des 3^, 4e. 5^, et 6* vertèbres cervicales. — Le petit droit antérieur de la tête est situé au-dessous du précédent. Il s'insère, lui aussi, sur la face inférieure de l'apophyse basilaire et, d'autre part, il s'attache sur la face antérieure des masses latérales de l'atlas. — Le long du cou est formé de trois portions (Luschka) : une portion oblique descendante, qui part du tubercule antérieur de l'atlas et vient se fixer sur les tubercules antérieurs des 3«, 4®, 5^ et 6® vertèbres cervicales ; une portion oblique ascendante, étendue des corps des 2« et 3® vertèbres dorsales aux tubercules des 6'', 5« et 4^ vertèbres cervicales ; enfin, une portion longitudinale, fixée sur les corps des vertèbres cervicales et des trois premières vertèbres dorsales. — Les intertransversaires antérieurs sont de petits muscles aplatis et quadrilatères, réunissant l'une à l'autre deux apophyses transverses voisines. On en compte sept de chaque côté, un pour chaque espace. Ils s'insèrent, en haut, sur le bord inférieur de l'apophyse transverse qui est au-dessus. En bas, ils se fixent sur la lèvre antérieure de la gouttière qui est creusée sur le bord supérieur de l'apophyse sous-jacente.

c. Face antérieure de la colonne cervicale. — La face antérieure de la colonne

corvicale est formée, sur la ligne médiane, par la face antérieure du corps des sept vertèbres cervicales, ainsi que par la portion antérieure des disques intervertébraux

Fig. 503.

Région prévertébrale, vue antérieure.

Du côté droit l'aponévrose prévertébrale est restée eu place ; du côté gauche elle a été enlevée.

A, sinus sphénoîdal. — B, apophyse mastoîde. — C, conduit auditif externe. — 23, apophyse styloïde, avec les trois muscles styliens. — E, apophyse transverse de l'atlas. — F. oesophage. — G, trachée.

0, grand droit antérieur du cou. — b, petit droit antérieur. — e. long du cou. — d, droit latéral. — e, sterno-cléido-mastoîdleB. — /, /, digastrique droit et gauche. — rj, scalène antérieur. — h. scalene postériei^. — i, angulaire de l'omoplate. — j, omo-hyoïdien. "

1, artère soiis-clavière. — 2, carotide primitive. — 3, :3. carotide interne. — 4, carotide externe. — 5, thyroïdienne inférieiu'e. — 6. vertébrale. — 7, tronc thyro-cervicai. — 8, jugulaire interne. — 9. veine sous-clavière. — 10, tronc veineux brachio-céphaliQue. — 11, canal thoracique. — 11', grande veine lymiihatique. — 12, ganglion lymphatique. — 13, pneumogastrique. — 14. grand sympathique avec ses trois ganglions. — 15, facial. — 16. spinal. — 17, glossopharyngien. — 18, grand hypoglosse. — 19, 19', récurrents droit et gauche. — 20, 20', branches du plexus cervical. — 21, plexus brachial. ^

correspondants : corps vertébraux et disques intervertébraux sont recouverts par le ligament commun vertébral antérieur. A droite et à gauche de la ligne médiane,

elle est constituée par les apophyses transverses de ces mêmes vertèbres cervicales. La base des six premières apophyses transverses (quelquefois aussi la base de la septième) est percée d'un trou destiné à livrer passage à l'artère vertébrale. La base de la septième en est ordinairement dépourvue, l'artère, comme nous allons le voir, passant en avant d'elle sans la traverser.

Il résulte de cette disposition q\ie la face antérieure de l'apophyse transverse de la septième cervicale fait une saillie moins accusée que celle des apophyses transverses des vertèbres sus-jacentes, et en particulier que celle de la 6®, qui est placée immédiatement au-dessus d'elle et dont le relief, quand on explore la région, paraît, de ce fait, beaucoup plus exagéré qu'il ne l'est en réalité. Quoi qu'il en poit, la face antérieure de l'apophyse transverse de la 6« cervicale forme une saillie que le doigt, explorant la colonne cervicale de bas en haut, reconnaît aisément et distingue de la saillie que font les autres apophyses transverses : cette saillie est connue sous le nom de tubercule de Chassaignac. Comme nous l'avons déjà dit à plusieurs reprises dans les pages qui précèdent, le tubercule de Chassaignac constitue un excellent point de repère, dans les opérations qui se pratiquent sur la région.

4° Vaisseaux et nerfs. — L'artère et la veine vertébrales d'une part, le grand sympathique cervical et ses ganglions d'autre part, constituent les vaisseaux et nerfs les plus importants de la région. Ce sont les seuls que nous décrirons. Nous rappellerons, cependant, que les branches antérieures des huit nerfs cervicaux, qui forment le plexus cervical et la plus grande partie du plexus brachial, émergent sur le côté externe des muscles prévertébraux et envoient à ces muscles leurs filets moteurs.

A. Artère vertébrale. ■ — L'artère vertébrale (fig. 503) naît de la sous-clavière en dedans des scalènes. Verticalement ascendante dès son origine, elle se place, tout d'abord, au-devant de l'apophyse transverse de la 7^ vertèbre cervicale, entre le long du cou et le scalène antérieur. Elle s'engage ensuite dans le trou que présente à sa base l'apophyse transverse de la 6^ cervicale et, continuant sa marche vers le crâne, elle traverse successivement tous les trous des apophyses transverses.

Entre le trou de l'axis et le trou de l'atlas, elle décrit une première courbe verticale, à concavité dirigée en dedans. Au sortir de ce dernier trou, elle contourne de dehors en dedans la partie postérieure des masses latérales de l'atlas, en décrivant autour d'elle une deuxième courbe, celle-ci horizontale et concave en avant. Elle traverse enfin la dure-mère, entre l'arc postérieur de l'atlas et le trou occipital, et pénètre dans le crâne, où elle forme, avec son homonyme du côté opposé, un tronc unique et médian, le tranc basilaire.

Dans son long trajet ascendant, l'artère vertébrale fournit des rameaux au rachis, aux muscles de notre région et aux muscles de la nuque. Mais elle est surtout destinée à l'encéphale et à ses enveloppes (voy. Encéphale). Rappelons à ce propos que quelques chirurgiens (Alex and er, Chalot) ont pratiqué la ligature de l'artère vertébrale dans certaines afîections des centres nerveux, l'épilepsie grave en particulier, sans succès d'ailleurs.

Envisagée au point de vue de ses rapports, Tarière vertébrale nous présente trois portions : une portion inférieure, une portion moyenne, une portion supérieure :

a) Sa portion m/érw«re, étendue de l'origine de l'artère jusqu'au point où elle pénètre dans le trou de la 6' apophyse transverse, est la portion chirurgicale de l'artère : c'est le seul point, en effet, où Fartère vertébrale soit abordable. A ce niveau, elle est accompagnée d'une veine, qui est placée en avant d'elle, et du nerf grand sympathique, qui se trouve situé d'ordinaire sur le même plan que la veine et en dedans d'elle. Elle est couchée et cachée dans le fond de l'interstice du long cou et du scalène antérieur, où elle est appliquée par l'aponévrose prévertébrale. Sa ligature se pratique habituellement à 1 centimètre et demi environ au-dessous du tubercule de la 6« apophyse transverse. En ce point (flg. 505) la vertébrale est croisée par la crosse de la thyroïdienne inférieure et recouverte : t" par le paquet vasculo-nerveux du cou, qui glisse au-devant d'elle, et que l'on peut facilement récliner en dehors ou en dedans ; 2"> par les autres parties molles de la région carotidienne. La figure 502 nous

des

montre que'Ies doux voies, C et D, qui conduisent '^ur la thyroïdienne, peuvent être utilisées par le chirurgien pour découvrir également la vertébrale : de ces deux voies, l'une suit le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; l'autre, son bord postérieur.

3) Dans sa partie moyenne, l'artère vertébrale chemine alternativemLnl dans les trous apophyses transverses des 6« , 5* , 4« , 3" , vertèbres cervicales et dans les espaces (espaces intertransversaires) qui séparent ces diverses apophyses les unes des autres. Au niveau des espaces intertransversaires (fig. 504), l'artère se trouve située entre les deux muscles intertransversaires, croisant perpendiculairement, en avant, les cordons nerveux qui s'échappent des trous de conjugaison.

y) Dans sa portion supérieure, enfin, c'est-à-dire entre le point où elle se dégage du trou de la 3« transverse et le point où elle pénètre dans le crâne, l'artère répond aux espaces, relativement larges (surtout lorsque la tête se fléchit), qui séparent l'axis de l'atlas d'une part, et cette dernière vertèbre de l'occipital d'autre part. A ce niveau, elle est sur une assez grande étendue (grâce aux flexuosités qu'elle décrit), directement en rapport avec les parties molles de la nuque (fig. 435 et 438), et l'on comprend très bien qu'un instrument piquant ou tranchant, pénétrant par la nuque, puisse facilement la léser.

Rappelons, en terminant, que les blessures de l'artère vertébrale, quel que soit leur siège, sont très graves, plus graves même que celles de la carotide : sur 41 cas réunis par KusTER en 1863, i! n'y eut que 4 guérisons. Cela tient, non seulement au calibre de l'artère (5 à 6 mm), mais aussi à sa situation profonde, ainsi qu'aux rapports qu'elle présente et qui rendent très difficiles le diagnostic et le traitement de la blessure. Cela tient, enfin, à la fréquence des lésions concomitantes des vertèbres et même des organse contenus dans la cavité rachidienne.

Fig

L'artère vertébrale et les iiitertransversairea ilu cou. vus sur une coupe verticale des

f apophyses transverses passant immédiatement en dehors de l'artère (T.).

1, 1. quatrième et cinquième cervicales. — ■ 2, intertransversaires antérieurs. — 3, intertransversaires postérieurs. — 4, artère vertébrale. — 5, nerfs cervicaux.

B. Veine vertébrale. — La veine vertébrale, volumineuse, accompagne l'artère dans tout son trajet vertical. Ploxiforme dans la plus grande partie de son étendue (Walter 1885), elle ne forme un tronc unique qu'à la partie inférieure seulement, et se place alors en avant de l'artère. Elle se jette dans le tronc veineux brnchiocéphalique, un peu en dedans de la veine jugulaire interne.

C. Nerf grand sympathique (sympathique cervical). — Le nerf grand sympathique joue, on le sait, un rôle des plus importants dans la physiologie de l'organisme : on sait, en particulier, qu'il exerce une action vaso-motrice puissante, que l'excitation du nerf exagère, que la section, au contraire, fait disparaître. C'est en se basant sur cette donnée expérimentale que des chirurgiens ont, dans ces dernières années, conseillé de réséquer la portion cervicale du sympathique dans certaines maladies où les troubles vaso-moteurs paraissent tenir une grande place. C'est ainsi que la résection ou la section du sympathique cervical a été faite par Alex and er, le premier, contre l'épilepsie (1889), par Jaboulay contre le goitre exophthalmique (1896), par Abadie contre le glaucome (1899). Les opérations qui se pratiquent sur ce nerf sont, on le voit, assez nombreuses : c'est dire l'intérêt qui s'attache à son étude anatomo-topographique.

a. Trajet. — Le sympathique cervical (fig. 505) commence immédiatement audessous de la base du crâne et, de là, s'étend jusqu'à la tête de la première côte, point où le nerf pénètre dans le thorax. Il se prétente sous la forme d'un cordon, grisâtre plutôt que blanc, légèrement aplati, couché sur l'aponévrose prévertébrale, contre laquelle il est maintenu fixé par un feuillet fibreux spécial que nous décrirons dans un instant.

b. Ganglions. — Le long du sympathique cervical s'échelonnent trois ganghons

(ûg. 506), que l'on, distinguo, d'après leur situation respective, en supérieur, moyen et inférieur. — Le ganglion supérieur est constant. C'est un renflement fusiformc, à la fois très long et très volumineux (il mesure 2 à 4 centimètres de longueur sur

6 à 8 millimètres de largeur), qui termine le nerf en haut, sous la base du crâne. Ce ganglion caractérise le sympathique et permet de le distinguer des autres nerfs, en paiticuHer du pneumogastrique, qui possède seulement un tout petit renflement. On ne doit jamais pratiquer la section du nerf avant d'avoir trouvé ce repère. — Le ganglion moyen, toujours petit, fait souvent défaut. Quand il existe, il répond au point où l'artère thyroïdienne inférieure croise le nerf grand sympathique. — Le ganglion inférieur, enfin, assez volumineux (ses dimensions sont ordinairement celles d'un haricot, Herbet, 1900), est profondément situé audevant de la première articulation costo-vertébrale, dans l'intérieur, même du thorax.

Dans la résection partielle du sympathique, on enlève le nerf et les

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Fis:. r,o.î.

Le sympathique cervical. .

Les muscles sterno-clékio-mastokieii et digastriove ont été seitioiuiés. puis ueUX gangllOUS SUperieUT

écartés en avant et en arrière. Le paquet vasculo- nerveux du oou a été fortement „i rr,p,,TQTi • flan« la rà^ao

récliné en avant pour dégager le plan prévertétial sur lequel se voit, appliqué " moyen , UanS la rebGC-

par l'ai)onévrose prevertéhrale, le nerf grand syiiipaUiique. finn tntnlp nn PYtimp pn

1, grand synifiatliique, avec 1' son ganglifii «upérieur et 1" son ganglion lutaïc un CAUipt, en

moyen. — 2, long du cou. — 3, scalène antérieur, — 4, fenêtre pratiquée à QUtrC le Sfanflion iufé-

l'aponévrose prevertéhrale montrant la situation sous-aponévrotique de la crosse , ' o o

de l'artère thyroïdieiuie inférieure. — 5. pnenigaslrit.ie.'avcc 5'. son ganglion. — rieUr. Malgré l'opiniOn

6, hypoglos.se. — 7. carotide primitive. — 8. artère occipitale. — 9. jugulaire . , .,

nterne. — 10, thyroïeUenne intérieure. — 11. vertébrale. — 12. ganglions lym- Contraire de JONNESCO, il

phatiques. — i:s. sterno-cléidci-mastoïdicu. — 14, digastiique — 15, parotide. — , , j - ±-