œsophage. Semble que la resection

partielle soit aussi efficace que la résection totale ; elle est, de plus, infiniment moins dangereuse, le ganglion inférieur présentant, comme nous le verrons dans un instant, avec les vaisseaux de la base du cou, des rapports qui rendent son ablation périlleuse. Les ganglions sympathiques précités reçoivent des branches antérieures des

nerfs cervicaux un certain nombre de rameaux afférents, ce sont les rami communicantes ; ils émettent eux-mêmes un grand nombre de rameaux dits rameaux efférents.

c. Rami communicantes. — Les rami communicantes sont très variables quant à leur nombre et à leur trajet. Le plus souvent, le ganglion cervical supérieur en reçoit quatre ou cinq des branches antérieures des quatre premières paires cervicales ; le ganglion cervical moyen, deux ou trois des branches antérieures des cinquième et sixième nerfs cervicaux, quelquefois du septième ; le ganglion cervical inférieur, un ou deux du dernier ou des deux derniers nerfs cervicaux.

On- voit «ncore, sur la plupart des sujets, le premier nerf intercostal envoyer un filet au ganglion cervical inférieur. Les expériences déjà anciennes de Ci,. Bernard (1862) et les recherches plus récentes de M"« DéjerIne- Klumhke (1885) nous apprennent que ce ramus communicans, qui va do la première thoracique au ganglion cervical inférieur, renferme des fibres motrices destinées à l'iris. Ces fibres naissent de la moelle, se portent dans le premier nerf thoracique, passent par le ramus communicans précité dans le ganglion cervical inférieur et remontent, de là, par le cordon sympathique cervical jusqu'au globe de l'œil. Leur présence nous explique nettement les phénomènes pupiUaires qui se produisent à la suite de la destruction expérimentale ou pathologique des racines du plexus brachial, lorsque la lésion intéresse le premier nerf thoracique à son origine.

d. Branches efférentes. — Les branches efférentes des trois ganghons cervicaux sont très nombreuses. Nous les décrirons ici très rapidement, renvoyant le lecteur, pour plus de détails, aux Traités d'Anatomie descriptive.

a) Les branches efférentes du ganglion supérieur se distinguent : en supérieures ou crâniennes ; en postérieures ou musculaires et osseuses ; en antérieures ; enfin, en internes ou viscérales. — Les branches supérieures ou crâniennes sont au nombre de deux, l'une postérieure, l'autre antérieure ; la postérieure se jette dans les trois nerfs pneumogastrique, glosso-pharyngien et grand hypoglosse ; l'antérieure se porte vers la carotide interne et pénètre avec elle dans le canal carotidien, pour former le plexus carotidien et le plexus caverneux, desquels naissent de nombreux filets parmi lesquels nous citerons : le filet carotico-tympanique, le filet carotidien du nerf vidien, les filets ophthalmiques, les filets pituitaires, les filets méningiens, les filets

vasculaires, etc. — Les branches postérieures se distribuent, en partie aux muscles longs du cou et grand droit antérieur de la tête, en partie au corps des deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervicales. — Les branches antérieures forment, avec des rameaux du pneumogastrique et du glosso-pharyngien, le plexus inter-

AN.iTOMIE TOPOGRAPHIQUE. T. I, 4« ÉDIT. 46

Fig. 506.

Rapports respectifs des nerfs et des vaisseaux du cou (schématique).

1. grand sympathique avec 1", son ganglion supérieur; 1". son ganglion moyen; 1'", sou ganglion inférieur. — 2, spinal. — 3, pneumogastrique avec 3', son ganglion plexiforme. — 4, glosso-pharyngien. — 5, hypoglosse. — 6. anse descendante de l'hypoglosse. — 7, laryngé externe. — 8, carotide interne. — ■ 9. carotide externe. '■ — 10, carottide primitive. — H, veine jugulaire inerne. — 12, muscle omo-hyoïdien.

carotidien, qui fournit les nerfs vasculaires ou vaso-moteurs de la face et de ses cavités. — Les branches internes ou viscérales se divisent, d'après leur direction, en rameaux pharyngiens, rameaux œsophagiens, rameaux laryngiens et thyroïdiens, rameaux cardiaques (nerf cardiaque supérieur)

p) Les branches efférentes du ganglion cervical moyen se distinguent, d'après leur mode de terminaison : 1° en branches thyroïdiennes, qui s'étalent, en plexus autour de l'artère thyroïdienne inférieure et accompagnent ce vaisseau jusque dans l'épaisseur du corps thyroïde ; 2° en branches cardiaques, qui forment le nerf cardiaque moyen ; 3° en branches anastomotiques, qui se jettent dans le nerf récurrent et en partagent la distribution.

y) Les branches efférentes du ganglion cervical inférieur se partagent, d'après leur direction, en branches externes, en branches ascendantes, en branches internes. — Les branches externes accompagnent Tartère sous-clavière et ses différentes branches, fournissant les vaso-moteurs du membre supérieur. — Les branches ascendantes, plus connues sous le nom de nerf vertébral, accompagnent l'artère vertébrale jusque dans le crâne. — Les branches internes se portent en dedans : les unes se jettent dans le nerf récurrent ; d'autres s'anastomosent avec le nerf cardiaque moyen ; un troisième groupe de rameaux se fusionnent pour constituer le nerf cardiaque inférieur.

e. Rapports. — Le sympathique cervical est couché sur- l'aponévrose prévertébrale (fig. 505), immédiatement en dedans des tubercules antérieurs des apophyses transverses. Il est appliqué sur ce plan aponévrotique par une gaine fibreuse qui, pour les uns, résulte d'un dédoublement de l'aponévrose prévertébrale, qui, pour les autres, est une dépendance de l'aponévrose cervicale moyenne. Plus ou moins épaisse suivant les sujets, cette gaine est suffisante, d'ordinaire, pour maintenir le nerf grand sympathique fixé sur le plan vertébral, lorsqu'on soulève fortement avec un écarteur le paquet vasculo-nerveux du cou : c'est là, disons-le en passant, un moyen de reconnaître le sympathique et de le distinguer du pneumogastrique, qui, situé dans la même gaine que la carotide primitive et la jugulaire interne, suit forcément ces vaisseaux dans leur déplacement. Il est à remarquer, cependant, que la gaine prévertébrale du sympathique fait défaut au niveau du ganglion supérieur (fig. 505) et que ce dernier se trouve compris dans la même atmosphère celluleuse que les autres nerfs et vaisseaux qui l'entourent. Il en résulte que le ganglion supérieur se laisse écarter du plan prévertébral en même temps que les éléments vasculaires et nerveux voisins : de là, pour éviter toute cause d'erreur dans la découverte de ce ganghon, le conseil que donne Herbet d'aller chercher d'abord le tronc du sympathique là où sa gaine existe et où, par conséquent, il est fixé au plan prévertébral, pour remonter de là, en suivant, vers le ganglion cervical supérieur.

Le sympathique cervical est recouvert par le paquet vasculo-nerveux du cou (artère carotide, veine jugulaire interne, pneumogastrique), qu'il faut récliner pour découvrir le cordon nerveux. Le pneumogastrique est au contact du nerf grand sympathique, ou peu s'en faut. Pour éviter de le confondre avec ce dernier (erreur parfois commise !), dont il se distingue, cependant, par sa forme arrondie, sa couleur blanche et l'absence d'un ganglion volumineux et fusiforme le terminant, il importe de ne jamais sectionner le nerf mis à découvert sans s'être rendu compte auparavant que le pneumogastrique est bien réchné avec les vaisseaux

Par-dessus le paquet vasculo-nerveux du cou, le sympathique est recouvert

par les plans musciilo-aponévrotiques de la région carotidienne, plans musculoaponévrotiques que le chirurgien est obligé de traverser pour atteindre le nerf. Nous ferons remarquer à ce propos que si, à la rigueur, le nerf grand sj^mpathique peut être découvert en pénétrant dans la région carotidienne le long du bord antérieur du muscle sterno-ciéido-mastoïdien, la voie la plus directe, la moins dange-

Fig. 507.

Ganglion cervical supérieur du grand sympathique.

1. ganglion cervical supérieur. — 1', tronc du sympatique. — 2, ganglion du pneumogastrique. — 3, branche externe du spinal. — 4, hypoglosse. — 5, laryngé supérieur. — 6, anse descendante de l'hypoglosse. — 7, glossopharyngien. — 8, carotide interne. — 9, carotide externe. — 10, jugulaire interne. — 11, tronc veineux thyro-Iinguofacial. — 2, artère occipitale.

a, stemo-cléido-mastoïdien. — 6, 6, dlgastrique sectionné. — c, stylo-hyoïdien. — d, os hyoïde. — e, parotide érignée en avant et en haut. — /, glande sous-maxillaire.

reuse aussi, celle utilisée d'ailleurs par la plupart des chirurgiens, est la voie qui suit le bord postérieur de ce muscle sterno-ciéido-mastoïdien ; une coupe horizontale du cou (fig. 521, B, p. 749) le montre nettement.

Maintenant que nous connaissons les rapports du sympathique cervical envisagé dansson ensemble, nous pouvons préciser les rapports particuliers que présentent ses trois ganglions supérieur, moyen et inférieur.

a) Le ganglion cervical supérieur {fig. 507) répond ordinairement à la face antérieure des 2* et 3* vertèbres cervicales. Il repose, en arrière, sur le muscle grand droit antérieur de la tête, contenu dans la

même j^aine que le paquet vasculo-nerveux du cou. Il pré.^ente avec les vaisseaux et les nerfs qui constituent ce paquet les rapports suivants :il est recouvert par la carotide interne et par la jugulaire interne : situé primitivement en dedans du pneuniogaslrique, il croise peu à peu dans son trajet descendant, la direction de ce nerf et chemine ensuite un peu en arrière et en dehors de lui ; le glosso-pharyngien, le spinal et l'hypoglosse le croisent obliquement en passant sur son côt(^ externe. Tous ces rapports nous montrent avec quelle prudence le chirurgien doit procéder au dégagement du ganglion pour pouvoir, ensuite, en pratiquer l'extirpation. Cette opération, disons-le en passant, est particulièrement indiquée dans le cas de glaucome, le ganglion cervical supérieur exerçant par l'intermédiaire de ses rameaux ophfli.ilmiques une action vaso-motrice considérable sur le globe oculaire.

P) Le ganglion cervical moyen affecte avec l'artère thyroïdienne inférieure des rapports intimes, d'oil le nom de ganglion thyroïdien qui lui a été donné par H aller. Situé d'ordinaire en regard de la 5* ou de la 6' cervicale, il est parfois placé plus bas, très près du ganglion inférieur, avec lequel on risque en pareil cas de le confondre. Souvent même, il fait défaut et les rameaux thyroïdiens, de même que le nerf cardiaque moyen qu'il fournit normalement, naissent alors directement du tronc du sympathique à l'endroit même où devrait se trouver le ganglion, c'est-à-dire là où l'artère thyroïdienne inférieure croise le tronc nerveux. La résection de ce ganglion, ainsi que la résection du ganglion supérieur et du tronc nerveux qui les réunit, a été surtout pratiquée, comme nous l'avons déjà dit plus haut, dans le cas de goitre exophtalmique. L'excision du ganglion moyen, quand ce ganglion existe ou, dans le cas contraire, l'excision des filets qui vont au corps thyroïde (en suivant l'artère thyroïdienne inférieure) et au nerf récurrent, a pour but de supprimer l'action du sympathique sur la glande thyroïde. L'excision du ganglion cervical supérieur et du tronc nerveux qui le réunit au ganglion moyen a pour but de supprimer l'action que le ganglion supérieur exerce sur le cœur par le nerf cardiaque supérieur (tachycardie), et sur le globe oculaire par les filets ophthalmiques (exophthalmie).

y) Le ganglion cervical inférieur (voy. fig. 506 et 531) est très profondément caché au-devant de la première articulation costo-vertébrale, dans l'angle à sinus ouvert en haut que forment l'artère vertébrale et l'artère sous-clavière. Il est situé, là, dans une petite loge que lui forment : 1° la colonne vertébrale, recouverte par le long du cou ; 2° la tête et le col de la première côte ; 3° les scalènes ; 4" le cul-de-sac supérieur de la plèvre avec son appareil suspenseur (Herbert). Il est recouvert par la veine et l'artère vertébrales, le tronc artériel thyro-scapulaire, l'artère intercostale supérieure. On comprend, d'après cette simple énumération des rapports du ganglion, que sa résection soit une opération très difTicile, même périlleuse, une opération que parfois il est presque impossible de mener à bonne fin. Cependant, comme ce ganglion inférieur fournit le nerf vertébral et le nerf cardiaque inférieur, son extirpation s.?rait absolument nécessaire, d'aprf's quelques auteurs, dans le cas d'épilepsie et dans le cas de goitre exophthalmique accompagné de tachycardie intense. Car, ainsi que le fait remarquer François Frank (1899), les nerfs cardiaques accélérateurs du sympathique ne sont fournis qu'en faible proportion par les deux ganglions précédents ; ils émanent en majeure partie du ganglion inférieur et, de ce fait, leur suppression ne peut être complète que dans l'opération de la résection totale.

ARTICLE II

Les régions latérales du cou sont au nombre de trois : 1° tout en haut, entre la branche du maxillaire inférieur et le muscle sterno-.sléido-mastoïdien, la région parotidienne ; 2° immédiatement en dehors des deux régions sus- et sous-hyoldionnes, la région sterno-déido-mastoïdienne ou carotidienne ; 3" en arrière de cette dernière, entre elle et la nuque, la région sus-claviculai're.

. § 1 — RÉGION PAROTIDIENNE

La région parotidienne occupe la partie supérieure et latérale du cou : elle doit son nom à la parotide, glande volumineuse qu'elle renferme et qui, à elle seule, forme presque tout son contenu. Placée au-dessous du crâne et en arrière de la branche du maxillaire inférieur, elle appartient manifestement au cou et c'est à

tort, selon nous, qu'un certain nombre d'auteurs la décrivent avec les régions de la face.

1° Limites. — Vue superficiellement, du côté de la peau, la région parotidienne a la forme d'un quadrilatère irrégulier, beaucoup plus étendu dans le sens vertical que dans le sens transversal. Elle est limitée : 1° en avant, par le bord postérieur de la branche du maxillaire ; 2° en arrière, par l'apophyse mastoïde et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 3° en haut, par le conduit auditif externe et par la partie la plus reculée de l'arcade zygomatique ; 4° en bas, par une ligne horizontale, naturellement fort courte, allant de l'angle de la mâchoire au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

En profondeur, la région parotidienne s'étend jusqu'à l'apophyse styloïde et, en avant de cette apophyse, jusqu'aux parties latérales du pharynx, dont elle est séparée par la partie interne de l'espace maxillo-pharyngien, décrit plus haut (voy. p. 311).

Elle confine, comme on le voit, à une série de régions, toutes très importantes : en haut, la région temporale ; en bas, la région sus-hyoïdienne ; en arrière, la région carotidienne ; en avant, les deux régions massétérine et zygomatique ; en dedans, la région pharyngienne.

20 Forme extérieure et exploration. — La région parotidienne se présente sous la forme d'un sillon vertical, plus ou moins accusé suivant l'embonpoint du sujet, devenant un peu plus large dans l'extension de la tète et par la propulsion du maxillaire inférieur. On ne peut, dans les conditions normales, même en mettant les muscles dans le relâchement, reconnaître par la palpation la glande qui y est contenue ; ce n'est que lorsque cette dernière est augmentée de volume — par le fait d'une inflammation aiguë ou chronique ou d'une dégénérescence bénigne ou ma- Hgne — qu'elle devient chniquement appréciable. Elle forme, alors, une saillie plus ou moins considérable, soit à l'extérieur, modifiant ainsi, dans son ensemble ou partiellement, la forme normale de la région, soit du côté du pharynx, où elle soulève l'amygdale.

L'exploration de la région parotidienne doit, pour fournir au clinicien des renseignements utiles, porter à la fois sur sa face cutanée et sur sa face pharyngienne ; les doigts d'une main étant apphqués en crochet dans le sillon parotidien, l'index de l'autre main est introduit au fond de la cavité buccale, surlaparoi correspondante du pharynx. Il devient ainsi possible, par cette palpation bimanuelle, d'apprécier les changements de consistance et de volume de la parotide.

3° Plans superficiels. — Si nous disséquons la région parotidienne en allant de dehors en dedans, nous rencontrons tout d'abord, comme dans les autres régions, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Ces deux plans, plans superficiels, s'étalent régulièrement au-dessus de l'aponévrose.

A. Peau. ■ — La peau est mince, assez mobile, glabre chez la femme et chez l'enfant, plus ou moins recouverte de poils chez l'homme. On y observe des furoncles, des kystes sébacés, etc., qui n'offrent ici aucune particularité à signaler.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire est mince, assez adhérent à la peau, se continuant sans hgne de démarcation aucune avec la couche similaire des régions voisines. Au-dessous d'un pannicule adipeux, ordinairement peu développé, mais susceptible cependant de devenir le point de départ de hpomes super-

ficiels, se voit un véritable fascia superficialis, dont la présence assure la mobilité des téguments. Entre le.s deux feuillets de ce t'ascia superficialis, nous rencontrons les formations suivantes : 1° quelques faisceaux du peaucier du cou et du risorius ; 2° des vaisseaux de petit calibre et, partant, sans importance ; 3° enfin, un certain nombre de filets nerveux minuscules, à direction obliquement ascendante, provenant du plexus cervical superficiel, plus spécialement de la branche auriculaire et de la branche cervicale transverse.

4° Aponévrose superflcielle. — L'aponévrose superficielle [aponévrose parotidienne superficielle)^ tantôt épaisse et résistante, tantôt mince et d'apparence celluleuse, recouvre la région dans toute son étendue. C'est une dépendance de l'apovévrose cervicale superficielle ou, plus exactement, une simple portion de cotte aponévrose.

En arrière, elle se continue avec le feuillet aponévrotique qui revêt le muscle sterno-cléido-mastoïdien. „

En avant, elle s'attache successivement : 1° à sa partie inférieure, sur l'angle du maxillaire ; 2° à sa partie supérieure, sur le bord postérieur du maxillaire et sur le bord inférieur du zygoma ; 3° à sa partie moyenne, sur l'aponévrose massétérine, avec laquelle elle se confond (fig. 511, 3).

5° Plans profonds, aponévrose profonde, loge parotidienne. — Au-dessous de l'aponévrose parotidienne superficielle se trouve la parotide, l'organe principal de la région. Cette glande, disons-le tout de suite, est située dans une excavation profonde (fig. 510), que l'on désigne sous le nom de loge parotidienne. La loge parotidienne, fermée en dehors (ou superficiellement) par l'aponévrose superficielle cidessus décrite, se trouve circonscrite à sa partie profonde par une couche de tissu cellulaire, généralement très mince, mais acquérant sur certains points tous les caractères des lames aponévrotiques : c'est Vaponévrose parotidienne profonde, que nous allons tout d'abord décrire. La disposition de l'aponévrose profonde une fois connue, il nous sera facile d'étudier la loge parotidienne d'abord, puis son contenu.

A. Aponévrose parotidienne PROFcrNDE. — L'aponévrose parotidienne profonde est une dépendance de la superficielle, et voici comment on peut la concevoir (fig. 508). Elle se détache de la superficielle au niveau du bord antérieur du sternocléido-mastoïdien et, plongeant immédiatement dans la profondeur, elle se dirige vers le pharynx. Elle revêt successivement, dans cette première partie de son trajet : 1° le ventre postérieur du digastrique ; 2° l'apophyse styloïde et le ligament stylo-hyoïdien, auxquels elle adhère intirnemcnt ; 3° les trois muscles qui naissent de l'apophyse styloïde (stylo-pharyngien, stylo-glosse, stylo-hyoïdien) et qui, sous le nom de bouquet de Riolan, descendent de cette apophyse vers le larynx, la langue et l'os hyoïde.

Au niveau du pharynx, notre aponévrose parotidienne profonde s'infléchit en avant et, remontant vers les couches superficielles, elle recouvre une partie de la face postérieure du muscle ptérygoïdien interne, arrive au bord postérieur de la branche du maxillaire et s'insère, en se fusionnant de nouveau sur ce point avec l'aponévrose parotidienne superficielle, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'aponévrose massétérine.

Comme on le voit, l'aponévrose parotidienne profonde, recourbée en forme de gouttière, ressemble assez bien à un demi-cyhndre creux dont la concavité regarde en dehors et dont les deux bords antérieur et postérieur viennent se fusionner avec

les bords correspondants de l'aponévrose parotidienne superficielle, celle-ci étant plane et nettement disposée en sens sagittal.

Il nous reste, pour compléter notre description de l'aponévrose profonde, à indiquer comment elle se comporte à sa partie inférieure et à sa partie supérieure (fig. 509). — En bas, au niveau de l'étroit espace qui sépare le sterno-cléido-mastoïdien de l'angle de la mâchoire, elle rejoint encore l'aponévrose superficielle et s'unit à elle. Do cette union résulte une aponévrose unique, qui descend dans la région sus-hyoïdienne

Fig. 508.

Schéma de la loge parotidienne, vue en coupe horizontale (côté gauche, segment inférieur de la coupe) (T.).

1. branche du masillaire inférieur. — 2, apophyse styloïde et muscles styliens. — 3, masséter. — 4, ptérygoîdien Interne. — 5, digastrique. — 6. sternocléido-mastoïdien. — 7, aponévrose parotidienne superficielle. — 8, aponévrose parotidienne profonde. — 9, pharynx. — 10, orifice pharyngien de la loge parotidienne. — H, carotide interne. — 12, jugulaire nterne. — 13, peau. — 14, tissu cellulaire souscutané.

Fig. 509.

Schéma de la loge parotidienne, vue en c^iipe vertico-transversale (côté droit, segment postérieur de la coupe (T.).

1, conduit auditif externe. — 2, paroi inférieure du crâne. — 3, apophyse styloïde. — 4, muscles styliens. — 5, aponévrose parotiilieime superficielle. — 6, aponévrose parotidienne profonde. — 7, leur fuîion à la partie inférieure de la loge. — 8, flèche indiquant la situation de l'orifice pharyngien de la loge, lequel est placé sur un plan antérieiu' k la coupe. — 9, carotide interne. — 10, jugulaire interne. — 11, carotide externe. — 12, jugulaire externe. — 13, peau. — 14, tissu cellulaire souscutané.

et se dédouble de nouveau, quelques millimètres au-dessous, pour entourer la glande sous-maxillaire. Il existe ainsi entre les deux loges parotidienne et sous-rtiaxillaire une sorte de cloison fibreuse (fig. 458, 7, p. 645) qui les sépare l'une de l'autre. Cette cloison, du reste, varie beaucoup en étendue et en épaisseur suivant les sujets. — En haut, au niveau de la base du crâne, l'aponévrose parotidienne profonde, après avoir tapissé, comme nous l'avons vu, le côté antéro-externe des muscles styliens, s'applique à la base de l'apophyse styloïde et s'arrête là : au heu de se recourber en dehors, comme elle le fait en bas, pour aller à la rencontre de l'aponévrose superficielle, elle prend insertion sur la face inférieure du temporal, en se confondant là avec le périoste de la base du crâne. Il en résulte que, à la partie toute supérieure de la région parotidienne, les deux aponévroses superficielle et profonde sont séparées

l'une de l'autre par tout l'intervalle qui se trouve compris entre l'apophyse styloïdc et l'arcade zygomatique.

B. Loge parotidibnne. — La loge parotidienne, c'est-à-dire l'espace compris entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose profonde, nous est maintenant bien

connue.

Quoique très irrégulière (fig 510), très anfractueuse, elle peut être considérée comme ayant la forme d'un prisme quadrangulaire.

Nous pouvons donc lui consi dérer six parois, que nous distinguerons en externe, interne, antérieure, postérieure, supérieure et inférieure (fig. 508 et 509). — La paroi externe^ plane, est formée par l'aponévrose parotidienne superficielle. Elle répond aux téguments, -y Les parois antérieure, interne et postérieure sont foripées toutes les trois par l'aponévrose parotidienne profonde. L'antérieure, à pou près transversale, répond au bord postérieur de la branche du maxillaire, repère facile à trouver dans les interventions, et, en dedans de cet os, au muscle ptérygoïdien interne. La postérieure, fortement oblique, nous présente successivement, en allant de dehors en dedans, le sterno-cléidomastoïdien, le ventre postérieur du digastrique, la jugulaire interne, la carotide interne, l'apophyse styloïde, excellent repère que le doigt du chirurgien doit savoir chercher dans la profondeur, enfin les muscles styHens.

La paroi interne, fortement concave en dehors, répond aux parois latérales du pharynx. — La paroi inférieure, relativement étroite, est formée par l'aponévrose parotidienne profonde, au moment où elle va se fusionner avec la superficielle. — La paroi supérieure, enfin, répond à la

Fig. 510.

Le rreux parotidien du côté droit, vue externe.

La glande parotide a été enlevée, et les organes, qui pénètrent dans .son épaisseur ou qui en sortent, ont été sectionnés sur son pourtour.

1. peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2. prolongement antérieur de la parotide recouvert par l'aponévrose parotidienne superficielle. — 3, bord postérieur du maxillaire, avec 3'. ligament latéral externe de l'articulation temporo-maxillaiie. • — 4, ptérygoïdien interne. — 5, sterno-cléido-niastoïdien. fortement érigné en arrière.

— 6, troasseaux fllireux unissant ce niupcle à l'angle du maxillaire.

— 7, ventre postérieur du digastrique. — 8. apophyse styloïde, avec le bouquet de Kiolan (stylo-hyoïnien, stylo-glosse et stylopharyngien). — 9, ligament stylo-maxillaire. — 10. arcade zygomatique. — 11, carotide externe. — 12. artère et veine maxillaires internes. — 13, artère et veine temi)orales superficielles. — 14. artère transverse de la face. — l.'i, artère occipitale. — 16, artère auriculaire postérieure. — 17. facial, avec l'artère stylo-mastoïdienne. — 18, 18, branches du facial. — 19, nerf auriculo-temporal. — 20, branches du plexaa cervical superficiel. — 21, jugulaire externe. — 22, anastomose allant de la jugulaire externe à la faciale.

— 23, creux parotidien. tapi.ssé par l'aponévrose parotidienne profonde. — 24. 24, deux gangUons lymphatiques.

base du crâne : elle est représentée par la partie non articulaire de la cavité giénoïde, la portion flbro-cartilagineuse du conduit auditif externe et une partie seulement de la portion osseuse de ce même conduit.

La loge parotidienne devient ainsi une loge ostéo-aponévrotiquo : loge ostéo aponévrotique formée, en haut, par la base du crâne et circonscrite, partout ailleurs, par des lames aponévrotiques ou tout au moins cellulaires.

Nous devons ajouter qu'elle n'est pas entièrement' close. Elle se trouve percée, à sa partie la plus profonde, d'un premier orifice, qui est en regard de la paroi latérale du pharynx et qui livre passage à un prolongement de la parotide : nous y reviendrons plus loin. Disons, dès maintenant, que, par cet orifice, les collections suppurées de la loge parotidienne envahissent parfois l'espace maxiîlo-pharyngien et donnent naissance à une variété de phlegmons, dits phlegmons latéro- pharyngiens. Elle nous. présente, en outre, à sa partie antéro-inférieure, un deuxième orifice pour le passage de la carotide externe. A sa partie inférieure, enfin, se voit un troisième orifice pour la jugulaire externe.

6° Contenu de la loge parotidienne. — La loge parotidienne, dont nous connaissons maintenant le mode de formation et les rapports, renferme : 1° tout d'abord la glande parotide ; 2° des vaisseaux importants ; 3° des nerjs.

A. Parotide. — La parotide, la plus volamineuse des gland PS salivai'res, est une glande en grappe, d'une coloration gris jaunâtre, pesant en moyenne de 25 à 30 grammes. Elle remplit la loge parotidienne et se moule exactement sur les différentes irrégularités de cette loge, comme le ferait une cire molle qu'on aurait coulée dans une cavité anfractueuse. A l'inverse de la glande sousmaxillaire, qui est séparée des parois de sa loge par un tissu cellulaire lâche, la parotide adhère aux parois de la sienne en de nombreux points, ce qui, naturellement, contribue à augmenter les'diffîcultés, déjà si grandes, de son extirpation. Sur quelques

Fig. 511.

Région pai'otidienne, plan sous-aponévrotique.

1, lambeau cutané, érigné en avant, avec, sur sa face profonde, le paniiicule adl peux. — 2, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 3, aponévrose superficielle, recouvrant le prolongement antérieur de la parotide et se continuant avec l'aponévrose raassétérine. — 4, arcade zygomatique. — 5. parotide, vue par sa face externe, — 6, 6', artère et veine temporales superficielles. • — 7, neif auriculo-temporal. — 8. 8, branches du facial. — 9, branches du plexus cervical superficiel. — 10. artère auriculaire postérieure. — 11. jugulaire externe. — 12. 12, gangUons lymphatiques.

■id-

points cependant, notannment au niveau du bord postérieur du maxillaire et au niveau du plafond de la loge, là où nous avons vu que manquait l'aponévrose, cette adhérence fait défaut.

a. Configuration extérieure et rapports. — Envisagée au point de vue de ses rapports, la parotide nous offre à considérer six faces, qui se distinguent en externe, interne, antérieure, postérieure, supérieure et inférieure. Elles correspondent exactement aux parois homonymes de la loge dans laquelle elle est contenue.

a) La face externe (fig. 511) répond aux plans superficiels de la région, c'est-àdire à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané et à l'aponévrose superficielle.

Cette aponévrose, qui, nous l'avons vu, est très mince et fait corps avec la glande, n'immobilise nullement la parotide dans sa loge, comme on l'a prétendu, même lorsque le sternocléido-mastoïdien est en contraction : la preuve en est que les tumeurs qui siègent dans la partie superficielle de la parotide sont mobiles quand on les saisit avec les doigts ; seules, les tumeurs profondes, ou volumineuses, ou bien devenues secondairement adhérentes (tumeurs malignes), sont immobiles.

Fig. 51-2.

Coupe horizontale du cou passant par !a partie inriyenne' de la parotide.

A, muscle ptérygoïdieu interne. — B, niasséter. — C, apoptiyse styloïi'e et ses mascles. — D. parotide. — D", prolongement pharyngien rie la parotide. — E, aterno-cléido-mastoïdien. — F, digastrique. — G. muscles prévertébraux. — H. amygdale. — I. aponévrose pharyngienne. — J. constricteur supérieur.

1, canal de Sténon. — 2, facial. — 3, ganglion parotidien superficiel. — 4, carotide externe. — 5, jugulaire externe. — 0, ganglion parotidien profond. — 7, tissu cellulo-graisseux de l'espace latéro-pliaryngien. — 8, jugulaire interne. — 9, carotide interne. — 10, ganglion latéro-pharyngien. ■ — 11. nerf spinal. — 12, nerf pneumogastrique. ^ 13, ganglion supérieur du grand sympathique. ■ — 14, nerf grand hypoglosse. — 15. nerf glossopharyngien. — 16, aileron pharyngien. — 17, cloison séparant l'espace latéro-pharyngien ou rétro-stylien, de l'espace rétro-pharyngien : dans cet espace rétro-pharyngien, on voit deux ganglions, les ganglions rétro-pharynniens. origine fréauente des phlegmons rétro-pharyngiens : la flèche en trait plein indique le procédé de choix pour ouvrir ces phlegmons. —

18, espace préstylien : la flèche en trait plein, située en regard de la lettre II. indique la voie à suivre pour ouvrir les abcès collectés dans cet espace. —

19. espace latéro-pharyngien ; la flèche pointillée montre que l'ouverture par le pharynx des collections développées dans cet espace expose à léser les gros vaisseaux : la flèche en trait plein, placée au-dessus du chiffre 8, indique la voie d'accès à utiliser.

|3) La face interne, bord plutôt que face, est profondément située, en regard du pharynx. Elle est en rapport avec l'apophyse styloïde et, au delà de cette apophyse et par l'intermédiaire de l'aponévrose profonde, avec le paquet vasculo-nerveux profond du cou : la carotide interne, la jugulaire interne et les quatre nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique, spinal et grand hygoglosse.

Elle est en rapport avec les ganglions lymphatiques qui l'accompagnent et aux dépens desquels se développent, comme nous l'avons vu, les phlegmons latéropharyngiens. Ces différents organes sont toujours très rapprochés de la parotide ; la jugulaire interne, notamment, qui se trouve placée le plus en dehors, n'en est séparée que par la faible épaisseur de l'aponévrose parotidienne.

De celte face interne de la parotide se détache ordinairement (7 ou 8 fois sur 10) un prolongement, dit prolongement pharyngien (fig. 512. D') qui, plus ou moins développé, s'engage dans Vespace préstylien (voy. Région pharyngienne) par l'orifice que nous avons signalé plus haut sur la paroi interne de la loge, et vient se mettre au contact de la paroi latérale du pharynx. Ce prolongement pharyngien de la parotide est placé au-devant des vaisseaux ; mais il en est séparé, lui aussi, par un feuillet aponévrotique, Vaileron pharyngien, qui, de l'apophyse styloïde, se porte vers le pharynx.

Nous voyons en somme que, par sa face interne, la parotide affecte avec les gros vaisseaux du cou des rapports qui, pour n'être pas absolument immédiats, n'en sont pas moins intimes. La barrière musculo-aponévrotique qui les sépare n'offre qu'une très faible résistance aux instruments, même mousses, avec lesquels on l'explore : aussi le chirurgien doit-il redoubler de prudence, lorsqu'il aborde cette partie profonde de la région. Elle ne résiste pas longtemps non plus aux suppurations développées dans la loge parotidienne, et l'on voit souvent le pus envahir l'espace sousglandulaire et parfois même amener l'ulcération des vaisseaux. Enfin elle est toujours et rapidement détruite par les tumeurs malignes de la parotide, qui adhèrent bien vite au paquet vasculo-nerveux. On s'explique, dès lors, que si, à la rigueur et lorsqu'il s'agit de dégénérescence bénigne, la glande parotide peut être extirpée de sa loge en totahté, avec même son prolongement pharyngien, il n'en soit plus de même lorsqu'on a affaire à une dégénérescence mahgne : dans ce cas, en effet, les adhérences aux vaisseaux et au pharynx obligent le chirurgien à laisser dans la profondeur la plus grande partie de la face interne de la glande et son prolongement et, par conséquent, à faire une opération incomplète, partant tout à fait inutile.

y) La face antérieure de la parotide se creuse en une gouttière verticale qui embrasse, par sa concavité, le bord postérieur de la branche montante du maxillaire : elle en est sépcu-ée, cependant, par une couche de tissu cellulaire lâche, sorte de synoviale rudimentaire destinée à favoriser les mouvements de ghssement de ce bord sur la masse glandulaire. Le maxillaire, à ce niveau, donne insertion : en dehors, au masséter ; en dedans et en bas, au ptérygoïdien interne ; en dedans et en haut, au ptérygoïdien externe. La face antérieure de la parotide se trouve naturellement en rapport avec le bord postérieur de ces muscles. Elle envoie même, dans la grande majorité des cas, sur la face externe du masséter, un prolongement, le prolongement massétérin ou génien, que nous avons décrit avec la région massétérine et qui peut acquérir parfois des dimensions égales ou supérieures à celles de la glande ellemême. Elle en envoie encore un autre, mais il est à la fois moins constant et moins étendu, dans l'étroit espace qui sépare le ptérygoïdien interne de la branche montante.

Par la saillie qu'il forme, le bord postérieur du maxillaire constitue une gêne notable pour le chirurgien au cours de l'extirpation de la parotide. Il est vrai, et nous l'avons déjà signalé, que la' propulsion de la mâchoire peut augmenter, d'un centimètre environ, la largeur de la loge parotidienne. Mais le jour ainsi obtenu sur la région est le plus souventinsuffisant et l'on peut être conduit, au cours de l'opération, à réséquer, soit une partie du bord postérieur du maxillaire seulement (J.-L. Faure), soit le condyle et la marge postérieure de la branche montante (Bérard et Leriche), soit enfin la branche montante tout entière (Morestin).

S) La face postérieure de la parotide, extrêmement irrégulière est successivement en rapport, en allant de la superficie vers la profondeur : \° avec le sternocléido-mastoîdien, à la gaine duquel elle est tellement adhérente que, pour extirper la glande, on doit enlever en même temps la portion correspondante de l'aponé-

jo a

vrose du muscJe ; 2° avec l'apophyse mastoïde et le ventre postérieur du digastrique ; 3" avec l'apophyse styloïde et les trois muscles qui s'en détachent (bouquet de Riolan) ; 4» enfin, avec 'es gros vaisseaux et nerfs précités, au point où la face postérieure de la glande se continue avec la face interne.

s) La jace supérieure (extrémité supérieure de quelques auteurs) est, comme la précédente, fort irréguhère. — Si nous la suivons de dehors en dedans, nous constatons qu'elle répond, tout d'abord, à la capsule de l'articulation temporo-maxillaire : elle la recouvre dans une grande partie de son pourtour et, d'autre part, lui adhère intimement. Ce rapport de l'articulation temporo-maxillaire avec la parotide nous explique la propagation possible des lésions inflammatoires do la glande aux éléments constitutifs de l'articulation et, réciproquement, la possibilité de voir une arthrite temporo-maxillaire se compHquer de parotidite ; il nous

explique également l'envahissement de la capsule observé au cours de l'évolution des néoplasmes parotidiens, envahissement qui oblige l'opérateur à sacrifier l'articulation temporo-maxillaire s'il veut faire une extirpation complète. — En dedans de l'articulation, la face supérieure de la parotide répond à la paroi inférieure des portions cartilagineuse et osseuse du conduit auditif externe. Rappelons qu'un tissu cellulaire ordinairement lâche les unit à ce niveau. Les inflammations de l'oreille retentiss^-nt parfois sur la glande et vice-versa, sui- \ ant un mécanisme parfois complexe, dont la pathogénie a été récemment étudiée par TouBERT (1903) : tantôt c'est par contiguïté ou continuité de tissu ou encore par effraction que se propage l'infection ; tantôt c'est la voie lymphatique qui sert d'intermédiaire, car les ganglions superficiels de la parotide reçoivent, comme nous le verrons plus loin, les lymphatiques du conduit, et les profonds ceux de l'oreille moyenne ; tantôt, enfin, la parotidite est la conséquence d'une métastase, dont le point d'origine peut tout aussi bien être dans l'oreille qu'ailleurs.

Q La face inférieure ou extrémité inférieure de la parotide répond à l'extrémité postérieure de la glande sous-maxillaire, dont elle est séparée (fig. 458, 7), par une cloison fibreuse que nous connaissons déjà (voy. Région sus-hyoïdienne). b. Structure et canal excréteur. — Au point de vue histologique, la parotide est une glande en grappe : elle a, pour éléments essentiels, de toutes petites masses de forme pyramidale, les acini, dans lesquels est sécrétée la salive parotidienne. Les arini et les nombreux lobules qu'ils forment sont reliés entre eux par un tissu con-

Fig. 5 19-.

Le canal de Sténon, vu sur une coupe horizontale de la face (côté droit segment inférieur de la coupe vu d'en haut (T.).

1, glande parotide, avec 1' son prolongement antérieur. — 2, canal de Sténon. — 3, masséter. — 4, maxillaire inférieur. — 5, ptérygoïdien interne. — 6, apophyse ptérygoîde. — 7, maxillaire supérieur, coupé. au niveau des racines des dents. — 8, racines de la deuxième grosse molaire supérieure. — 9, voûte palatine, avec 9', vaisseaux et nerf palatins postérieurs. ■ — 10, muqueuse buccale. • — 11, buccinateur. — 12, zygomatique. - — 13, boule graisseuse de Bichat. — 14, tissu cellulaire sous-cutané. — 15, aponévrose superficielle. • — 16, 16', artère et veine faciales. — 17. nerf facial. — 18, artère carotide externe. — 19, artère et veine dentaires inférieures. — 20, nerf dentaire inférieur. — 21. nerf lingual.

jonctif interstitiel, plus ou moins riche en vésicules adipeuses, dans l'épaisseur duquel cheminent les vaisseaux et nerfs parotidiens.

La salive sécrétée par la parotide, salive parotidienne, est transportée dans la cavité buccale par ini canal unique, le canal de Sténon (fig. 513), qui s'échappe de la glande au niveau de son prolongement antérieur et que nous avons déjà décrit à propos de la région massetérine (p. 227) et de la région génienne (p. 242).

Rappelons ici seulement qu'il débouche dans la cavité buccale au niveau du collet de la première grosse molaire supérieure et que c'est par son intermédiaire que, dans certains cas, les microbes buccaux envahissent laglande; telle est, du moins, la pathogénie admise aujourd'hui pour la plupart des inflammations de la parotide.

La parotide, en effet, comme les autres glandes salivaires, peut être le .siège de processus inflammatoires (parotidites simples, phlegmoneuses, gangreneuses).

Elle est, en outre, le siège d'élection de cette maladie générale et contagieuse appelée fièvre ourlienne ou oreillons, maladie qui doit précisément son nom à cette locahsation. Ajoutons que, toujours comme les autres glandes salivaires, elle donne naissance à des tumeurs bénignes (fibrome, Hpome, adénome, kyste sahvaire), à des tumeurs mahgnes (sarcome, épithéhome), enfin à des tumeurs mixtes (adénochondrome des anciens auteurs). Ces tumeurs mixtes sont de beaucoup les plus fréquentes des tumeurs de la parotide : on sait que leur structure est fort complexe et qu'après une évolution lente elles peuvent tout à coup prendre une allure maligne.

B. Vaisseaux. — Tout autour de la parotide ou dans son épaisseur cheminent des artèies, des veines, des lymphatiques :

a. Artères. — La plus importante des artères qui traversent la région parotidienne est la carotide externe. Elle arrive dans la loge en passant entre le styloglosse et le stylo-hyoïdien. Elle l'aborde donc dans sa partie antéro-interne, plus exactement à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de la partie interne : c'est en ce point, on le sait, qu'il faut chercher l'artère et la her avant de pratiquer l'extirpation de la glande. Elle pénètre dans la glande en s'y creusant tout d'abord un sillon, puis un canal complet, et gagne ainsi, en plein tissu glandulaire, le col du condyle, en suivant un trajet oblique de bas en haut, de dedans en dehors et un peu d'avant en arrière. Exceptionnellement, la carotide externe chemipe en dehors de la glande, entre celle-ci et le pharynx.

Au cours de son trajet intraparotidien, c'est-à-dire dans une étendue qui répond aux deux tiers postérieurs do la glande environ, elle abandonne Vauriculaire postérieure qui se porte vers le pavillon de l'oreille, et de nombreux rameaux destinés à la parotide elle-même {artères parotidiennes).

Puis, au niveau du col du condyle, elle se partage en deux branches terminales, savoir : 1° la temporale superficielle qui, continuant son trajet ascendant, gagne la région temporale (p. 49) ; 2° la maxillaire interne qui, s'infléchissant en dedans, passe dans la région zygomatique (p. 252).

Toutes ces branches de la carotide externe, soit collatérales, soit . terminales, appartiennent donc, par leur origine et leur portion initiale, à la région parotidienne.

b. Veines. — La veine jugulaire externe est la principale veine de la région qui nous occupe. Elle naît au niveau ou un peu au-dessous du condyle, où elle résulte de la réunion de la temporale superficielle et de la maxillaire interne. Elle chemine dans l'épaisseur de la parotide, un peu en dehors de la carotide externe et sur un plan plus antérieur, et descend ainsi jusqu'au niveau de l'angle de la mâchoire. Là, elle se dégage à la fois de la glande et de sa loge et, devenue superficielle, passe

dans la région sterno-cléido-mastoïdienne, où nous la retrouverons. Dans son trajet intraparotidien, elle reçoit un certain nombre d'affluents ; d'autre part, elle envoie une anastomose, parfois très volumineuse, soit à la veine faciale, soit à la jugulaire interne, anastomose qui accompagne l'artère carotide externe.

c. Lymphatiques. — La loge parotidienne renferme un grand nombre de ganglions (de 10 à 16), tous sous-aponévrotiques (exceptionnellement sus-aponévrotiques, Merkel, Poirier), que l'on distingue en superficiels et en profondsl(fig.512).

a) Les ganglions superficiels sont situés immédiatement au-dessous de l'aponévrose ; ils se groupent en trois amas, supérieur, antérieur et postérieur, disposés tous les trois sur la face externe de la glande. Ils reçoivent, nous le savons, une partie des lymphatiques de la région temporale et de la face (sourcil, face externe des paupières, pommette, pavillon de l'oreille et conduit auditif externe).

p) Les ganglions profonds, remarquables par leur petitesse, sont intraglandulaires et accolés à la carotide externe. Rappelons qu'ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques de l'oreille moyenne, du voile du palais et de la partie postérieure des fosses nasales.

Tous ces ganghons jouent dans la pathologie de la région un rôle important. Leur situation nous explique pourquoi dans un certain nombre de cas, lorsqu'il s'agit d'une affection à marche aiguë (adéno-phlegmon), la lésion ganghonnaire passe inaperçue, ce qui fait, souvent à tort, considérer comme primitives des parotidites qui sont secondaires : il en serait ainsi, notamment, de certaines parotidites observées au cours des otites (Toubert).

C. Nerfs. — Deux nerfs traversent la partie supérieure de la parotide : ce sont V auriculo-temporal et le facial :

a. Auriculo-temporal. ■ — L'auriculo- temporal, branche du maxillaire inférieur, est un nerf sensitif. Il traverse de dedans en dehors et de bas en haut la partie toute supérieure de la parotide (fig. 514, 5) et se dégage du tissu glandulaire un peu audessous de l'arcade zygomatique, pour la contourner et gagner la région temporale. C'est à la compression ou à l'enclavement de ce tronc nerveux dans le tissu morbide, que sont dues les douleurs vives, lancinantes et irradiées, que l'on observe d'une façon précoce au cours de l'évolution des tumeurs malignes de la parotide, tandis qu'elles font défaut ou bien sont tardives dans les tumeurs bénignes, qui, nous venons de le dire, refoulent les nerfs et ne les englobent pas.

Dans le point où le nerf auriculotennpora] est en contact avec la parotide, il fournit à la glande quelques rameaux très grêles : ce sont les rameaux sécréteurs de la parotide, rameaux d'emprunt en réalité qui viennent du facial parle nerf petit pétreuxet qui atteignent rauriculo-temporal par la voie du ganglion otique (Vulpian, Cl. Bernard). Quoi qu'il en soit, ils tiennent sous leur dépendance la sécrétion de la salive et leur section entraîne à coup sûr sa suppression. On comprend dès lors pour quoi on a conseillé, dans certains cas de fistule salivaire rebelle, de réséquer le nerf auriculo-temporal. Celte opération, simple et non dangereuse, a donné de bons résultats (Leriche, Aigrot, 1914).

b. Facial. — Le facial est un nerf moteur que nous avons déjà rencontré en étudiant les diverses régions de la face auxquelles il se distribue. Nous savons que, sorti du bulbe au niveau de la fossette sus-ohvaire, il s'engage tout d'abord dans le conduit auditif interne, et le parcourt dans toute son étendue en compagnie du nerf intermédiaire de Wrisberg et du nerf auditif (voy. p. 382). II chemine ensuite sur la paroi interne de la caisse du tympan (p. 351), puis dans l'épaisseur de la mastoïde (p. 70 et 75) et, finalemxent, sort de cette apophyse par le trou stylo-mastoïdien pour pénétrer dans notre région au niveau de son angle postéro-supérieur. Arrivé dans la loge parotidienne (fig. 514, 3), le facial ne s'engage pas immédiatement dans la glande, mais chemine quelque temps dans le tissu cellulaire qui sépare

cette dernière de la base du crâne. Nous pouvons, de ce tait, lui distinguer deux segments : un segment extraglandulaire et un segment intraglandulaire ;

a) Dans son segment extraglandulaire, le tronc nerveux, long de 10 à 12 millimètres environ, se dirige obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. Il croise la face externe de la base de l'apophyse styloïde, sur laquelle il est appliqué, répondant à l'aire triangulaire que délimitent entre eux le ventre postérieur du digastrique, le bord postérieur de la parotide et la base du crâne. Ce segment du nerf

Fig. 514.

La glande parotide, vue en place, dans sa loge, avec les vaisseaux et nerfs qui la traversent. L'aponévrose auperfloielle a été incisée et réclinée. La portion de la glande qui recouvrait le nerf facial a été 3oit réclinée, soit incisée, pour bien dégager le nerf. I, aponévrose parotidienne superficielle et 1', aponévrose profonde recouvrant le muscle masséter. — 2, parotide avec 2', prolongement antérieur; 2". la portion du tissu glandulaire recouvrant les branches du facial; 2'", la portion de tissu glandulaire recouvrant le tronc du nerf. — 3, nerf facial (portion intraglandulaire) avec : 3", la portion extraglandulaire du même nerf; S", ses branches de bifurcation situées dans une sorte de dédoublement du prolongement antérieur de la glande. — 4, vaisseaux transverses de la face. — 6. vaisseaux temporaux superficiels et nerf auriculotemporal. — 6, veine jugulaire externe. — 7. artère carotide externe accompagnée d'une veine. — 8. muscle sternocléido-maatiîdien. — 9, ganglion. — 10, canal de Sténon.

présente, au point de vue chirurgical, un ceitain intérêt. C'est sur lui, en effet, que se pratique l'opération imaginée récemment par Ballance et par J.-L. Faure pour remédier aux troubles résultant de la paralysie du segment intra-pétreux du facial. Comme on le sait, cette opération consiste à anastomoser le facial avec un nerf voisin, soit le spinal (branche externe), soit, mieux, l'hypoglosse : le facial paralysé est mis à découvert au niveau de sa portion extraglandulaire ; puis, il est sectionné au ras du trou stylo-mastoïdien et le bout périphérique est suturé au spinal ou à l'hypoglosse.

cou

p) Dans son segment intraglandulaire, le facial traverse presque horizontalement la parotide, à 2 centimètres environ au-dessous de l'arcade zygomatique, en se dirigeant obliquement d'arrière en avant, de dedans en dehors et un peu de haut en bas. Dans ce trajet, le nerf, toujours placé en dehors de la carotide et de la jugulaire externes, se rapproche peu à peu de la surface externe de la glande et se bifurque, avant d'atteindre le bord antérieur de cette dernière, en ses deux branches terminales : la branche temporo-faciale et la branche cervico-faciale. A son tour, la branche temporo-faciale se divise en un certain nombre de rameaux qui, en s'épanouissant pour se rendre aux diverses régions de la face auxquelles ils sont destinés, clivent en deux plans ordinairement distincts la portion antérieure de la parotide (fig. 514), Le segment intraglandulaire du facial, en raison même de sa situation, risque fort d'être blessé au cours des interventions qui se pratiquent sur la glande, en particuUer au cours de l'extirpation des tumeurs parotidiennes. Sa blessure est même fatale lorsqu'on fait une extirpation totale, pour une tumeur maligne par exemple : il en résulte, on le conçoit, une paralysie faciale incurable. Elle peut être évitée, par contre, lorsqu'on intervient pour une tumeur bénigne : celle-ci, en effet, en se développant, refoule autour d'elle, sans les englober, le tissu glandulaire et les organes qu'il renferme et il est parfois possible, en restant au contact de la tumeur, de l'énucléer tout en respectant sa coque et, par conséquent, le nerf. Toutefois, la paralysie faciale retardée, due à l'élongation opératoire du nerf, peut s'observer (Berger) : elle est d'ailleurs temporaire.

La paralysie qui succède à une lésion du facial dans la rf^gion parotidienne appartient au groupe des paralysies faciales périphériques. On sait, en effet, que les paralysies faciales se divisent en deux

Fig. 515.

Les deux types de paralysie faciale (d'après Déjerixe).

A. paralysie faciale gauche pàriphérifiue. — B. paralysie faciale droite centrale chez une femme atteinte

d'iiémipléfrie droite.

groupes : les paralysies périphériques et les paralysies centrales. Les premières reconnaissent pour cause une lésion de la portion périphérique de la voie faciale, portion qui se trouve représentée par le nerf facial lui-même, depuis son origine dans les noyaux bulbaires jusqu'à sa terminaison. Les secondes sont consécutives à la lé.sion de la portion centrale de la même voie faciale, ou, si l'on préfère, à la lésion des fibres nerveuses qui, sous le nom do faisceau géniculé (p. 125), transmettent jusqu'aux noyaux

d'origino de la portion périphérique, à travers le centre ovale, le genou de la capsule interne et le pédoncule cérébral, les incitations motrices venues des centres sensorio-moteurs et sensitivo-moteurs de la face (p. 119 et 120).

a) Les parnli/sies faciales périphériques intéressent àla fois le facial supérieur et le facial inférieur (p. 120). Leur caractère le plus frappant est la déviation des traits : le malade ne peut fermer l'œil du côté lésé et, en conséquence, le globe oculaire reste à découvert d'une façon permanente (lagophthalmie) : les mouvements du front, du sourcil, de la joue, de la commissure labiale sont abolis du côté paralysé ; les muscles du côté sain, ainsi privés de leurs antagonistes du côté atteint, attirent à eux la peau, à la face profonde de laquelle ils s'insèrent, et il se produit alors une déviation de la pointe du nez et de la commissure labiale vers le côté sain, un effacement des plis et des rides du côté paralysé et, au contraire, une exagération des plis et des rides du côté normal ; si le malade veut rire ou parler, une seule moitié de la face s'anime, l'autre garde l'impassibilité d'un masque (fig. 515, A.) Tout cet ensemble symptomatique, caractéristique des paralysies faciales périphériques, s'observe chez les sujets atteints d'une lésion du facial dans la région parotidienne.il s'observe également dans les cas, beaucoup plus fréquents du reste, où le facial est lésé dans la région mastoïdo-auriculaire (à la suite d'une otite chronique par exemple, ou encore au cours d'une intervention sur l'apophyse mas(oïde). Toutefois, dans ce dernier cas, à la déviation des traits signalée plus haut viennents'ajouter des troubles du goût et de la sécrétion salivaire ou des troubles de l'ouïe (ouïe douloureuse, hyperacousie), ce qui est dû à ce fait que les filets de la corde du tympan et du nerf de l'étrier, qui se détachent du facial dans son trajet mastoïdien, sont atteints par la paralysie en même temps que les filets destinés aux muscles de la face.

P) Les paralysies faciales centrales intéressent presque exclusivement le facial inférieur et laissent le facial supérieur à peu près indemne pour les raisons que nous avons déjà données en étudiant les centres corticaux des mouvements de la face (p. 120). Ici encore comme dans le cas de paralysie périphérique, il existe une déviation des traits ; mais celle-ci est moins accusée{fig. 515, B) et le malade peut, notamment, fermer les paupières et remuer le front et le sourcil aussi bien du côté lésé que du côté sain. Ajoutons que, chez les sujets atteints d'une paralysie faciale centrale, on observe d'ordinaire, en même temps que la perte des mouvements dans le domaine du facial inférieur, une hémiplégie qui siège, tantôt du même côté que la paralysie faciale, tantôt du côté opposé (paralysie alterne du type inférieur). Les rapports intimes que le faisceau géniculé et le faisceau pyramidal affectent entre eux pendant leur trajet intracapsulaire, les rapports que, au niveau de la protubérance, le faisceau pyramidal présente avec le noyau d'origine du facial ou avec ses fibres radiculaires, nous expliquent la production de cette hémiplégie et son siège variable par rapport àla paralysie faciale (voy. p. 127 et fig. 86 et 87).

7° Résumé : mode de superposition des plans. — Maintenant que nous voilà fixés sur la loge parotidienne et son contenu, nous pouvons, en manière de synthèse, énumérer méthodiquement les différents plans qui constituent notre région. En -procédant des parties superficielles vers les parties profondes, nous rencontrons successivement (fig. 512) :

1° La peau ;

2° Le tissu cellulaire sous-cutané, avec, à sa partie profonde, un fascia superficialis, entre les deux feuillets duquel se trouvent quelques faisceaux du risorius et du peaucier du cou ;

3° h'' aponévrose parotidienne superficielle ;

4° La face externe de la parotide, que recouvrent par places quelques ganglions lymphatiques (que nous avons appelés superficiels) et du pourtour de laquelle s'échappent, émergeant de la loge parotidienne, une série de vaisseaux et de nerfs, savoir : en bas, la veine jugulaire externe ; en haut, l'artère et la veine temporales superficielles ; en arrière, l'artère auriculaire postérieure et le rameau auriculaire du' nerf facial ; en avant, l'eu-tère transversale de la face, le canal de Sténon et les ramifications divergentes du nerf facial ;

b° La masse glandulaire, dans laquelle cheminent : 1° en sens longitudinal, la carotide externe (avec ses deux branches terminales) et la jugulaire externe ; 2° en sens transversal, le tronc du facial et ses deux branches de bifurcation. Dans l'épaisseur de la parotide se trouvent encore plusieurs ganglions lymphatiques, que nous avons appelés ganglions profonds ;

6° Au-dessous de la parotide, V aponévrose parotidienne profonde, plus épaisse et

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. — T. I, 4^ édit. . 47

plus résistante en bas et en arrière, plus mince et presque celluleuse en haut et en avant ;

7° Au delà de cette aponévrose parotidienne profonde, dans Vespace sous-glandulaire, nous rencontrons encore le prolongement pharyngien de la parotide, qui s'est échappé de la loge à travers un orifice de cette dernière, et le paquet vasculonerveux profond du cou. Mais nous sommes, alors, dans la région pharyngienne (voy. cette région) et nous ne pouvons empiéter sur elle.

Nous insisterons, en terminant, surlé grand nombre de vaisseaux qui traversent la région parotidienne, vaisseaux que le chirurgien pratiquant l'extirpation totale de la parotide doit successivement lier et sectionner pour dégager la glande de sa loge. J.-L. Faure; qui a donné de cette extirpation totale de la parotide une technique bien réglée, ne compte pas moins de sept pédicules vasculaires (fig. 510). Ce sont, dans l'ordre où ce chirurgien conseille de les aborder: 1° le pédicule antérieur (artère transverse avec le canal de Sténon et un filet du facial) ; 2° le pédicule crrvical (jugulaire externe) ; ^° le pédicule carolidicn (carotide externe et veine anastomotique) ; 4° le pédicule extracondylien (veines passant en avant du col de la mâchoire) ; 5° le pédicule temporal (vaisseaux temporaux superficiels et nerf auriculo-temporal) ; 6°le/)édic«/p.sows-cortrfi//ien(vaisseauxmaxillaires internes) ; 7" le pédicule stylo- mastoïdien (artère stylo-mastoïdienne et nerf facial).

La présence, dans cette région, d'un aussi grand nombre de vaisseaux, nous explique l'extrême gravité des blessures profondes de la région parotidienne. Elle nous explique aussi les rlifTicultés du diagnostic et du traitement ; car, dans cette excavation étroite et profonde qu'est le creux parotidien, il est souvent impossible de reconnaître si c'est la carotide interne, ou bien l'externe, ou bien encore l'une de ses branches qui se trouve lésée, et il est également impossible, le plus souvent, de lier dans la plaie les deux bouts du vaisseau qui donne. En présence d'une pareille blessure, le chirurgien sera conduit, dans bien des cas, à pratiquer la ligature à distance, c'est-à-dire la ligature de la carotide primitive.

Il est encore un détail intéressant à noter, c'est que, au point de vue de la richesse vasculaire, la moitié supérieure de la région parotidienne l'emporte de beaucoup sur la moitié inférieure. Si nous ajoutons que l'on trouve encore, dans cette partie supérieure de la glande, le nerf facial et l'origine du canal de Sténon, nous comprendrons pourquoi on la considère comme la zone particulièrement dangereuse et pourquoi, lorsqu'il s'agit de pratiquer des débridements, pour évacuer une collection purulente par exemple (parotidites suppurées), pourquoi, disons-nous, il est prudent de faire les incisions, le plus bas possible et d'abandonner le bistouri pour prendre la sonde cannelée, dès que l'aponévrose a été traversée.

§ 2 — RÉGION STERNOCLÉIDO mastoïdienne OU CAROTIDIENNE

La région sterno-cléido-mastoïdienne répond au muscle sterno-cléido-mastoïdien, qui lui a donné son nom. Elle est située à la partie latérale du cou, entre la région sus-claviculaire, qui est en arrière, et les trois régions parotidienne, sus-hyoïdienne et sous-hyoïdienne, qui sont en avant. On l'appelle encore région carotidienne, parce que les artères carotides, carotide primitive, carotide interne et carotide externe, y effectuent la plus grande partie de leur trajet.

1° Limites. — Comme le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la région sterno-cléidomastoïdienne a la forme d'un quadrilatère très allongé dans le sens vertical. Elle est nettement déhmitée : 1" en avant, par le bord antpriour du muscle ; 2° en arrière, également par le bord postérieur du muscle ; 3° en haut, par l'apophyse mastoïde ; 4° en bas, par la clavicule et la fourchette sternale. En profondeur, la région sterno cléido -mastoïdienne s'étend jusqu'à la colonne cervicale. Elle comprend donc toutes les formations qui, lorsque la tête est dans la rectitude normale, sont sus-jacentes ou sous-jacentes au muscle sterno-cléido-mastoïdien.

2° Forme extérieure et exploration. — Envisagée au point de vue de sa forme extérieure, la région carotidienne nous présente, à l'état normal : 1° un relief mus-

culaire, qui répond au bord antérieur du muscle s-terno-cléido-mastoïdien ; 2° en dedans de ce relief, entre lui et le conduit laryngo-trachéal, une gouttière dont le fond est soulevé par les battements de la carotide : c'est la gouttière vasculaire ou carotidienne. '•

Ce relief et cette gouttière, toujours accentués chez les sujets maigres, plus ou moins masqués par la graisse chez les sujets doués d'un certain embonpoint, sont plus ou moins accessibles suivant la position où se trouve la tête ,du malade. — Lorsque la tête est en extension et la face tournée du côté opposé à la région examinée, le muscle s'étale au-devant de la gouttière et protège son contenu : c'est la position opératoire, celle que l'on donne au malade pour l'exécution des premiers temps, dans les interventions pratiquées sur la région et plus spécialement les ligatures, parce que, grâce à elle, l'opérateur découvre directement le muscle, repère important, et n'est pas exposé à pénétrer d'emblée dans la gouttière vasculaire. — Lorsque, au contraire, la tête est en flexion et légèrement incHnée du côté exploré, il devient facile de saisir le muscle relâché, de le soulever et d'examiner les formations sous-jacentes : c'est la position d'exploration clinique. C'est également la position que l'on donne au malade pendant les derniers temps des interventions, alors que le chirurgien, ayant pénétré dans la loge carotidienne, cherche à en reconnaître les divers éléments : de là le nom de position de recherche, sous lequel on la désigne encore en médecine opératoire.

A l'état pathologique, le rehef normal du bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien peut être exagéré (corde du torticoHs), et la gouttière carotidienne comblée par des tumeurs solides ou liquides, parmi lesquelles les plus fréquentes, et de beaucoup, sont les tumeurs ganglionnaires.

3° Plans superficiels. — Nous trouvons ici encore, comme dans les régions cervicales antérieures, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattacherons les vaisseaux et les nerfs superficiels.

A. Peau. — Fine, glabre, très mobile dans la partie inférieure de la région, elle est au contraire épaisse, adhérente aux plans sous-jacents, couverte de poils dans la partie supérieure, où elle se continue peu à peu avec le cuir chevelu.

B. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire, qui double la peau, diffère d'aspect suivant les points où on le considère. Tout en haut, sur l'apophyse mastoïde ou un peu au-dessous d'elle, il est dense, serré, formé par un système de trabécules qui unissent intimement la peau aux plans sous-jacents. Plus bas, il devient plus lâche et forme un véritable fascia superficialis, qui persiste ensuite jusqu'à la clavicule. Le fascia superficiahs se dédouble à la partie moyenne de la région pour envelopper le peaucier du cou et le risorius. Nous nous contenterons de signaler ces deux muscles : ils sont l'un et l'autre fort minces, assez adhérents à la peau, obHquement dirigés en haut et en dedans, croisant par conséquent la face externe du sterno-cléido-mastoïdien.

C. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Entre les deux feuillets du fascia superficialis se trouvent encore les vaisseaux et les nerfs dits superficiels (fig, 516).

a) .Les artères superficielles, toutes de petit caUbre, proviennent de la thyroïdienne supérieure, de la scapulaire supérieure et de la cervicale transverse. Elles sont, en pj^atique, entièrement négligeables.

P) Les veines superficielles sont également petites et sans importance. Une seule m rite d'être mentionnée, c'est la jugulaire externe. Cette veine, on 'e sait, émerge

de la partie inférieure de la loge parotidienne. Elle pénètre dans notre région au niveau de l'angle de la mâchoire. De là, elle se dirige de haut en bas et un peu d'avant en arrière, croise obliquement la face externe du sterno-cléido-mastoïdien et, arrivée au bord postérieur de ce muscle, passe dans la région sus-claviculaire, où nous In

.nuMltifirt

Fig. 516.

Région sterno-cléido mastoïdienne, plan superficiel.

1. lambeau cutané avec, sur aa face profonde, une partie du pannicule adipeux. — 2, muscle peaucier du cou. — 3, iterno-cléido-mastoïdien revêtu de son aponévrose (aponévrose cervicale superficielle). — 4, tendon sternal de ce dernier muscle. — 5, apophyse mastoïde. — 6, clavicule. — ■ 7, artérioles sous-cutanées. — 8, veine jugulaire externe. — 9. branche cervicale transverse du plexus cervical. — 10. branche auriculaire. — 11. branche maâtoldianne . — 12, branches sus-claviculaires. — ■ 13. branches sus-acromiales.

retrouverons. Dans tout ce trajet, la jugulaire externe chemine au-dessous du peaucier. Il est prudent de la sectionner entre deux ligatures, quand on la rencontre dans le champ opératoire.

y) Les lymphatiques superficiels aboutissent aux ganglions sous-maxillaires, carotidiens et sus-claviculaires.

S) Les nerjs superficiels, destinés à la peau, proviennent du plexus cervical superficiel et, en particulier, des trois branches auriculaire, cervicale, transverse et susclaviculaire. Les deux autres branches du plexus, la branche mastoïdienne et la branche sus-acromiale, ne font que longer le bord postérieur du muscle sternocléido-mastoïdien.

4° Aponévrose superficielle, gaine du sterno-cléido-mastoidien. — L'aponivrose superficielle de la région sterno-cléido-mastoïdienne se continue avec celle des régions sus- et sous-hyoïdienne. Constituée par un feuillet unique en avant et en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien, elle se dédouble, au niveau de ce dernier, pour lui former une gaine complète, ainsi qu'une coupe transversale du ^ou (fig. 521) le montre nettement. La gaine, ainsi délimitée par les deux feuillets, feuillet superficiel et feuillet profond, qui résultent du dédoublement de l'aponévrose, s'étend de la mastoïde à la clavicule. Elle est, comme l'aponévrose qui la constitue, épaisse et résistante en haut ; elle devient de plus en plus mince au fur et à mesure qu'on se rapproche davantage du sternum et de la clavicule. Telle qu'elle est cependant, elle suffît à contenir, pendant un certain temps tout au moins, les collections purulentes ou autres développées dans son intérieur, cfue ces collections soient nées sur place (rupture du muscle et hématome de la gaine) ou qu'elles viennent d'ailleurs (mastoïdite de Bezold, p. 78).

5° Couches sous-aponévrotiques. — Les formations diverses, qui se trouvent situées au-dessous de l'aponévrose superficielle, se disposent sur quatre plans :

A. Premier plan, muscle sterno-cléido-mastoïdien. — Immédiatement audessous de l'aponévrose et formant le premier plan, se trouve le muscle sternocléido-mastoïdien (fig. 518). Ce muscle, étendu obliquement de la partie supérieure du thorax à l'apophyse mastoïde, revêt la forme d'un quadrilatère allongé, plus large lorsque la gaine est intacte que lorsqu'elle est incisée.

Il présente, à son origine sur le thorax, deux portions nettement distinctes : une portion interne, insérée sur le sternum, c'est le chef sternal ; une portion externe, insérée sur la clavicule, c'est le chef claviculaire. Les- deux portions sont séparées l'une de l'autre par un petit espace de forme triangulaire à base inférieure, espace qui est plus ou moins large suivant l'écartement des deux chefs musculaires, et qui répond, comme nous le verrons plus loin, à la jugulaire interne et à la carotide primitive.

Nous n'avons pas ici à rappeler les façons diverses, dont les auteurs, tant anciens que modernes, ont décrit le sterno-cléido-mastoïdien (voyez les Traités d'anatomie descriptive). Nous dirons seulement, en hous plaçant au point de vue de l'anatomie médico-chirurgicale, que ce muscle peut être considéré comme composé de deux faisceaux superposés, faisceaux qui, séparés en bas, se fusionnent ensuite d'une façon plus ou moins intime. — Le premier faisceau (faisceau superficiel, faisceau interne, faisceau sternal) est large : attaché en haut sur la face externe de la mastoïde et sur la hgne courbe supérieure de l'occipital, il descend obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant. La plus grande partie de ses fibres vont se jeter sur un tendon conoïde, qui s'insère sur la face antérieure du manubrium, en s'entre-croisant parfois à ce niveau avec celui du côté opposé. Quelques-unes seulement, les plus externes, viennent s'attacher sur la clavicule

avec le deuxième faisceau. — Le deuxième faisceau (faisceau profond, faisceau externe, faisceau claviculaire), sous-jacent au précédent, est mince et étroit. Ses fibres, qui ont une direction verticale, s'attachent, en haut, sur le bord antérieur de l'apophyse mastoïde. En bas, elles s'insèrent sur le quart interne de la clavicule.

Fig. 517.

Région sterno-cléido-mastoidienne, deuxième plan : le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

1, coupe de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. — 2, 2, aponévrose superficielle incisée et érignée, avec, sur sa face externe, les vaisseaux et nerfs superficiels vus par transparence. — 3, coupe du peaucier du cou. — 4, apophyse mastoïde. — 5. clavicule. — 6. muscle sterno-cléido-mastoïdien, avec : 7. son chef sternal ; 8. sou chef claviculaire. — 9. espace triangulaire compris entre les deux chefs et occupé par l'aponévrose cervicale moyenne (voy. le plan suivant, flg. 519).

Chacun des deux faisceaux musculaires précités a une action spéciale : le faisceau superficiel, sterno-cléido-bccipito-mastoïdien d'après ses insertions, produit, quand il se contracte, la rotation de la tête du côté opposé ; le faisceau profond ou cléido-mastoïdien incline la tête de son côté. Chacun de ces faisceaux peut être égale-

ment le siège de lésions pathologiques à l'exclusion de l'autre : c'est ainsi que le torticolis a frigore, encore appelé torticolis rhumatismal, se localise d'ordinaire sur la portion superficielle du muscle, laissant intacte la portion profonde.

Les affections du sterno-cléido-mastoïdien (contracture , myosite, gommes syphihtiques) s'accompagnent d'une attitude spéciale (inclinaison de la tête du côté malade et rotation du côté opposé), que l'on désigne sous le nom de torticolis.

Le torticolis est dit aigu ou passager ou rhumatismal, lorsqu'il est dû à une simple contracture éphémère du muscle ; il est dit spasmodique, lorsqu'il est consécutif à des contractions intermittentes et répétées (tic) ; il est dit,, enfin permanent, lorsqii'il résulte d'une rétraction du muscle. Ce torticolis permanent par rétraction du sternomastoïdien est de beaucoup le plus fréquemment observé, à ce point que, dans le langac:e courant, le seul mot de torticolis, employé sans épithfite, sert à le désigner. 11 est le plus souvent cong-énital et reconnaît pour cause une mj'osite fibreuse développée à la suite d'un accouchement laborieux.

Pour remédier à l'attitude vicieuse qui caractérise cette affection, on peut, s'il s'agit de torticolis par rétraction, pratiquer la ténotomie du muscle au niveaii des insertions inférieures (sur le chef sternal le plus souvent), ou même l'extirper en totalité (Mickulicz) ; s'il s'agit de torticolis spamosdique, on peut sectionner ses attaches supérieures à la nuque (Kocher). Dans ce dernier cas, on peut encore réséqiier la branche externe du nerf spinal dans le point où elle traverse le muscle (Tii.laux), ou bien les branches postérieures des trois premiers nerfs cervicaux (Keen), le muscle sterno-cléidonnastoïdieri recevant des rameaux nerveux cà la fois du troisième nerf cervical et du nerf spinal.

Cette double innervation du sterno-cléido-mastoïdien s'explique aisément, si l'on se souvient qup le muscle n'est pas seulement un muscle moteur de la tête, mais qu'il peut devenir, lorsqu'il prend son point fixe sur la tête et dans certaines circonstances (grands efforts, asthme, tirage), un muscle accessoire de la respiration. Or, si, en tant que muscle moteur de la tète, il reçoit ses filets nerveux du troisième nerf cervical, en tant que muscle accessoire de la respiration, il en reçoit aussi de la branche externe du spinal : le nerf spinal, en effet, joue, nous le savons, un rôle considérable dans la respiration, car il aboutit par sa branche interne, fusionnée avec le pneumogastrique (nerf récurrent), à tous les muscles intrinsèques du larynx, le crico-thyroïdien excepté. Cette branche externe du spinal, d'abord située dans la région parotidienne, s'en dégage au niveau de l'angle de la mâchoire, passe sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le pénètre en traversant le feuillet profond de sa gaine au niveau d'une ligne horizontale prolongeant le bord supérieur du cartilage thyroïde (Tillaux) ; puis, continuant son trajet, traverse le triangle sus-clavicu!aire et vient se terminer dans le trapè?e.

B. Deuxième plan, feuillet profond de l.\ gaine du sterno-cléido-mastoïdien. — Le deuxième plan est constitué par le feuillet profond de la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, gaine dont nous avons signalé plus haut le mode de formation. Le muscle n'adhérant intiment aux parois de sa loge que dans sa partie toute supérieure, il est partout ailleurs facile de découvrir ce feuillet en soulevant la face profonde du muscle : il n'en est séparé, en effet, que par une mince couche de tissu cellulaire. La découverte méthodique de ce plan fibreux est toujours un temps important dans les opérations qui se pratiquent sur la région carotidienno, car, ainsi que nous allons le voir, ce feuillet répond directement, dans une grande partie de la région, au paquet vasculo-nerveux du cou et, de ce fait, constitue un repère au cours de l'intervention.

i'ig. 518.

Torticolis coiiRénital droit (d'après NovÉ-